肺炎 - 疾病概述肺炎（Pneumonia）是指终末气道，肺泡和肺间质的炎症。其症状：发热，呼吸急促，持久干咳，可能有单边胸痛，深呼吸和咳嗽时胸痛，有小量痰或大量痰，可能含有血丝。 幼儿患上肺炎，症状常不明显，可能有轻微咳嗽或完全没有咳嗽。应注意及时治疗。 肺炎指由不同病原体或其他因素导致的肺部炎症，是一种相当古老的疾病，在公元前1200年的埃及木乃伊上就找到了此病存在的证据，在抗生素出现之前的时代，据估计罹患肺炎者大约有三分之一的人将难免一死。抗生素的出现虽然使肺炎的死亡率大大地下降，但时至今日，作为儿科常见病的肺炎，每年仍可导致约140万儿童死亡（其中99%的死亡发生在发展中国家），是儿童死亡的第一病因，故我们称其为儿童第一杀手绝非虚言。 肺炎可由细菌，病毒，真菌，寄生虫等致病微生物，以及放射线，吸入性异物等理化因素引起。细菌性肺炎采用适当的抗生素治疗后，七至十天之内，多可治愈。 病毒性肺炎的病情稍轻，药物治疗无功效，但病情持续很少超过七天。
肺炎由可由细菌，病毒，真菌，寄生虫等致病微生物，以及放射线，吸入性异物等理化因素引起。细菌性肺炎采用适当的抗生素治疗后，七至十天之内，多可治愈。 病毒性肺炎的病情稍轻，药物治疗无功效，但病情持续很少超过七天。 解剖形态学分类  肺的解剖部位将肺炎分成大叶性肺炎、支气管肺炎、间质肺炎及毛细支气管炎等。 根据病原体分类 包括细菌性肺炎，常见细菌有肺炎链球菌、葡萄球菌、嗜血流感杆菌等。 病毒性肺炎，常见病毒如呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒等。 根据病程分类 分为急性肺炎 、迁延性肺炎及慢性肺炎，一般迁延性肺炎病程长达1～3月，超过3个月则为慢性肺炎。 根据感染途径分类 包括社区型肺炎和院内感染型肺炎等。社区型肺炎是严重的疾病。在英国是第四大主要死因，在美国则是第六大死因。 院内感染性肺炎， 又称为医院肺炎，是因其他疾病或治疗而住院后所得到的一种肺部感染。其被认定与社区感染性肺炎（CAP）为不同的疾病，因为病因、微生物学、治疗及预后都不同。住院病患有很多造成肺炎的危险因子，包括呼吸器使用、长期营养不良、潜在心肺疾病、胃酸缺乏及免疫疾病等。 根据临床表现分类 包括典型性肺炎和非典型性肺炎。 对于短时间内无法明确病因的肺炎，则根据其临床表现分类。病原体明确的肺炎往往在临床表现中有一定的规律，临床表现相对典型，如肺炎球菌性肺炎有发热、咳嗽，肺部听诊有小水泡音，胸片显示片状阴影，可称为典型性肺炎。 再如支原体肺炎，在人们认识这种疾病之前，发热、咳嗽、肺部听诊、胸部X片等临床表现均不典型，故刚开始也曾被称为非典型性肺炎。后来，在经过血清免疫学等检查，找到并分离出肺炎支原体后，就将其从非典型肺炎之中分出来，不再将支原体肺炎称为非典型肺炎。所以非典型肺炎只是一种人们暂时还没有找到明确的病原体之前的一种过渡性名称。 其他种类肺炎 严重急性呼吸系统综合征(SARS) 卡氏肺囊虫性肺炎 闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎 嗜酸细胞性肺炎  肺炎球菌肺炎是细菌、病毒等致病微生物侵入肺脏引起的炎症，引起肺炎的病因多种，多种病原体引起，如细茵、病毒、真茵、寄生虫等，其他如放射线、化学、过敏因素等亦能引起肺炎。其中以病原体引起的肺炎多见。 免疫防御机制如对吸入气体的过滤和湿化、会厌和咳嗽反射、支气管纤毛粘液排泄系统、体液和细胞免疫功能的作用，使气管、支气管和肺泡组织保持无菌状态。免疫功能受损（如受寒、饥饿、疲劳、醉酒、昏迷、毒气吸入、低氧血症、肺水肿、尿毒症、营养不良、病毒感染以及应用糖皮质激素、人工气道、鼻胃管等）或进入下呼吸道的病原菌毒力较强或数量较多时，则易发生肺炎。 细菌性肺炎 多种细菌均可引起肺炎，其中绝大多数为肺炎球菌，其中以Ⅲ型致病力最强。肺炎球菌为革兰阳性球菌，有荚膜，其致病力是由于高分子多糖体的荚膜对组织的侵袭作用。少数为肺炎杆菌、金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、流感嗜血杆菌等。 1、需氧革兰染色阳性球菌，如肺炎球菌、金黄色葡萄球菌、甲型溶血性链球菌等。 2、需氧革兰染色阴性菌，如肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、埃希大肠杆菌、绿脓杆菌等。 3、厌氧杆菌如棒状杆菌、梭形杆菌等。 病毒性肺炎 如腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、 麻疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等都是肺炎的发病原因。 支原体肺炎 由肺炎支气体引起。 真菌性肺炎 肺炎的发病原因如白色念珠菌、曲菌、放线菌等。 其他病原体所致肺炎 如立克次体(如Q热立克次体)、衣原体(如鹦鹉热衣原体)、弓形体(如鼠弓形体)、原虫(如卡氐肺孢子虫)、寄生虫(如肺包虫、肺吸虫、肺血吸虫)等。机体免疫力低下者(如艾滋病患者)容易伴发肺部卡氏肺包子虫、军团菌、鸟形分支杆菌、结核菌、弓形体等感染。[1]  病毒性肺炎细菌入侵方式主要为口咽部定植菌吸入（aspiration）和带菌气溶胶吸入（inhalation），前者是肺炎最重要的发病机制，特别在医院内肺炎和革兰阴性杆菌肺炎。细菌直接种植、邻近部位感染扩散或其他部位经血道播散者少见。 细菌性肺炎 典型的病理变化分为4期：早期主要为水肿液和浆液析出；中期为红细胞渗出；后期有大量白细胞和吞噬细胞集积，肺组织突变；最后为肺炎吸收消散。抗菌药物应用后，发展至整个大叶性炎症已不多见，典型的肺实变则更少，而代之以肺段性炎症。病理特点是在整个病变过程中没有肺泡壁和其他肺结构的破坏或坏死，肺炎消散后肺组织可完全恢复正常而不遗留纤维化或肺气肿。其他细菌性肺炎虽也有上述类似病理过程，但大多数伴有不同程度的肺泡壁破坏。 金葡菌肺炎中，细菌产生的凝固醇可在菌体外形成保护膜以抗吞噬细胞的杀灭作用，而各种酶的释放可导致肺组织的坏死和脓肿形成。病变侵及或穿破胸膜则可形成脓胸或脓气胸。病变消散时可形成肺气囊。革兰阴性杆菌肺炎多为双侧小叶性肺炎，常有多发坏死性空洞或脓肿，部分病人可发生脓胸。消散常不完全，可引起纤维增生、残余性化脓灶和支气管扩张。 支原体肺炎 肺部病变呈片状或融合性支气管肺炎或间质性肺炎，伴急性支气管炎。肺泡内可含少量渗出液，并可发生灶性肺不张、肺实变和肺气肿。肺泡壁和间隔有中性粒细胞和大单核细胞浸润。支气管粘膜细胞可有坏死和脱落，并有中性粒细胞浸润。胸膜可有纤维蛋白渗出和少量渗液。 支气管肺炎 主要以肺泡炎症为主，支气管壁与肺泡间质炎性病变较轻。肺泡毛细血管扩张充血，肺泡壁水肿，肺泡内有大量中性粒细胞、红细胞、纤维素渗出液及细菌。炎症通过肺泡间通道和细支气管向邻近组织蔓延，呈小片状的灶性炎症，小病灶可互相融合扩大。当小支气管、毛细支气管发生炎症时，管腔更加狭窄导致管腔部分或完全阻塞，引起肺气肿或肺不张。病毒性肺炎时，支气管和毛细支气管壁及肺泡间隔均有水肿，管壁内有粘液及被破坏的细胞堆积。肺泡及肺泡导管、间质可见单核细胞浸润。  肺炎的临床表现多数起病急骤，常有受凉淋雨、劳累、病毒感染等诱因，约1/3患病前有上呼吸道感染。病程7~10天。 寒战与高热 典型病例以突然寒战起病，继之高热，体温可高达39℃~40℃，呈稽留热型，常伴有头痛、全身肌肉酸痛，食量减少。抗生素使用后热型可不典型，年老体弱者可仅有低热或不发热。 咳嗽与咳痰 初期为刺激性干咳，继而咳出白色粘液痰或带血丝痰，经1~2天后，可咳出粘液血性痰或铁锈色痰，也可呈脓性痰，进入消散期痰量增多，痰黄而稀薄。 胸痛 多有剧烈侧胸痛，常呈针刺样，随咳嗽或深呼吸而加剧，可放射至肩或腹部。如为下叶肺炎可刺激隔胸膜引起剧烈腹痛，易被误诊为急腹症。 呼吸困难 由于肺实变通气不足、胸痛以及毒血症而引起呼吸困难、呼吸快而浅。病情严重时影响气体交换，使动脉血氧饱和度下降而出现紫绀。 其他症状 少数有恶心、呕吐、腹胀或腹泻等胃肠道症状。严重感染者可出现神志模糊、烦躁、嗜睡、昏迷等。[1] 体征 肺炎球菌肺炎患者多呈急性面容，双颊绯红，皮肤干燥，口角和鼻周可出现单纯性疱疹。有败血症者，皮肤黏膜可有出血点，巩膜黄染，心率增快或心律不齐。革兰阴性杆菌肺炎病变范围大者，可有肺实变体征，双肺下野及背部可闻及湿性啰音。肺炎支原体肺炎患者体征多不明显，可有咽部中度充血，肺部干、湿啰音，耳镜可见鼓膜充血、甚至出血，呈炎症性改变。病毒性肺炎胸部体征亦不突出，有时偶尔可在下肺闻及湿啰音。 对于肺炎的诊断，胸腔X光照射肺部出现浸润现象是诊断肺炎的黄金标准，支持性的诊断方法则是由病患的痰液或血液进行微生物的培养。当怀疑有肺炎时，通常会进行血液检查：完全血球计数可以显示出嗜中性球的增生（除了某些免疫不全或嗜中性球减少症的病患之外）。若病情发展为败血症，病患的肾功能可能有下降的情形。在离子的测定方面，通常由于肺炎的肺部组织释出抗尿激素而导致纳离子的降低。 若为院内感染或是因免疫不全所造成的肺炎，其诊断会比较困难，甚至可能需要进行肺部的断层扫描以区分可能造成肺炎的原因（例如肺栓塞）。若病患亦有其它的症状或不适（例如血管炎，肉状瘤病或是肺癌等）时，断层扫描亦具有其应用性。[2] 肺炎需与以下疾病进行鉴别： 急性肺脓肿 还需排除非感染性肺部疾病，如肺间质纤维化、肺水肿、肺不张、肺嗜酸性粒细胞浸润症和肺血管炎等。 伴剧烈的胸痛时，应与渗出性胸膜炎、肺梗死鉴别。相关的体征及X线影像有助鉴别。肺梗死常有静脉血栓形成的基础，咯血较多见，很少出现口角疱疹。下叶肺炎可能出现腹部症状，应通过X线、B超等与急性胆囊炎、膈下脓肿、阑尾炎等进行鉴别。 肺炎病人要做哪些检查 一旦怀疑自己患了肺炎，应及时去医院做进一步检查，已明确诊断并及时治疗，以免贻误病情。首先应向医生肺炎表现症状，讲清自己的发病情况及症状，对患有肺炎的病人一般应作如下检查： 血常规检查 这是最常用的检查手段，其中包括血白细胞总数，各种白细胞在白细胞总体中所占的百分比。正常人白细胞总数在 4~10×10 9 个/ L，中性白细胞百分比小于70%，如果白细胞总数超过10×10 9 个/ L，中性白细胞百分比超过70%，我们就说这个病人的血象高，这是细菌性肺炎常见的血象改变。 动脉血分气析 可出现动脉血氧分压下降、二氧化碳分压下降，但合并慢性阻塞性肺疾病是，因肺泡换气不良课出现二氧化碳分压升高。
X 线胸片检查 通过给病人进行 X线胸片检查，可以直接了解肺部的变化，这是诊断肺炎的重要手段，虽然通过血象和X线胸片可以诊断肺炎，但肺炎是由什么病原体引起的，是由细菌，还是由病毒，支原体，真菌等引起的，细菌的种类是什么，上述两项检查就不能告诉我们了，只能合理的取患者的痰、血做培养有可能真正找出致病菌。医生们就可以有针对性的采用对病原体敏感的药物进行治疗了。血常规、胸部X线检查及痰的检查是患有肺炎病人进行的最基本检查，除此之外还有胸部CT检查（医学上称为电子计算机断层扫描）。但是如果病人在同一部位反复发生肺炎或X线胸片上有其它可疑的病变，而一般检查难以明确诊断时，就需要进行胸部CT检查或其他更进一步的检查。 诊断程序 肺炎的诊断程序包括： 确定肺炎诊断首先必须把肺炎与上呼吸道感染和下呼吸道感染区别开来。呼吸道感染虽然有咳嗽、咳痰和发热等症状，但各有其特点，上下呼吸道感染无肺实质浸润，胸部X线检查可鉴别。其次，必须把肺炎与其他类似肺炎区别开来。肺炎常需与下列疾病鉴别。 （一）肺结核 肺结核多有全身中毒症状，如午后低热、盗汗、疲乏无力、体重减轻、失眠、心悸等。X线胸片见病变多在肺尖或锁骨上下，密度不匀，消散缓慢，且可形成空洞或肺内播散。痰中可找到结核杆菌。一般抗菌药物治疗无效。 （二）肺癌 多无急性感染中毒症状，有时痰中带血丝。血白细胞计数不高，若痰中发现癌细胞可以确诊。肺癌可伴发阻塞性肺炎，经抗生素治疗后肺炎症不易消散，或可见肺门淋巴结肿大，有时出现肺不张。若经过抗生素治疗后肺部炎症不易消散，或暂时消散后于同一部位再出现肺炎，应密切随访，对其是有吸烟史及年龄较大的患者，更需加以注意，必要时进一步做CT、MRI、纤维支气管镜和痰脱落细胞等检查，以免贻误诊断。 （三）急性肺脓肿 早期临床表现与肺炎链球菌肺炎相似。但随着病程病程进展，咳出大量脓臭痰为肺脓肿的特佂。X光片显示脓腔及气液平，易与肺炎相鉴别。 （四）肺血栓栓塞 肺血栓栓塞症多有静脉血栓的危险因素，如血栓性静脉炎、心肺疾病、创伤、手术和肿瘤等病史，可发生咯血、晕厥，呼吸困难较明显，颈静脉充盈，X光线胸片示区域性肺纹理减少，有时可见尖端指向肺门的楔形阴影，动脉血气分析常见低氧血症及低碳酸血症。D-二聚体、CT肺动脉造影、放射性核素肺通气/灌注扫描和MRI等检查可帮助进行鉴别。 （五）非感染性肺部浸润 非感染性肺部浸润需排除非感染性肺部疾病，如肺间质纤维化、肺水肿、肺不张、肺嗜酸性粒细胞浸润症和肺血管炎等。 如果肺炎的诊断成立，评价病情的严重程度、肺部炎症的播散和全身炎症反应程度。 死亡危险 （一）病史 年龄>65岁；存在基础疾病或相关因素，如慢性阻塞性肺疾病（COPD）、糖尿病、慢性心、肾功能不全、慢性肝病、一年内住过院、疑有误吸、神志异常、脾切除术后状态、长期嗜酒或营养不良。 （二）体佂 呼吸频率>30次/分；脉搏≥120次/分；血压<90/60mmHg; 体温≥40℃或≤35℃；意识障碍；存在肺外感染病灶如脑膜炎，甚至败血症（感染中毒症）。 （三）实验室和影像学异常 血白细胞计数>20X109/L；呼吸空气时动脉血氧分压（PaCO2）>50mmHg; 血肌酐>106umol/L或血尿素氮>7.1mmol/L；血红蛋白<90g/L或血红细胞比容<0.30；血浆白蛋白25g/L；感染中毒症或弥散性血管内凝血的证据，如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间和部分激活的凝血活酶时间延长、血小板减少；X线胸片病变累及一个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。 重症肺炎目前还没有普遍认同的标准，如果肺炎患者需要呼吸支持(急性呼吸衰竭、气体交换恶化伴高碳酸血症或持续低氧血症)、循环支持(血流动力学障碍、外周低灌注)和需要加强监护和治疗(肺炎引起的感染中毒症或基础疾病所致的其他器官功能障碍)可认为重症肺炎。目前许多国家制定了重症肺炎的诊断标准，虽然有所不同，但均注重肺部病变的范围、器官灌注和氧合状态。[2] 重症肺炎标准 主要标准： 1、需要有创机械通气。 2、感染性休克需要血管收缩剂治疗 次要标准： 1、呼吸频率>=30次/分。 2、氧合指数<=250。 3、多肺叶浸润。 4、意识障碍/定向障碍。 5、氮质血症。 6、白细胞减少。 7、血小板减少。 8、低体温。 9、低血压。 确定病原体 由于人类上呼吸道粘膜表面及其分泌物含有许多微生物，即所谓的正常菌群，因此，途经口咽部的下呼吸道分泌物或痰极易受到污染，影响致病菌的分离和判断。同时应用抗生素后可影响细菌培养结果。因此，在采集呼吸道培养标本时尽可能在抗生素应用前采集，避免污染，及时送检，其结果才能起到指导治疗的作用。目前常用的获取标本的方法有： （一）痰 痰标本采集方便，是最常用的下呼吸道病原学标本。室温下采集后应在2小时内送检。先直接涂片，光镜下观察细胞数量，如每低倍视野鳞状上皮细胞<10个，白细胞>25个，或鳞状上皮细胞，白细胞<1：2．5，可作为污染相对较少的“合格”标本接种培养。痰定量培养分离的致病菌或条件致病菌浓度≥10%7cfu/ml，可认为是肺炎的致病菌；≤104cfu/ml，则为污染菌；介于两者之间，建议重复痰培养，如连续分离到相同细菌，浓度105～106fu/ml，两次以上，也可认为是致病菌。 （二）经纤维支气管镜或人工气道吸引 受口咽部细菌污染的机会较咳痰为少，如吸引物细菌培养浓度≥105cfu/ml可认为是感染病原菌，低于此浓度者则多为污染菌。 （三）防污染样本毛刷(protectedspemmenbrush，PSB) 如细菌浓度≥103cfu/ml，可认为是感染的病原体。 （四）支气管肺泡灌洗(bronchialalveolarlavage，BAL) 如细菌浓度≥104cfu/ml，防污染BAL标本细菌浓度≥103cfu/ml，可认为是致病菌。 （五）经皮细针抽吸(percutaneousfine—needleaspiration，PFNA) 这种方法的敏感性和特异性很好，但由于是创伤性检查，容易引起并发症，如气胸、出血等，应慎用。临床一般用于对抗生素经验性治疗无效或其他检查不能确定者。 （六）血和胸腔积液培养 血和胸腔积液培养是简单易行的肺炎的病原学诊断方法。肺炎患者血和痰培养分离到相同细菌，可确定为肺炎的病原菌。如仅血培养阳性，但不能用其他原因如腹腔感染、静脉导管相关性感染等解释，血培养的细菌也可认为是肺炎的病原菌。胸腔积液培养的细菌可认为是肺炎的致病菌。由于血或胸腔积液标本的采集均经过皮肤，故其结果需排除操作过程中皮肤细菌的污染。 明确病原学诊断有助于临床治疗，尤其对于医院获得性肺炎。但是，病原学诊断的阳性率和特异性不高，而且培养结果滞后，不利于指导早期的抗菌药物治疗。因此，可根据肺炎是社区或医院获得来估计可能的病原体类型，发生在住院早期的医院获得性肺炎病原体与社区获得性肺炎基本相同。 典型性肺炎与非典型肺炎 对于肺炎的病原体大部分是清楚明了的，并能及时控制，但有一些肺炎因为病原体需要进行一系列实验室检查、各种培养及鉴定之后才能明确，暂时无法查清，需要一定的时间才能真相大白。对于这些短时间内无法明确病因的肺炎，则根据其临床表现分类。病原体明确的肺炎往往在临床表现中有一定的规律，临床表现相对典型，如肺炎球菌性肺炎有发热、咳嗽，肺部听诊有小水泡音，胸片显示片状阴影，可称为典型性肺炎。再如支原体肺炎，在人们认识这种疾病之前，发热、咳嗽、肺部听诊、胸部X片等临床表现均不典型，故刚开始也曾被称为非典型性肺炎。后来，在经过血清免疫学等检查，找到并分离出肺炎支原体后，就将其从非典型肺炎之中分出来，不再将支原体肺炎称为非典型肺炎。所以非典型肺炎并不是什么可怕的疾病，也不是什么“不治之症”，只是一种人们暂时还没有找到明确的病原体之前的一种过渡性名称。 其他化验 1、血常规、尿常规、粪常规。 2、X线检查。 3、体液免疫检测。 4、肝功能检查、肾功能检查。 5、细菌培养。 6、CT检查。 7、内镜检查。 当小儿仅有咳嗽，一般情况好，无呼吸增快，安静时呼吸分别为<2月，<60次/分;2月～12月， <50次/分;1～5岁，<40次/分，为感冒。小儿不仅有咳嗽，安静时呼吸分别为<2月，>60次/分;2月～12月， >50次/分;1～5岁，>40次/分，为轻度肺炎，应及早用抗生素治疗。小儿不仅有咳嗽、呼吸增快，而且精神萎靡或烦躁、鼻扇唇绀，吸气时有胸凹陷，为重症肺炎，应尽快住院治疗。 病菌到了肺气泡时，身体已没有什么办法阻止它入血管四处跑了。随时有可能突然恶化成血中毒以至休克（Septicaemia)。必须立刻入院了 。  肺炎的预防有多种方式可以预防肺炎。适当地治疗潜伏期疾病（如艾滋病）能够降低患肺炎的危险。戒烟也很重要，不仅仅是因为戒烟能减少肺部损伤，而且因为吸烟会影响身体对肺炎的自然抵抗能力。 世界卫生组织（WHO）指出，在全球引起发病和造成死亡的疾病中，下呼吸道感染（主要是肺炎）被列为第三位高危害疾病。中国在北京等九城市通过对60岁以上的老年人进行重点调查后，发现在所患常见病中有26%为肺炎。北京某医院的死因分析表明，肺炎为80岁以上老年人的第一位死因。 西医治疗1、抗感染治疗是肺炎治疗的最主要环节。细菌性肺炎的治疗包括经验性治疗和针对病原体治疗。前者主要根据本地区、本单位的肺炎病原体流行病学资料，选择可能覆盖病原体的抗菌药物；后者则根据呼吸道或肺组织标本的培养和药物敏感试验结果，选择体外试验敏感的抗菌药物。此外，还应该根据患者的年龄、有无基础疾病、是否有误吸、住普通病房或是重症监护病房、住院时间长短和肺炎的严重程度等，选择抗菌药物和给药途径。 2、青壮年和无基础疾病的社区获得性肺炎患者，常用青霉素类、第一代头孢菌素等，由于我国肺炎链球菌对大环内酯类抗菌药物耐药率高，故对该菌所致的肺炎不单独使用大环内酯类抗菌药物治疗，对耐药肺炎链球菌可使用对呼吸系感染有特效的氟喹诺酮类（莫西沙星、吉米沙星和左氧氟沙星）。 3、老年人、有基础疾病或需要住院的社区获得性肺炎，常用氟哇诺酮类、第二、三代头抱菌素、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂，或厄他培南，可联合大环内醋类。 4、医院获得性肺炎常用第二、三代头孢菌素、β-内酰胺类β-内酰胺酶抑制剂、氟喹诺酮类或碳青霉烯类。 5、重症肺炎的治疗首先应选择广谱的强力抗菌药物，并应足量、联合用药。因为初始经验性治疗不足或不合理，或而后根据病原学结果调整抗菌药物，其病死率均明显高于初始治疗正确者。重症社区获得性肺炎常用β-内酰胺类联合大环内醋类或氟喹诺酮类；青霉素过敏者用氟喹诺酮类和氨曲南。医院获得性肺炎可用氟喹诺酮类或氨基糖昔类联合抗假单胞菌的β-内酰胺类、广谱青霉素/β-内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类的任何一种，必要时可联合万古霉素、替考拉宁或利奈唑胺。 6、肺炎的抗菌药物治疗应尽早进行，一旦怀疑为肺炎即马上给予首剂抗菌药物。病情稳定后可从静脉途径转为口服治疗。肺炎抗菌药物疗程至少5天，大多数患者需要7-10天或更长疗程，如体温正常48-72小时，无肺炎任何一项临床不稳定征象可停用抗菌药物。肺炎临床稳定标准为：①T≤37.8℃；②心率≤100次/分；③呼吸频率≤24次/分；④血压：收缩压≥90mmHg；⑤呼吸室内空气条件下动脉血氧饱和度≥9O%或PaO2≥60mmHg；⑥能够口服进食；⑦精神状态正常。 7、抗菌药物治疗后48-72小时应对病情进行评价，治疗有效表现体温下降、症状改善、临床状态稳定、白细胞逐渐降低或恢复正常，而X线胸片病灶吸收较迟。如72小时后症状无改善，其原因可能有：①药物未能覆盖致病菌，或细菌耐药，②特殊病原体感染如结核分枝杆菌、真菌、病毒等。③出现并发症或存在影响疗效的宿主因素（如免疫抑制）。④非感染性疾病误诊为肺炎。⑤药物热。需仔细分析，作必要的检查，进行相应处理。 处理肺炎方法： 卧床休息，大量饮水。 必须看医生，可能要住院。亦可能在诊所打针食药，一定要依时服药，并且要完成抗生素疗程。 医生会检查患者，确定诊断。 接受胸部X射造影检查，以确定诊断及看看有没有潜在原因。完成疗程后，再次接受X射线检查胸部，看看是否已完全痊愈。 如果痰积聚太多，物理治疗也有帮助。 支原体肺炎治疗 小儿支原体肺炎的治疗与一般肺炎的治疗原则基本相同，采取综合治疗措施。包括一般治疗、对症治疗、抗生素的应用、肾上腺皮质激素，以及肺外并发症的治疗等5个方面。 1.一般治疗 呼吸道隔离：由于支原体感染可造成小流行，且患儿病后排支原体的时间较长，可达1～2个月之外。婴儿时期仅表现为上呼吸道感染症状，在重复感染后才发生肺炎。同时在感染支原体期间容易再感染其它病毒，导致病情加重迁延不愈。因此，对患儿或有密切接触史的小儿，应尽可能做到呼吸道隔离，以防止再感染和交叉感染。 护理：保持室内空气新鲜，供给易消化、营养丰富的食物及足够的液体。保持口腔卫生及呼吸道通畅，经常给患儿翻身、拍背、变换体位，促进分泌物排出、必要时可适当吸痰，清除粘稠分泌物。 氧疗对病情严重有缺氧表现者，或气道梗阻现象严重者，应及时给氧。其目的在于提高动脉血氧分压，改善因低氧血症造成的组织缺氧。给氧方法与一般肺炎相同。 2.对症处理 祛痰：目的在于使痰液变稀薄，易于排出，否则易增加细菌感染机会。但有效的祛痰剂甚少，除加强翻身、拍背、雾化、吸痰外，可选用必嗽平、痰易净等祛痰剂。由于咳嗽是支原体肺炎最突出的临床表现，频繁而剧烈的咳嗽将影响患儿的睡眠和休息，可适当给予镇静剂如水合氯醛或苯巴比妥，酌情给予小剂量待因镇咳，但次数不宜过多。 平喘：对喘憋严重者，可选用支气管扩张剂，如氨茶碱口服，4～6mg/(kg﹒次)，每6h1次﹔亦可用舒喘灵吸入等。 3.抗生素的应用 根据支原体微生物学特征，凡能阻碍微生物细胞壁合成的抗生素如青霉素等，对支原体无效。因此，治疗支原体感染，应选用能抑制蛋白质合成的抗生素，包括大环内脂尖、四环素类、氯霉素类等。此外，尚有林可霉素、氯林可霉素、万古霉素及磺胺类如SMZxo等可供选用。 大环内脂类抗生素：以上各种中常选用大环内脂类抗生素如红霉素、螺旋霉素、麦迪霉素、白霉素等。其中又以红霉素为首选，该药使用广泛，疗效肯定。对消除支原体肺炎的症状和体征明显，但消除支原体效果不理想，不能消除肺炎支原体的寄居。常用课桌一为50mg/(kg﹒d)，轻者分次口服治疗即可，重症可考虑静脉给药，疗程一般主张不少于2～3周，停药过早易于复发。常用口服剂有无味红霉素及红霉素肠溶片，口服红霉素自肠道吸收，空腹服用红霉素250mg，高峰血浓度于给药后2～3h达到0.3～0.7μg/ml﹔剂量加倍，高峰血浓度为0.3～1.9μg/ml。静脉注射红霉素乳糖酸盐300mg，4min的血浓度平均为40.9μg/ml，2h后为2.6μg/ml，6h后为0.32μg/ml。如每12h连续静脉滴注红霉素乳糖酸盐1g，则8h后的血药浓度可维持4～6μg/ml。而痰中平均尝试为2.6(0.9～8.4)μg/ml。红霉素主要经胆汁排泄，部分可从肠道内重新吸收。相当量的红霉素在肝内代谢灭活。口服给药量的2.5%和注射给药的15%以活性物质自尿中排出。血液透析和腹膜透析皆不能将红霉素自体内清除。在使用红霉素制剂时应注意其毒副作用。各种口服制剂皆可引起恶心、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠道症状；静脉滴注时可发生血栓性静脉炎；偶有过敏反应发生，表现为药物热、麻疹等。值得注意的是红性黄疸，往往在给药14～21d产生上腹疼痛、恶心呕吐，相继出现发热、黄疸、白细胞及嗜酸性粒细胞增多，血清胆红质和转氨增高，停药后2～3d可恢复正常，但再给药又可重新出现上述症状。另外，大剂量红霉素的应用偶可引起耳鸣和暂时性听觉障碍，一般发生于静脉给药或有肾功能减退和（或）肝脏损害者。婴幼儿口服无味霉素后可出现增生性幽门狭窄，口服红霉素后也有出现假膜性肠炎者。应用红霉素期间尿中儿茶酚胺、17-羟类固醇和血清转氨 有增高现象，血清叶酸和尿雌二醇有降低情况。若与茶碱类药物同用时，有增加茶碱和血液中浓度的作用。所以，在合用茶碱类药物时，应减量使用或避免合用。 四环素类抗生素支原体感染虽有肯定疗效，但其毒副作用较多，尤其是四环素对骨骼和牙生长的影响，即使是短期用药，四环素的色素也能与新形成的骨和牙中的钙相结合，使乳牙黄染。故不宜在7岁以前儿童时期应用。氯霉素和磺胺类 因为治疗支原体感染的疗程较长，而氯霉素类、磺胺类抗菌药物毒副作用较多，不宜长时间用药，故临床上较少用于治疗支原体感染。 氟酮类近年来有用氟酮类（fluroqumolone）药物治疗支原体感染的报道。氟酮类属于合成抗菌药，通过抑制DNA旋转，阻断DNA复制发挥抗菌作用。环丙氟酸（ciproflaxacin）、氧氟沙星（ofloxacin）等药物在肺及支气管分泌物中浓度高，能穿透细胞壁，半衰期长达6.7～7.4h。抗菌谱广，对支原体有很好的治疗作用。前者10～15mg/(kg﹒d)，分2～3次口服，也可分次静滴﹔后者10～15mg/(kg﹒d)，分2～3次口服，疗程2～3周。 4.肾上腺糖皮质激素的应用 因为目前认为支原体肺炎是人体免疫系统对支原体作出的免疫反应。所以，对急性期病情发展迅速严重的支原体肺炎或肺部病变迁延而出现肺不张、肺间质纤维化、支气管扩张或有肺外并发症者，可应用肾上腺皮质激素。如氢化可的松或琥珀酸氢化可的松，每次5～10mg/kg，静滴﹔或地塞米松0.1～0.25mg/(kg﹒次），静滴﹔或强的松1～2mg/(kg﹒d)，分次口服，一般疗程3～5d。应用激素时注意排出结核等感染。 5.肺外并发症的治疗 目前认为并发症的发生与免疫机制有关。因此，除积极治疗肺炎、控制支原体感染外，可根据病情使用激素，针对不同并发症采用不同的对症处理办法。 衣原体肺炎的治疗磺胺异恶唑（SIZ）用量为50～70mg/（kg·d），分2～4次口服，可用于治疗沙眼衣原体肺炎。 支持治疗 对病情较重、病程较长、体弱或营养不良者应输鲜血或血浆，或应用丙种球蛋白治疗，以提高机体抵抗力。 肺炎衣原体（chlamydia pneumoniae）为新发现的一种衣原体，主要引起呼吸道和肺部感染。1986年Grayeton等在学生急性呼吸道感染中，发现一种衣原体，以后于成人呼吸道疾病中亦被发现，当时命名为鹦鹉热衣原体TWAR-TW株，后经研究证明该衣原体为一新种、并定名为肺炎衣原体。 肺炎衣原体常在儿童和成人中产生上呼吸道和呼吸道感染。现仅知人是该衣原体宿主，感染方式可能为人与人之间通过呼吸道分泌物传播。5岁以下儿童极少受染，8岁以上儿童及青年易被感染，尤其是人群聚集处，如家庭、学校、兵营中易于流行。经血清流行病学调查，证实成人中至少有40%已受到该衣原体感染，大部分为亚临床型。老年人可再次受到感染。 衣原体肺炎的治疗原则与一般肺炎的治疗原则大致相同。 1、一般治疗 注意加强护理和休息，保持室内空气新鲜，并保持适当室温及湿度。保持呼吸道通畅，经常翻身更换体位。烦躁不安可加重缺氧，故可给适量的镇静药物。供给热量丰富并含有丰富维生素、易于消化吸收的食物及充足水分。 2、抗生素治疗 大球内酯类抗生素①红霉素：衣原体肺炎的抗生素应首选红霉素，用量为50mg/(kg·d)，分3～4次口服连用2周。重症或不能口服者，可静脉给药。眼泪中红霉素可达有效浓度，还可清除鼻咽部沙眼衣原体，可预防沙眼衣原体肺炎的发生。②罗红霉素或罗力得：用量为5～8mg/(kg·d)，分2次于早晚餐前服用，连用2周。如在第1疗程后仍有咳嗽和疲乏，可用第2疗程。③阿奇霉素（sumamed）：是一种氮环内脂类抗生素，结构与大环内脂类抗生素相似。口服吸收很好，最高血清浓度为0.4mg/L。能迅速分布于各组织和器官。对衣原体作用强。治疗结束后，药物可维持在治疗水平5～7d。t1/2为12～14h，每日口服1次，疗程短。以药物原型经胆汁排泄。与抗酸药物的给药时间至少间隔2h。尚未发现与茶碱类、口服抗凝血药、卡马西平、苯妥英钠、地高辛等有相互作用。儿童（体重10kg以上）第一天每次10mg/kg，以后4d每天每次5mg/kg，1次顿服，其抗菌作用至少维持10天。④甲红霉素（clarithromycin）：在体外对肺炎衣原体内脂类药物治疗肺炎衣原体感染与红霉素同样有效。 葡萄球菌性肺炎治疗 一般病死率为30%~40%。造成死亡的部分原因是大多数病人伴有严重的合并症。然而有些成年人本来很健康，但在流感后得了这种肺炎，病情发展快，最后导致死亡。抗生素疗效慢，恢复期长。 大多数金黄色葡萄球菌产生青霉素酶，且对甲氧西林的耐药性正在增加。一般主张用一种能抗青霉素酶的青霉素(如苯唑西林或萘夫西林2g，静脉注射，每4~6小时1次。另一类主要药物是头孢菌素：常用的为头孢噻吩或头孢孟多2g，静脉注射，每4~6小时1次，头孢唑啉0。5~1。0g，静脉注射， 每8小时1次，或头孢呋辛750mg，静脉注射，每6~8小时1次。第三代头孢菌素的效果不如第一代或第二代制剂。林可霉素600mg静脉注射，每6~8 小时1次对90%~95%菌株有效。 一般认为，对甲氧西林耐药的菌株，对所有β-内酰胺抗生素均有抵抗力。在许多医院，此类菌株占医院获得性葡萄球菌的30%~40%，而仅占社区获得性感染的5%。如怀疑或经体外药敏试验证明对甲氧西林耐药，一般用万古霉素。常用剂量为1g静脉注射，每12小时1次；有肾功能衰竭时适当调整用量。 中医治疗方药 1.肺炎中药方-风热犯肺【肺炎症状】咳嗽，痰盛，发烧，气喘鼻煽，无汗，舌苔薄白，脉浮数。 【肺炎治法】清热解毒，辛凉透表 【肺炎方药】麻黄3克，杏仁9克，甘草6克，生石膏12克，银花6克，连翘9克，桔梗6克，芥穗12克，鲜芦根30克 【用法】水煎服。 【肺炎按语】此属风温犯肺之证，故治以辛凉宣透达邪为主，佐以清热解毒，治以麻杏石干甘汤与银翘散化裁获效，可谓平淡神奇。 2.肺炎中药方-邪热内结【肺炎症状】恶寒发热，咳嗽胸痛，无汗，恶心呕吐，腹痛便结，舌红苔黄腻，脉滑数。 【肺炎治法】宣肺通俯，清泻热结 【肺炎方药】生石膏45克，瓜蒌30克，大黄5克，杏仁10克，知母15克，苍术10克，赤芍15克，柴胡10克，前胡10克，芦根30克 【用法】水煎服。 【肺炎按语】温热之邪犯扰于肺，传于大肠，表里同病，故治以宣肺通俯、清泻热结之法。方用前胡、杏仁宣开肺气，生石膏、知母、瓜蒌、芦根清除里热，更用生大黄通泻腑气，釜底抽薪，以解上焦肺金之热雍，又配苍术运脾祛湿，以和胃气，柴胡疏肝清热，以舒中土，赤芍活血，以防凉寒过用有碍血行而使邪难解除。妙在大剂量使用生石膏，而稍佐以小量生大黄。配合主方，颇中病机。 3.肺炎中药方-肺胃郁热 【肺炎症状】身热有汗不解，咳嗽痰内见红，舌苔薄腻而黄，脉濡滑数。 【肺炎治法】清宣肺胃而化痰热 【肺炎方药】嫩前胡4.5克，清水豆卷12克，水炙桑叶9克，金银花9克，连翘壳9克，光杏仁9克，象贝粉4.5克，黑山栀9克，生甘草3克 【用法】水煎服。 【肺炎按语】风温，身热有汗不解，无形寒头痛之象，病邪由表入里，尚在卫、气之间。叶香岩谓“在卫汗之可也，到气才可清气”，故治以栀子豉汤法清气透卫。以其身热汗出，表卫已虚，故透卫仅取 桑叶、豆卷等微幸微甘之品，勿令重虚其表，庶免汗多亡阳；以其已具脉数、苔黄之侯，尚无烦躁、口渴等症，里热未炽，故清气只用银花、连翘、山栀等轻清之品，使药力不犯中下二焦，勿令药过病所；以其“未传心包，邪尚在肺”，故以前胡、杏仁、象贝粉等宣肺化痰。 4.肺炎中药方-痰热雍肺，木火侮金 【肺炎症状】壮热不退，恶寒，午后更甚，咳嗽急促，痰稠量少，胸胁窜痛，咳嗽尤甚，口干苦，不饮食，小便黄涩，大便干燥，舌红苔黄白较厚，舌根腻，脉细数。 【肺炎治法】清肺豁痰，平肝降火 【肺炎方药】龙胆草，草栀子，木通，泽泻，生地白花蛇，舌草，黄苓，法半夏，栝萎仁（无药量记载） 【用法】水煎服。 【肺炎按语】由于肝气郁结，气郁化火，木火刑金，肺金失肃，因而咳嗽阵作。肝胆火旺则口苦；肝气太过，故胸胁窜痛，性急易怒。方用龙胆泻肝汤清肝泻火，加小陷胸汤清热化痰开胸。 偏方 仅供参考，谨慎使用 偏方1 【组成】生姜5 克、白米适量。 【用法】煮粥食用。 【主治】风寒闭肺型肺炎喘嗽。 偏方2 【组成】生姜5 克、连须葱白2 根、糯米适量。 【用法】将生姜捣烂，连须葱白切碎，与糯米一起煮粥，熟时加入米醋，趁热服之。 【主治】风寒闭肺型肺炎喘嗽。证见发热无汗，呛咳气急，不渴，痰白而稀，舌苔薄白或白腻，舌质不红，指绞青，多在风关，脉象沉紧。 偏方3 【组成】吊扬尘60 克、葱白7 根、生姜7 片、甜酒曲2 粒。 【用法】将上药研捣和匀，加热酒调敷胸部膻中、鸠尾穴处。 【主治】小儿肺炎高热喘促。 偏方4 【组成】葱白6 克、艾叶6 克。 【用法】共捣烂敷脐。 【主治】小儿肺炎发热。退热作用较好。 偏方5 【组成】大蒜。 【用法】捣泥贴足心。 【主治】小儿急性喉炎之呼吸困难。[3] 中医治疗理论引起肺炎的病原很复杂，包括细菌、病毒、支原体等多种。但由肺炎球菌引起的肺炎最为多见，达83%，居首位。在世界范围内，有5-10%的健康成人和20-40%的健康儿童是肺炎球菌的携带者。肺炎球菌一般寄居在正常人的鼻咽部，一般不会发病，当人体免疫力下降时，如感冒、劳累、慢性支气管炎，慢性心脏病、长期吸烟等，肺炎球菌即可乘机侵入人体，引起肺炎、中耳炎、鼻窦炎、脑膜炎、心内膜炎、败血症等。又由于近年来抗生素的广泛应用，使肺炎球菌对多种药物产生了耐药性，这又为治疗带来了困难。 苗医认为肺炎是外界热毒侵入肺部，导致肺热毒湿。目前，市面上西医治疗肺炎运用大量抗生素，见效快，但会产生较多副作用，何氏宣肺方以其苗医独特的医术特色，采纯天然苗岭药材桔梗、一朵云、十大功劳、野姜叶、白果等配制，祖传秘法研制，均精细配伍而成，药效更强劲、持久，且药材质量上乘，安全可靠，不伤害肠胃，不会产生药物依赖性，无副作用，天然苗药高效治疗肺炎，效果非常好。治愈后不复发，为患者的首选治疗手段。 穴位治疗 1，按揉膻中穴：膻中穴 位置：在胸部正中线上，两乳头连线与胸骨中线的交点。 按摩方法：以左手大鱼际或掌根贴于穴位，逆时针方向按摩2分钟，以胀麻感想胸部放散为最佳。 功效：膻中主一身之气，刺激膻中，可以理气止痛，经常按摩可以改善呼吸困难、咳嗽、胸部疼痛、肺炎等症状。 2，按揉中府穴 位置：胸前壁外侧，突起下方，第一肋间隙中。 按摩方法：用中指点按中府穴不动，约半分钟然后向外揉2分钟，当时即可感觉到呼吸通畅，咳嗽症状缓解。 功效：中府穴为肺的募穴，俞募配穴治疗肺系疾病，经常按摩可改善咳嗽、气管炎、支气管哮喘、肺炎、胸满痛等症。 3，点按天突穴 位置：颈部前正中线上，胸骨上窝凹陷的中央。 按摩方法：用左手指指尖点于天突穴，指力沿胸骨柄的后缘向下点不动1分钟，力度以不影响呼吸为佳。 功效：经常按摩天突穴可起到宣通肺气 通经活络 降气化痰的作用，可帮助缓解咳嗽、咽喉肿痛、支气管哮喘、支气管炎、咽炎、扁桃体炎等。 保健食谱1．芹菜熘鲤鱼  饮食保健原料：鲤鱼250克，鲜芹菜50克，淀粉、姜丝、蒜丝、酱油、白糖、醋、精盐、味精、黄酒、泡酸辣椒、菜油适量。 制作：将鲤鱼切成丝，芹菜切段，把酱油、白糖、醋、味精、黄酒、盐、淀粉，上汤调成汁。炒锅置旺火上，下油烧至5成热，放人鱼丝熘散，沥去余油，放姜丝、泡酸辣椒。芹菜段炒出香味，而后烹入芡汁，放人亮油，起锅即可。 功效：鲤鱼有清热解毒、利尿消肿、止咳下气等功效；芹菜有平肝清热、祛风利湿、养神益气等功效。鲤鱼芹菜合食，适用于急慢性肺炎的辅助治疗。 2．兔肉蘑菇丝 原料：熟兔肉100克，蘑菇50克，葱白25克，辣椒油、酱油、醋、白糖、香油、芝麻酱、花椒粉、味精适量。 制作：将熟兔肉、葱白分别切丝，蘑菇煮熟。葱、蘑菇垫底，兔丝盖面，盛入盘内。用酱油把芝麻酱分次调散，香油调匀成味汁，淋于兔丝卜即可食用。 功效：免肉有清热解毒、益气健脾、祛湿凉血、利便等功效，蘑菇有解毒润燥、益气补脾、化湿止泻等功效。兔肉蘑菇合食，适用于治疗急性肺炎。 饮食禁忌(1)忌辛辣油腻食物：肺炎属急性热病，消耗人体正气，影响脏腑功能，易于导致消化功能降低，食物应以高营养、清淡、易消化为宜，不要吃大鱼、大肉、过于油腻之品，以免中焦受遏，运化不利，营养反而不足。油腻之品大多性属温热，可以生内热，湿滞为痰，不利于肺气的早日康复。辛辣食品性质温热，易化热伤津，而肺炎又属热病，两热相加，犹如负薪救火，使 病情加重。所以，肺炎患者在膳食中不应加入辣椒，胡椒，芥末，川椒等调味品。酒也属辛热之品，可刺激咽喉及气管，引起局部充血水肿，肺炎患者应禁用。 (2)水果要适量也要选择品种：肺炎患者适量的多饮水和进食水果对疾病的康复是有利的。多数水果对本病有益，但不宜吃甘温的水果，如桃、杏、李子、橘子等，以免助热生痰。即使是一些寒性水果，也非多多益善。如果过量的吃一些寒凉性质的水果，可损伤到脾胃的阳气，有碍运化功能，不利于疾病的康复。 什么样的人适宜接种肺炎疫苗 向患者介绍有关肺炎的基本知识，避免受凉、过度劳累或酗酒，平时应注意锻炼身体，尤其要加强耐寒锻炼；增加营养物质的摄入，保证充足的休息和睡眠时间，以增加机体的抵抗力；老年人及久病卧床的慢性患者，积极避免各种诱因，预防呼吸道感染，必要时可进行预防接种，院后须继续用药者应做好用药指导。 (一)轻型支气管肺炎。 1、发热：大多数较高。 2、咳嗽：开始为频繁的剌激性干咳，随之咽喉部出现痰鸣音，咳嗽时可伴有[4] 呕吐、呛奶。 3、呼吸表浅增快，鼻扇，部份患儿口周、指甲轻度发绀。除呼吸道症状外，患儿可伴有精神萎靡，烦躁不安，食欲不振，哆嗦，腹泻等全身症状。 (二)重型肺炎：除轻症肺炎之表现加重外，持续高热全身中毒症状严重，且伴有其它脏器功能损害。 1、呼吸系统症状：呼吸表浅、急促、每分钟可达80次以上，鼻翼扇动，有三凹征，呼气呻吟，颜面部及四肢末端明显紫绀，甚者面色苍白或青灰。两 肺可闻及密集的细湿罗音。 2、循环系统症状：婴儿肺炎时常伴有心功能不全。 3、神经系统症状 (1)烦躁、嗜睡、凝视、斜视、眼球上窜。 (2)昏睡，甚致昏迷、惊厥。 (3)球结膜水肿。 (4)瞳孔改变，对光反应迟钝或消失。 (5)呼吸节律不整。 (6)前囟门膨胀，有脑膜剌激征，脑脊液除压力增高外，其他均正常称为中毒性脑病，严重者颅压更高，可出现脑疝。 4、消化系统症状：患儿食欲下降、呕吐、腹泻、腹胀，严重者呕吐物为咖啡色或便血，肠鸣音消失，中毒性肠麻痹，以及中毒性肝炎。 5、可出现代谢性酸中毒，呼吸性酸中毒等，也可出现混合性酸中毒。 |
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