抢救大咯血，只需记住这 6 个步骤！

新用户06296651 2022-10-11 发布于海南

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在我国，咯血最常见的原因主要是肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、肺脓肿。而大咯血（24 h 内咯血量不少于 500 mL，或出血速度不低于 100 mL/h）多见于支气管扩张、空洞型肺结核、风湿性心脏病二尖瓣狭窄及心源性肺水肿。大咯血约占所有咯血患者的 5%，通常提示存在潜在的严重呼吸系统或全身性疾病。本文将带大家一起学习大咯血的抢救。

一

治疗原则

应根据患者病情严重程度和病因确定相应的治疗措施，包括止血、病因治疗、预防咯血引起的窒息及失血性休克等。

原则上咯血患者不用镇咳药物，鼓励患者将血痰咳出。频繁剧烈咳嗽后发生咯血者，考虑咳嗽可能为咯血原因时可给予可待因 15 ~ 30 mg，每天 2 ~ 3 次，或给予含有可待因的复方制剂，如止咳糖浆 10 mL，每日 3 次。或右美沙芬 15 ~ 30 mL，每日 3 次口服，禁用吗啡等中枢性镇咳药，以免抑制咳嗽反射，从而导致血块堵塞气道造成窒息。

安慰患者消除紧张焦虑情绪，必要时给予小剂量镇静剂，如地西泮（商品名安定）2.5 mg，每日 2 ~ 3 次，或 5 ~ 10 mg 肌肉注射，心肺功能不全或全身衰竭咳嗽无力者禁用。

二

全身止血药的应用

鉴于临床上咯血多由支气管动脉或肺动脉血管破裂所致，故咯血的药物选择以垂体后叶素、催产素及血管扩张剂为主，其他止血药物只能作为辅助治疗措施（如表 1）。止血药物的应用应注意个体化，特别是应注意患者咯血的发生机制以及合并症。

表 1 常用止血药的用法和注意事项

三

输血

大量咯血造成血液动力学不稳定，收缩压低于 90 mmHg 以下者或血红蛋白明显降低者应考虑输血。如果患者存在凝血基因异常可考虑给予新鲜冻干血浆或重组凝血因子 Ⅶa，如果患者血小板减少也可以考虑单纯补充血小板。

四

抗感染治疗

当考虑存在肺部感染时应同时给予抗感染治疗。

五

非药物治疗

1. 支气管动脉栓塞术 ( BAE)

支气管动脉栓塞治疗咯血主要适用于：① 任何原因所致的急性大咯血，病因一时无法去除，为缓解病情，创造条件进行手术时；② 不适合手术，或者患者拒绝手术，内、外科治疗无效者；③ 咯血量不大，但反复发生者。

2. 支气管镜下治疗

尽管大咯血时进行支气管镜操作可能有加重咯血的危险，但在必要时仍不失为有效的诊断治疗措施。支气管镜操作前应做好充分的救治准备，应保证气道的畅通，最好建立可靠的人工气道。尽可能减轻操作引起的咳嗽。

(1) 保持气道通畅：急性活动性出血并发大咯血时，清理气道内积血和分泌物最好的方式就是患者的咳嗽反射，应鼓励患者通过咳嗽自我清除气道积血。

如患者咳嗽反射不能有效清除气道积血、缓解窒息并出现进行性呼吸困难或低氧血症，则应立即行气管插管。必要时可直接使用硬质支气管镜进行处理。

(2) 隔离出血源：在气管插管或硬镜下快速清理气道内积血，保持气道通畅的同时，要尽快隔离出血源，防止溢入健侧的血液形成血凝块阻塞气道、影响肺泡气体交换。

(3) 取出血凝块：大咯血后血凝块形成可阻塞中央气道，导致低氧血症或窒息，此时设法取出血凝块改善通气是首先要考虑的。可根据学科具备的条件决定使用硬镜或软镜，有条件者硬镜优先使用，亦可软硬镜结合同时使用，无条件者可在气管插管引导下使用软镜。

3. 外科手术治疗

手术治疗对于反复大咯血经积极保守治疗无效，24 小时内咯血量超过 1500 mL，或一次咯血量达到 500 mL，有引起窒息先兆而出血部位明确且没有手术禁忌证者，可考虑急诊手术止血。

4. 病因治疗

当因一些非解剖结构性病因而出现大咯血和 / 或低氧呼吸衰竭，如弥漫性肺泡出血 (DAH) 引起的大咯血，在开始针对相关病因进行治疗的同时，应确保通过机械通气或其他辅助治疗措施提供充足的氧供。

若疑诊 DAH，应积极使用大剂量甲泼尼龙冲击治疗，连用 3 d 后每天口服甲泼尼龙 1 mg /kg，同时应给予环磷酰胺 1 ~ 2 mg /kg。若疑诊 Goodpasture 综合征应及时进行血浆置换，避免因等待血清学检验结果而错过治疗时机。

六

致命性大咯血的抢救

1. 识别窒息的危险因素：

1）患者心肺功能不全，体质衰弱，咳嗽力量不足；

2）气管和支气管移位，使支气管引流障碍；

3）精神过度紧张等原因，导致声门或支气管痉挛；

4）咯血后误用大量镇静、止咳剂，使血不易咳出，阻塞支气管而发生窒息。

2. 危重咯血的表现：患者咯血突然增多，如满口血痰，甚至满口血液、连续咳嗽并咯出血液，或胸闷难忍、烦躁、大汗淋漓、端坐呼吸等提示大咯血。

3. 识别窒息症状：

1）当患者突然两眼凝视、表情呆滞，甚至神志不清；

2）咯血突然不畅、停止，或见暗红色血块，或仅从鼻、口流出少量暗红色血液，随即张口瞪目；

3）咯血中突然呼吸加快，出现三凹征、一侧肺呼吸音减弱消失等，均提示发生窒息。

4. 紧急处理：当表现为危重咯血，则应争分夺秒，综合处理，严防窒息发生。主要措施如下：

1）体位引流：将患者取头底脚高 45° 俯卧位，拍背，迅速排出积血，头部后仰，颜面向上，尽快清理口腔内积血，同时取出假牙，保持呼吸道通畅，有效给氧。

2）气管插管：将有侧孔的 8 号气管内导管插入气管内，边进边抽吸，动作要轻巧迅速，深度一般 24 ~ 27 cm（到隆突）将血液吸出（必要时用支气管镜吸血），直至窒息缓解。

在持续大量出血时，如知道病变部位，可把气管内导管在支气管镜引导下，直接插入健侧，以保护健侧肺部，免受血液溢入，保障气体交换；然后再做栓塞治疗。

3）气管镜：推荐使用硬质气管镜，容易保持气道通畅，容易吸出血液。如无此器械，故亦可用纤维支气管镜。在镜下可用气囊压迫、热止血、激光止血及使用止血药物。

4）支气管动脉栓塞治疗：可作为紧急治疗，亦可做选择性治疗。对于大咯血或顽固性咯血者可先行支气管动脉造影，再行支气管动脉插管，注入栓塞剂进行支气管动脉栓塞。

临床上遇到这种情况，重点是预防和处理窒息，迅速准确地止血，必要时补充血容量，之后再进一步查明病因。致命性大咯血的抢救流程见图 1。