十、胸痹
1 心血瘀阻：
活血化瘀、通络止痛 血府逐瘀汤
【组成】当归9克 生地9克 桃仁12克红花9克枳壳6克赤芍6克柴胡3克 甘草6克 桔梗4.5克 川芎4.5克 牛膝9克
加减：
1.若瘀在胸部，宜重用赤芍、川芎，佐以柴胡、青皮；
2.瘀在脘腹部，重用桃仁、红花，加乳香、没药、乌药、香附；
3.瘀在少腹者，加蒲黄、五灵脂、官桂、小茴香等；
4.瘀阻致肝肿胁痛者，加丹参、郁金、土鳖虫、九香虫；
5.瘀积肝脾肿硬者，加三棱、莪术、大黄或水蛭、土鳖虫等；
6.血瘀经闭、痛经者，加用本方去桔梗加香附、益母草、泽兰等以活血调经止痛。
7.胸痛甚者，可去生地、牛膝，酌加降香、郁金、延胡，丹参以活血理气止痛。
8.血瘀气滞并重，胸痛甚者，可加沉香、檀香、荜拨等辛香理气止痛，并吞服三七粉。
9.若痛剧，伴恶寒肢冷等证，加细辛、桂枝(或肉桂)、高良姜等温通散寒之品。
变证
1．若见汗出肢冷，面色苍自，脉细弱等阳气欲脱者，急用四逆汤，加人参、龙骨、牡蛎，以回阳救逆固脱，或急服人参粉、独参汤、静脉点滴生脉散注射液。
2．胸闷胸痛，血瘀气滞夹痰湿者，可考虑用旋复花汤加郁金、归尾、桃仁、红花、桂枝、瓜蒌、薤白。
加减：
1. 若胸痛甚者，可酌加降香、郁金、延胡索以活血理气止痛；
2. 若夹痰浊者，加薤白、石菖蒲。
临证参考若痛势剧烈，唇紫脉涩，可用通经逐瘀汤。若久病入络，一般活血化瘀治疗不效者，可加入全蝎、地龙、蜈蚣 、水蛭、虻虫等虫类药，以搜剔经络瘀阻。本证可配合静点复方丹参注射液20～40ml，每日1次。
若气虚血瘀----人参养营汤和桃红四物汤
【组成】人参3克 白术3克 茯苓3克 炙甘草3克 炙黄芪3克 熟地2.3克 远志1.5克 北五味子1.5克 陈皮3克 桂心3克 生姜3片 红枣3枚 酒当归9克 生地9克 白芍6克 川芎4.5克 桃仁9克 红花6克
加减：
1.遗精便泄，加龙骨；
2.咳嗽，加阿胶；
3.热象不显者，白芍之量宜减。
4.气虚甚者，党参改人参粉冲服，重用黄芪。
5.胸痛甚者加肉桂、丹参、三七粉、延胡。
6.兼有阴虚的，加玉竹、麦冬。
7.挟痰浊的，加栝萎、薤自、半夏、蓄蒲。
2气滞心痛 柴胡疏肝散【组成】陈皮(醋炒) 柴胡各6克川芎枳壳(麸炒)芍药各4.5克甘草(炙)1.5克 香附4.5克
日久化热—丹栀逍遥散
方药为：炙甘草1．5克、当归3克、芍药3克、茯苓3克、炒白术3克、柴胡1．5克、炒栀子1．5克。
便秘者—当归龙荟丸
【处方】 当归（酒炒）100g 龙胆（酒炒）100g 芦荟50g 青黛50g 栀子100g 黄连（酒炒）100g 黄芩（酒炒）100g 黄柏（盐炒）100g 大黄（酒炒）50g 木香25g 麝香5g
3 痰浊壅塞：
通阳泻浊、豁痰开结 瓜萎薤白半夏汤(组成】栝蒌实12克，薤白、半夏各9克，白酒70毫升（非现代之白酒，实为黄酒，或用醪糟代之亦可。))
合涤痰汤 (【组成】南星(姜制) 半夏(汤洗七次)各2.5克 枳实(麸炒) 茯苓(去皮)各6克 橘红4.5克 石菖蒲 人参各3克 竹茹2.1克 甘草1.5克)
痰郁化热用黄连温胆汤
组成】温胆汤加黄连,川连：6g，竹茹：12g，枳实：6g，半夏：6g，橘红：6g，甘草：3g，生姜：6g，茯苓：10g
4 阴寒凝滞：
辛温通阳、开痹散寒 枳实薤白桂枝汤(【组成】枳实四枚(12g) 厚朴四两(12g) 薤白半升(9g) 桂枝一两(6g) 瓜蒌一枚，捣 (12g))
合当归四逆汤(【组成】当归三两（12克）、桂枝三两（9克）、 芍药三两（9克）、 细辛三两（3克）、 通草二两（6克）、 大枣二十五枚（8枚、擘[bo]）、 炙甘草二两（6克）。)
若阴寒极盛，胸痹重证（心痛彻背，背痛彻心）--乌头赤石脂丸(【组成】蜀椒14克 乌头7.5克(炮) 附子7克(炮) 干姜14克 赤石脂14克 )
+苏合香丸【处方】 苏合香50g 安息香100g 冰片50g 水牛角浓缩粉200g 麝香75g 檀香100g 沉香100g 丁香100g 香附100g 木香100g 乳香（制）100g 荜茇100g 白术100g 诃子肉100g 朱砂100g
5 心肾阴虚：滋阴益肾、养心安神 天王补心丹(组成：酸枣仁12 柏子仁10 当归10 天冬9 麦冬10 生地15 人参10
丹参9 玄参 天王补心丹10 云苓12 五味子8 远志肉9 桔梗8)
合炙甘草汤(【组成】 炙甘草四两（12克）生姜三两（9克）桂枝三两（9克）人参二两（6克） 干地黄一斤（30克）阿胶二两（6克） 麦门冬半升（10克） 麻仁半升（10克） 大枣三十枚掰（10枚）)
左归饮加减熟地9－30克 山药6克 枸杞子6克 炙甘草3克 茯苓4.5克 山茱萸3－6克
加减：
1. 心痛、胸闷，加当归、丹参养血活血，
2. 以心肾虚为主要表现，症见心悸、气短、心烦、不寐、脉细数等。可加玉竹、黄精，麦冬、五味子、柏子仁、酸枣仁、 龙骨、牡蛎等。
变证
阴虚阳亢，风阳上扰，见头晕痛、目眩、舌麻、肢麻、面部烘热，或面红目赤，脉弦，可取羚角钩藤汤，并可根据情况选加天麻、稀莶草、臭梧桐是心非，夏枯草、石决明、牡蛎等药
羚角钩藤汤; 羚羊角4.5克（锉成粉，先30分钟） 霜桑叶6克 川贝12克（去心） 鲜生地15克 双钩藤9克（后下） 滁菊花9克（后下） 茯神木9克 生白芍9克 生甘草2.4克 淡竹茹15克（先煎）
1.气分热盛而见壮热汗多、渴欲冷饮者，加石膏、知母等以清气分之热；
2.营血分热盛而见肌肤发斑、舌质红或降者，加水牛角、丹皮、紫草等以清营凉血；
3.兼腑实便秘者，加大黄、芒硝以通腑泄热；
4.兼邪闭心包、神志昏迷者，加紫雪或安宫牛黄丸以凉开止痉；
5.抽搐不易止息者，加全蝎、僵蚕、蜈蚣等以熄风止痉；
6.高热不退，津伤较甚者，加玄参、天冬、麦冬等以滋补津液。
7.若无羚羊角，可用山羊角或珍珠母替代，但用量宜大。
6 气阴两虚：
益气养阴、活血通络,
生脉散合归脾汤加减;生晒人参3克（焗服） 白术3克 茯苓3克 炒酸枣仁3克 炙甘草1克 炙黄芪3克 远志3克 木香1.5克 当归3克 麦冬9克 五味子6克 龙眼肉3克 生姜3片 红枣3枚
胸痹证加减
1.如果脾虚发热的加入山栀子3克 丹皮3克
2.崩漏下血者，加艾叶炭、炮姜炭以温经止血；
3.偏热者，加生地炭、阿胶珠、棕榈炭以清热止血。
1. 阴虚较著者，可加玉竹、生熟地、首乌。
2. 气虚较著，见自汗、纳果、便溏、神倦者，去麦冬、当归、加白术、淮山药。
3. 心痛舌暗者，可加丹参、赤芍、郁金、红花、三七粉。
变证
若脉结代者，改用炙甘草汤．(炙甘草12克 生姜9克 生地黄48克 人参6克 桂枝9克 阿胶6克（包） 麦门冬12克 麻仁12克 红枣30枚)1.阴血虚甚，舌光萎者，宜以熟地易生地，加强滋补阴血之力； 2.心悸怔忡较甚者，加酸枣仁、柏子仁等以增养心安神定悸之效，或加龙齿、磁石以助重镇安神之力； 3.虚劳肺痿阴伤燥较著者，宜酌减桂枝、生姜、酒之剂量或不用，以防温药耗阴劫液之弊。
生脉散(组成人参（9克）麦门冬（9克）五味子（6克）)
合人参养营汤(白芍9克，当归、肉桂、炙甘草、陈皮、人参、炒白术、黄芪各30克，五味子、茯苓各22。5克，炒远志15克，研成粗末，每次12克，加生姜三片，大枣一枚，水煎服)
7 心肾阳虚：益气温阳、活血通络
加减复脉汤,炙甘草18克、生地18克、麦冬15克、阿胶9克、火麻仁9克、人参6克、生龙骨9克、生牡蛎9克
加减：
1.若少寐心悸者，加柏子仁、炒酸枣仁；
2.血枯肠燥者，加当归、何首乌；
3.若入夜痛甚，剌痛，痛外不移者，加赤芍、丹皮等凉血活血而不伤阴之品。
临证参考据报道，复脉汤有减低心脏异位起搏点兴奋性和调节心脏传导的作用，胸痹心痛而合并心律失常者，用之尤为合拍。
四肢厥冷，出冷汗。心悸气喘加重，神志淡漠或模糊不清。面色唇甲青紫。脉沉微欲绝
四逆汤、参附汤、生脉散合方;
干姜4.5克（大的人可用9克） 炙甘草6克 附子10克 麦冬9克 生晒人参9克（焗服） 五味子6克
胸痹加减：
1.寒气盛者，重用附子、干姜；
2.体虚脉弱者，加红参（党参）、黄芪；
3.脾气不足者，加焦白术、炒山药；
4.腰痛者，加桑寄生、杜仲；
5.下肢浮肿、小便少者，加连皮茯苓、泽泻。
6. 病情急者，可用红参粉调服，或独参汤灌服或鼻饲。
7.心悸、怔忡明显的，可加龙骨、牡蛎。可配合生脉散注射剂或复方丹参注射液肌注或静滴。
变证
8.如病情严重，喘不得卧，汗出肢冷，面青唇紫，重用人参、附子、并加服黑锡丹。
若肾阳虚衰，不能制水，水气凌心--心悸喘促，不能平卧，小便短少，肢全浮肿--真武汤
组成为：茯苓 三钱9g 芍药 三钱9g 白术 二钱6g 生姜 三钱9g附子 炮去皮，一枚，破八片9g。
若阳虚厥逆—四逆加人参汤(组成：附子（15克） 干姜（25克） 人参（15克） 炙甘草（30克）)或参附注射液
参附汤合桂枝去芍药汤,桂枝9克 炙甘草6克 生姜片9克 红枣12枚 人参6克 附子10克
胸痹加减：
1. 肾阳虚较著，并见夜尿多，遗精等症，可加强温肾之药，如锁阳、鹿角片、巴戟天等。
2. 若心阳虚较著，并见脉结代或迟缓者，重用人参、炙甘草、细辛。
变证
若肾阳虚衰，不能制水，饮邪泛溢，水气凌心，喘、悸、肿并见，可用真武汤加汉防己、猪苓、车前子，以温阳利水。
真武汤;(茯苓9克 芍药9克 生姜9克 白术6克 炮附子5克 汉防已6克 猪苓6克 车前子6克)
心肾阳微
轻者用冯氏全真一气汤;
炮附子5克、人参5克（焗服）、麦冬5克、五味子3克、熟地6克、当归5克、牛膝5克
胸痹加减：
1.寒气盛者，重用附子、干姜；
2.体虚脉弱者，加红参（党参）、黄芪；
3.脾气不足者，加焦白术、炒山药；
4.腰痛者，加桑寄生、杜仲；
5.下肢浮肿、小便少者，加连皮茯苓、泽泻。
6.舌苔浊腻者，加薤白、石菖蒲；
7. 大便秘结者，加肉苁蓉。
临证参考临床若见唇甲面色青紫，大汗出，四肢厥冷，脉沉欲绝者，乃心阳欲脱之危候，可重用红人参、附子，并加用龙骨、牡蛎以回阳救逆固脱，不得延误，必要时中西医结合抢救。若肾阳虚衰，不能制水，水气凌心，症见心悸喘促，不得平卧，小便短少，肢体浮肿者，宜用真武汤加防己、猪苓、车前子以温阳行水。
重者有陶氏回阳救急汤;
炮附子1.5克 肉桂1.5克 人参1.5克 白术3克 茯苓3克 半夏2.1克 陈皮2.1克 甘草0.9克 北五味子9粒 麝香0.9克（包）
胸痹加减：
1.舌苔浊腻者，加薤白、石菖蒲；
2. 大便秘结者，加肉苁蓉。
临证参考临床若见唇甲面色青紫，大汗出，四肢厥冷，脉沉欲绝者，乃心阳欲脱之危候，可重用红人参、附子，并加用龙骨、牡蛎以回阳救逆固脱，不得延误，必要时中西医结合抢救。若肾阳虚衰，不能制水，水气凌心，症见心悸喘促，不得平卧，小便短少，肢体浮肿者，宜用真武汤加防己、猪苓、车前子以温阳行水。
8.阴寒内结,胸闷气短，心悸，或胸痛彻背，受寒更甚，形寒肢冷。舌苔白滑或白腻，脉沉迟
栝蒌仁15克薤白24克白酒1斤上药先用酒浸泡20分钟，然后煮取3两，分二次温服。禁生冷、粘滑、酒酪、臭恶变质等食物
胸痹证：
1.阴寒甚者，加附子、蜀椒以温阳祛寒。
2.痛剧者，加细辛。
变证
1．痛剧无休止，见胸痛彻背，背痛彻心，身寒肢冷，喘息不得卧，脉沉紧或沉微者，为阴寒极盛，胸痹重证，重用乌头赤 石脂丸(炮乌头1.6克.蜀椒6克.附子3克 干姜6克 赤石脂6克)，以温通之。
2．疼痛时缓时急，时觉胸中痞闷，并兼见其它湿象者，属阳虚寒湿留着，宜薏苡附子散(薏苡仁45克炮附子50克 )以温化 寒湿。
单验方
(1)阴邪壅滞治宜辛温通阳，益气活血。药用瓜蒌30g，薤白9g，桂心5g，枳壳lOg，丹参15g，太子参30g，白术15g， 茯苓15g，干姜6g，白酒90g，炙甘草lOg。
(2)气滞血瘀治宜行气散结，活血化瘀，温通络脉。药用瓜蒌30g，薤白9g，桂枝4．5g，当归9g，丹参15g，枳壳9g， 赤芍12g，川芎6g，檀香6g，桃仁9g，红花9g，鸡血藤30g，天仙藤12g，甘草4．5g。
(3)阴虚阳亢治宜滋肾柔肝，育阴潜阳佐以通络。药用生石决明30g，珍珠母30g，钩藤15g，夏枯草15g，菊花12g，白 蒺藜12g，瓜萎30g，半夏g9，生白芍15g，麦冬12g，女贞子15g，生地15g，旱莲草15g，地龙9g，桑寄生30g。
(4)气阴两虚治宜益气养阴，辛温通阳。药用太子参30g，沙参15g，麦冬12g，五味子9g，丹参15g，远志9g，生地15g ，柏子仁9g，炙甘草9g，鸡血藤30g，丝瓜络9g，桂心5g。
(5)肾虚治宜滋阴补肾，疏气通脉。药用黑桑椹30g．瓜蒌30g，薤白12g，半夏9g，旱莲草12g，肉苁蓉12g，郁金9g， 降香6g，丹参15g，鸡血藤30g，枸杞子12g，菖蒲9g，远志9g，柏子仁12g。
食疗
(1)痰浊未尽者可用双菇冬瓜汤取鲜香菇、鲜蘑菇各5只，洗净，入生油中稍煸，加食盐少许，水适量，旺火煮汤沸， 入寸许冬瓜小块，煮令熟。
(2)留瘀未清者可用三仁粥取桃仁、麻仁、柏子仁各lOg，洗净，加水适量，文火煮约15分钟，入粳米50g，煮成粥。
(3)气虚血亏者可用黄芪莲芯红枣粥 取黄芪15g，莲子lOg，红枣10粒，文火煎煮20分钟，捞去黄芪，炊入粳米50g， 煮成粥。
(4)阴虚不复者可用山药煲猪肾取猪腰子1对，割开，刮去脂膜，以粗盐擦洗，切成丁块，另取山药50g，洗净，去皮 切片。先取山药，入油锅中煸炒，盛起，另起油锅，取葱、姜稍煸，入猪腰片爆炒，加黄酒、细盐少许，入山药 片，旺火煮令熟，勾芡即成。
(5)阳虚不复者可用羊肉胡桃粥取羯羊肉30g，洗净，放葱、姜煮令酥烂，炊入粳米30g，煮成粥；另取胡桃1个，用生 油氽熟，研细末，撒入粥中即成。
其它治法
1．冠心苏合丸，每服一粒，心痛发作时服。或每日二至三次，可常服。
2．复方丹参注射液，肌肉注射，每次1毫升。每日l～2次，亦可作静脉注射，用-4,'-,16毫升加入5％葡萄糖液或低分子右旋糖酐500毫升内静脉滴注。
3．苏冰滴丸每服2--3丸，每日2次。
4．麝香保心丸每服l～2丸，痛时服用。
应急措施
1．胸闷气促，心痛彻背，喘息不得卧者，可急选下列药物以止痛
(1)心脉瘀阻者，可选用麝香保心丸，2粒，舌下含服；或速效救心丸，5～10粒，舌下含服。
(2)寒痰凝络者，可选冠心苏合丸，1丸含化，或嚼碎后咽服。
2．真心痛而面白唇青，汗出肢冷，脉微欲绝者，宜静脉滴注参附注射液，并以参附龙牡汤频频灌服。经治病情仍无 好转者，宜积极中西医结合抢救，不得延误。
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