【专题讨论】CT、胸片、B超、临床之争

CT、胸片、B超、临床之争------解读胸水定位之谜 临床上上经常碰到胸水定位上的矛盾，明明CT上报的中量胸水，一拍胸片少量胸水，做个B超定位，极少量，前后径...上下径..左右径...位置见体表定位........，临床医生一下晕倒，坑爹呀，抽还是不抽？ 比如这个病历，临床医生拿起CT片子一看 我靠，双肺大量积液，再看CT报告，双肺中量积液，   马上拍个胸片，双肺少量积液，   做个B超定位，干脆不报积液量，定个位就成 0 0 到底肿么回事？四部委领导进行沟通，这个CT片子拿给B超医生，B超医生也疑惑，胸水哩？不应该这么少啊，B超医生给定的位，临床医生听不明白，打电话问CT医生，CT医生所这个CT胸水定位法无定则，他们凭经验，跟着感觉走，紧抓住梦的手，胸片医生在一旁，呵呵呵呵 实际情况是由于体位原因CT确实无法定量，病人是躺着胸水是流动着，虽然有一些估算方法但并不好用，（不过话说回头如果一个一个面勾出曲线，乘以厚度，代入软件计算CT的胸水定量是最准确滴）但是费时，B超原则上要按肋间隙高度定位是和胸片一致，但要是估算量不一定准，一般B超医生不去估量，胸片上最直观，目前只有胸片权威教材说明了大，中，少量的划分，所以我们从最简单胸片寻找突破口

 

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既然是谈胸水定位，其他乌七八糟看片技巧就不说了，说最实用的，我一贯认为看片的第一步就是熟悉解剖，第一步的第一脚就是熟悉胸片上定位标志，把骨头数准，骨头都数不准，我不相信他看片会看的好 别急，骨头不是这样看滴，胸片是后前位，如果你心中的她长成这个样子很多定位点就错了 0 记住，正确的pose应该这样摆，当然你会说拍片位置角度本身就千差万别，这个就跟学心电图一样，你不能说人的体型千差万别你的心电图胸导就可以随便放吧，现在开始数骨头，数一数胸椎，数一数肋骨，拍的好的胸片胸锁关节平面正对第三胸椎，左右锁骨是对称的，看片是一眼看去先看这个这是个很重要的小技巧 0 这个看熟悉了，我用软件处理一下，现在在这个效果再次数骨头，熟悉了你就可以找几张胸片练一练眼力啦 0

 

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接上文，仅仅会看骨头是不够的，我们还要借助胸片上的一些标准协助定位 胸骨柄下是第二肋间隙，在这里有一个非常重要解剖结构就是气管开始分叉，CT上这个平面叫肺动脉窗平面 我们熟悉的肝上界是第五肋间隙吧就是锁骨中线上膈肌顶端 （顺便复习下肺下界在锁骨中线、腋前线、肩胛下线是6、8、10肋间这个在胸水定位中也很重要），我接着上图，各位有兴趣接着数骨头 0 在侧面上，我用了专门的解剖软件，结合我的看片经验，我认为第二肋间隙一般是对着第5胸椎，有的是到了第6胸椎，而教材上第4胸椎下缘的反而不多见，而第5肋间隙与锁骨中线交叉点高度应该对着第9胸椎 0 还有一个小技巧，如果能找到水平裂，在侧位应该对着第7胸椎或其下缘 0

 

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2012-05-06 17:56 消息 引用         分享               后的一些标志，注意拍片室肩胛骨是打开的，但我们抽胸水是肩胛骨可以用到，肩胛骨下缘多数是在第7肋间隙（肩胛下线） 0 我们所说的肺下界平静呼吸时在肩胛下线是第10肋间，前面提过，但是注意其实我们扣得应该是整个膈肌以上胸腔下缘，真正肺部伸不到那儿，要高一点，这一点教材没提到，在抽胸水时要理解 0

 

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相关疾病： 胸水 下面要讲讲胸片上少量、中量、大量胸水是肿么划分的其实并不是一蹴而就 ，第5版放射学这样写少量是在第4肋间隙以下，中量第4肋间隙到第2肋间隙，超过第2肋间隙是大量，而同是吴恩惠主编第3版放射学提法就很模糊，同时极少量肋膈角变钝第3版放射学是300ml，第5版放射学是250ml，亲们要注意看哦，目前大家认同第5版放射学的提法吧 0 还有一种实用的提法：少量----胸水淹没膈肌以下，中量胸水淹没膈肌以上到第2肋间隙，大量第2肋间隙以上 等等------似乎出问题了，肝上界（膈肌顶）在第5肋间隙，平第9椎体，第一种提法不是说少量胸水是在第4肋间隙以下，现在怎么又成了第5肋间隙以下，不是变低了一个肋间隙？ 其实是一个意思，第4肋间隙的提法指的是胸水最高处，而淹没膈肌指的是胸水当中，视觉上好像差一个肋间，其实一样高，我做个示意模型，理解表明张力的效果 0 这个理论放射学应该有提及，亲们有兴趣到书上仔细找找

 

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相关疾病： 胸水 现在进入实战阶段，我用5中方法（不同的颜色）数骨头，为胸水定位 0 1、先用胸锁关节定位标出1,2,3 胸椎，这个片子照的不是很正，下面数不清楚， 不要紧，抓住气管分叉，标出6、7、8、9 关键的9出来了，这个刚好对着膈肌顶端被胸水淹没，左右两侧胸水凸起最高处应该在9胸椎中上缘 2，从第12胸椎往上数很容易定出9胸椎(当然不是每回都有这么好的运气 3，用水平裂往下数7、8、9 4侧位上最长最下的肋骨不会是12肋因为12肋很小经常在侧位被遮住，可以肯定这个是11，往上数11、10、9 5，有个胃泡水平，可以用的上，左右对照，确定12胸椎，往上数，有点像心电图12导同步找P波的方法 所以这个人胸水是少量上限，快到中量了 好了如果能耐心的看到这里，亲们基本都达到看胸初级水平了 说到这里不得不提一下胸水的量，多大量胸水才是中量?这个似乎提法很多，而且个人身高体重不同因此没有确切指标是对的，但是要注意的是量一定要指明是单侧还是双侧，前面250ml极少量是指单侧 普通男性肺活量3500ml，加1000ml残气量 ==肺总量4500ml，所以普通男性单侧胸腔量 2200ml左右，女性2000ml左右，基于这个意义说单侧 250ml以下极少量，单侧500ml以下少量，单侧500--1000ml中量，单侧大于1000ml大量亲们可以接受吧，不过这只是个感性认识不做参考                                                   举报

 

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相关疾病： 胸水 胸腔积液 肺水肿 现在说说B超，说实在由于沟通不够，B超医生不理解临床医生要什么，临床医生不理解B超医生写什么，所以B超医生常说给他们一个前后径，左右径，上下径临床医生立马晕倒，不过亲们说了我只要定位，打个叉叉嘛，你以为在皮肤上打个叉叉就万事大吉了吗？非也，要是不理解这个叉叉总有一天你会叉叉个圈圈 先说说B超医生究竟干了一些神马，首先他们会要病人摆出一个pose，注意这个pose和我们胸穿的pose不太一样，所以这里就有陷阱，一针下去可能会碰到骨头，如果经常这样亲们会表示鸭梨很大，摆好pose之后不同B超医生有不同做法，有的会通用探头水平向上打出个膈面，如果有水一层一层往上扫，同时看看有没有包裹，絮状漂浮，胸水活动度，粘稠性等等 0 下面是关键，给胸水定位无论在那个径线（通常都是肩胛下线）探头都是垂直的，就是和脊柱是平行的，在这个基础上扫出皮肤厚度，无回声区（现在不写液性暗区，也就是告诉临床医生不一定是胸腔积液哦，如果是肺水肿我也不负责，亲们可要小心），无回声区前后径，上下径，有的还有左右径，好心一点写上安全进针距离，大概估个液体量，最后定个叉叉 0

 

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相关疾病： 胸水 这里面就有安全隐患了，我们先来分析一下这个报告，我们把这个图转90度这样就符合我们的审美要求了，首先我们分清哪里是皮肤，哪里是胸水，哪里是被压迫肺下缘，哪里是膈肌上缘，注意我旁边付了一张小图，这样亲们就可以理解了，还有不明白的吗？不明白请举手 0 问题出来了， 有些B超医生把前后径定位在绿线1出，这个很危险，不当无法估计胸水量，而且胸水少时这个前后径很细，就是一条小缝，歪一点就扎到肺了，临床医生以为胸水很多，深度10cm呢，一针下去，到肺了 绿线2是上下径，这个上下径应该定在哪个位置也是靠感觉， 现在很多B超医生把前后径定在红线3处，这样比较合适，但斜到什么水平也是跟着感觉走 B超医生以为临床医生都懂得看，我不知道大家过去是不是都注意到了，认真看图了吗，我靠，没看懂你就穿 现在我把图转90度竖起来，恢复B超报告排版样式，顺便纠正一条线，亲们都看懂了吗？没看懂请举手

 

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相关疾病： 胸水 气胸 心动过速 心力衰竭 感染 下面就要讲为什么要写这个帖子，乱七八糟讲了这么一大堆，亲们看的很开心，可是想过为什么我要写这个帖子 首先是为了偷懒：临床上多一事不如少一事，抽胸水是个冒险的活，大凡有胸水之人病情都重，体质差，年龄大，如果今天手气背扎破两个肺大泡，气胸了，明天说不定说不定家属就要在你科里摆灵堂，所以特别是老人家----一句话不折腾，或者说不瞎折腾，胸水分少，中，大，对于少量胸水以诊断穿刺为主，老人家病情重的，甚至不穿比穿更好，有些心衰的，还在消毒，就吓得双手发抖，心动过速了，对于中量胸水诊断和治疗并行，大量胸水以治疗（缓解症状）为主，但是CT经常会给人误导，给人感觉胸水量不少，不抽实在不好意思跟人家打招呼呀，这个确实这样，问题是你得的让周围同事甚至你的上级医生相信你的决策谁对的，很简单，别做B超，拍个正侧位片一目了然 其次是为了安全，这个就像开采油田，下手之前你得清楚我这个钻头下去能采出多少油，矿井会不会爆等等，如果是少量，见好就收，不要贪多恋战，如果过是中量你就要估好是偏少的中量，还是快到大量的中量，得预估下你要采多少油，既采到油又能安全收工，所以我要纠正楼下战友，这个量按少量来处理，最多诊断穿刺时多抽200-300，本例我右侧是抽了300ml收工，左侧不动，另外其实我们还是常常低估了胸膜自己的回收能力，所以没必要太积极抽胸水 ，如果少量胸水，又可以用低蛋白，心衰，或新发的感染来解释，你非要去抽，这不是害人害己吗，出了事，只能怪你自己 再次还是安全，多看懂一些报告不会吃亏，这样你就不会出现8CM深的胸水你敢一针扎到底的事情，得知道这8CM在哪，实际上这个人皮厚1.6cm，在进个2-3cm就可以采油了经济安全，另外明白了这个解剖特点和肺脏在抽水中是如何回复，你很自然会想到针头尽量斜向下，不要翘起来，这样很容易碰到回复的肺，如果抽一半抽不出，你要估估量，一个可能是胸水是太粘稠，另外可能你过的量偏多，实际上抽的差不多，说不定针头吸到回复的肺了，这个时候不要再退一点再猛往进针，也不要左右摆，正确做法是把针筒胸水打一点进去在轻轻改变角度，如果试两次还不行，还是尽早收工 最后留一个复活节彩蛋，这个定位点目测很低，是轮转医生带病人下去，我没去看，病人背部肉有点多，我摸得不是很有把握，目测在第9肋间或第10肋间，那到底是在第9肋间还是第10肋间？大家可以猜猜，可能过两天会有谜底 由于这个帖子我写写停停，因此大家如果看到这个彩蛋才是真正的完结篇，上面说过了，个人感觉这个定位有点偏下，按我们经典的理论在肩胛下线上肺下界在第10肋间隙，也就是说我们要尽量避免在这个位置或这个位置以下进针以免穿到腹腔脏器，这个位置我个人感觉偏低，当时轮转医生带病人下去，现在我用什么办法印证我的想法，刚好病人今天要复查抽液后情况，我在标记的地方贴上心电监护的贴片，上面有金属纽扣，我在同一水平线贴了几个，就这么简单， 彩蛋就在下图，亲们不要浪费这个机会，这个定位点在8肋间？9肋间？10肋间？11肋间？你们的答案是什么？ 呵呵，我猜错了，虽然体表上感觉偏低，但确实是很标准的肩胛下线第9肋间隙，感谢B超医生的精彩定位，感谢亲们的支持，感谢CCTV ，感谢MTV，非常感谢！（完结）