咯血的治疗及进展

咯血是指气管、支气管或肺组织出血，经口腔而咯出者。咯血量的多少视病因或病变的性质而定，咯血量的多少并不一定与疾病的严重程度一致，其表现可以是痰中带血或大量咯血。大咯血属内科急症，死亡率高，需采取有效措施进行止血和抢救。本文重点介绍咯血的治疗及进展。

    一、咯血常规治疗

    首先应卧床休息，患侧卧位以避免出血吸入健侧肺，对难以控制的大咯血，应予以气管插管和辅助通气，以避免窒息。

    二、咯血药物治疗

    1.作用于凝血机制的止血药物：
    ①6-氨基己酸：其作用为抑制纤维酶原激活因子，使纤维蛋白溶酶原不能被激活为纤维蛋白溶酶，减少纤维蛋白溶解，促进血液凝固；
    ②止血芳酸：其作用同6-氨基己酸，但较之强4～5倍，持续时间较长；
    ③维生素K3：促进肝脏合成凝血酶原。

    2.降低毛细血管通透性的止血药物：
    ①止血敏：其作用为减少毛细血管通透性，增加血小板数量与功能，缩短出血时间；
    ②安络血：其作用为降低毛细血管通透性，缩短出血时间。

    3.作用于血管平滑肌的止血药：
    ①垂体后叶素：其作用为直接兴奋血管平滑肌，使内脏小动脉收缩，减少瘀循环血量，使肺循环血压降低，体循环血压升高，促进血小板凝集形成血栓而止血，疗效迅速显着，是治疗大咯血的首选药物；
    ②酚妥拉明：为α-肾上腺素能受体阻滞剂，直接扩张血管，使肺动脉压，肺毛细血管楔压和肺静脉压同时降低，血液分流至周围血管，减少肺瘀血，能达到止血和控制心衰的目的；
    ③普鲁卡因：具有扩张血管，降低肺循环压力的作用，用于对垂体后叶素治疗有禁忌者；
    ④阿托品：通过扩张静脉，减少回心血量，降低肺循环的压力，以达到止血的目的；
    ⑤654-2：与阿托品作用相似，但较弱。

    三、咯血的经支气管镜凝血疗法：

    1.经支气管镜凝血疗法优点与机制
    气管镜介入局部治疗咯血有以下优点：
    ①明确出血原因：支气管镜检查能直接窥视出血部位，亦可直接取材活检帮助诊断；
    ②治疗原发病：如支气管扩张并感染者可通过支气管镜局部注入抗生素或吸出脓性分泌物，促进引流；
    ③止血效果确切：经支气管镜介入局部用冷盐水、肾上腺素、凝血酶或局部电凝，止血效果迅速、稳定，有效；
    ④不良反应轻：不良反应主要有咳嗽、气短，经吸氧后均能缓解。
    经支气管镜局部用药或电凝止血主要机制为，冷盐水具有很好的黏膜血管收缩作用，经支气管镜局部冲洗，既可清晰视野，又可起止血作用；肾上腺素作用于α受体，可使局部血管收缩、血流缓慢，进而达到止血目的；凝血酶可促使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，从而加速凝血过程，达到止血目的。凝血酶还可促进上皮细胞生长，有益于创面修复，故远期效果好；电刀具有较强的电凝作用，可使出血部位血管发生凝固而止血。

    2.支气管内膜压塞：
    1974年Hiebert首次采用球囊导管填塞出血的支气管口，用于治疗呼吸道大咯血。1993年Freitag等研制出一种专门为使用纤维支气管镜而设计的双腔球囊导管，使得支气管内膜填塞治疗咯血的技术得到了进一步的发展和完善，取得了止血迅速、安全、有效和易于耐受的效果。球囊导管填塞治疗咯血的基本原理是基于胸腔手术时常用的双肺隔离技术，而咯血治疗的肺隔离技术属于部分支气管隔离技术，仅对出血的支气管进行隔离，可达到纤维支气管镜能达到的最小级别支气管。
    支气管内膜填塞止血的机制可以有：
    ①局部填塞止血作用：球囊导管放置后，球囊膨胀填塞相应的出血支气管，压迫病变区域血管；
    ②局部止血作用：置入球囊导管后，可立即向导管内注入凝血酶等药物止血；
    ③心理效应：咯血量大、出血时间长，患者心理负担重，精神紧张，不利于止血，球囊导管置入后，出血立即停止或减少，减轻精神压力，有利于止血。

    3.支气管动脉栓塞：
    1974年，法国学者Reny首次报道了支气管动脉栓塞治疗咯血的新技术，并取得了满意的效果。20世纪80年代以后国内外学者大量报道了这方面的研究，均取得了良好效果。由于支气管动脉栓塞治疗大咯血止血迅速，效果确切，安全性高，因此在临床上得到了广泛的应用。
    治疗原理：肺的营养血管有两套：一是肺动脉，是低压系统，提供肺血液的95%;一是支气管动脉，源于主动脉，仅提供肺血液的5%，主要供血于气管及其支持结构。咯血的原因很多，但临床与解剖研究证实，咯血通常来源于支气管动脉，而少来源于肺动脉，这是支气管动脉栓塞治疗大咯血的理论基础。支气管动脉栓塞治疗大咯血效果显着，但有一定的复发率，国内外资料表明，其有效率和复发率分别在81.8%～93.1%、6.9%～22.8%。支气管动脉栓塞常见的并发症有发热、胸痛或上腹痛、吞咽困难等，可在数天内自行消失。较严重的并发症有脊髓损害、异位栓塞、支气管黏膜坏死。

    四、咯血的萎陷疗法：

    萎陷疗法治疗咯血已极少采用，但对大咯血内科保守治疗无效，又无条件手术或行介入治疗的患者，仍不失为一种有效的治疗方式。
    ①人工气胸：在患侧胸腔注入气体压缩出血部位。此法适用于能确定出血部位，且出血部位又位于一侧肺的上部的中外带。
    ②人工气腹：在腹腔内注入气体，使膈肌上升，病变部位的组织松弛。此法适用于肺部病变多，无肯定的出血部位，或肺上部的内带、中部和下部的病变出血。
    这两种方法均能使肺组织受压，支气管扭曲，局部血流减慢、减少、血压下降；另外肺被压缩后，呼吸运动受到限制，出血病变部位的肺组织获得相对休息，有利于血小板的聚集凝固，血块形成，而有利于止血。不论人工气胸或气腹疗法，均要求患者的肺功能足够好，能代偿因部分肺萎陷而带来的呼吸面积减少。

    五、咯血外科手术治疗

    有资料报道，应用保守治疗16小时失血量>600ml者，死亡率为78%，而手术治疗其死亡率可降低至23%。手术常能改善肺功能。适应证为24小时咯血>600ml，经内科治疗无效的患者；反复大咯血，有发生窒息先兆或低血压休克的患者；病变局限于一侧肺，而另一侧肺无病或病灶稳定的患者；一般状态可接受手术治疗；有明确的出血部位。禁忌证为晚期肺癌起大出血；继发二尖瓣狭窄的肺出血；有全身出血倾向者；全身情况差，肺功能代偿不全者；非局限性或术前不能确定出血部位者。手术时机的选择多数学者均主张以咯血间隙或暂停期急诊手术，最佳时机死亡率仅占8%。此期并发症少、成功率高。手术原则是以切除最小肺组织，达到根除最大出血病肺为目的。若大咯血术前、术中仍无法正确判断来自何叶肺时，国内外学者一致认为，在肺功能允许的情况下，以全肺叶切除为宜。

    六、咯血药物治疗进展

    1.肺止血药物：止血治疗是近年来药物治疗的进展之一，用于止血的药物有：
    ①肾上腺皮质激素：除具有抗炎、抗过敏和降毛细血管通透性作用外，尚有使血中含有大量组织胺和肝素的肥大细胞失去颗粒，从而使血中肝素水平下降，凝血时间缩短，达到止血的目的。
    ②消心痛：其作用为扩张周围血管，使回心血量减少，肺循环压力降低而达到止血的目的，特别适用于咯血合并冠心病患者。
    ③心痛定：为钙离子拮抗剂，扩张冠状动脉及外周动脉，减少回心血量，降低肺循环压力而止血。
    ④氯丙嗪：其作用为阻断α肾上腺素受体，直接扩张血管，其扩张静脉系统的作用大于动脉系统，明显减少肺循环血量，减低肺循环压而止血，尚有安定，降低基础代谢，减少器官活动，使体温下降，使患者处于“人工冬眠”状态，更有助于止血。
    ⑤甲硝唑：实验证明甲硝唑有抗凝和对抗肝素的作用。尤适于支气管扩张和肺部感染所致的咯血。
    ⑥消炎痛：Tsukamoto用消炎痛治疗5例大咯血患者取得了成功。其机理为该药能抑制环氧酶，从而减少前列腺素的合成，增加血管阻力，减少肺循环血量而止血。
    ⑦甲氰咪胍：Syabdo用甲氰咪胍治疗结核所致的复发性咯血患者取得满意效果。其止血机理为咯血部分原因是由于炎性细胞释放血管活性介质所致，H2受体阻滞剂可拮抗组胺的血管扩张作用，有助于血管收缩止血。

    2.止血药物：
    ①新型酶性止血药：巴曲亭是从巴曲矛头蝮蛇的蛇毒中提取的酶性止血剂，具有类凝血酶样作用和类凝血激酶样作用，在钙离子存在下，能活化因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ并刺激血小板的凝集，可在出血部位促进血凝块形成并加巩固，达到止血的目的，而在正常血管内不会形成血栓。凝血酶能使纤维蛋白原直接变为纤维蛋白，并作用于血小板，使血小板变形释放出生物活酶促进凝血过程，还能促进上皮细胞的生长，促进伤口愈合。
    ②重组细胞凝血因子Ⅶa：凝血因子Ⅶa被广泛用于治疗血友病A和B的患者，近年来被成功用于治疗没有凝血功能障碍的咯血患者取得了良好效果。

    七、咯血其他治疗进展

    1.光动力疗法（PDT）：光动力疗法又称光敏疗法或光化学疗法，是利用光敏物质血卟啉衍生物与肿瘤组织的亲和力强、潴留时间长的特性，应用特定波长的光照射组织，继而发生一系列光化学反应而杀灭肿瘤细胞的一种治疗方法，近几年被用来治疗某些恶性肿瘤。由于光动力疗法可引起小血管内血栓形成，因此对支气管内出血有良好的止血作用。有报道4例由于非恶性病变引起的难以控制的支气管出血，治疗后全部止血，且无复发。

    2.中医中药：张玲等采用尺泽穴位注射维生素K3治疗258例咯血患者，其中小量咯血有效率为83%，中量咯血有效率为72%，大咯血有效率为31.8%，总上说明尺泽穴位注射维生素K3为治疗中小量咯血的有效方法。

    3.其他：对纤维支气管镜可窥见的活动性出血可采用电烧灼、微波治疗、激光治疗等均可达到止血的目的。