八、肺痿肺痿，指肺叶痿弱不用，为肺脏的慢性虚损性疾患。临床以咳吐浊唾涎沫为主症。 《金匮要略．肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》说；“寸口脉数，其人咳，口中反有浊唾涎沫……为肺痿之病。” 病名释义； 肺指肺叶，痿义同萎。草木枯槁不荣曰“萎”，引伸到肺病，肺叶失润，不能发挥正常功能者曰“肺痿”，属于人体生病之萎证，故去“帅”从“广”，名为“肺痿”。清．尤在泾《金匮要略心典．肺痿肺痈咳嗽上气》篇注云；“痿者萎也，如草木之枯而不荣。用形象比拟之法以释其义。 [历史沿革) 本病病名首见于东汉《金匮要略。肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》篇，篇中对肺痿的主症特征、病因、辨证、治疗，做了较为系统的介绍。历代医家多在金匮的基础上予以引伸阐述，明确指出总属肺虚不尽之疾，认为该书篇中的麦门冬汤即为治虚热肺痿而设，《千金。肺痿门》出甘草干姜汤、生姜甘草汤以治虚寒肺痿，《外台秘要。肺痿门》倡用炙甘草汤以治肺痿涎唾多，心中温温液液者，喻嘉言《医门法律》对本病的理论认识和治疗原则作了进一步的发挥，此后，有的医家主张用他创制的清燥救肺汤治疗虚热肺痿，张璐《张氏医通》列有肺痿专篇，详述证治方药，对临床颇多启迪，叶天士《临证指南医案。肺痿门)对本病的发病机理及治疗，提出了精辟的论述，指导实践颇有裨益。由于仲景翠后世医家，共同认识到肺痿是多种肺系疾病的慢性转归，故常与相关疾合并叙述，单独立论者较少，并且提示肺痈，肺痨，久嗽，喘哮等伤肺，均有转化成为肺痿的可能。如《外科正宗．肺痈论》中说s。久嗽劳伤，咳吐痰血，寒热往来，形体消削，咯吐瘀脓，声哑咽痛，其候转为肺痿。。指出肺痈溃后，热毒不净，伤阴耗气，可以转为肺痿；《外台秘要。咳嗽门》引许仁则论云；。肺气嗽经久将成肺痿，其状不限四时冷热，昼夜嗽常不断，唾自如雪，细沫稠粘，喘息上气，乍寒乍热，发作有时，唇口喉舌干焦，亦有时唾血者，渐觉瘦悴，小便赤，颜色青白，毛茸，此亦成蒸。”说明肺痨久嗽，劳热熏肺，肺阴大伤，进一步发展则成肺痿，他如内伤久咳，或经常喘哮发作，伤津耗气，亦可形成肺痿。为了有利于对本病的系统了解掌握，故予专篇论述。 (范围） 本篇所论范围，包括肺部多种疾病导致肺叶痿弱不用的慢性虚损性病变，西医学中某些慢性肺实质性病变属本证，如肺纤维化、肺硬变，肺不张等。凡临床表现肺痿特征者，均可参照本篇辨证论治。 ． 《笔花医镜．虚劳》。肺金痿者，其受病不同，及其成劳则一也。。 [病因病机] 肺为娇脏，喜润恶燥，赖胃(脾)输津以濡润，且为水之上源，主持全身水津的输布。若津气亏耗，肺失濡养，则肺虚致痿。究其病理成因，可分肺燥津伤和肺气虚冷两个方面，而以前者为主。 一、病因 本病多发生于许多慢性肺系疾病久治不愈以后，其病理因素，可分为两大类。 (一)肺燥津伤 1．肺痨久嗽一一痨虫蚀肺，虚火灼津、 2．甲竺苎争一一竺卞竺竺’竺三竺罕}肺有燥热一一肺痿 3．上消曰久一一虚火伤肺，阴津耗竭I羞芒萍菱 …一 4。其他热病一一邪热伤津，或因误治。 肺燥津伤所致的肺痿，多由于肺脏自病，气阴重度耗伤而致，如肺痨、肺痈、上消(消渴病)等。也可因其他温热病证，邪热伤津，灼伤肺叶，或因误治，如过汗亡津，过度呕吐重伤胃液，或过度利小便而伤津，或由便秘而过用泻下之药，重伤肺胃之津，以致肺叶干槁失荣，形成肺痿。 (二)肺气虚冷 1。大病久病(如内伤久咳，喘哮等)耗气伤阳1肺虚有寒气不化津一一肺痿 2．虚热肺痿(久延)阴伤及阳 J津反为涎肺失濡养 肺气虚冷所致的肺痿，较虚热证少见，形成因素大致有二。其一为本脏自病，多生于大病久病之后，如久咳、久喘、久哮，积年累月不已，不仅伤肺气，且伤肺阳，以致肺中虚冷而成。其二为原属虚热肺痿，久而不愈，积损不复，进一步阴伤及阳，以致肺虚寒从中生而成，此即金匮所谓。肺中冷。之类． 二、病机 (一)发病机理为肺虚，津气亏损，肺叶干萎 本病发病机理，总缘肺脏虚损，津气严重耗伤，以致肺叶枯萎。因津伤则燥，燥盛则干，肺叶弱而不用则痿。清。喻嘉言在《医门法律．肺痿肺痈门》说；“肺痿者，肺气萎而不振也。”“总由胃中津液不输于肺，肺失所养，转枯转燥……”“于是肺火日炽，肺热日深，肺中小管曰窒。。指出肺脏虚损、津液亡失，则肺叶枯萎而不用。 (二)病理性质有虚热、虚寒之分 尤在泾在《金匮要略心典．第七节》注云。“盖肺为娇脏，热则气烁，故不用而痿，冷则气沮，故亦不用而痿也。”是以其病理表现有虚热、虚寒两类。 1．虚热 一为本脏自病所转归，一由误治，或他脏之病导致。因热在上焦，消亡津液，阴虚生内热，津枯则肺燥，清肃之令不行，脾胃上输之津液转从热化，煎熬而成涎沫，或因脾阴胃液耗伤，不能上输于肺，肺失濡养，遂致肺叶枯萎。火逆上气则喘咳气促，虚火灼津炼液而成浊唾涎沫。 2．虚寒 其病理成因。一为气虚不能温化、固摄津液，由气虚导致津亏，一为阴伤及阳，气不化津，以致肺失濡养，渐致肺叶枯萎不用。肺气虚冷，不能温化布散脾胃上输之津液则反而聚为涎沫，肺气失于治节，。上虚不能制下”，膀胱失于约束，则小便频数，或遗尿失禁。 (三)病理转归 一般地说，肺痿属内伤虚证，难治之疾，若见张口短气，喉哑，声嘶，咯血，皮肤干枯，脉沉涩而急或细数无神者，预后多不良。如张路玉《医通．卷四》云：“肺痿属热，咳久肺瘪，喉哑，声嘶，咯血……多不可治”。又云；“肺痿，六脉沉涩而急，或细数无神，脉口皮肤枯干，而气高息粗者死”。均为肺痿的恶化征候。 (类证鉴别] 一、肺痿与肺痈的鉴别 两者同属肺脏疾患，多为肺中有热，但肺痈属实，肺痿属虚，肺痈失治，久延，可以转为肺痿。 (一)病因 肺痈为风热壅结于肺，热壅血瘀，化脓溃破，肺痿为虚热内灼，或肺气虚寒，肺叶枯槁。尤在泾在《金匮要略心典》中注本节云。。痿者，萎也，如草木之萎而不荣，为津灼而肺焦也，痈者，壅也，如土之壅而不通，为热聚而肺癀也。。 (二)证候 肺痿为。其人咳，口中反有浊唾涎沫。，或为。其人不渴或遗尿，小便数”，而肺痈为。口中辟辟燥，咳即胸中隐隐痛，而咳唾脓血也。”在脉象上，肺痿。脉数而虚”，肺痈“脉数而实。。 (三)联系 两病在一定条件下，亦有相互联系的一面，如肺痈溃后久而不已，阴伤肺槁，可转成肺痿。 肺痈肺痿类证鉴别表 ┏━━━━━━━┳━━━━━━━┳━━━━━━━┳━━━━━┳━━━━━━━━━━━━━┓ ┃ 病 名 ┃ 病 因 ┃ 病 机 ┃ 性质 ┃ 症 状 ┃ ┣━━━━━━━╋━━━━━━━╋━━━━━━━╋━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━┫ ┃ 肺痈 ┃ 风热舍肺 ┃ 热壅血瘀 ┃ 实 ┃ 咳剧，胸痛，吐脓血痰， ┃ ┃ ┃ 蕴结不解 ┃ 成痈化脓 ┃ ┃ 腥臭 ┃ ┣━━━━━━━╋━━━━━━━╋━━━━━━━╋━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━┫ ┃ 肺痿 ┃ 1．热在上焦 ┃ 肺叶枯萎 ┃ 虚 ┃ 咳轻，胸不痛，吐浊唾 ┃ ┃ ┃ 2。肺中虚冷 ┃ 不用 ┃ ┃ 涎沫，而不腥臭 ┃ ┗━━━━━━━┻━━━━━━━┻━━━━━━━┻━━━━━┻━━━━━━━━━━━━━┛ 二，肺痿与肺痨的鉴别 (略，详见肺痨篇。) 三，多种慢性肺系疾病与肺瘿的鉴别 清。程钟龄《医学心悟。咳嗽》云：。久咳不除，变成肺痿。。可见多种慢性肺系疾患，包括肺痨、肺痈、肺消、慢性咳嗽、哮证、喘证，咯血，以及其他疾病误治伤肺者，均可形成肺痿。 说明： 诸般慢性肺系疾病，转成肺痿的两个标志 1．病久体虚。 ． 2．咳吐浊唾涎沫。 [辨证论治} 一、一般症状 (一)肺系证 1．咯吐浊唾涎沫， 2．唾呈细沫稠粘，或自如雪，或带白丝， 3．咳嗽，或竟不咳，气息短，或动则气喘。 (二)全身证 1．面色苍白或青苍， 2。形体瘦削，神疲、头昏， 3．或时有寒热． 二、辨证要点 (一)总属肺虚、阴气亏耗 肺虚、阴气亏耗，故发病缓，病程长，正虚体弱。 (二)区别寒热 1．虚热证 肺津干枯，阴虚火旺。 2。虚寒证 肺气虚冷，气不化津， 三、治疗原则 总的治则是补肺生津。 虚热肺痿：润肺燥，生肺津， 虚寒肺痿：温肺益气生津． 四、证治分类 (一)虚热证 症状及分析； 咳吐浊唾涎沫，其质较粘稠．一虚热灼津成痰， 或咳痰带血一一阴虚火旺，灼伤肺络， 气急喘促一一火逆上气，肺失肃降， 咳声不扬，甚则音哑，口渴咽燥一一燥热伤肺，津液不能濡润上承， 午后潮热一一阴虚则生内热， 形体消瘦，皮毛干枯一一肺胃津液耗伤，不能洒陈脏腑，充身泽毛． 舌红而干，脉虚数一一津液亡失，阴虚热灼之征。 治法：滋阴清热，润肺生津。滋阴润肺生津以治本，辅以清热，复其清肃之职。 方药：麦门冬汤、清燥救肺汤加减． ①方解； 麦门冬汤滋养肺胃之津，降逆下气。主治肺胃阴伤，气火上逆，咳嗽气急，咯痰粘浊不爽，口渴咽喉干燥不利者。麦门冬(重用)生津润燥，太子参、甘草、粳米、大枣补养胃气，姜半夏降逆下气。 清燥救肺汤。养阴润肺，清金降火。主治阴虚燥热伤肺，呼吸短促，干咳少痰，口鼻干燥，舌干苔少，或痰中带血者。桑叶、石膏清泄肺经燥热，阿胶、麦冬、胡麻仁润养肺阴，太子参、甘草补益肺气，杏仁、枇杷叶化痰止咳。 以上两方，功用与主治大致相同。但前者以润肺生津为主，后者是清泄肺热与润养肺阴相结合，适用于燥火较甚者。 o)加减； 肺胃火盛，虚烦呛咳，加芦根、竹叶以清热，咳唾浊痰，口干欲饮，加天花粉、知母、川贝母等以清热化痰，津伤较著者，加北沙参，天门冬、玉竹等以益阴生津，潮热较著者，加胡黄连、银柴胡、地骨皮、白薇等以退虚热。 此外，如属肺痨后期，肺叶虚燥成痿者，亦可考虑选用王海藏紫苑散方。本方用紫苑为主药，辛散苦泄，化痰之力较强，辅以贝母、桔梗润肺化痰，茯苓健脾利湿，助紫苑以化浊痰。人参、甘草补养肺气，知母坚阴清热，阿胶润养肺阴，五味子敛肺气而止咳逆，合而成为止咳消痰下气及养阴散热之方。张路玉《医通>>．中治疗虚热肺痿，善用此方，认为随证加减收效颇佳。 (二)虚寒证 症状及分析： 咯吐涎沫，其质清稀、量多一一肺气虚寒，气不化津，津聚为痰， 不咳不渴一一因非阴虚火旺，无火逆上气之征， 短气不足以息，小劳则喘息更著－－肺虚不能主气， 神疲乏力，纳少－－－脾肺气虚 头眩形寒一一清阳陷而不升，阳虚不能卫外， 小便数、或遗尿一一肺为水之上源，上焦阳虚，不能制下，膀胱失约， 舌质淡，脉虚弱一一阳气虚寒之征。 ’ 治法：温肺益气。温肺寒与益肺并举，结合具体情况有所侧重。如肺寒著者，温肺散寒为主，肺寒不著者，润养肺气为主。 方药：甘草干姜汤或生姜甘草汤加减。 (1)方解。 甘草甘姜汤：甘辛合用，辛以散寒，甘以滋养，为温肺复气之剂。用治肺寒久咳，痰稀而有白沫者。炙甘草温润肺脾，润燥化痰，补中益气，为主药，干姜温肺脾之气，使气能化津，水谷归于正化，则吐沫自止。 生姜甘草汤：补肺助脾，益气生津，适用于虚寒肺痿，咳唾涎沫。生姜辛散寒饮，温宣滞气，能使胃中津液及时灌注于肺，为主药：人参、甘草、大枣补肺脾之气而生津液，为辅药。 上述两方，皆用于阳虚肺痿。前者润养与散寒并用，适用于肺中冷偏重者，后者补脾助肺，益气生津，适用于肺脾气虚为著者。对于心口泛泛欲吐的虚寒肺痿，用后方颇合。 （2）加减：脾气虚弱，纳少神疲，加白术、茯苓健脾益气，兼化痰湿，肺虚失约，唾沫多而尿频者，加益智仁，银杏肉等味，以敛气摄涎，肾虚而不能纳气者，加钟乳石、五味子，另吞服蛤蚧粉(每次2克，一日2次)，收敛肺气，摄纳肾气。 此外，若虚寒肺痿，痰涎壅盛，咳逆上气，不能平卧，本虚标实明显，当采用急则治标之法，暂予《千金方》。治肺痿吐沫法。，用桂枝去芍药加皂荚汤，温肺补中，开壅涤涎。 ┏━━━━━━┳━━━━━━━━━━━━━━━━┳━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃ ┃ 虚 热 证 ┃ 虚 寒 证 ┃ ┃ ┣━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━┫ ┃证治 ┃ 肺燥津伤 ┃ 肺气虚冷 ┃ ┣━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━┫ ┃ 咯痰 ┃ 咳吐浊唾涎沫，质较粘稠，或带 ┃ 咯吐涎沫，质清稀、量多 ┃ ┃ ┃ 血 ┃ ┃ ┣━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━┫ ┃ 咳嗽 ┃ 咳声不扬，或音嗄 ┃ 不咳或少咳 ┃ ┣━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━┫ ┃ 呼吸 ┃ 气急喘促 ┃ 短气，动则不足以息 ┃ ┣━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━┫ ┃ 其它 ┃ 潮热，消瘦，皮毛干枯 ┃ 形寒、神疲、头眩、小便数或遗 ┃ ┃ ┃ ┃ 尿 ┃ ┣━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━┫ ┃ 渴 ┃ 口渴咽燥 ┃ 口不渴 ┃ ┣━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━┫ ┃ 苔脉 ┃ 舌红而干，脉虚数 ┃ 舌质淡，脉虚弱 ┃ ┣━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━┫ ┃ 治法 ┃ 滋阴清热，润肺生津 ┃ 温肺益气 ┃ ┣━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━┫ ┃ 主方 ┃ 麦门冬汤、清燥救肺汤 ┃ 甘草干姜汤、生姜甘草汤 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┗━━━━━━┻━━━━━━━━━━━━━━━━┻━━━━━━━━━━━━━━━━┛ 肺痿方剂； 1.虚热： 滋阴清热，清肺生津 麦门冬汤（【组成】麦门冬42g 半夏6g 人参9g 甘草6g 粳米6g 大枣4枚 加减； 1.阴伤甚者，加沙参9克、玉竹9克等； 2.咳逆较甚者，加百部9克、款冬花9克等； 3.呕吐较甚者，加竹茹9克、生姜9克等； 4.方中用西洋参代人参，则益气养阴之功更佳。 5.肺胃火盛，虚烦呛咳，加芦根、竹叶以清热， 6.咳唾浊痰，口干欲饮，加天花粉、知母、川贝母等以清热化痰， 7.津伤较著者，加北沙参，天门冬、玉竹等以益阴生津， 8.潮热较著者，加胡黄连、银柴胡、地骨皮、白薇等以退虚热。 合清燥救肺汤,组成;经霜桑叶9克煅石膏7.5克甘草3克炒胡麻仁3克（研)人参2.1克杏仁2.1克 真阿胶2.4克 炙枇杷叶1片 麦冬3.6克 加减； 1.痰多，加贝母 、瓜蒌． 2.血枯加生地． 3.热甚加犀角，羚羊角、牛黄。 5.人参改用西洋参更佳。 6.肺胃火盛，虚烦呛咳，加芦根、竹叶以清热， 7. 咳唾浊痰，口干欲饮，加天花粉、知母、川贝母等以清热化痰， 8. 津伤较著者，加北沙参，天门冬、玉竹等以益阴生津， 9. 潮热较著者，加胡黄连、银柴胡、地骨皮、白薇等以退虚热。 2.虚寒： 温肺益气 甘草干姜汤（组成:炙甘草12克 炮干姜6克。） 1.脾气虚弱，纳少神疲，加白术９克、茯苓９克健益气，兼化痰湿； 2.肺虚失约，唾沬多而尿频者，加益智仁９克、银杏肉９克等中，以敛气摄涎； 3.肾虚而不能纳气者，加钟乳石９克。五味子９克，另吞蛤蚧粉（第次2克，一日2次），收敛肺气，摄纳肾气。 生姜甘草汤（方组；生姜15克 人参９克 甘草12克 红枣15克 ） 1.脾气虚弱，纳少神疲，加白术９克、茯苓９克健益气，兼化痰湿； 2.肺虚失约，唾沬多而尿频者，加益智仁９克、银杏肉９克等中，以敛气摄涎； 3.肾虚而不能纳气者，加钟乳石９克。五味子９克，另吞蛤蚧粉（第次2克，一日2次），收敛肺气，摄纳肾气。 桂枝去芍药加皂荚汤;桂枝9克 炙甘草6克 生姜片9克 红枣12枚 皂荚1克（粉服） 先用冷水1斤浸20分钟，捏烂红枣，然后煎取4.2两，分三次热服，热服药后啜热稀粥至稍稍出汗即可。如果无汗出的，说明药量不够，就服下一服。服至稍微出汗。下一次服药，在无汗时，同样服至稍微出汗才见效。禁生冷、粘滑、酒酪、臭恶变质等食物。(痰涎壅盛，咳逆上气，不能平卧) (结语） 一，概念 肺痿是指肺叶痿弱不用的病证。为肺部慢性虚损性疾患。临床以咳吐浊唾涎沫为主症。 二、病因病机 本病为多种慢性肺系疾病后期发展而成。发病机理主要为热在上焦，肺燥津伤，或肺气虚冷，气不化津，以致津气亏损，肺失濡养，肺叶枯萎。 三、辨证 有肺脏虚热和肺气虚寒两大类，以虚热证较多见。其共同症为：咯吐浊唾涎沫，而虚热证易火逆上气，常伴咳逆喘息，虚寒证常见上不制下，小便频数或遗尿。 四、治疗 总以补肺生津为原则。虚热证，润肺生津，清金降火，虚寒证，温肺益气。但虚热久延伤气，亦可转为虚寒证，治疗上也要法随证转。 五、临证要点 (一)重视调补脾肾 脾为后天之本，肺金之母，培土有助于生金。阴虚者宜补胃津以润肺燥，使胃津能上输以养肺，气虚者宜补脾气以温养肺体，使脾能转输精气以上承。 肾为气之根，司摄纳，补肾可以助肺纳气。 (二)不可妄投燥热，亦忌苦寒滋腻 肺痿病属津枯，故应时刻注意保护其津液，无论寒热，皆不宜妄用温燥之药，消灼肺津，即使虚寒肺痿，亦必须掌握辛甘合用的原则。 另一方面亦忌苦寒及滋腻之品，以免苦燥伤阴，寒凉败胃，滋腻太过碍脾． (三)慎用驱痰峻剂 肺痿属虚，故一般忌用峻剂攻逐痰涎，犯虚虚之戒。喻嘉言《医门法律．肺痿肺痛门》云：“凡肺痿病……漫然不用生津之药，任其肺曰枯燥，医之罪也。……恣胆用燥热之药，势必熵熵不救，罪加等也，……故行峻法，大驱涎沫，图速效，反速毙，医之罪也。” 六、病周内伤难治之疾 在治疗过程中，往往肺体虽得滋润，但涎沫一时难止，肺中津液难复。或者病情日渐加重，而出现张口短气，喉哑声嘶，气高息粗等肺气败绝，全身津液消亡之象，乃病情危笃之征。 [文献选录] 《外台秘要。卷九。许仁则疗咳方》。“肺气嗽者，不限老少，宿多上热，后因饮食，将息伤热，则常嗽不断，积年累岁，肺气衰便成气嗽，此嗽不早疗，遂成肺痿。” 《红炉点雪．肺痿肺痈》。“盖肺体清虚，本燥，主乎气……火郁邪壅，致金体燥烈，肺气虚微，而敷运停息，亦自衰弱，不能充盈百脉，乃使筋骨痿髀，由是痿病作焉。故经曰‘肺伤善痿’。然全体既伤，叶亦焦枯，而其息亦不利。息既不利，则火邪无从而泄，郁遏蒸薰，故咯唾咳嗽，血渗妄行，必‘云门’、‘中府’隐痛，……脉数而虚，以此为验，乃曰肺痿。” 《张氏医通。卷四》：“肺痿……咳嗽有痰，午后热，并声嘶者，……紫苑散加丹皮、姜、枣，心火尅肺，传为肺痿，咳嗽喘呕，痰涎壅盛，胸膈痞满，咽喉不利者……紫苑散加葳蕤、橘红、姜枣。肺痿咳嗽不已，往来寒热，自汗烦渴者……紫苑散加知母、银州柴胡、姜、枣。盖咳嗽音嘶，咽喉不利，皆是火郁痰滞，必用生姜之辛以散之，然须密制，借甘以润之，此标本兼顾之义也。刘默生云：痿本虚燥，总不离壮水清金，滋补气血津液，消痰止嗽。宜天冬，麦冬、生地、熟地、知母、人参，葳蕤、紫苑为主，痞结去天冬、生地，加橘红、苏子，泄泻去天冬、生地、知母，加山药、茯苓”。 《高注金匮要略．肺痿肺痈咳嗽上气病》：“虚则补其母，非温脾胃之中土以温肺金，无他法也，重用甘以守中之甘草，使之径趋脾胃，佐以辛温之干姜，是直从中土，升其生金之化。” 《医述。肺痿肺痈》：“引汪蕴谷云：肺痿之形象，与肺痈似是而非。肺痿发生在病虚之卮，肺痈发在无病之初也。肺痿咳白血而吐涎沫，肺痈咳臭脓而胸胁痛也。肺痿人肌痿而神倦，肺痈人体实而强壮也。肺痿病久，始洒寒而潮热，肺痈初起，发则毛茸而恶风也。肺痿脉芤数而无神，肺痈脉浮数而有力也。大约从外因而成肺痈者，急宜调治，肺虽伤而尚可补救，从内因而成肺痿者，多方培补，肺枯而百法难疗。” 《血证论。咳血》：“肺为娇脏，．无论外感内伤，但一伤其津液，则阴虚火动，肺中被刑，金失清肃下降之令，其气上逆，嗽痰咳血，变为肺痿重病，吐白沫如米粥，咽痛声哑，皮毛洒淅，恶寒憎热，皆金损之证，不易治也。” 九、心悸心悸 心悸包括惊悸和怔忡，是指由气血阴阳亏虚，心失所养，或痰瘀阻滞心脉，邪扰心神所致，病人自觉心中悸动，惊惕不安，甚则不能自主的病证。常伴有气短，胸闷，甚则眩晕，喘促，脉象或迟或数，或节律不齐。其中因惊恐、劳累而发，时发时止，不发时如常人，其证较轻者，为惊悸；并无外惊，每由内因引起，自觉终日心中惕惕，稍劳即发，病来虽渐，但全身情况较差，病情较为深重者，为怔忡。惊悸日久不愈，可发展为怔忡。 【范围】 西医学中各种原因引起的心律失常，如心动过速、心动过缓、过早搏动、心房颤动或扑动、房室传导阻滞、病态窦房结综合征、预激综合征以及心功能不全、一部分神经官能症等，凡具有心悸表现者，均可参照本篇辨证论治。 【病因病机】 一、病因 1．感受外邪风寒湿邪，侵袭体表，痹阻经脉，内舍于心，发为心悸。 2．情志所伤恼怒伤肝，肝气郁滞，日久化火，气火扰心则心悸；若气滞不解，久则血瘀，心脉瘀阻，亦可心悸；忧思伤脾，阴血亏耗，心失所养则心悸；脾胃受损，运化失司，酿生痰湿，痰浊阻络亦可致心悸；突受惊恐，心神慌乱，不能自主亦可发为心悸。 3．饮食失调过食肥甘醇酒，损伤脾胃，运化失司，湿聚成痰，日久痰浊阻滞心脉，或气血生化乏源，心失所养，均可心悸。 4．劳欲过度房劳过度，损耗肾精，精血亏虚，心失所养；或烦劳不止，劳伤心脾，心气受损，均可发生心悸。 5．它病失养咳喘日久，心肺气虚，或肺虚及肾，心肾虚衰可引发心悸；水肿日久，或中阳不运，水饮内停，继而水饮凌心而心悸；温热病邪，稽留不除，扰乱心神，可致心悸；急性大出血或长期慢性失血均可致心血亏虚，心失所养而引起心悸。 二、病机 1．发病因外感、惊恐、失血等引发者，一般发病较急，其它则发病较缓，遇诱因常反复发作。 2．病位主要病位在心，但涉及肝、脾、肺、肾诸脏。 3．病性以虚为主，本虚标实。本虚主要为气、血、阴、阳不足，心失所养；标实为气滞血瘀、痰浊水饮、火热毒邪等扰乱心神。 4．病势早期主要是心之气血阴阳亏虚，气滞、血瘀、痰浊、热毒等实邪阻滞心络，扰乱心神；日久心病可及脾、肺、肾等其它脏腑，病机复杂，病情加重。 5．病机转化心悸以虚为主，其病机转化主要与脏腑气血阴阳亏虚的程度有关。如心气虚可进一步发展为心阳虚，心血虚可进一步发展为心阴虚，心阴虚El久致心肾阴虚，心阳虚日久可致肾阳虚等等；阴损及阳或阳损及阴，又可致气血不足，气阴两虚，阴阳俱损等。由于脏腑功能失调，水饮、痰浊、瘀血内生，阻滞脉络，或郁而化热，扰乱心神等，都可因虚致实，形成虚实夹杂之证。至晚期五脏俱损，心阳暴脱，可出现厥脱、抽搐等危候，甚至死亡。 【诊断与鉴别诊断】 一、诊断依据 1．自觉心搏异常，或快速或缓慢，或忽跳忽止，呈阵发性或持续不解，神情紧张，心慌不安。 2．伴有胸闷不适、心烦寐差、乏力、头晕等症。中老年患者，可伴有心胸疼痛，甚则喘促，汗出肢冷，或见晕厥。 3．脉象可见数、促、结、代、缓、迟等，或参伍不齐，或乍疏乍数，或忽强忽弱。 4．常有情志刺激及劳倦、饮酒等诱发因素。 5．心电图可有各种心律失常表现。 二、鉴别诊断 1．胸痹胸痹虽有胸中窒闷不舒、短气，但以心痛为主要症状，心电图上多有ST段改变。而心悸仅以自觉心跳剧烈，胸中不适，惊惕不安，不能自主为特征，心电图上多有心律异常。 2．奔豚奔豚发作时亦觉心胸躁动不安，但发自少腹，上下冲逆；而心悸系心跳异常，发自于心。 【辨证论治】 一、辨证要点 1．辨惊悸与怔忡惊悸与怔忡同属于心悸，但二者有区别。惊悸常由外因而成，偶受外来刺激，或因惊恐，或因恼怒，均可发病，发则心悸，时作时止，病来虽速，但全身情况较好，病势浅而发作持续短暂，以实证居多，但也有内虚的因素存在；怔忡每由内因引起，并无外惊，自觉心中惕惕，稍劳即发，病来虽渐，但全身情况较差，病情较为深重，以虚证居多。但两者又有密切关系。惊悸日久可发展为怔忡，怔忡患者，又容易受外惊所扰，而使病情加重。 2．辨标本虚实心悸属本虚标实之病，而以本虚为主。凡心悸气短，神疲乏力，自汗出，易感冒者属气虚；心悸头晕而面色不华者，属血虚；心悸盗汗，口干潮热者属阴虚；心悸肢冷，畏寒气喘者属阳虚；心悸胸闷，胁腹胀气，遇情志波动，症状加重者属气滞；心悸唇暗，舌有瘀斑，脉结代者为血瘀；心悸体丰，恶心纳呆，舌苔腻者属痰湿；心悸舌苔水滑，或肢肿而浮，尿少者属水饮。 二、治疗原则 由于心悸的主要病机为气血不足、阴阳失调、气滞血瘀、痰浊水饮等，故益气养血、滋阴温阳、行气化瘀、化痰涤饮以及养心安神、重镇安神等均为心悸的治疗大法。虚当补之，实当泻之。若久病，虚实夹杂，病机复杂者则宜标本兼顾，攻补兼施。若出现心阳暴脱的厥脱、抽搐等危候应积极采取中西医结合抢救措施。 三、应急措施 1．脉率快速型心悸(心率≥120次／分) (1)生脉注射液20～30ml加入50％葡萄糖注射液20--一40ml中静脉注射，连用3～5次多能控制病情，继以每日2次，巩固疗效。 (2)强心灵0．125～0．25mg，或福寿草总甙0．6"-0．8mg，或铃兰毒甙0．1mg，或万年青甙2～4ml，加入50％葡萄糖注射液20-'--40ml中缓慢静脉注射，1日2"-'4次。 (3)苦参注射液2ml肌注，每日2～3次；苦参浸膏片3～5片，1日2～3次口服。 2．脉率过缓型心悸 (1)参附注射液10～20ml加入50％葡萄糖注射液20--一40ml中缓慢静脉注射，1日2～3次，或以大剂量静点。 (2)人参注射液10～20ml加入50％葡萄糖注射液20"---40ml中静脉注射，1日2～3次。 (3)附子I号注射液2．5一-5mg加入5％"-10％葡萄糖注射液100～150ml中静脉滴注，每分钟10～25ug，1日1次。 3．脉率不整型心悸 (1)常咯林0．2g，每日3～4次，病情控制后，改为每日1～2次。 (2)福寿草片，每次1片，病情顽固者每次2片，每日2～3次。病情控制后每次1／3～1／2片。 ． 四、分证论治 1．心虚胆怯 证候 心悸不宁，善惊易恐，坐卧不安，少寐多梦易醒，恶闻声响，舌苔薄白或如常，脉数或虚弦。 证候分析 惊则气乱，心神不能自主，故发为心悸；心不藏神，则心中惕惕，善惊易恐，坐卧不安，少寐多梦易醒，恶闻声响；脉数或虚弦为心神不安，气血逆乱之象。本型病情较轻者，时发时止；重者怔忡不宁，心慌神乱，不能自主。 治法 益气养心，镇惊安神。 方药运用 (1)常用方平补镇心丹加减。药用人参、麦冬、五味子、怀山药、生地黄、熟地黄、肉桂、炙远志、磁石、生龙骨、生牡蛎、酸枣仁、茯神、炙甘草。 病由心胆气虚而心悸易惊，故当益气养心壮胆治其本。方中人参、麦冬、五味子益气养心壮胆，是为君药；山药、生熟地、肉桂调补阴阳，辅君药益心壮胆扶正为臣药；生龙骨、生牡蛎、磁石重镇安神定惊，酸枣仁、远志、茯苓养心壮胆以安神定惊，共为佐药；炙甘草调和诸药为使药。 (2)加减心气虚者，加黄芪；心阴不足者，重用酸枣仁、五味子，并加柏子仁；痰浊蕴热见心悸而烦，善惊痰多，食少泛恶，舌苔黄腻，脉滑数者，可用黄连温胆汤，或加味温胆汤加安神养心之品。 (3)临证参考本证亦可用安神定志丸加琥珀、磁石、朱砂治之。在药物治疗同时当配合心理治疗，并避免不良精神刺激。 2．心气不足 证候 心悸气短，头晕乏力，动则心悸，静则悸缓，自汗，舌淡红，苔薄白，脉细弱。 证候分析 心气不足，不能鼓动血液正常运行，心失所养，则心悸气短，脉细弱；清窍失养，则头晕乏力；气虚而表卫不固，则自汗；舌淡红、苔白均为心气不足之征。 治法补益心气，养心安神。 方药运用 (1)常用方五味子汤加减。药用五味子、黄芪、人参、麦门冬、玉竹、沙参、酸枣仁、柏子仁、合欢皮、炙甘草。 心气不足，鼓动血脉无力，心之脉络失养，故须补益心气治其本。方中人参、五味子、黄芪补益心气为君药；麦门冬、玉竹、沙参补心益阴，合君药可使心之气血阴阳和调为臣药；心主神，心气虚，神不守舍，故用酸枣仁、柏子仁、合欢皮宁心安神以定悸为佐药；炙甘草既可益心气，又能调和诸药是为使药。 (2)临证参考本证亦可用炙甘草汤加减。由于心气不足者常有不同程度的心功能减退，可加人参皂甙片、福寿草甙片或用生脉注射液、人参注射液缓慢静脉注射，或重用黄芪至30g；气虚症状明显者，可用肉桂或附片3～5g，取少火生气之意，增加益气药物的效应。 3．心脾两虚 证候 心悸气短，头晕目眩，面色不华，神疲乏力，或纳呆腹胀，便溏，舌淡红，苔薄，脉细弱。 证候分析 脾胃虚弱，运化失司，则纳呆腹胀便溏；气血生化乏源，气虚血亏，周身失养则倦怠乏力，头晕目眩，面色不华；心血失养，血不养心，心神失守则见心悸气短；舌淡红、苔薄、脉细弱亦为血亏之征。 治法 益气健脾，补血安神。 方药运用 (1)常用方 归脾汤加减。药用炙黄芪、人参、白术、生甘草、当归、龙眼肉、酸枣仁、茯神、远志、木香。 脾胃虚弱，气血生化乏源，心血不足，心神失养，神不守舍而成心悸，故当补益脾胃，养血益心以安神。方中黄芪、人参、白术益气健脾，补益后天之本，鼓舞气血生化之源，故为主药；当归、龙眼肉、酸枣仁助主药补养心血而安神为辅药；茯神、远志宁心安神以定悸，木香行气悦脾，以防补养药壅滞碍胃为佐药；甘草既可健脾益气，又可调和诸药，是为使药。 (2)加减纳呆腹胀者，加陈皮、谷麦芽、神曲、山楂、枳壳、鸡内金；乏力、气短、神疲者，重用人参、黄芪、白术、甘草，少佐肉桂，取少火生气之意；失眠多梦者，加合欢皮、夜交藤、五味子、柏子仁、莲子心。 (3)临证参考本证多由思虑劳倦过度，脾虚气血生化乏源以及心血暗耗所致，临床常为功能性心律失常，因此起居有节，劳逸有度，睡前避免不良刺激，为辅助治疗措施。 4．心阴亏虚 证候 心悸易惊，心烦失眠，五心烦热，口干盗汗，或头晕目眩，耳鸣腰酸，舌红少津，苔少或无苔，脉细数。 证候分析 肾阴不足，水不济火，阴血不能上济于心，以致心阴亏虚，心火内动，扰动心神，故心悸易惊，心烦失眠；阴亏于下，则见腰酸；阳扰于上，则头晕目眩耳鸣；五心烦热、El干盗汗、舌红少津、苔少或无苔、脉细数均为阴虚火旺之征。 治法 滋养阴血，宁心安神。 方药运用 ． (1)常用方天王补心丹加减。药用生地黄、玄参、麦门冬、天门冬、丹参、当归、人参、酸枣仁、柏子仁、五味子、远志、桔梗。 心阴血不足，心失所养，神不守舍而成心悸，故宜滋养阴血，养心阴安心神。方中生地黄、玄参滋阴填精固本以制虚火为君药；麦门冬、天门冬助君药以养心阴，丹参、当归养血助阴，人参、五味子益气以生阴，共为臣药；酸枣仁、柏子仁、远志养心宁神以定悸为佐药；桔梗载药入心为使药。 (2)加减若兼口干口苦，咽燥心烦者，为阴虚内热较甚，加黄连、栀子、淡竹叶、朱砂以清心火、宁心神，或用朱砂安神丸治之；盗汗者，加山萸肉、乌梅滋阴敛汗；若心肾不交者，可合用黄连阿胶汤以交通心肾，滋阴补肾，清心降火。 (3)临证参考临证应辨阴虚与火旺孰轻孰重，从而确定以滋阴为主，还是以清心降火为主。 5．心阳不振 证候 心悸不安，胸闷气短，面色苍白，形寒肢冷，舌淡苔薄，脉象虚弱或沉细而数。 证候分析久病体虚，损伤心阳，心失温养，故心悸不安；胸中阳气不足，故胸闷气短；心阳虚衰，血液运行迟缓，肢体失于温煦，故形寒肢冷，面色苍白；舌淡苔薄，脉象虚弱，或沉细而数，均为心阳不足，鼓动无力之征。 治法 温补心阳，安神定悸。 方药运用 (1)常用方桂枝甘草龙骨牡蛎汤合参附汤加减。药用桂枝、煅龙骨、煅牡蛎、炙甘草、党参、炮附子、黄芪、玉竹、麦门冬。 心阳不振，无以温养心神，心神不守而成心悸，治宜温振心阳为主。方中桂枝、附子为辛热之品，峻补元阳以温振心阳，为君药；党参、黄芪益气助阳，玉竹、麦门冬滋阴以助心阳，有阳得阴助则生化无穷之意为臣药；龙骨、牡蛎重镇安神以定悸为佐药；炙甘草益气养心，调和诸药为使药。 (2)加减形寒肢冷者，重用人参、附子、黄芪、肉桂；大汗出者，重用人参、黄芪及煅龙骨、煅牡蛎，加用山萸肉，或用独参汤煎服；兼见水饮内停者，加葶苈子、五加皮、车前子、泽泻等；夹瘀血者，加丹参、赤芍、桃仁、红花。 (3)临证参考对兼有肾阳不足症状者，应以温补心肾为主，可选用麻黄附子细辛汤加减治疗。 6．水饮凌心 证候 心悸眩晕，胸脘痞满，形寒肢冷，小便短少，或下肢浮肿，渴不欲饮，恶心吐涎，舌苔白滑，脉象弦滑。 证候分析 水为阴邪，赖阳气化之，今阳虚不能化水，水邪内停，上凌于心，故见心悸；阳气不能达于四肢，不能充于肌表，故形寒肢冷；饮阻于中，清阳不升，则见眩晕；气机不利，故胸脘痞满；如气化不利，水液内停，则渴不欲饮，小便短少或下肢浮肿；饮邪上逆，则恶心吐涎；舌苔白滑、脉象弦滑亦为水饮内停之象。 治法 温阳化饮，宁心安神。 方药运用 (1)常用方苓桂术甘汤合真武汤加减。药用炮附子、桂枝、茯苓、白术、猪苓、泽泻、五加皮、葶苈子、防己、甘草。 脾肾阳虚，水湿泛滥，上凌心脉，发为心悸，故须温运脾肾阳气以化水饮为主。方中附子大辛大热之品，峻补元阳，温运脾肾，故为君药；桂枝助君药温振心阳为臣药；茯苓、白术、猪苓健脾利水，泽泻、五加皮、葶苈子、防己皆能通调水道以利水，共为佐药；甘草甘缓和中，且能调和诸药为使药。 (2)加减恶心呕吐者，加半夏、陈皮、生姜皮；尿少肢肿者，重用泽泻、猪苓、茯苓、防己、葶苈子，加大腹皮、车前子；兼有肺气不宣者，加杏仁、前胡、桔梗；兼见瘀血者，加当归、川芎、刘寄奴、泽兰叶、益母草。 (3)临证参考本证多见于各种原因引起的心功能不全而伴有浮肿、尿少、夜间阵发性咳嗽或端坐呼吸之时，治应温阳利水。对病情危重者，可反复、大量应用独参针，生脉针静脉注射或静脉滴注。 7．心脉瘀阻 证候 心悸不安，胸闷不舒，心痛时作，或见唇甲青紫，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩或结代。 证候分析 心主血脉，心脉瘀阻，心失所养，故心悸不安；血瘀气滞，心阳被遏，则胸闷不舒；心络挛急，则心痛时作；脉络瘀阻，故见唇甲青紫；舌质紫黯或有瘀斑，脉涩或结代，均为瘀血蓄积，心阳阻遏之征。 治法 活血化瘀，理气通络。 方药运用 (1)常用方血府逐瘀汤加减。药用桃仁、红花、川芎、赤芍、川牛膝、当归、生地黄、北柴胡、枳壳、炙甘草。 病在血分，瘀血阻滞心络，气血运行不畅，心失所养而成心悸，故宜活血化瘀通络治其本。方中桃仁、红花、川芎、赤芍、川牛膝活血化瘀通络，共为主药；当归、生地养血活血，使诸药活血通络而不伤正，柴胡、枳壳行气以活血通络，取气为血帅之意，共 为辅药；炙甘草调和药性为使药。 (2)加减气滞血瘀者，重用柴胡、枳壳，加香附、郁金、延胡索、陈皮；因虚致瘀者，去柴胡、枳壳、加党参、黄芪；血虚者，加何首乌、枸杞子、熟地；阴虚者，加麦冬、玉竹、女贞子、旱莲草；阳虚者，加附子、肉桂、淫羊藿、巴戟天；心悸明显者，加龙骨、牡蛎、琥珀、磁石。 (3)临证参考本证病在血分，为瘀血阻络。治宜在上方基础上配合丹参注射液20～40ml加入5％～10％葡萄糖注射液中静点，每日1次。 心悸方剂； ,(指患者自觉心中跳动，心慌不安。) 1 心虚胆怯： 镇惊定志、养心安神 平补镇心丹;人参 麦冬 五味子.怀山药.生地黄.熟地黄 肉桂 炙远志 磁石生龙骨 生牡蛎 酸枣仁 茯神 炙甘草 加减： 1.心气虚者，加黄芪； 2.心阴不足者，重用酸枣仁、五味子，并加柏子仁； 3.痰湿蕴热见心悸而烦，善惊痰多，食少泛恶，舌苔黄腻，脉滑数者，可用黄连温胆汤 黄连温胆汤;黄连5克 半夏9克 橘红6克 茯苓9克 炙甘草3克 竹茹9克 枳实9克 生姜6克 红枣1枚 1.若心中烦热者，加黄连、麦冬以清热除烦； 2.口燥舌干者，去半夏，加麦冬、天花粉以润燥生津； 3.癫痫抽搐，可加胆星、钩藤、全蝎以熄风止痉。 4.失眠者，加远志、龙齿、朱砂、茯神、夜交藤。 5.神情忧郁者，加木香、郁金、白蒺藜、菊花、石菖蒲等。 安神定志丸; 【组成】 远志6克，石菖蒲5克，茯苓15克，朱砂2克（冲服），龙齿25克（先煎），党参9克。 1.如兼挟痰热，胸闷苔腻者，加栝蒌、竹茹等，以清热化痰； 2.如惊悸、失眠较重，加琥珀、牡蛎、磁石等，增强重镇安神之力； 3.如心中烦热，懊懊者，加山栀子、莲子心，增其清心降火降烦之功。 4.心悸证：心胆气虚、神不自主而心悸者，加炙甘草。兼心阴不足加柏子仁、五味子、玉竹、天冬、酸枣仁或天王补心丹。 2 心血不足： 补血养心，益气安神 归脾汤 【组成】 白术（3克） 当归（3克） 白茯苓（3克） 黄芪炒（3克） 远志（3克） 龙眼肉（3克） 酸枣仁炒 （3克） 人参（6克） 木香（1.5克） 炙甘草（1克） 加减 1.如果脾虚发热的加入山栀子3克 丹皮3克 2.崩漏下血者，加艾叶炭、炮姜炭以温经止血； 3.偏热者，加生地炭、阿胶珠、棕榈炭以清热止血。 心悸证： 1.兼心阴不足，见心烦口干舌红，加麦冬、玉竹、北沙参、五味子等。 2.若热病后期，心阴受灼而见心悸者，仿生脉散意。 3.兼心气虚怯，善惊易怒，加生龙齿，重用酸枣仁。 4.精血亏虚，加服河车大造丸。 5.纳呆腹胀者，加陈皮、谷麦芽、神曲、山楂、枳壳、鸡内金； 6.乏力、气短、神疲者，重用人参、黄芪、白术、甘草，少佐肉桂，取少火生气之意； 7.失眠多梦者，加合欢皮、夜交藤、五味子、柏子仁、莲子心。 若见心动悸脉结代者--用炙甘草汤【组成】炙甘草12克 生姜9克 生地黄48克 人参6克 桂枝9克 阿胶6克（包） 麦门冬12克 麻仁12克 红枣30枚 1.阴血虚甚，舌光萎者，宜以熟地易生地，加强滋补阴血之力； 2.心悸怔忡较甚者，加酸枣仁、柏子仁等以增养心安神定悸之效，或加龙齿、磁石以助重镇安神之力； 3.虚劳肺痿阴伤燥较著者，宜酌减桂枝、生姜、酒之剂量或不用，以防温药耗阴劫液之弊。 若热病后期，损及心阴而致心悸者--用生脉散（【组成】人参（9克）麦门冬（9克）五味子（6克）） 3 阴虚火旺： 滋阴清火、养心安神 天王补心丹;(组成：熟干地黄（洗，焙）120克、白茯苓（去皮）、茯神（去木）、当归（洗，焙）、远志（去心）、石菖蒲、黑参、人参（去芦头）、麦门冬（去心）、桔梗（去芦头）、百部、柏子仁、杜仲（姜汁炒）、甘草（炙）、丹参（洗）、酸枣仁（炒）、五味子（去梗）各30克。)、朱砂安神丸 ;(处方：朱砂200g，黄连300g，地黄200g，当归200g，甘草100g。)若阴虚而火不旺者--用天王补心丹 黄连阿胶汤加味,黄连12克 黄芩3克 白芍6克 鸡子黄2枚（包） 阿胶9克（包） 1.阴虚严重，津液耗伤甚者，加玄参、麦冬、生地、石斛等，增滋阴生津之效； 2.心火旺，心中懊懊者，加山栀子、莲子心、竹叶心等，清泻心火； 3.入眠后惊醒难入眠者，加龙齿、珍珠母等，以镇心安神； 4.寐而不熟，心神失养者，加酸枣仁、夜交藤以养心安神； 5.心悸不宁者，加茯神、柏子仁以养心定悸。 心悸证加减； 1. 一搬加枣仁、珍珠母，牡蛎，加强安神定悸作用。 2. 肾阴亏虚，虚火妄动见遗精腰酸，酌加龟版、熟地、知母、黄柏，或加服知柏地黄丸。 3. 阴虚而火不旺者，可改用天王补心丹。 4. 兼有风湿、关节酸痛，加防己、五加皮、桂枝、苍术等． 5. 若兼风湿热者，加赤芍、桑枝、忍冬藤、知母等． 变证若见虚烦，心神不安、难以入寐，咽燥口苦等心阴虚，心火旺，热象较著者，可改服朱砂安神丸。 若阴虚火旺而+五心烦热、梦遗腰酸者--知柏地黄丸;山萸肉6克 山药6克 熟地12克 丹皮4.5克 泽泻4.5克 茯苓4.5克 盐知母5克 盐黄柏5克 4 心阳不振： 温补心阳，安神定悸 桂枝甘草龙骨牡蛎汤;桂枝3克 炙甘草6克 牡蛎6克 龙骨6克 心悸证： 1.心阳不足较明显，宜加人参、附子以加强温阳益气之力。 2.兼有阴伤，加麦冬、玉竹、五味子。 变证如病情严重，汗出肢冷、面青唇紫，喘不得卧，则重用人参，附子，加服黑锡丹。心阳虚以心悸，气喘不宁为主症者，可加补坎益离丹（附片、蛤粉、上桂、炙甘草、生姜）。 合参附汤【组成】人参15克附子(炮，去皮、脐)30克 大汗出，亡阳者用独参汤主料： 人参3克。辅料： 红糖30克。 5 水饮凌心： 振奋心阳，化气行水 苓桂术甘汤 组成：茯苓12克 桂枝9克 白术6克 炙甘草6克. 心悸且伴有呕恶，加半夏、陈皮、生姜。阳虚水泛：水泛，下肢浮肿，加泽泻、猪苓、车前子 若心功能不全而导致浮肿，尿少，阵发性夜间咳喘或端坐呼吸--真武汤组成为：炮附子5克 桂枝9克 茯苓12克 白术6克 猪苓9克 泽泻9克 五加皮9克 葶苈子5克 防已6克 甘草6克 加减： 1.恶心呕吐者，加半夏、陈皮、生姜皮； 2.尿少肢肿者，重用泽泻、猪苓、茯苓、防已、葶苈子，加大腹皮、车前子； 3.兼有肺气不宣者，加杏仁、前胡、桔梗； 4.兼见瘀血者，加当归、川芎、刘寄奴、泽兰叶、益母草。 6 心血瘀阻： 活血化瘀、理气通络 桃仁红花煎,桃仁5克 红花5克（后下） 丹参9克 赤芍5克 川芎5克 元胡5克 香附5克 青皮5克 生地5克 当归3克 1.阳虚寒凝致瘀者，可加桂枝、附子、干姜。 2.络气痹阻，胸部窒闷，去生地，加沉香、檀香或降香。 3.夹有痰浊，胸满闷痛，苔浊腻，加瓜蒌、薤白、半夏。 4.胸痛较甚者，加乳香、没药、三七粉、五灵脂、生蒲黄、元胡等活血止痛药。 合桂枝甘草龙骨牡蛎汤(桂枝一两(15g)（去皮） 甘草二两(30g)（炙） 牡蛎二两30g（熬） 龙骨二两30g) 血府逐瘀汤;桃仁12克、红花9克、川芎4.5克赤芍6克川牛膝9克当归9克生地黄9克、北柴胡3克、枳壳6克、炙甘草6克 加减： 1.若瘀在胸部，宜重用赤芍、川芎，佐以柴胡、青皮； 2.瘀在脘腹部，重用桃仁、红花，加乳香、没药、乌药、香附； 3.瘀在少腹者，加蒲黄、五灵脂、官桂、小茴香等； 4.瘀阻致肝肿胁痛者，加丹参、郁金、土鳖虫、九香虫； 5.瘀积肝脾肿硬者，加三棱、莪术、大黄或水蛭、土鳖虫等； 6.血瘀经闭、痛经者，加用本方去桔梗加香附、益母草、泽兰等以活血调经止痛。 7.气滞血瘀者，重用柴胡、枳壳，加香附、郁金、延胡索、陈皮； 8.因虚致瘀者，去柴胡、枳壳、加党参、黄芪；血虚者，加何首乌、枸杞子、熟地； 9.阴虚者，加麦冬、玉竹、女贞子、旱莲草； 10.阳虚者，加附子、肉桂、淫羊藿、巴戟天； 11.心悸明显者，加龙骨、牡蛎、琥珀、磁石。 7 痰热扰心： 黄连温胆汤,组成】黄连5克 半夏9克 橘红6克 茯苓9克 炙甘草3克 竹茹9克 枳实9克 生姜6克 红枣1枚 1.若心中烦热者，加黄连、麦冬以清热除烦； 2.口燥舌干者，去半夏，加麦冬、天花粉以润燥生津； 3.癫痫抽搐，可加胆星、钩藤、全蝎以熄风止痉。 4.失眠者，加远志、龙齿、朱砂、茯神、夜交藤。 5.神情忧郁者，加木香、郁金、白蒺藜、菊花、石菖蒲等。 6.心悸证：一般可加山栀子、黄芩、陈胆星、贝母、全瓜蒌、酸枣仁以加强清火化痰之功。痰火互结，大便秘结者，加全 瓜蒌、生大黄。惊悸不安，酌加珍珠母、龙齿、牡蛎、石决明。火郁伤阴，舌红少津，加生地、天冬。麦冬、玉竹。 8.气阴两虚 炙甘草汤;炙甘草12克 生姜9克 生地黄48克 人参6克 桂枝9克 阿胶6克（包） 麦门冬12克 麻仁12克 红枣30枚 1.阴血虚甚，舌光萎者，宜以熟地易生地，加强滋补阴血之力； 2.心悸怔忡较甚者，加酸枣仁、柏子仁等以增养心安神定悸之效，或加龙齿、磁石以助重镇安神之力； 3.虚劳肺痿阴伤燥较著者，宜酌减桂枝、生姜、酒之剂量或不用，以防温药耗阴劫液之弊。 4.心悸证加减； 1. 气虚甚者，加黄芪。 2. 血虚甚者，加当归、熟地。 3. 心神不宁，心慌甚者，加枣仁、远志、茯神、五味子，柏子仁等。 4. 兼见血瘀者，加丹参，红花，归尾。 5. 脾虚、食少、便溏者，去麦冬、麻仁、地黄，阿胶，加白术、木香。 变证 1．痰血较多，。面颧暗红者，在原方基础上去桂、姜、参，加丹皮，旱莲草、赤白芍，紫珠草、三七粉等。 2。兼有阳虚，汗出怕冷，脉结代者，可加热附片，龙骨、牡蛎，黄芪。 五、其它疗法 1．中成药 (1)生脉注射液(华西牌，华西医科大学制药厂；戎州牌，四川宜宾制药厂)：适用于缓慢型心律失常而有气阴两虚见证者。本品40－－60ral加入5％葡萄糖注射液250ml中静滴，每分钟40～60滴，每日1次，10～15天为1个疗程。 (2)参附注射液(999牌，雅安三九药业有限公司)：适用于心阳不振所致心悸。肌内注射，每次2～4ml，每日1～2次；静脉滴注，每次lO--20ml，以5％或10％葡萄糖注射液250～500ml稀释后使用；静脉推注，每次5---20ml，用5％或10％葡萄糖注射液20ml稀释后使用。或遵医嘱。 (3)参麦注射液(登峰牌，浙江正大青春宝药业有限公司)：适用于心阴亏虚证心悸。肌内注射，每次2～4ml，每日4次；静脉滴注，每次10～60ml加入5％葡萄糖注射液250～500ml稀释后应用。或遵医嘱。 (4)滋心阴口服液(三人牌，湖北省咸宁制药厂)：适用于心阴不足证心悸。每次1支(10m1)，每日3次口服。 (5)补心气口服液(三人牌，湖北省咸宁制药厂)：适用于心气不足证心悸。每次1支(10m1)，每日3次口服。 2．单验方 (1)甘草30g，水煎服。 (2)苦参20g，水煎服，适用于心悸而脉数或促的患者。 · (3)紫石英lO-l5g，水煎服。 (4)定心汤：龙眼肉30g，酸枣仁15g，山萸肉15g，炒柏子仁12g，生龙骨12g，生牡蛎12g，生乳香3g，没药3g，水煎服。 (5)养心镇惊汤：白苇根15g，天竺黄9g，龙骨9g，牡蛎9g，钩藤9g，煅磁石12g，生白芍15g，银花藤9g，茯神9g，朱砂5g，菖蒲lOg，水煎服。 3．针灸 (1)针刺内关、三阴交、通里。 (2)取手厥阴心包经、手少阴心经、足太阳膀胱经穴为主，可交替进行。 (3)耳针取心、神门、皮质下、胸区、交感，每次2～3穴，留针20分钟。 【转归与预后】 心悸仅为偶发、阵发者，一般易治，或不药而解；反复发作或持续不缓解者较为难治。若气血阴阳虚损程度轻，病损脏腑较少，未见瘀血、痰饮之证，脉象变化不大者，及时治疗，多能好转或痊愈。若气血阴阳严重虚衰，且兼有瘀血、痰饮内停，脉象过迟、过数、结代或乍疏乍数者，治疗颇为棘手，容易产生变证、坏证，预后极差，部分病人如得不到及时抢救，可以猝死。 【护理与调摄】 患者应保持乐观情绪，避免忧思恼怒惊恐等不良刺激，劳逸有度，饮食有节。轻证患者可作适当体力活动，以不觉劳累为度，避免剧烈运动；重证者应卧床休息，进食营养丰富且易消化饮食，忌过饱、过饥，忌烟酒，饮茶不宜过浓，避免风寒外袭。对于病情重者应密切观察病情变化，凡出现冷汗出、肢厥、心悸动不安，甚至抽搐、昏迷者，应及时抢救，以免延误病情。 【预防与康复】 ‘ 保持精神愉快，避免情志内伤，尤应防止惊恐恼怒，不宜饥饱过度或过食肥甘生冷及辛辣、香燥之品，忌烟酒浓茶。起居有节，劳逸有度，避外邪。积极治疗胸痹、痹病、痰饮、肺胀、喘病等可能引起心悸的原发病证，对于预防心悸发生或发作有一定的作用。 心悸患者在恢复期多表现为心气未复，可进行自我推拿，具有益气养心、活血定悸之功效。具体手法及取穴为：拿内关、外关；掐、揉神f-j；拿、按合谷；按、揉足三里；按、揉脾俞、心俞；揉膻中；擦胸胁；擦大椎。心悸气短者，加揉气海；胸闷、喘促、心悸者，加揉、按肺俞，揉气海，按、揉三阴交，擦、揉命门。病情允许者可适当地参加体育锻炼，如太极拳、太极剑等，亦可配合气功练习，以增强体质。还可用耳穴压豆，取心、下屏尖、神门、交感等，促进康复。 【医论提要】 心悸包括惊悸和怔忡。其病名首见于《备急千金要方》。 早在《内经》中就对心悸的病因作了描述，认为其有因虚而作者，如《素问·平人气象论》中说：“左乳之下，其动应衣，宗气泄也”；有因惊而作者，如《素问·举痛论》说：“惊则心无所倚，神无所归，虑无所定，故气乱矣”；有因外感及血瘀而发者，如《素问·痹论》日：“脉痹不己，复感于邪，内舍于心”，“心痹者，脉不通，烦则心下鼓”；有因火而发者，如《素问·至真要大论》日：“诸病胕肿，疼酸惊骇，皆属于火。”张仲景在伤寒论·辨太阳病》和《金匮要略·痰饮咳嗽病》中阐述了心悸病因是发汗过多与痰饮内停，他说：“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸……”，“水在肾，心下悸”，认为发汗过多，气随汗泄，心之气阳不足，鼓动无力，心神不定；水饮内停，上凌于心，均可导致心悸。《备急千金要方》、《圣济总录》等著作中不少内容认为惊悸是因虚所致。《重订严氏济生方·惊悸怔忡健忘门》也认为惊悸是“心虚胆怯所致也”，“或因事有所大惊，或闻虚响，或见异相，登高涉惊，惊忤心神，气与涎郁，遂使心悸”。朱丹溪则提出了血虚致病的理论，他认为惊悸是由血虚所致，并强调了痰的致病作用，在《丹溪心法·惊悸怔忡》中他说：“惊悸者血虚。惊悸有时，”、“怔忡者血虚。怔忡无时，血少者多；有思虑便动，属虚；时作时止者，痰因火动”。成无己在《伤寒明理论·卷中·悸》认为悸惊的发生不外“气虚”、“停饮”两端。刘河间则另辟蹊径，他认为火热上扰是惊悸发生的主要原因。他在《素问玄机原病式·六气为病》中说：“惊，心卒动而不宁也，火主于动，故心火热甚也”。周慎斋《慎斋遗书·惊骇》则认为：“此乃内气先虚，而猝遇危险怪异之物，以致心肾不交而惊骇也”。他认为正气不足、心肾不交是发病主要机理。 张仲景在心悸的治疗方面创制了不少方剂。他用桂枝甘草汤辛甘化阳，振奋心阳而止悸，在《伤寒论·辨太阳病中》他说：“发汗太多，其人叉手自冒心，心下悸欲得按者，桂枝甘草汤主之”；他用小建中汤滋阴和阳，充足气血而治心悸，《金匮要略·血痹虚劳病篇》说：“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之”；他用真武汤温阳化水而定悸，《伤寒论·辨太阳病篇》说：“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之”。对于血虚导致的惊悸，古人治疗有用归脾汤者，有用养心汤者，其中用朱砂安神丸者最多，如医学正传·怔忡惊悸健忘证》中说：“惊悸者属血虚，用朱砂安神丸最好”；《丹溪心法·惊悸怔忡》中也说：“惊悸者血虚，惊悸有时，以朱砂安神丸”。对于惊悸治疗大法，古代医家也有不少论述，李梃在《医学入门·惊悸》中说：“治之之法，怔忡者，与之逐水消饮之剂；惊悸者，与之豁痰定惊之剂”。张景岳认为益气养心是治疗大法，他在《景岳全书·杂证谟·怔忡惊恐》中说：“惊悸宜安养心神，滋培肝胆，当以专扶元气为主。”《医碥·杂症·惊》中则分析了心悸的有关证治：“惊则气上，以重坠之药镇其浮越，丹砂、龙骨之类。由于火盛而血虚者，甘寒滋润之剂以泻心补血。惊则心神舍空，液入成痰，拒其神不得归，而惊不能已，十味温胆汤、养心汤、寿星丸。……热郁有痰，寒水石散。气郁有痰，加味四七汤。睡卧不安，时时惊觉者，温胆汤加枣仁、莲肉”。王清任认为心悸多与血瘀有关，大凡用归脾、安神方药治之无效者，用血府逐瘀汤每多获效。龚廷贤在《寿世保元·惊悸》中论述了惊悸的症状、病机与治疗方药，他认为心血虚者宜补心汤，心神不安宜安神镇惊丸，心气虚者宜益气安神汤，血虚火旺者朱砂安神丸，气血两亏者宜四物安神汤。林佩琴在《类证治裁·卷之四·怔忡惊恐论治》中对惊悸的证治作了比较全面的概括，他说：“心脾气血本虚，而致怔忡惊恐，或因大惊猝恐，神志昏乱者，七福饮，甚者大补元煎。如肾水亏，真阴不足致怔忡者，左归饮。如命门衰，真阳不足致怔忡者，右归饮。如三阴精血亏损，阴中之阳不足，而致怔忡惊恐者，大营煎或理阴煎。如水亏火盛，烦躁热渴而为怔忡惊悸者，二阴煎或加减一阴煎。如思虑郁损心营，而为怔忡惊悸者，逍遥散或益营煎。如痰火盛，心下怔忡者，温胆汤加炒黄连、山栀、当归、贝母。如寒痰停蓄心下而怔忡者，姜术汤。如痰迷心窍惊悸者，温胆汤，甚者朱砂消痰饮。” 【医案选粹】 案一 钱××，男，70岁。 心悸不宁，胸脘胀痛，兼有大便干结等症。舌质淡胖，苔白腻，脉结代。治拟温通心阳，理气化瘀。 桂枝一钱半 全瓜蒌四钱 郁金三钱 赤芍五钱 降香一钱半 炙甘草二钱 茶树根一两 半夏三钱 陈皮三钱 (选自《黄文东医案》) 患冠心病，期前收缩，心房纤颤反复发作两年多，先用西药治之不效，继用中药活血化瘀之剂，瓜蒌薤白汤加减治疗仍无功。临证察其脉弦滑而结代，舌苔薄白，心前区憋闷隐痛，头晕，口干。思之，胸胁属肝之所主，弦脉者亦肝也。滑脉有痰也，结脉者虽有因虚而致者，然实者亦不少，此与郁证之相参者，乃郁证之所为耳。因拟小柴胡汤加味： 柴胡10g 半夏lOg 黄芩10g 党参lOg 生姜5片 瓜蒌15g 大枣5枚 甘草10g (选自《当代名医临证精华》) 案二 金××，男，60岁。 时觉胸闷，心慌气短，头昏眼花，后脑作胀，健忘多梦，心烦口干，入夜难寐，舌苔薄黄，舌质较暗，脉来细数。证属肝肾不足，阴虚内热，与瘀相兼，络脉不畅，心神不安。治用养肝益肾，滋阴清热，活血宁神为法，用三子养阴汤加味。 枸杞子12g 沙苑子12g 女贞子12g 生地15g 黄连6g 麦冬12g 党参24g丹参12g 菊花12g 枣仁12g 远志9g 三七粉末5g(入煎) (选自《当代名医临证精华》) 【现代研究】 心悸是临床常见病之一，也可为临床多种疾病的症状表现之一，如胸痹、失眠、健忘、眩晕、水肿、喘病等均可能出现心悸症状，涉及到西医学中各种原因引起的心律失常。现就近年来中医药防治心悸的研究进展介绍如下。 一、临床研究 1．辨证论治宋跃成认为心律失常的病机多为本虚标实，本虚主要指心脏气血或阴阳的亏损，标实则多指痰饮、血瘀、气滞、寒凝、火邪之夹杂。本虚的治疗，阴虚用六味地黄丸、生脉散、补心汤；阳虚用温肾复脉汤、人参真武汤、附子理中汤、桂附八味丸、附子注射液；气虚用养心汤；气阴两虚用炙甘草汤、归脾汤、四物汤或生脉注射液；阴阳两虚用金匮肾气丸或参附汤加味。标实的治疗，痰浊用加味温胆汤、瓜蒌薤白半夏汤、苓桂术甘汤；血瘀用血府逐瘀汤、丹参饮加味、桃红四物汤、丹参注射液；气滞用四逆散加味；寒凝用麻黄附子细辛汤加味或瓜萎薤白桂枝汤；火邪用清心汤(河南中医，1989，(5>：42--44)。 2．辨病治疗 朱锡祺主张在辨证论治的基础上进行辨病治疗，如对植物神经功能失调引起的心律失常，用生脉散合甘麦大枣汤，加百合、丹参、生龙骨、生牡蛎、磁石为基础方}对冠心病的心律失常，治以七分益气，三分活血，用党参、黄芪、丹参、益母草、麦冬为主；对风心病的心律失常，以通为主，常用桂枝、赤芍、桃仁、川芎、益母草、丹参、红花、黄芪、桂枝；治疗病毒性心肌炎的心律失常，基本方为生地、桂枝、麦冬、甘草、丹参、黄芪、大青叶、苦参，急性发作期去桂枝、黄芪，加蒲公英、紫花地丁等(中医杂志，1985，<7>：10～11)。韩明向综述中医药治疗病态窦房结综合征的概况后认为，针对该综合征的主要病机为阳虚，尤以心肾阳虚突出，临床采用附子I号注射液、麻黄附子细辛甘草汤等单一温补方法进行治疗；针对其病机为阳虚兼气虚、阴虚、血瘀、痰湿等，采用温阳益气活血法或温阳益气养阴活血法等综合治疗措施。现代研究认为党参、桂枝、附片、炙甘草、麦门冬、丹参、麻黄、五味子、当归、黄芪、细辛、川芎、仙灵脾、干姜等药为治疗病态窦房结综合征的常用药物。其中益气药中尤以人参增率作用最为显著(中西医结合杂志，1986，(6>：37)。 3．抢救措施重症心悸时应予心电监护，中西医结合抢救治疗，常用抢救措施有： ①脉率快速型心悸选用参麦针、强心灵、福寿草总甙、万年青甙、苦参针等；②脉率缓慢型心悸选用参附针或人参针、附子I号；③脉律不整型心悸，选用常咯林或福寿草片(中医内科急症证治．人民卫生出版社，1985．437～438)。 二、药理研究 近年来国内对抗心律失常中药的药理进行了较为深入的研究，根据药理的不同，中药抗心律失常药物大致可分为以下几个类型； 1．阻滞心肌细胞膜钠通道类苦参、常咯林、缬草、当归、白菖蒲、山豆根、甘松、田七、延胡索、地龙、卫茅等，能对抗乌头碱引起的快速心律失常。 2．兴奋B受体类麻黄、附子、细辛、吴茱萸、蜀椒、丁香等，能对抗缓慢性心律失常。 3．抑制Na+_K+ATP酶类福寿草、万年青、罗布麻、夹竹桃、铃兰、蟾酥等，大多具有洋地黄样作用，可对抗室上性心动过速及控制快速房颤。 4．阻滞p受体类佛手甾醇甙、淫羊藿、葛根等能治疗快速型心律失常，并能降压，缓解心绞痛。 5．主要阻滞钙通道类粉防己碱、小檗胺等，可能主要是通过阻滞钙通道而治疗心律失常的。 6．主要延长动作电位过程类黄杨碱D、延胡索碱I、黄连素、木防己碱，通过延长动作电位过程，抑制异位节律点的自律性或消除折返而具有抗心律失常作用。 十、胸痹心痛胸痹心痛是由心气血不足，阴寒、痰浊、瘀血等邪气留踞胸中，郁阻脉络而致胸闷，胸膺、背、肩胛间痛，两臂内痛，短气等为特征的一种常见的心胸病证。轻者仅膻中或胸部憋闷、疼痛，可伴有心悸，称为厥心痛；重者心痛彻背，背痛彻心，疼痛剧烈而持续不能缓解，四肢厥逆，面色苍白，冷汗淋漓，脉微欲绝，旦发夕死，夕发旦死，称为真心痛。 【范围】 西医学中冠状动脉粥样硬化性心脏病，以及心包炎、风湿性心瓣膜病、梅毒性心脏病、病毒性心肌炎、心肌病、二尖瓣脱垂综合征等疾患，出现以胸闷、短气、心背彻痛等为主要临床表现者，均可参照本篇进行辨证论治。 【病因病机】 《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》云：“阳微阴弦，即胸痹而痛。”“阳微”即本虚，即是“阳虚知在上焦”，为心之阴阳气血的虚损。“阴弦”即标实，为邪气郁阻脉络。兹将本病的病因病机叙述如下： 一、病因 1．素体虚损先天禀赋不足，或年迈体虚，或劳倦内伤，或久病耗损，脏腑功能失调，致使心之气、血、阴、阳不足，脉络受损，均易发生本病。 2．外邪侵袭气候骤变，风、寒、暑、湿、燥、火六淫邪气均可诱发或加重心之脉络损伤，发生本病。然尤以风冷邪气最为常见，寒主收引，既可抑遏心阳，所谓暴寒折阳，又可使心之脉络血行瘀滞，从而发为本病。 3．饮食失节过食肥甘，或饮食生冷，或饥饱无度，或嗜酒成癖，损伤脾胃，运化失司，气血生化乏源，心之脉络失养；水湿不运，聚湿生痰，上犯心胸清旷之区，清阳不展，气机不畅，心之脉络闭阻，遂致心痛；痰浊留恋日久，可致痰热互结，痰瘀交阻，使病情缠绵难愈。 4．情志失调指喜、怒、忧、思、悲、恐、惊七情致病因素。盖情志失调，气机失和，伤及脏腑，造成脏腑功能紊乱，而气机失和日久，又易产生瘀血痰浊停阻心之脉络，致心之脉络不畅，发为心痛。 本病之病因有以上几种，临床上常两个或两个以上病因同时存在，长期为患，终可导致本病的发生。此外素有旧疾之人，外邪侵袭，饮食不节，情志失调又常为本病重要的诱发因素。 二、病机 1．发病心主血脉的功能与人体的经络系统有非常密切的关系。经直行，主气，在里；络横行，主血，表里皆有。从经脉别出的络脉干线部分为大络，从大络别出的细小分支为孙络，浮现于体表的络脉为浮络，浮络显露于皮肤的微细脉络为血络，至络末亦有缠络之谓。络脉网络全身，无处不到。心主血脉即是指在心气的鼓动下，经脉气血通过络脉系统而营养人体组织器官、四肢百骸，从而维持人体的正常生理机能。反之经脉、络脉系统失常，亦能影响到心。大凡情志、劳逸、饮食、感邪、内虚等外有所触，内有所发，致使病邪郁阻心之经脉，深入其络脉，心之脉络受损，气血痹阻可发为本病。亦可邪客心之络脉，渐损其经脉，心之脉络受损，气血痹阻而发为本病。日久痰浊、血瘀、气结、热郁、寒凝等病邪蕴结成毒，内生毒邪，损耗脉络，败坏形体，从而使病情不断加深，缠绵难愈，反复发作。 2．病位本病病位在心及心之脉络，并涉及肝、脾、肾三脏。 3．病性属本虚标实，虚实夹杂之证。本虚常为心气、血、阴、阳不足；标实常为痰热、痰浊、毒热、阴寒、瘀血、气滞等病邪郁阻脉络。 4．病势总的趋势是由标及本，由轻转剧。寒邪伤及阳气，痰亦耗气伤阳，留瘀日久，气阳痹遏，新血不生，气虚不复，阳亦衰微，心阴不复，阴损及阳。心肾阳伤，根本不固，心阳既脱，阴阳离决，危在旦夕。 5．病机转化病之早期，多以邪实为主，病之后期多为本虚标实，虚实夹杂。痰浊痹阻胸阳，久郁不解可郁而化热，形成痰热壅阻胸膈，或病延日久，耗气伤阳损阴，向心气不足或阴阳并损证转化；阴寒凝结，气失温煦，暴寒折阳，阳气受损，病向心肾阳微转化；瘀阻脉络，气血运行不畅，水停脉外，聚湿成痰，痰瘀互结，瘀血不去，新血不生，日久可转化为心气血不足；心气不足，鼓动无力，易致气滞血瘀，瘀血阻络；心气血不足，El久伤及阴阳，可致阴阳并损之证；心肾阳微，易为风冷阴寒邪气所伤，致阴寒凝结等等。总之各证候之间在一定条件下，常可互相转化或兼夹，临证时必须细审。 胸痹心痛病因病机见图2—2。 【诊断与鉴别诊断】 一、诊断依据 1．膻中或心前区憋闷疼痛，甚则痛及左肩背、咽喉、牙齿、左上臂内侧等部位， 发作性，一般持续几秒至几分钟而缓解，常伴有心悸、气短、自汗等。病情严重者可疼痛剧烈，并持续不解，汗出肢冷，面色苍白，唇甲青紫，心跳加快，或有心律失常等危象，可发生猝死。 2．多见于中年以上，常因操劳过度，抑郁恼怒，或暴饮暴食，感受寒冷而诱发。 3．周围血白细胞计数升高，或血沉、抗“0”增高，丙反应蛋白阳性，或抗心肌抗体阳性，或谷草转氨酶、乳酸脱氢酶、肌酸磷酸激酶等酶指标升高。 4．心电图中有T波、s—T段改变，或心电图出现典型的心肌梗塞演变规律，心电图中有广泛的Q波出现。 5．心脏超高速CT有冠状动脉钙化，心脏核磁共振有心肌缺血、坏死改变。 二、鉴别诊断 1．悬饮悬饮、胸痹心痛均有胸痛。悬饮之痛，痛在胸胁，痛势持续，常因呼吸、咳嗽、体位改变而增剧，可伴有咳嗽等肺系症状，检查可见病侧肋间隙饱满。与胸痹心痛，痛在胸前，可向左肩或左臂内侧放射，常因受寒、饱餐、情绪激动、劳累而突然发作，经用药、休息可迅速缓解迥异。 2．胃脘痛胸痹心痛之痛在胸前，呈发作性，常伴有胸闷、气短与胃脘痛不难鉴别。但胸痹心痛之不典型者，其疼痛可在胃脘部，而易与胃脘痛混淆。胃脘痛多伴有嗳气呃逆，泛吐酸水或清涎，疼痛剧烈而全身状况尚好；且常有饮食损伤，情志不遂史，必要时查心电图有助于鉴别。 3．类心胸痛类心胸痛是指由于颈椎病压迫交感神经或副交感神经引起的类似心胸痛的病证。可因转颈等缓解或加重。心电图多正常，颈椎正侧位X光片可帮助诊断。 4．脾心痛 脾心痛是一种常见的急腹症，发病急骤，左上腹或整个上腹部剧烈疼痛，痛如刀割，可伴有恶心呕吐、发热等，多发于青壮年。与胸痹心痛以心胸、背、肩胛问痛，多见于中老年人有别。必要时心电图和血、尿淀粉酶动态检查有助于诊断。 【辨证论治】 一、辨证要点 1．辨病位病位在心及心之脉络，涉及肝、脾、肾三脏。胸闷，膺背肩胛间痛，短气，此病在心及心之脉络；病由暴怒、忧思而起，胸闷膺痛，尚有胸胁支满，胁下痛，此病位在心肝，以心为主；病因饮食无度而起，胸闷心痛，尚有形丰、脉滑、苔腻等症，此病位在心脾；病甚者，心痛彻背，喘不得卧，此心病及肾，病位在心肾；病情危急，汗出肢冷，脉微欲绝，此心肾元阳暴脱，病位在心肾。 2．辨病性年壮初痛者多实证，胸闷心痛，脘闷纳差，形体偏胖，苔腻脉滑者，屑痰浊；心痛彻背，形寒肢厥，唇青面白，脉弦紧者，属风冷；痛如针刺，入夜痛甚，舌黯紫有瘀斑瘀点，脉涩者，属瘀血。久病年老者多虚证，胸闷心痛歇息稍瘥，气促自汗，脉濡弱或结代者，属气虚；胸闷膺痛，虚烦不寐，口干便难，舌红少苔或有剥裂，脉细数者，属阴虚；胸痛彻背，形寒肢冷，舌淡胖，苔白滑，脉沉细者，属阳虚。 二、治疗原则 胸痹心痛之发病机理，以心之气血阴阳虚损为本，痰、瘀、风冷、毒热等邪气为标，临证每多虚实夹杂。初病年壮者，实证居多，治以豁痰、散寒、疏瘀、解毒等祛邪为主；久病年高者，虚证居多，治以益气、养阴、生血、温阳为主；虚实夹杂者，须权衡标本，分清孰轻孰重，孰急孰缓，或急者治标，缓者治本，或标本兼顾。 三、应急措施 1．胸闷气促，心痛彻背，喘息不得卧者，可急选下列药物以止痛 (1)心脉瘀阻者，可选用麝香保心丸，2粒，舌下含服；或速效救心丸，5～10粒，舌下含服。 (2)寒痰凝络者，可选冠心苏合丸，1丸含化，或嚼碎后咽服。 2．真心痛而面白唇青，汗出肢冷，脉微欲绝者，宜静脉滴注参附注射液，并以参附龙牡汤频频灌服。经治病情仍无好转者，宜积极中西医结合抢救，不得延误。 四、分证论治 1．阴寒凝结 证候心痛彻背，喘不得卧，遇寒痛剧，得暖痛减，面色苍白，四末欠温，舌淡，苔薄白，脉弦紧。 证候分析诸阳受气于胸中而转行于背，寒邪内侵，郁遏心阳，胸阳不振，气机阻痹，故见心痛彻背，喘不得卧，遇寒痛剧，得暖痛减；阳气不能布达于外，则见面色苍白，四末欠温；舌淡，苔薄白，脉弦紧，亦为阴寒凝结之象。 治法：辛温散寒，温振心阳。 方药运用 (1)常用方枳实薤白桂枝汤合乌头赤石脂丸加减。药用薤白、枳实、桂枝、乌头、炮附子、细辛、于姜、赤石脂。 方中薤白辛温通阳，宽胸散结，枳实下气破结，消痞除满，桂枝通阳散寒，降逆平冲，三药合用则通阳散结之力益强，共为君药；臣以乌头、附子、细辛、干姜辛温雄烈，散凝寒而振心阳；赤石脂性温，《本草纲目》谓其有补心血之功，为佐药。全方重在辛温散寒，温振心阳，散结止痛。 (2)加减兼见痰湿内盛，胸痛伴有咳唾痰涎，可加生姜、橘皮、茯苓、杏仁等以行气化痰；若兼见唇甲青紫，脉小涩者，加川芎、姜黄活血通脉；若症见心痛彻背，背痛彻心，痛剧而无休止，身寒肢冷，喘息不得卧，脉象沉紧，此为阴寒极盛之胸痹重证，宜合苏合香丸以开胸止痛，或合用冠心苏合丸治疗。 (3)临证参考据现代药理分析，赤石脂含有丰富的镁离子，能启动钠一钾泵，从而加强心肌收缩力。中医认为它能补心血，养心气，可酌情辨证加入，以提高疗效。 2．瘀阻脉络 证候胸部刺痛，固定不移，入夜更甚，甚则痛彻背膂，或见心悸不宁，口唇紫绀，舌质紫黯，或边有紫斑，脉象沉涩。 证候分析瘀血内停，络脉不通，心脉瘀阻，不通则痛，故见胸部刺痛，固定不移；血属阴，夜亦属阴，故入夜痛甚；瘀血阻塞，心失所养，故心悸不宁；口唇紫绀，舌质紫黯，或边有紫斑，脉象沉涩，均为一派瘀血内停之征。 治法 活血化瘀，通络止痛。 方药运用 (1)常用方血府逐瘀汤加减。药用当归、赤芍、川芎、桃仁、红花、北柴胡、枳壳。方中当归、赤芍、川芎、桃仁、红花均为活血祛瘀之品，为治病之君药；臣以柴胡疏肝，枳壳理气，一升一降，调整气机，取气为血帅，气行则血行之意。 (2)加减若胸痛甚者，可酌加降香、郁金、延胡索以活血理气止痛；若夹痰浊者，加薤白、石菖蒲。 (3)临证参考若痛势剧烈，唇紫脉涩，可用通经逐瘀汤。若久病入络，一般活血化瘀治疗不效者，可加入全蝎、地龙、蜈蚣、水蛭、虻虫等虫类药，以搜剔经络瘀阻。本证可配合静点复方丹参注射液20～40ml，每日1次。 3．痰热壅塞 证候胸闷如窒而痛，或痛引肩背，气短口苦，痰多而粘，形体偏胖，舌质红，舌苔黄腻，脉滑数。 证候分析饮食不节，损伤脾胃，运化失司，聚湿生痰，郁而化热或情志不遂，气郁化火，炼液成痰，痰热壅塞心之脉络，脉络气血运行不畅，故胸闷如窒而痛，或痛引肩背；气机痹阻，则见气短；痰热内蕴，故见口苦，痰多而粘；舌红苔黄腻，脉滑数为痰热所致。 治法 清化痰热，宣通脉络。 方药运用 (1)常用方黄连温胆汤合瓜蒌薤白半夏汤加减。药用全瓜蒌、黄连、半夏、竹茹、胆南星、天竺黄、陈皮、茯苓、枳壳、菖蒲、郁金、薤白。 方中瓜蒌味甘微苦性寒，导痰热下行，黄连清热泄火，二药合用，清化痰热为君；竹茹、枳壳、胆南星、天竺黄清化痰热，半夏、陈皮、茯苓涤痰化浊，共为臣药；菖蒲、郁金化痰宣通，薤白味辛气温体滑，气辛则通，体滑则降，故能宣通心之经脉，宽胸下气，共为佐使药。 (2)加减热盛大便秘结者，则重用全瓜蒌，可加生大黄；痰盛苔厚腻者，可去黄连，加薏苡仁、白蔻仁；若热不显而痰浊壅塞者，可用二陈汤合瓜蒌薤白半夏汤加减。 (3)临证参考痰瘀同源，故临床常痰浊瘀血并见，且久蕴化热而成痰热瘀阻之证。治疗时需有所兼顾，若痰热夹瘀则清热化痰同时宜加入桃仁、琥珀、失笑散等活血散瘀通络之品。 4．心气不足 证候胸痛隐隐，时作时休，动则气促，自汗心悸，面色咣白，声息低微，舌边有齿痕，苔薄，脉濡弱或结代。 证候分析心气不足，鼓动血液无力，心脉失养，故胸痛隐隐，时作时休，动则气促，心悸；汗为心液，心气不足则自汗出；面色咣白，声息低微，舌边有齿痕，苔薄，脉濡弱或结代，均为一派气虚之象。 治法 补益心气，养心通脉。 ‘ 方药运用 (1)常用方生脉散合保元汤加减。药用人参、麦冬、五味子、黄芪、桂枝、炙甘草。方中人参甘温，益气养心怡神为君药；臣以麦冬甘寒，养心血而生脉，五味子收敛耗散之精气，引气归根，黄芪甘温，大补元气，更得人参、炙甘草之助，中气能鼓舞，心气能充沛，血脉自然流行。妙在桂枝一味，入血通脉，人参得桂枝之行导，心气能鼓舞，桂枝得甘草之和平，温心阳而和血脉。 (2)加减兼见血瘀者，加失笑散；若气虚血少，血不养心所致，可合炙甘草汤以养血益气，滋阴复脉。 (3)临证参考若药后痛势未见轻瘥，可予生脉注射液静脉滴注。实验证明，生脉注射液有正性肌力作用，可增加冠状动脉血流量，改善心肌缺血状况，减少心肌耗氧量。黄芪尚能使冠状动脉和肾动脉扩张。 5．心肾阳虚 证候胸痹心痛日久，胸闷且痛，心悸盗汗，心烦不寐，腰膝酸软，耳鸣头晕，舌红，苔光或有剥裂，脉细数或结代。 证候分析病延日久，耗伤心肾之阴，气血运行不畅，痹阻心脉，故见胸闷且痛；心阴虚，虚火扰神则见心悸盗汗，心烦不寐；肾阴虚，故见耳鸣，腰膝酸软；水不涵木，肝阳偏亢，则见头晕；舌红，苔光或脱剥，脉细数均为阴虚有热之象。 治法 育阴潜阳，养心安神。 方药运用 (1)常用方加减复脉汤加减。药用炙甘草、生地、麦冬、阿胶、火麻仁、人参、生龙骨、生牡蛎。 方中生地、麦冬、阿胶、生龙骨、生牡蛎育心肾之阴而潜摄浮阳，滋肾水而养心血，共为主药；辅以人参、火麻仁、炙甘草益心气养心血以安神；甘草又能调和诸药为使。 (2)加减若少寐心悸者，加柏子仁、炒枣仁；血枯肠燥者，加当归、何首乌；若入夜痛甚，刺痛，痛处不移者，加赤芍、丹皮等凉血活血而不伤阴之品。 (3)临证参考据报道，复脉汤有减低心脏异位起搏点兴奋性和调节心脏传导的作用，胸痹心痛而合并心律失常者，用之尤为合拍。 6．心肾阳微 证候胸闷气短，甚则心痛彻背，心悸自汗，形寒肢厥，面色苍白，腰酸乏力，唇甲淡白或青紫，舌淡白或紫黯，脉沉细或沉微欲绝。 证候分析阳气虚衰，胸阳不运，气机痹阻，血行瘀滞，故见胸闷气短，甚则胸痛彻背；心阳不振，则心悸汗出；肾阳虚衰，故见畏寒肢冷，腰酸乏力；面色苍白，唇甲淡白或青紫，舌淡白或紫黯，脉沉细或沉微欲绝，均为阳气虚衰，瘀血内阻之征。 治法 益气温阳，活血通络。 方药运用 (1)常用方轻者用冯氏全真一气汤加减。药用炮附子、人参、麦冬、五味子、熟地、当归、牛膝。 方中炮附子大辛大热，温振元阳为主药；辅以熟地、当归、牛膝滋阴养血活血，人参、麦冬、五味子益心气而养心脉，心肾兼顾。 重者有陶氏回阳救急汤。药用炮附子、肉桂、干姜、人参、麦冬、五味子、炙甘草、人工麝香。 方中附子、肉桂、干姜温振心肾阳气为君药；臣以人参、炙甘草益气生脉，麦冬养阴生脉，五味子收敛耗散之精气，引阳归根；人工麝香助参、桂、姜、附速建殊功，为佐使药。 (2)加减舌苔浊腻者，加薤白、石菖蒲；大便秘结者，加肉苁蓉。 (3)临证参考临床若见唇甲面色青紫，大汗出，四肢厥冷，脉沉欲绝者，乃心阳欲脱之危候，可重用红人参、附子，并加用龙骨、牡蛎以回阳救逆固脱，不得延误，必要时中西医结合抢救。若肾阳虚衰，不能制水，水气凌心，症见心悸喘促，不得平卧，小便短少，肢体浮肿者，宜用真武汤加防己、猪苓、车前子以温阳行水 胸痹方剂； 1 心血瘀阻： 活血化瘀、通络止痛 血府逐瘀汤 【组成】当归9克 生地9克 桃仁12克红花9克枳壳6克赤芍6克柴胡3克 甘草6克 桔梗4.5克 川芎4.5克 牛膝9克 加减： 1.若瘀在胸部，宜重用赤芍、川芎，佐以柴胡、青皮； 2.瘀在脘腹部，重用桃仁、红花，加乳香、没药、乌药、香附； 3.瘀在少腹者，加蒲黄、五灵脂、官桂、小茴香等； 4.瘀阻致肝肿胁痛者，加丹参、郁金、土鳖虫、九香虫； 5.瘀积肝脾肿硬者，加三棱、莪术、大黄或水蛭、土鳖虫等； 6.血瘀经闭、痛经者，加用本方去桔梗加香附、益母草、泽兰等以活血调经止痛。 7.胸痛甚者，可去生地、牛膝，酌加降香、郁金、延胡，丹参以活血理气止痛。 8.血瘀气滞并重，胸痛甚者，可加沉香、檀香、荜拨等辛香理气止痛，并吞服三七粉。 9.若痛剧，伴恶寒肢冷等证，加细辛、桂枝(或肉桂)、高良姜等温通散寒之品。 变证 1．若见汗出肢冷，面色苍自，脉细弱等阳气欲脱者，急用四逆汤，加人参、龙骨、牡蛎，以回阳救逆固脱，或急服人参粉、独参汤、静脉点滴生脉散注射液。 2．胸闷胸痛，血瘀气滞夹痰湿者，可考虑用旋复花汤加郁金、归尾、桃仁、红花、桂枝、瓜蒌、薤白。 加减： 1. 若胸痛甚者，可酌加降香、郁金、延胡索以活血理气止痛； 2. 若夹痰浊者，加薤白、石菖蒲。 临证参考若痛势剧烈，唇紫脉涩，可用通经逐瘀汤。若久病入络，一般活血化瘀治疗不效者，可加入全蝎、地龙、蜈蚣 、水蛭、虻虫等虫类药，以搜剔经络瘀阻。本证可配合静点复方丹参注射液20～40ml，每日1次。 若气虚血瘀----人参养营汤和桃红四物汤 【组成】人参3克 白术3克 茯苓3克 炙甘草3克 炙黄芪3克 熟地2.3克 远志1.5克 北五味子1.5克 陈皮3克 桂心3克 生姜3片 红枣3枚 酒当归9克 生地9克 白芍6克 川芎4.5克 桃仁9克 红花6克 加减： 1.遗精便泄，加龙骨； 2.咳嗽，加阿胶； 3.热象不显者，白芍之量宜减。 4.气虚甚者，党参改人参粉冲服，重用黄芪。 5.胸痛甚者加肉桂、丹参、三七粉、延胡。 6.兼有阴虚的，加玉竹、麦冬。 7.挟痰浊的，加栝萎、薤自、半夏、蓄蒲。 2气滞心痛 柴胡疏肝散【组成】陈皮(醋炒) 柴胡各6克川芎枳壳(麸炒)芍药各4.5克甘草(炙)1.5克 香附4.5克 日久化热—丹栀逍遥散 方药为：炙甘草1．5克、当归3克、芍药3克、茯苓3克、炒白术3克、柴胡1．5克、炒栀子1．5克。 便秘者—当归龙荟丸 【处方】 当归（酒炒）100g 龙胆（酒炒）100g 芦荟50g 青黛50g 栀子100g 黄连（酒炒）100g 黄芩（酒炒）100g 黄柏（盐炒）100g 大黄（酒炒）50g 木香25g 麝香5g 3 痰浊壅塞： 通阳泻浊、豁痰开结 瓜萎薤白半夏汤(组成】栝蒌实12克，薤白、半夏各9克，白酒70毫升（非现代之白酒，实为黄酒，或用醪糟代之亦可。)) 合涤痰汤 (【组成】南星(姜制) 半夏(汤洗七次)各2.5克 枳实(麸炒) 茯苓(去皮)各6克 橘红4.5克 石菖蒲 人参各3克 竹茹2.1克 甘草1.5克) 痰郁化热用黄连温胆汤 组成】温胆汤加黄连,川连：6g，竹茹：12g，枳实：6g，半夏：6g，橘红：6g，甘草：3g，生姜：6g，茯苓：10g 4 阴寒凝滞： 辛温通阳、开痹散寒 枳实薤白桂枝汤(【组成】枳实四枚(12g) 厚朴四两(12g) 薤白半升(9g) 桂枝一两(6g) 瓜蒌一枚，捣 (12g)) 合当归四逆汤(【组成】当归三两（12克）、桂枝三两（9克）、 芍药三两（9克）、 细辛三两（3克）、 通草二两（6克）、 大枣二十五枚（8枚、擘[bo]）、 炙甘草二两（6克）。) 若阴寒极盛，胸痹重证（心痛彻背，背痛彻心）--乌头赤石脂丸(【组成】蜀椒14克 乌头7.5克(炮) 附子7克(炮) 干姜14克 赤石脂14克 ) +苏合香丸【处方】 苏合香50g 安息香100g 冰片50g 水牛角浓缩粉200g 麝香75g 檀香100g 沉香100g 丁香100g 香附100g 木香100g 乳香（制）100g 荜茇100g 白术100g 诃子肉100g 朱砂100g 5 心肾阴虚：滋阴益肾、养心安神 天王补心丹(组成：酸枣仁12 柏子仁10 当归10 天冬9 麦冬10 生地15 人参10 丹参9 玄参 天王补心丹10 云苓12 五味子8 远志肉9 桔梗8) 合炙甘草汤(【组成】 炙甘草四两（12克）生姜三两（9克）桂枝三两（9克）人参二两（6克） 干地黄一斤（30克）阿胶二两（6克） 麦门冬半升（10克） 麻仁半升（10克） 大枣三十枚掰（10枚）) 左归饮加减熟地9－30克 山药6克 枸杞子6克 炙甘草3克 茯苓4.5克 山茱萸3－6克 加减： 1. 心痛、胸闷，加当归、丹参养血活血， 2. 以心肾虚为主要表现，症见心悸、气短、心烦、不寐、脉细数等。可加玉竹、黄精，麦冬、五味子、柏子仁、酸枣仁、 龙骨、牡蛎等。 变证 阴虚阳亢，风阳上扰，见头晕痛、目眩、舌麻、肢麻、面部烘热，或面红目赤，脉弦，可取羚角钩藤汤，并可根据情况选加天麻、稀莶草、臭梧桐是心非，夏枯草、石决明、牡蛎等药 羚角钩藤汤; 羚羊角4.5克（锉成粉，先30分钟） 霜桑叶6克 川贝12克（去心） 鲜生地15克 双钩藤9克（后下） 滁菊花9克（后下） 茯神木9克 生白芍9克 生甘草2.4克 淡竹茹15克（先煎） 1.气分热盛而见壮热汗多、渴欲冷饮者，加石膏、知母等以清气分之热； 2.营血分热盛而见肌肤发斑、舌质红或降者，加水牛角、丹皮、紫草等以清营凉血； 3.兼腑实便秘者，加大黄、芒硝以通腑泄热； 4.兼邪闭心包、神志昏迷者，加紫雪或安宫牛黄丸以凉开止痉； 5.抽搐不易止息者，加全蝎、僵蚕、蜈蚣等以熄风止痉； 6.高热不退，津伤较甚者，加玄参、天冬、麦冬等以滋补津液。 7.若无羚羊角，可用山羊角或珍珠母替代，但用量宜大。 6 气阴两虚： 益气养阴、活血通络, 生脉散合归脾汤加减;生晒人参3克（焗服） 白术3克 茯苓3克 炒酸枣仁3克 炙甘草1克 炙黄芪3克 远志3克 木香1.5克 当归3克 麦冬9克 五味子6克 龙眼肉3克 生姜3片 红枣3枚 胸痹证加减 1.如果脾虚发热的加入山栀子3克 丹皮3克 2.崩漏下血者，加艾叶炭、炮姜炭以温经止血； 3.偏热者，加生地炭、阿胶珠、棕榈炭以清热止血。 1. 阴虚较著者，可加玉竹、生熟地、首乌。 2. 气虚较著，见自汗、纳果、便溏、神倦者，去麦冬、当归、加白术、淮山药。 3. 心痛舌暗者，可加丹参、赤芍、郁金、红花、三七粉。 变证 若脉结代者，改用炙甘草汤．(炙甘草12克 生姜9克 生地黄48克 人参6克 桂枝9克 阿胶6克（包） 麦门冬12克 麻仁12克 红枣30枚)1.阴血虚甚，舌光萎者，宜以熟地易生地，加强滋补阴血之力； 2.心悸怔忡较甚者，加酸枣仁、柏子仁等以增养心安神定悸之效，或加龙齿、磁石以助重镇安神之力； 3.虚劳肺痿阴伤燥较著者，宜酌减桂枝、生姜、酒之剂量或不用，以防温药耗阴劫液之弊。 生脉散(组成人参（9克）麦门冬（9克）五味子（6克）) 合人参养营汤(白芍9克，当归、肉桂、炙甘草、陈皮、人参、炒白术、黄芪各30克，五味子、茯苓各22。5克，炒远志15克，研成粗末，每次12克，加生姜三片，大枣一枚，水煎服) 7 心肾阳虚：益气温阳、活血通络 加减复脉汤,炙甘草18克、生地18克、麦冬15克、阿胶9克、火麻仁9克、人参6克、生龙骨9克、生牡蛎9克 加减： 1.若少寐心悸者，加柏子仁、炒酸枣仁； 2.血枯肠燥者，加当归、何首乌； 3.若入夜痛甚，剌痛，痛外不移者，加赤芍、丹皮等凉血活血而不伤阴之品。 临证参考据报道，复脉汤有减低心脏异位起搏点兴奋性和调节心脏传导的作用，胸痹心痛而合并心律失常者，用之尤为合拍。 四肢厥冷，出冷汗。心悸气喘加重，神志淡漠或模糊不清。面色唇甲青紫。脉沉微欲绝 四逆汤、参附汤、生脉散合方; 干姜4.5克（大的人可用9克） 炙甘草6克 附子10克 麦冬9克 生晒人参9克（焗服） 五味子6克 胸痹加减： 1.寒气盛者，重用附子、干姜； 2.体虚脉弱者，加红参（党参）、黄芪； 3.脾气不足者，加焦白术、炒山药； 4.腰痛者，加桑寄生、杜仲； 5.下肢浮肿、小便少者，加连皮茯苓、泽泻。 6. 病情急者，可用红参粉调服，或独参汤灌服或鼻饲。 7.心悸、怔忡明显的，可加龙骨、牡蛎。可配合生脉散注射剂或复方丹参注射液肌注或静滴。 变证 8.如病情严重，喘不得卧，汗出肢冷，面青唇紫，重用人参、附子、并加服黑锡丹。 若肾阳虚衰，不能制水，水气凌心--心悸喘促，不能平卧，小便短少，肢全浮肿--真武汤 组成为：茯苓 三钱9g 芍药 三钱9g 白术 二钱6g 生姜 三钱9g附子 炮去皮，一枚，破八片9g。 若阳虚厥逆—四逆加人参汤(组成：附子（15克） 干姜（25克） 人参（15克） 炙甘草（30克）)或参附注射液 参附汤合桂枝去芍药汤,桂枝9克 炙甘草6克 生姜片9克 红枣12枚 人参6克 附子10克 胸痹加减： 1. 肾阳虚较著，并见夜尿多，遗精等症，可加强温肾之药，如锁阳、鹿角片、巴戟天等。 2. 若心阳虚较著，并见脉结代或迟缓者，重用人参、炙甘草、细辛。 变证 若肾阳虚衰，不能制水，饮邪泛溢，水气凌心，喘、悸、肿并见，可用真武汤加汉防己、猪苓、车前子，以温阳利水。 真武汤;(茯苓9克 芍药9克 生姜9克 白术6克 炮附子5克 汉防已6克 猪苓6克 车前子6克) 心肾阳微 轻者用冯氏全真一气汤; 炮附子5克、人参5克（焗服）、麦冬5克、五味子3克、熟地6克、当归5克、牛膝5克 胸痹加减： 1.寒气盛者，重用附子、干姜； 2.体虚脉弱者，加红参（党参）、黄芪； 3.脾气不足者，加焦白术、炒山药； 4.腰痛者，加桑寄生、杜仲； 5.下肢浮肿、小便少者，加连皮茯苓、泽泻。 6.舌苔浊腻者，加薤白、石菖蒲； 7. 大便秘结者，加肉苁蓉。 临证参考临床若见唇甲面色青紫，大汗出，四肢厥冷，脉沉欲绝者，乃心阳欲脱之危候，可重用红人参、附子，并加用龙骨、牡蛎以回阳救逆固脱，不得延误，必要时中西医结合抢救。若肾阳虚衰，不能制水，水气凌心，症见心悸喘促，不得平卧，小便短少，肢体浮肿者，宜用真武汤加防己、猪苓、车前子以温阳行水。 重者有陶氏回阳救急汤; 炮附子1.5克 肉桂1.5克 人参1.5克 白术3克 茯苓3克 半夏2.1克 陈皮2.1克 甘草0.9克 北五味子9粒 麝香0.9克（包） 胸痹加减： 1.舌苔浊腻者，加薤白、石菖蒲； 2. 大便秘结者，加肉苁蓉。 临证参考临床若见唇甲面色青紫，大汗出，四肢厥冷，脉沉欲绝者，乃心阳欲脱之危候，可重用红人参、附子，并加用龙骨、牡蛎以回阳救逆固脱，不得延误，必要时中西医结合抢救。若肾阳虚衰，不能制水，水气凌心，症见心悸喘促，不得平卧，小便短少，肢体浮肿者，宜用真武汤加防己、猪苓、车前子以温阳行水。 8.阴寒内结,胸闷气短，心悸，或胸痛彻背，受寒更甚，形寒肢冷。舌苔白滑或白腻，脉沉迟 栝蒌仁15克薤白24克白酒1斤上药先用酒浸泡20分钟，然后煮取3两，分二次温服。禁生冷、粘滑、酒酪、臭恶变质等食物 胸痹证： 1.阴寒甚者，加附子、蜀椒以温阳祛寒。 2.痛剧者，加细辛。 变证 1．痛剧无休止，见胸痛彻背，背痛彻心，身寒肢冷，喘息不得卧，脉沉紧或沉微者，为阴寒极盛，胸痹重证，重用乌头赤 石脂丸(炮乌头1.6克.蜀椒6克.附子3克 干姜6克 赤石脂6克)，以温通之。 2．疼痛时缓时急，时觉胸中痞闷，并兼见其它湿象者，属阳虚寒湿留着，宜薏苡附子散(薏苡仁45克炮附子50克 )以温化 寒湿。 。 五、其它疗法 1．中成药 (1)地奥心血康胶囊(地奥牌，中科院成都地奥制药公司)：每次200mg，每日3次，连服2周后改为每次100mg，每日3次。主治瘀血内阻之胸痹、眩晕、胸闷、心悸、气短等症。 (2)复方丹参滴丸(天士力牌，天津天使力联合制药公司)：每次3片，每日3次。主治冠心病胸闷、憋气、心悸气短等症。 (3)麝香保心丸(上药牌，上海中药制药一厂)：每次1～2粒，每I=1 3次，或发作时服用。用于寒邪内犯，气血阻滞者。孕妇忌服。 (4)川芎嗪注射液(Jz药牌，上海中药制药一厂)：该药川芎嗪含量为40mg／ml，每次取80～120mg加入5％葡萄糖注射液250ml中，静脉滴注，每El 1次，10天为1个疗程，休息1---2天后再进行第2个疗程。其副作用可引起谷丙转氨酶升高，停药后即可恢复。 (5)复方丹参注射液(999牌，雅安三九药业有限公司)：取20一-40ml加入5％葡萄糖注射液250ml中，静脉点滴，每日1次，10日为1个疗程，休息1～2天后再进行第2个疗程。 (6)补心气口服液(三人牌，湖北咸宁制药厂)：口服每次1支(10m1)，每日3次，4周为1个疗程。主治心气虚损型冠心病。 (7)滋心阴El服液(三人牌，湖北咸宁制药厂)：口服每次1支(10m1)，每日3次，4周为1个疗程。主治心阴不足型冠心病。 (8)速效救心丸(松柏牌，天津中药六厂)：含服每次4～6粒，1日3次，急性发作时用10～15粒。用于冠心病胸闷憋气，心前区疼痛。 2．单验方 (1)阴邪壅滞治宜辛温通阳，益气活血。药用瓜蒌30g，薤白9g，桂心5g，枳壳lOg，丹参15g，太子参30g，白术15g， 茯苓15g，干姜6g，白酒90g，炙甘草lOg。 (2)气滞血瘀治宜行气散结，活血化瘀，温通络脉。药用瓜蒌30g，薤白9g，桂枝4．5g，当归9g，丹参15g，枳壳9g， 赤芍12g，川芎6g，檀香6g，桃仁9g，红花9g，鸡血藤30g，天仙藤12g，甘草4．5g。 (3)阴虚阳亢治宜滋肾柔肝，育阴潜阳佐以通络。药用生石决明30g，珍珠母30g，钩藤15g，夏枯草15g，菊花12g，白 蒺藜12g，瓜萎30g，半夏g9，生白芍15g，麦冬12g，女贞子15g，生地15g，旱莲草15g，地龙9g，桑寄生30g。 (4)气阴两虚治宜益气养阴，辛温通阳。药用太子参30g，沙参15g，麦冬12g，五味子9g，丹参15g，远志9g，生地15g ，柏子仁9g，炙甘草9g，鸡血藤30g，丝瓜络9g，桂心5g。 (5)肾虚治宜滋阴补肾，疏气通脉。药用黑桑椹30g．瓜蒌30g，薤白12g，半夏9g，旱莲草12g，肉苁蓉12g，郁金9g， 降香6g，丹参15g，鸡血藤30g，枸杞子12g，菖蒲9g，远志9g，柏子仁12g。 食疗 (1)痰浊未尽者可用双菇冬瓜汤取鲜香菇、鲜蘑菇各5只，洗净，入生油中稍煸，加食盐少许，水适量，旺火煮汤沸， 入寸许冬瓜小块，煮令熟。 (2)留瘀未清者可用三仁粥取桃仁、麻仁、柏子仁各lOg，洗净，加水适量，文火煮约15分钟，入粳米50g，煮成粥。 (3)气虚血亏者可用黄芪莲芯红枣粥 取黄芪15g，莲子lOg，红枣10粒，文火煎煮20分钟，捞去黄芪，炊入粳米50g， 煮成粥。 (4)阴虚不复者可用山药煲猪肾取猪腰子1对，割开，刮去脂膜，以粗盐擦洗，切成丁块，另取山药50g，洗净，去皮 切片。先取山药，入油锅中煸炒，盛起，另起油锅，取葱、姜稍煸，入猪腰片爆炒，加黄酒、细盐少许，入山药 片，旺火煮令熟，勾芡即成。 (5)阳虚不复者可用羊肉胡桃粥取羯羊肉30g，洗净，放葱、姜煮令酥烂，炊入粳米30g，煮成粥；另取胡桃1个，用生 油氽熟，研细末，撒入粥中即成。 其它治法 1．冠心苏合丸，每服一粒，心痛发作时服。或每日二至三次，可常服。 2．复方丹参注射液，肌肉注射，每次1毫升。每日l～2次，亦可作静脉注射，用-4,'-,16毫升加入5％葡萄糖液或低分子右旋糖酐500毫升内静脉滴注。 3．苏冰滴丸每服2--3丸，每日2次。 4．麝香保心丸每服l～2丸，痛时服用。 应急措施 1．胸闷气促，心痛彻背，喘息不得卧者，可急选下列药物以止痛 (1)心脉瘀阻者，可选用麝香保心丸，2粒，舌下含服；或速效救心丸，5～10粒，舌下含服。 (2)寒痰凝络者，可选冠心苏合丸，1丸含化，或嚼碎后咽服。 2．真心痛而面白唇青，汗出肢冷，脉微欲绝者，宜静脉滴注参附注射液，并以参附龙牡汤频频灌服。经治病情仍无 好转者，宜积极中西医结合抢救，不得延误。 【转归与预后】 一、转归 本病属本虚标实之证。标实的痰浊、寒凝、气滞、血瘀、热结等可互相兼夹和转化。本虚的心之气、血、阴、阳不足亦可互相影响，且可涉及脾、肝、肾多脏。标实日久可损伤正气，导致本虚，本虚气血阴阳失调，可因虚致实，往往临床多形成实中夹虚或虚中夹实之虚实夹杂之证。 痰热壅塞证者，多见于胸痹心痛早期。治之得法，病可减轻；若失治或治不得法，痰湿不去，气机阻遏，久则致瘀血内阻，形成痰浊瘀血阻滞脉络，使病情逐渐加重。 阴寒凝结证多属胸痹心痛之重证。若能及时温散阴寒，病可减轻或缓解；若失治误治，寒凝血滞，或寒邪折阳，致心肾阳虚，则病情加重。 瘀阻脉络证可由气郁、寒凝、邪滞或久病入络引起，兼夹于诸多证候中。治之得法，病能减轻。若只用辛香活血化瘀之品而不治本，虽可收片时之效，但瘀血之因未除，则瘀血不得尽化，心之脉络仍旧不畅，心失所养，日久损及心气、心阳和心之阴血，病可向心肾阴虚转化。 ． 心气不足证，宜补益心气，脉络自和，病多轻减。若浪投豁痰破血之品，诛伐太过，而犯虚虚之戒，徒伤正气，气虚无力鼓动血脉，反致瘀阻脉络，气虚日久，阳亦衰微，可转化为心肾阳微证。 心肾阳微证应阴阳并治，治之得法，患者尚可带病延年。若治之不确，或病重药轻，可向心肾元阳暴脱转化，致厥脱并见，危殆立至。 二、预后 本病是一种可防可治之病。早期发现，早期治疗，配合科学的调摄，病可向愈，或不再发展，带病延年。反之病延日久，病机复杂，病情缠绵，此时虽经积极治疗，仍难以康复如初，但积极有效治疗，合理调摄，仍可延缓病情发展。若仍治不及时，加之调摄失宜，病情可不断加重，若见心肾元阳暴脱，喘、汗、肢厥、脉微欲绝，甚厥脱者，危及生命，预后极差。 【护理与调摄】 胸痹心痛较轻，发作周期较长者，可适当活动；若短期内发作频繁，心痛彻背，喘息难以平卧，更见心悸汗出者，应卧床休息接受治疗；若见唇甲青紫，面色苍白，喘、汗、肢厥，脉微欲绝者，应予绝对卧床，吸氧，记24小时出入量，并监测呼吸、血压、脉搏变化，有条件者应予心电监护。 应进低盐低脂饮食，多吃蔬菜及水果，切忌过饱；保持大便通畅，便秘者应予导泻，切忌临厕努争；应戒烟酒，避免厚味炙焯及辛辣、刺激食物，消除紧张、恐惧心理，使其树立早日康复的信念，安心静养，避免焦躁及情志过激，避免劳累。保持病室安静和室内空气新鲜，避免风寒外侵。 【预防与康复】 一、康复 胸痹心痛经治之后，发作周期明显延长，痛势轻缓者，可予康复治疗。 1．药物康复在康复阶段以扶正为本，益气养阴，补益心脾肾，佐以豁痰、活血、理气之药，方用生脉散、归脾汤、右归丸等配瓜蒌薤白半夏汤或桃仁四物汤或柴胡疏肝散 等，以求彻底治本，改善心脏的病理变化。 2．食疗康复 (1)痰浊未尽者可用双菇冬瓜汤取鲜香菇、鲜蘑菇各5只，洗净，入生油中稍煸，加食盐少许，水适量，旺火煮汤沸，入寸许冬瓜小块，煮令熟。 (2)留瘀未清者可用三仁粥取桃仁、麻仁、柏子仁各lOg，洗净，加水适量，文火煮约15分钟，入粳米50g，煮成粥。 (3)气虚血亏者可用黄芪莲芯红枣粥 取黄芪15g，莲子lOg，红枣10粒，文火煎煮20分钟，捞去黄芪，炊入粳米50g，煮成粥。 (4)阴虚不复者可用山药煲猪肾取猪腰子1对，割开，刮去脂膜，以粗盐擦洗，切成丁块，另取山药50g，洗净，去皮切片。先取山药，入油锅中煸炒，盛起，另起油锅，取葱、姜稍煸，入猪腰片爆炒，加黄酒、细盐少许，入山药片，旺火煮令熟，勾芡即成。 (5)阳虚不复者可用羊肉胡桃粥取羯羊肉30g，洗净，放葱、姜煮令酥烂，炊入粳米30g，煮成粥；另取胡桃1个，用生油氽熟，研细末，撒入粥中即成。 3．气功疗法 选平卧式内养功。通过平卧、放松、入静、意宁、调息，而达到调理阴阳，通达气血作用，从而减轻胸痹心痛发作。此外配合太极拳、太极剑、慢跑，长期坚持，能调和气血，疏通经络，增强体质。 二、预防 从事脑力劳动和案头工作者，须适当增加活动量。生活节奏较快的人，应有休憩和松弛的间隙，避免精神高度紧张。避免吸烟和酗酒。注意饮食合理，加大膳食中鱼类、蔬菜、水果的比例，减少含胆固醇高的食物如内脏、肥肉、脑等的摄入量。避免强烈的精神刺激和情绪的急剧变换。 【医论提要】 胸痹心痛有关记载始见于《内经》，其中论及了“胸痛”、“心痛”、“心胁痛”等有关名称。《杂病广要．身体类·胸痹心痛》认为：“胸痹、心痛，其病如二而一，均是为膈间疼痛之称。胸痹轻者仅胸中气塞，心痛重者为真心痛”。鉴于两者在发病部位、病因病机上的一致性，所以统称为胸痹心痛。 《素问．刺热》中说：“心热病者，先不乐，数日乃热，热争则卒心痛”。《素问·六元正纪大论》则说：“水郁之发，……民病寒客心痛，腰椎痛，大关节不利……”。由此司见，导致心痛可有寒、热的不同，但其病机则是邪阻脉络，不通则痛，正如《素问。缪刺论》中所言：“邪客于少阴之络，令人卒心痛，暴胀，胸胁支满”。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》中认为：“今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也”；《备急千金要方．卷十三．心腹痛第六》也认为：“寒气卒客于五脏六腑，则发卒心痛胸痹，……”。《太平圣惠方．卷第四十三·治卒心痛诸方》则认为：“夫胸痹心痛者，由脏腑虚寒，风冷邪气，积聚在内，上攻胸中，而乘于心，正气与邪气交争，阳气不足，阴气有余，阴阳不和，邪正相击，故令心背彻痛也”。可见素体虚弱，阳气不足，阴乘阳位，胸阳不展是胸痹心痛的一个重要病机。《症因脉治·卷三·胸痹》认为：“胸痹之因，饮食不节，饥饱损伤，痰凝血滞，中焦混浊，则闭食闷痛之症作矣”。《症因脉治‘卷一‘内伤胸痛》认为：“内伤胸痛之因，七情六欲，动其心火，刑及肺金，或怫郁气逆，伤其肺道，则痰凝气结，或过食辛热，伤其上焦，则血积于内，而闷闭胸痛矣”。《医碥‘杂症胸痛》则认为“须知胸为清阳之分，其病也，气滞为多”。以上几个医家认为气滞、痰浊、瘀血，是胸痹心痛的病因病机，发展了唐宋以前有关胸痹心痛病因病机学说。王肯堂在前人认识的基础上，又对有关病因病机理论作了补充，他在《证治准绳·心痛胃脘痛》中说：“有病久气血虚损，及素作赢之人患心痛者，皆虚痛也”。可见气血不足，心脏鼓动无力，络脉瘀滞，包络失养也可导致胸痹心痛。王氏这一认识为后世医家辨证治疗胸痹心痛分清虚实奠定了基础。 对于胸痹心痛的治疗，《金匮要略》中早有论述。“胸痹，不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之”、‘‘胸痞，心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之”、“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，瓜蒌薤白白酒汤主之”。这些阐述，确立了胸痹心痛通阳泄浊这一治疗方法。李 )用粹在《证治汇补·心痛》中归纳了胸痛的治疗大法：“初病宜温宜散，久痛宜补宜和”。《医理汇精·胸痛》中也指出：“胸为肺之分野，治以散结、顺气、化痰为主”。秦景明在 5《症因脉治·内伤胸痛》中说．“心痹之始，心火盛者。导赤各半汤，心神失守者，安神丸；虚弱人，归脾汤；虚火旺者，天王补心丹”，对胸痹心痛进行了分型论治。王清任在《医林改错.血府逐瘀汤所治之症目》中说：“胸痛在前胸，用木金散(木香、郁金)可愈；后通背亦痛，用瓜萎薤白白酒汤可愈；用瓜蒌、陷胸、柴胡等，皆可愈。有忽然胸痛，前方皆不应，用此方(血府逐瘀汤)一付，痛立止”。王肯堂在《证治准绳·杂病．心痛胃脘痛》中也论述了活血化瘀这一治疗方法，他说：“死血作痛，脉必涩，……壮人用桃仁承气汤下，弱人用归尾、川芎、牡丹皮、苏木、红花、元胡索、桂心、桃仁泥、赤曲、番降香、通草、大麦芽、穿山甲之属煎成，入童便、酒韭汁，大剂饮之，或失笑散”。《类 。证治裁·心痛论治》中云：“……《经》之论厥心痛者，以诸痛皆肝肾气逆上攻致之。但分寒热二种：寒厥心痛者，身冷汗出，手足逆，便利不渴，心痛，脉沉细，术附汤；热厥心痛者，身热足厥，烦躁，心痛，脉洪大，金铃子散、清郁汤。凡暴痛非热，久痛非寒，宜审”。陈士铎在《辨证录·心痛门》中也有类似论述，他说：“夫真心痛，原有两症： 。一寒邪犯心，一火邪犯心也。……倘辨其为火热之心痛，即用救真汤投之”。以上两个医家均把胸痹心痛分为寒热两类：寒证多属阳气虚弱，重者为心阳欲脱，故用参附汤、四逆汤回阳救逆；热证多因痰郁化热，故用清化痰热之剂。李用粹在《证治汇补．心痛》中还论述了胸痹心痛虚证的有关内容，他说：“又有病久气血虚损及素作劳赢弱之人患心痛者，皆虚痛也，有服大补之剂而愈者，不可不知”；“惟劳作之人，胸痛引背，食少倦怠，遇劳频发，此为脾肺俱虚，宜培补元气……”。在临证上我们根据证候之不同，采取补血、滋阴、益气等方法进行治疗。 【医案选粹】 案一 胸痛年余，腹胀半月余，咳痰不多，消化力弱，现左胸部闷痛。舌苔白腻，脉缓滑有力。脉证合参，属痰滞胸膈，肺胃不调，治宜调和肺胃，温化痰湿。处方： 全瓜蒌129 薤白99 法半夏99 厚朴69 炒枳壳69 苏梗69 陈皮69 生姜69 麦芽69 (选自《蒲辅周医疗经验》) 案二 去年九月发生心绞痛，一度严重，住某医院治疗7个月，诊为冠状动脉硬化性心脏病，迄今未上班。胸痛彻背，胸闷，心慌，血压偏高已多年，睡眠不好，平时不吐痰，饮食二便尚正常，面色灰黯，脉右沉濡，左沉弦细，舌正无苔。属心气不足，营气不调，治宜调和营卫，补益心气。处方： 茯神6g 党参39 枳实0．8g 炙草0．5g 法半夏3．5g 远志3g 枣仁9g 柏予仁3．5g 浮小麦9g 九菖蒲0．8g 大枣3枚 (选自《蒲辅周医案》) 案三 蒋某，患左胸痹痛已4～5年，确诊为冠心病，唇舌青黯，面色黯黑，心烦睡少，脉律不齐，口干饮少，大便不畅。此为心络瘀阻，故投旋覆花汤加味： 旋覆花15g 茜草9g 红花9g 瓜蒌仁12g 丹参15g 赤芍15g 川芎9g 青葱管15g (选自《中医内科新编》) 案四 杨某，男，44岁。阵发性胸闷、气短，乏力，舌边红，苔黄，脉细。心电图提示心肌缺血，又窦性心动过缓，期外收缩。以生脉散加味： 麦冬9g 五味子6g 附片6g 桂枝6g 丹参30g 全瓜蒌15g 另红参粉0．6g 吞服 。 (选自《近十年中医临床经验精华》) 案五 龚××，女，48岁，住院号34906。 有高血压病史近10年，6年前患脑血栓而右半身瘫痪，近期胸前闷痛或伴有放射性肩背部隐痛，口干苦，心悸烦热，盗汗，寐不安卧，大便难，尿灼热。脉细弦，舌红苔薄黄。心肝之阴不足，则阳亢火盛，乃诸症蜂起。给予养阴泻火，使相火不燔则心神自安。处方： 生地129 甘杞子99 制黄精129 制首乌129 怀牛膝129 知母129 黄柏 99 生牡蛎(先入)309 朱远志4．59 益母革159 (选 《当代名医临证精华》) 【现代研究】 中医胸痹心痛多相当于西医的冠状动脉粥样硬化性心脏病。近年来应用中医药防治冠心病在基础理论与临床方面都进行大规模的研究，取得了显著的成就，现就主要进展介绍如下： 一、病因病机研究 廖家祯等经对大量临床病例观察分析，认为冠心病属气虚血瘀者占70％以上。病位在心，其本在肾，主要累及心，兼涉及脾。本虚除气虚为主外，还可兼有阴虚、阳虚；标实除血瘀外，还可兼有痰浊、湿热、阴寒、气滞。因此治疗冠心病常以益气活血法为主，佐以滋阴、温阳或散寒、祛痰、清化、理气等法(天津中医，1985，<2>：33)。郭自强等据中医理论和有关现代研究，认为冠心病的基本病机是气虚血瘀，益气活血是中医防治冠心病的主要治法之一(北京中医药大学学报，1997，(1>：51)。杨培君从多年的临床研究中体会到，老年男性冠心病心绞痛的发病有其独特的病理特点，即肾虚为本虚的核心，且以阳虚为多见。老年患者，年过半百，肾气渐衰。如肾阳虚衰则不能鼓动五脏之阳，则心气亦不足，或为心阳不振，血脉失于温煦而痹阻不畅，发为胸痹。若肾阴亏虚，则不能滋养五脏之阴，可使心阴内耗，心阴亏虚，心火偏旺，灼津为痰，痰瘀交结，痹阻心脉，发为胸痹。所以主张老年男性冠心病心绞痛的治疗必当重视补肾固本，以复心气，再辅以活血通络，祛邪宣痹(中国中医急症，1997，<2>：51)。郑峰等认为胸痹发作时往往痰浊壅塞、心血瘀阻两者相兼互见，故治疗宜从祛邪入手，先治其标，待邪去之后再议扶正顾本之法(福建中医学院学报，1997，(1>：10)。田立等认为气虚乃冠心病的病机共性之一。气虚痰浊内阻者临床也很多见(陕西中医，1997，18(3>：110)等等。 二、治法研究 治疗冠心病大多主张应用扶正与祛邪为其治疗大法。祛邪之法有活血化瘀法、芳香温通法、宣痹通阳法等；扶正之法有益气养阴法、益气补肾法等。也有人主张从脏腑论治。 1．活血化瘀通络法活血化瘀通络法是以活血行血、破瘀化瘀通络的中药组成的单方或复方，治疗本病以血瘀为主的证候。田华应用活血化瘀通络法治疗冠一C-病一C-绞痛60例，药用当归、葛根、红花、枳壳、赤芍、柴胡各159，川芎259，丹参、桃仁各209，随证加减。结果显效31例，占51．6％；有效24例，占40％；无效5例，占8．3％；总有效率91．6％(中医药学报，1997，<1>：19)。陈金亮应用益气通络，活血止痛的通心络胶囊治疗冠心病心绞痛560例，药物组成有人参、水蛭、降香、全蝎、冰片等。结果显效349例，占62．32％；有效187例，占33．39％；无效24例，占4．29％；总有效率95．71％。从文献资料显示单用活血化瘀通络法治疗本病总有效率都在90％左右，显效率在50％左右。提示活血化瘀通络法是治疗本病的重要方法。 2．化痰活血法 化痰活血法就是应用通阳豁痰、活血化瘀的中药组成的复方，治疗本病痰瘀互结为主的证候。郑峰采用心脉I号(丹参15g、川芎9g、赤芍9g、瓜蒌15g、薤白12g、半夏6g)治疗胸痹48例，对心绞痛的疗效观察，结果显效21例，有效22例，无效5例，无加重病例。对心电图的疗效观察：结果显效11例，有效20例，无效16例，加重1例。对治疗前后血脂、血液流变学观察提示具有一定的降脂及改善血液流变学指 标的作用(福建中医学院学报，1997，(1>：10～11)。 3．益气活血法益气活血法就是应用益气、活血的中药组成复方，治疗本病以气虚血瘀为主的症候。郭自强采用大、中、小3种剂量的党参口服液和相同剂量的丹参注射液，共治疗冠心病患者60例，结果提示益气活血法对冠一C-病心绞痛具有确切的疗效。从对心绞痛和运动心电图的有效率分析，大剂量组的疗效优于中、小剂量组，且益气活血对心绞痛的疗效优于单纯益气或单纯活血。实验研究提示能明显改善左室功能，且随党参剂量的加大而增强，呈量效关系(北京中医药大学学报，1997，<1>：51～52)。 4．益气化痰法益气化痰法是采用益气、化痰的中药组成的复方，治疗本病气虚痰阻型证候。田立应用具有益气化痰，宁心安神的十味温胆汤加减(人参、远志、五味子、石菖蒲各10g，清半夏、橘红、枳实、郁金各12g，酸枣仁、生地各30g，云茯苓、炙甘草各20g，麦冬15g)治疗冠心病气虚痰阻型58例。临床治愈18例，显效29例，有效9例，无效2例，显效率81％，总有效率96．5％(陕西中医，1997，<3>：110) 5．调理脾胃法路志正应用调理脾胃法治疗胸痹300例，中气不足证用党参、白术、茯苓、陈皮、砂仁、木香、枳实、桂枝、白芍、丹参、炙甘草；痰浊中阻证用半夏、陈皮、茯苓、菖蒲、郁金、瓜蒌、枳实、黄连、竹茹、旋覆花、甘草；湿浊痹阻证用杏仁、薏苡仁、白蔻仁、藿梗、荷梗、川厚朴、菖蒲、半夏、茯苓、枳壳、黄连、六一散随证加减。结果心绞痛显效181例，占60．3％，改善105例，占35％，无效14例，占4．7％，总有效率95．3％(中医杂志，1996，37(10>：606～607)。 6．温补肾气法温补肾气法是以温益肾气、填补肾精为主，配合活血通络，祛邪宣痹治疗老年以肾虚为主的证候。杨培基根据冠心病心绞痛的基本病机为气虚血瘀的特点，组成益气活血宣痹为基本治法的方剂舒心汤(人参10g，黄芪30g，丹参15g，川芎15g，桃仁10g，三七3g，檀香15g)。治疗组用舒心汤加温补肾气药仙灵脾15g，鹿角胶15g，肉桂6g，对照组单用舒心汤，结果心绞痛症状疗效、心电图疗效的总有效率分别为96．15％、88．1％，均优于对照组79．07％、74．7％(中国中医急症，1997，(2>：51～54)。此外还有芳香温通法、理气解郁法，益气养阴法等等，均已取得一定的临床症状及心电图疗效。 三、实验研究 近年来研究防治冠心病的方药达百余种，按其作用机理大致分为以下几类： 1．对心脏的直接作用 热证心痛气雾剂、丹参注射液、复方丹参注射液、复方当归注射液、冠心Ⅱ号，以及川芎、赤芍、红花、当归、三七、山楂、桑寄生、淫羊藿、补骨脂、枳实、木香、延胡索、瓜蒌、菖蒲、茵陈、黄芪、黄精等，均能增加实验动物冠脉血流量，降低心肌耗氧量，并对垂体后叶索引起的急性心肌缺血缺氧有保护作用(胸痹心痛证治与研究，上海中医学院出版社，1991，55)。心宝、乌头、附子、蟾酥、人参、黄芪、生脉散、五味子、气血注射液等均增加心脏收缩功能，尤其能改善左心室的收缩功能，增加心排血量(胸痹心痛证治与研究，上海中医学院出版社，1991，63)。 2．对心脏的间接保护作用冠心Ⅱ号、毛冬青、红花、川芎、丹参、三棱、血竭、鸡血藤、三七、郁金、莪术、气血注射液、麝香、菖蒲、吴茱萸、肉桂等，能抑制血小板聚集，改善血小板功能。冠心Ⅱ号、丹参、赤芍、川芎、红花、气血注射液、麝香又能降低血液粘度，加速红细胞电泳，改善血液流动性而消除其瘀滞。冠心Ⅱ号、川芎、益母草均能显著增加红血栓的溶解率，减弱白血栓的增长趋势。当归有抗体外血栓形成作用。麝香、牛黄有尿激酶样作用。蟾酥有抗凝血酶样作用(胸痹心痛证治与研究，上海中医学院出版社，1991，56) 3．对心脏的其它作用 川芎、赤芍、丹参、红花、生脉散、益气活血注射液、人参、麦冬等，能增加心脏的耐缺氧能力。还有一些方药具有一定的纠正心律紊乱、改善微循环、降低或调整血压等多种作用(胸痹心痛证治与研究，上海中医学院出版社，1991，63)。此外保心丸(人参、黄芪、麦冬、五味子、丹参、川芎、菖蒲等)还具有调节血管内源性一氧化氮和内皮素之间的平衡，实现抗动脉粥样硬化(AS)的作用(北京中医药大学学报，1997，<1>：33～34)。 十一、狂病狂病 狂病是以精神亢奋，躁扰喧狂不宁，毁物打骂，动而多怒，狂乱奔走，不避水火，不辨亲疏等为特征。病由大怒卒惊，触动肝火，心火或阳明腑热上冲，元神被扰，神明无以自主而成。与癫病并列，而狂病属阳，癫病属阴。 【范围】 西医学精神分裂症的紧张性兴奋型及青春型、躁狂抑郁症的躁狂型、急性反应性精神病的反应性兴奋状态等大致相当于本病，可参考本篇辨证论治。 【病因病机】 一、病因 1．七情内伤勃然大怒，引动肝胆木火上升，冲心犯脑，神明失其主宰；或因突遭惊恐．触动心火，上扰清灵，神明无由自主；或因忧愁思虑过度，损伤心脾，心虚则神耗，脾虚则不能生化气血，心神失养．均可令神无所主。 2．饮食失节膏粱炙煿，易酿痰浊，贪杯好饮，里湿素盛，痰湿内蕴，郁而化热，复因心火暴张，痰随火升，蒙蔽心窍，神明无由出入而成本病。 3．禀赋不足 如禀赋素足，体质健壮，阴平阳秘，虽受七情刺激亦只有短暂的情志失畅，并不为病。反之，先天禀赋不足，遇有惊骇悲恐，意志不遂，则易七情内伤，阴阳失调而发为本病。禀赋不足往往是家族性的，故狂病患者的家族中往往有类似病史。 二、病机 1．发病病多起于仓卒之间，多呈急性发病。 2．病位狂病病位在心、脑，与肝胆关系密切，涉及脾、胃、肾等脏。 3．病性狂病多属热证、阳证、实证。若久病不愈，邪实伤正，可致虚实夹杂，本虚标实之证。 4．病势总的趋势是由阳证、热证、实证，渐向虚实夹杂转化，邪去正衰可向癫病过渡。 5．病机转化本病之初由心肝郁火、阳明腑热、痰热瘀血阻滞致狂。若因循失治，或治不如法，病久不愈，则郁火、积热煎熬津液成痰，而火又以痰为依附，痰得火而猖獗，痰火锢结，扰乱神明，阻塞机窍，气血运行不畅，血瘀脑络，使病机复杂。病情迁延，郁火积热日久灼伤心营肾液，渐至心肾失济，阴虚阳越，虚实夹杂之证。久可阴损及阳，阴阳并损，进而病亦可转为癫病。 【诊断与鉴别诊断】 一、诊断依据 1．突发精神错乱，哭笑无常，妄语高歌，狂躁不安，不避亲疏，打人毁物等精神、言语、举止不正常状态。 2．有情志刺激、意愿不遂等诱发因素，或有家族史。 3．排除药物、温热暑湿、外伤等原因所致者。 4．头颅CT、MRI、脑脊液检查均无阳性发现。 二、鉴别诊断 1．癫病癫病亦属性格行为异常的神志疾病，但其属阴，沉静独处，言语支离，畏见生人，或哭或笑，声低气怯，与狂证迥然有别。但两者又不能截然分开，癫病有可能转为狂病，狂病日久往往又多转为癫病。 2．蓄血发狂蓄血发狂为瘀热互结所致，具有少腹硬满、小水自利、大便黑亮如漆等特征，多见于伤寒热病中。不同于狂病之因人事怫意，突然喜怒无常，狂乱奔走之主症。 【辨证论治】 一、辨证要点 1．审中心证候本病的中心证候特征为狂乱奔走，呼号詈骂，不避水火，不辨亲疏。此外还可有洋洋自得，谈笑风生，稍有怫意，暴跳如雷，毁物伤人，倏忽转怒为喜，或裸体袒胸，旁若无人，蓬头垢面，几废寝食等。 2．辨病性洋洋自得，谈笑风生，稍有怫意勃然大怒，暴跳如雷，倏忽转怒为喜，病情属火；裸体袒胸，狂笑歌号，呼骂不休，大便秘结，病性属热；烦躁易怒，语无伦次，狂乱奔走，力敌众人，詈骂不避亲疏，面红目赤，舌红苔黄腻，病性属痰火；疑虑丛生，妄见妄闻，言语支离，面色晦黯，舌有瘀斑瘀点，病性属瘀；寝不安寐，烦惋焦躁，面红升火，口干便难，病性属阴虚。一般初发病时病多属实；反复发作，日久迁延，病多虚实夹杂。 二、治疗原则 狂病起始，属阳证、热证、实证。当以涤痰、泻火、通腑泄热、活血通络、祛邪为主。狂病日久，阴血受伤，又当以健脾益气生血、滋阴养血等扶正以祛邪调理之。 三、分证论治 1．痰火上扰 证候病起急骤，先有性情急躁，头痛失眠，两目怒视，面红目赤，突然狂乱无知，逾垣上屋，骂詈叫号，不避亲疏，或毁物伤人，气力愈常，不食不眠，舌红降，苔多黄腻，脉象弦大滑数。 证候分析肝火暴涨，鼓动阳明痰热，上扰神明，故性情急躁，头痛失眠；痰火蒙闭清窍，则狂乱无知，骂詈不避亲疏；四肢为诸阳之本，阳盛则四肢实，实则能登高而气力愈常；肝火暴盛，扰于上则面红目赤，两目怒视；肝火犯胃，胃气失和则不食；舌苔黄腻，舌质红绛，脉弦滑大数均属痰火壅盛，阳气独盛之象。火属阳，阳主动，故发病急剧，狂暴不休。 治法镇心涤痰，泻肝清火。 方药运用 (1)常用方生铁落饮加减。药用生铁落、黄连、黄芩、龙胆草、石菖蒲、远志、胆南星、茯神木、竹茹、朱砂、丹参、玄参、炙甘草。 本证心肝火旺，痰随火升，痰火互结，上扰清空，神明失主而成，故宜镇心泻火涤痰。方中黄芩、黄连、龙胆草、竹茹清泄心肝实火，石菖蒲、远志、胆南星、茯神木涤痰宁神，生铁落、朱砂重镇降逆，镇心安神，共为主药；再辅以丹参、玄参养心血，固心阴，安抚其骚扰之地；炙甘草调和诸药，为使药。 (2)加减如痰火壅盛而舌苔黄腻甚者，同时用礞石滚痰丸泻火逐痰，再用安宫牛黄丸清心开窍；若脉弦实，肝胆火盛者，可用当归龙荟丸清泻肝火；如属阳明热盛，大便秘结，舌苔黄糙，脉实大者，可用加减承气汤以荡涤秽浊，清泄胃肠实火；若烦渴引饮则加石膏、知母以清热；病情甚者酌用龙虎丸以劫夺痰火，但本方服后，往往吐泻交作，只可暂用，不可多服，以免损伤肠胃；如神志较清，痰热未尽，心烦不寐，可用温胆汤合朱砂安神丸或牛黄清心丸，以清热化痰安神。 (3)临证参考本证多见于病发之初，属阳证、热证、实证，为肝火暴涨，心火暴亢，阳明痰热内盛，痰火交结，胶锢不化，上扰清窍而成，治疗当以祛邪为主，可短暂使用礞石滚痰丸、承气汤类以堕下顽痰腑实，使火无所附，待邪去大半后，再酌情调理脏腑，清除余邪。 2．包络脉瘀 证候少寐易惊，疑虑丛生，妄见妄闻，言语支离，容色晦黯，舌青紫，或有瘀斑、瘀点，苔薄，脉细涩。 证候分析志郁不伸或忧恚恼怒，肝气郁悖，气失畅达，血行迂滞，留瘀为患，故见面色晦黯，舌质青紫或有瘀斑、瘀点，脉细涩；瘀血久留，机窍为之阻塞，神明无由出入，故疑虑丛生，妄见妄闻，言语支离，少寐易惊。 治法疏瘀通络。 方药运用 (1)常用方定狂逐瘀汤。药用桃仁、红花、柴胡、赤芍药、制香附、石菖蒲、丹参、郁金、琥珀粉、大黄、炙甘草。 方中丹参、赤芍药、桃仁、红花、琥珀粉、大黄共用以疏瘀通络，是为主药；辅以柴胡、郁金、香附疏肝解郁，理气行血，石菖蒲、郁金宣通神窍以定志；炙甘草调和药性，为使药。 (2)加减不饥不食者，加白金丸；彻夜不寐者，加琥珀抱龙丸。 (3)临证参考本证常见于狂病发作间歇期，且常与其它证候并存。如有痰涎夹杂者，则须疏瘀涤痰并进，方中可参入胆南星、天竺黄、川贝母等；如阴血已伤者，加入龟甲、玄参、白芍、生地黄等滋阴养血之品；如瘀热并存，宜加入黄芩、黄连、山栀、龙胆草等清热泻火之品，或并入丹皮凉血活血之味。 3．火盛伤阴 证候狂病日久，其势渐减，时作时止，妄言妄语妄为，呼之已能自制，寝不安寐，烦惋焦躁，面红升火，口干便难，形瘦疲惫，舌尖红，苔少或无苔，或苔剥裂，脉细数。 证候分析狂病日久，胃肠积热，心肝郁火，痰火互结之势已渐衰弱，故狂病其势渐减，时作时止，妄言妄为，呼之已能自制；邪热久羁，未免伤阴耗血损气，气不足则其势减而神疲惫；阴不足则不制心火，虚火上炎则寝无安寐，烦惋焦躁，面红升火，口干便难形瘦；舌尖红，苔少或无苔或剥裂，脉细数，均为火盛伤阴之象。 治法育阴潜阳，安神定志。 方药运用 (1)常用方琥珀养心丹合黄连阿胶汤加减。药用黄连、牛黄、黄芩、生地黄、阿胶、当归身、生白芍、人参、茯神木、酸枣仁、柏子仁、远志、石菖蒲、生龙齿、琥珀粉、朱砂、炙甘草。 方中黄连、牛黄、黄芩以清心泻火，生地黄、阿胶、当归身、生白芍滋阴养血以潜亢阳，共为主药；辅以生龙齿、琥珀，朱砂重镇潜阳，镇心安神，人参、茯神木、酸枣仁、柏子仁、远志、石菖蒲养心安神定志；炙甘草调和诸药性，是为使药。 (2)加减心火亢盛者，加朱砂安神丸；睡不安稳者，可加孔圣枕中丹；大便干者，可加火麻仁、肉苁蓉、何首乌。 (3)临证参考早晚可服天王补心丹，以养心安神。此外需调畅情志，娱悦情怀。 狂病方剂； 1痰火上扰： 镇心涤痰、泻肝清火 生铁落饮 成份：天冬9克（去心） 麦冬9克（去心） 胆星3克 橘红3克 远志肉3克 石菖蒲3克 连翘3克 茯苓3克 茯神3克 元参4.5克 钩藤4.5克 丹参4.5克 辰砂0.9克 生铁落15克（先煎） 加减： 1.若大便秘结，或先用滚痰丸下之； 2.烦热、渴饮者，加生石膏、知母、天花粉以清热生津，除烦止渴； 2.心烦不寐，痰热甚者，酌加黄连、生地、竹茹、枳实以增清热涤痰安神之力； 3.目赤甚，舌苔黄厚者，加羚羊角友清肝泻火明目。 4.狂证：若若痰火壅盛而舌苔黄腻甚者，可加礞石滚痰丸泻火逐痰，再用安宫牛黄丸清心开窍。 5.如痰火壅盛而舌苔黄腻甚者，同时用礞石滚痰丸泻火逐痰，再用安宫牛黄丸清心开窍； 6.若脉弦实，肝胆火盛者，可用当归龙荟丸清泻肝火； 7.如属阳明热盛，大便秘结，舌苔黄糙，脉实大者，可用加减承气汤以荡涤秽浊，清泄胃肠实火； 8.若烦渴引饮则加石膏、知母以清热；病情甚者酌用龙虎丸以劫夺痰火，但本方服后，往往吐泻交作，只可暂用，不可多服，以免损伤肠胃；如神志较清，痰热未尽，心烦不寐，可用温胆汤合朱砂安神丸或牛黄清心丸，以清热化痰安神。 )临证参考本证多见于病发之初，属阳证、热证、实证，为肝火暴涨，心火暴亢，阳明痰热内盛，痰火交结，胶锢不化，上扰清窍而成，治疗当以祛邪为主，可短暂使用礞石滚痰丸、承气汤类以堕下顽痰腑实，使火无所附，待邪去大半后，再酌情调理脏腑，清除余邪。 如痰火壅盛而舌苔黄腻甚者--同时用礞石滚痰丸，【处方】金礞石(煅)40g沉香20g黄芩320g熟大黄320g 再用安宫牛黄丸由牛黄、犀角、郁金、黄芩、黄连、麝香、栀子、朱砂、雄黄、冰片、珍 珠、金箔等药物组成 如阳明热盛，大便秘结，舌苔黄糙，脉实大者--加减小承气汤【组成】大黄12克(酒洗) 厚朴6克(炙，去皮)枳实9克(大者，炙) 如神志较清，痰热未尽，心烦不寐者--温胆汤（组成： 半夏汤洗七次 竹茹 枳实麸炒,去瓤,各二两(各60g) 陈皮三两(90g)甘草一两(30g),炙 茯苓一两半(45g) 生姜五片,大枣一枚 ） +朱砂安神丸[组成]朱砂 五钱（15g）另研，水飞为衣 黄连去须，净，酒洗，六钱（18g） 炙甘草（16.5g） 生地黄一钱半（4.5g） 当归二钱半（7.5g） 1.谵语发狂，便秘弦实，以肝胆火 盛为主，可用当归龙荟丸泻肝清火,(当归30克 龙胆草30克 山栀子30克 黄连30克 黄柏30克 黄芩30克 芦荟15克 青黛15克 大黄15克 木香4.5克 麝香1.5克) 2.大便秘结，舌苔黄糙，脉实大，以阳明热盛为主的，可用调胃承气汤加皂角、猪胆汁,(大黄12克 炙甘草6克 皂角1.5克 猪胆汁一匙 芒硝12克（包）)荡涤秽浊。 3.若之神志尚清，心烦不寐，为痰热内扰，可用温胆汤(半夏6克 陈皮15克 茯苓4.5克 炙甘草3克 竹茹6克 枳实6克 生姜15克 红枣1枚)1.若心中烦热者，加黄连、麦冬以清热除烦； 2.口燥舌干者，去半夏，加麦冬、天花粉以润燥生津； 3.癫痫抽搐，可加胆星、钩藤、全蝎以熄风止痉。合朱砂安神丸。以化痰安神。 2 火盛伤阴： 滋阴降火、安神定志 二阴煎（【组成】熟地3-5钱，当归2-3钱，枣仁2钱，酒芍2钱，甘草1钱，人参随用。） 合琥珀养心丹 组成；琥珀（另研）6克 龙齿（煅，另研）30克 远志（黑豆、甘草同煮，去骨） 石菖蒲茯神人参 酸枣仁（炒）各15克 当归 生地黄各21克 黄连9克 柏子仁15克 朱砂（另研）9克 牛黄（另研）3克 若心火亢盛加朱砂安神丸 [组成]朱砂 五钱（15g）另研，水飞为衣 黄连去须，净，酒洗，六钱（18g） 炙甘草（16.5g）生地黄一钱半（4.5g） 当归二钱半（7.5g） 若睡中不安稳加孔圣枕中丹.组 成：远志10克、菖蒲12克、败龟板15克、龙骨15克 3 痰热瘀结 癫狂梦醒汤 （【组成】：桃仁（八钱）24g、柴胡（三钱）9g、香附（二钱）6g、木通（三钱）9g、赤芍（三钱）9g、半夏（二钱）6g、腹皮（三钱）9g、青皮（二钱）6g、陈皮（三钱）9g、桑皮（三钱）9g、苏子（四钱，研）12g、甘草（五钱）15g） 有蓄血内结+大黄蔗虫丸 ；熟大黄 300g 土鳖虫（炒） 30g 水蛭（制） 60g虻虫（去翅足，炒）45g 蛴螬（炒） 45g 干漆（煅） 30g桃仁 120g 苦杏仁（炒） 120g 黄芩 60g地黄 300g 白芍 120g 甘草 90g 不叽不食+白金丸；【处方】 郁金 700g 明矾 300g 王彦恒将脾虚性慢性精神分裂症分为4个证型论治， 1.肝郁脾虚，上不荣脑型，治拟舒肝健脾，养脑安神之法，药用柴胡6g，郁金20g，香附12g，白芍30g，茯苓60g，党参15g，炒枣仁80g，百合30g，炒麦芽30g，炒白术12g，山萸肉20g等； 2.脾肾两虚，上不荣脑型，治拟培土固肾，养脑安神之法，药用党参15g，茯苓60g，炒白术lOg，女贞子40g。菟丝子50g，枸杞子15g等； 3.心脾两虚，上不荣脑型，治拟益心健脾，荣养脑神之法，药用党参15g，茯苓20g，自术lOg，炙黄芪15g，当归20g，甘草6g，远志lOg，炒枣仁60g，木香6g，山萸肉15g，大枣15g； 4.脾虚血瘀，脑神失调型，治拟益气活血，调养脑神之法，药用炙黄芪50g，茯苓60g，党参15g，山药30g，枸杞子20g，红花15g， 赤芍30g，怀牛膝30g，当归15g，百合60g，麦冬30g等。 冯秀杰等对精神分裂症将其分为8个证型论治： 1.痰火内结，上扰脑神型(124例)，治拟豁痰泻火，清脑安神之法，药用生石膏120g，陈皮15g，竹茹15g，礞石60g，黄芩15g，栀子lOg，枳实lOg，酒制大黄lOg，佩兰lOg，炒枣仁80g等； 2.肝火内炽，灼及脑神型(16例)，治拟镇肝泻火，清脑宁神之法，药用生石决明60g，生龙齿60g，龙胆草15g，黄芩15g，栀子lOg，枳壳15g，车前子lOg，酒制大黄lOg等； 3.肝郁痰结，上及脑神型(7例)，治拟解郁化痰，育脑安神之法，药用佛手lOg，香附12g，郁金20g，柴胡6g，远志lOg，白芍209等； 4.肝郁脾虚，上不荣脑型(13)例，治拟舒肝健脾，养脑安神之法，药用柴胡6g，郁金20g，香附12g，白芍30g，茯苓60g，党参15g，炒枣仁80g，百合30g，炒麦芽30g，炒白术12g，山萸肉20g等； 5.脾肾两虚，上不益脑型(23例)，治拟培土固肾，养脑安神之法，药用党参15g，茯苓60g，炒白术lOg，女贞子40g，菟丝子60g，枸杞子15g等； 6.肝肾两虚，上不益脑型(17例)，治拟补益肝肾，荣脑养神之法，药用当归15g，白芍40g，女贞子40g，菟丝子40g，枸杞子15g，杜仲30g，炒枣仁60g，何首乌30g，炒麦芽30g等； 7.心脾两虚，上不荣脑型(16例)，治拟益心健脾，荣养脑神之法，药用党参15g，茯苓20g，自术lOg，生黄芪15g，当归20g，甘草6g，远志lOg，炒枣仁60g，木香6g，山萸肉15g，大枣15g； 8.气虚血瘀，脑神失调型(6例)，治拟益气养血，调养脑神之法，药用生黄芪60g，茯苓60g，党参15g，山药30g，枸杞子20g，红花15g，赤芍30g，怀牛膝30g，当归15g，百合60g，麦冬30g等。结果痊愈66例，占54．10％；好转55例，占45．08％；无效1例，占0．82％中医杂志 张世珍应用温胆汤合四物汤化裁，以法半夏lOg，陈皮lOg，茯苓25g，枳实12g，竹茹12g，当归12g，川芎15g，白芍log，甘草6g，菖蒲lOg，郁金12g，香附15g为基础方， 结合辨证分型属 1.气郁血瘀，痰浊蒙蔽型加柴胡129，厚朴lOg； 2.属痰瘀蔽窍，心脾两虚型加远志lOg，柏子仁lOg，黄芪30g，小麦30g； 3.属郁热内扰。冲任失调型加黄连lOg，坤草15g，生地20g，菟丝子15g，炒枣仁15g。治疗癫证36例，取得了较好疗效(北京中医)。 彭玉萍等采用补肾助阳法，方用肾气丸加减，药用熟地20g，山萸肉15g，淮山药15g，泽泻12g，茯苓12g，丹皮12g，桂枝lOg，附片10g，益智仁10g，酸枣仁lOg，石菖蒲lOg，甘草10g。提示慢性精神分裂症由于病情迁延，日久脏腑失养，脾失健运，气血阻滞，精血耗损，其病及肾，以致肾阴阳俱虚，而又以阳虚为甚，肾阳虚以至命门火衰则无以化气，各种机能衰退，呈现一派阳气衰弱之象，治疗以固肾气温肾阳为本,湖南中医杂志 四、其它疗法 1．中成药 (1)天王补心丹(京药牌，北京同仁堂制药厂)：每次1丸，每日2次。适用狂病日久，阳盛阴伤者。 (2)朱砂安神丸(京药牌，北京同仁堂制药厂)：每次1丸，每日2次。适用于心火炽盛者。 (3)大黄廑虫丸(华灯牌，北京中药五厂)：每次1丸，每日2次。适用于包络脉瘀型。 2．单验方 (1)黄芫花。取花蕾及叶，晒干研粉，成人每服1．5～6．og，饭前1次服下，10--20天为1疗程。主治狂病属痰火扰心者。一般服后有恶心、呕吐、腹泻等反应，故孕妇、体弱、素有胃肠病者忌用。 (2)巴豆霜，1～39，分2次间隔半小时服完，10次为1疗程，一般服2个疗程。第1疗程隔日1次，第2疗程隔2日1次。主治痰火扰心为主者。 3．针灸 (1)痰火上扰者，针刺人中、神门、曲池、丰隆、后溪等，留针，用泻法，或十宣放血。 (2)包络脉瘀者，针刺郄门、内庭、神门、内关、三阴交、大陵、后溪等，平补平泻。 (3)火盛伤阴者，针刺人中、神门、心俞、肾俞、三阴交、太溪、后溪等穴。 4．精神疗法 积极寻找发病之源，消除不良环境刺激，开导谈心，提高患者心理素质等。 【转归与预后】 本病起始，属火热实证，或夹痰涎瘀血，或寒凉太过，或因循失治，病情迁延或虚实夹杂，缠绵不愈，实少虚多，可向痴、癫转化；若能及时治疗，且又治之得法，不难恢复如初；如若不留意调畅情志，娱悦情怀，消除发病之源则易前端复萌；少数患者狂病屡发，或治不如法，则可贻患终生。 【护理与调摄】 患者居室须安静、舒适，保持空气新鲜，避免强光刺激。 应尊重患者，尽可能让患者处于正常的物质、精神生活之中，经常与其谈心，了解病发之因，进行心理疏导，提高患者心理素质。密切注意病人的精神状态，对其情绪亢奋、行为不能自制者，须防止毁物伤人，及自身损伤。对情绪低落者，须防止其自杀行为发生，管好药品，尽量避免患者长时间独处。对饮食几废者，应予喂药、喂水，督促其进食，饮食以鱼类、蛋类、新鲜疏菜、水果等为宜，保证一定的营养。避免辛辣厚味，禁绝烟酒。 【预防与康复】 一、预防 平素应尽量积极参加有益的文体活动，如下棋、绘画、弹琴、看书、郊游等等以贻情悦志，超俗脱凡，提高心理素质，培养乐观向上的人生态度。若遇有人事怫意，或突遭变化，或邻里纠纷者，须及时予以心理疏导，并在生活、学习、工作中予以关心和照顾，及时解除不良情绪或环境的影响。 二、康复 狂病患者经治，神志行为恢复后即可予以康复治疗。 1．药物康复 在康复阶段，继续辨证选用调益心脾，交通心肾，养心怡神的方药，如归脾汤、天王补心丹、平补镇心丹等。药用党参、麦冬、生地黄、制首乌、白芍、白术、山药、茯苓、远志、炒枣仁、柏子仁、砂仁、木香、丹参等，以巩固治疗。 2．食疗康复 (1)痰火未清者用碧玉鲫鱼汤。取250g鲫鱼1条，刮去鳞，剖腹，去内脏，洗净，入油锅稍煸。上好绿茶一撮，泡开，倾入鱼锅中，白萝卜1个，切丝，入鱼锅中，饮汤即成。取绿茶清心凉肝，萝卜消痰下气。 (2)心脾不足者用黄芪莲子汤。取黄芪lOg，文火煎煮10分钟，去滓，入莲子10粒，粳米309煮成粥。取黄芪甘温扶脾，莲子调益心脾。 (3)心肾不交者用百合地黄粥，生地15g，切丝，煮1～2沸，去滓，入百合1个，粳米309，煮成粥，加蜂蜜适量。取生地滋阴益肾，百合养心安神，共奏交通心肾。 3．体育康复 根据各自不同情况，参加多种有益的体育活动。如太极拳、剑，气功等以悦情怡志，增强体质。 【医论提要】 狂病，首见于《内经》。《灵枢》列有癫狂专篇。关于其病因，《素问·至真要大论》说：“诸躁狂越，皆属于火”；《素问·脉解篇》也说：“阳气在上，而阴气从下，下虚上实，故狂巅疾也”。《圣济总录·卷第二七八·伤寒发狂》则说：“论日：重阳者狂，谓阳气独盛也。……若乃因火为邪，而发为惊狂，乃内有瘀血……”。可见邪火上扰、阴阳失调是发病的一个重要原因。《赤水玄珠全集·癫狂痫门》中说“狂为痰火盛实……”；《丹溪手镜·狂六十二》中说：“又狂见蓄血，下焦蓄血亦狂也”；《济众新编·卷二·神癫狂》认为：“胃、大肠实热燥火郁结成狂”。这里指出了痰火、瘀血、阴明实热也可引起狂病。金 刘完素《素问玄机原病式·六气为病·火类》中认为“多怒为狂”，指出了发病与精神因素有一定关系。《明医指掌·卷七·癫狂症二》则阐发了狂病病因为心火、肝风、痰浊。他说：“或因大怒，动其肝风；或因大惊，动其心火；或素有痰，卒为火升，升而不降，壅塞心窍”。《医碥·狂癫痫》则认为狂病病机为火气乘心，劫伤心血，神不守舍，痰涎入踞。他说：“若经年累月病狂不省者，则岂徒火之哉?必有痰涎迷留心窍乃成固疾也。盖火气乘心则心血必虚，兼之心神浮越，不守其舍，以故痰涎得乘虚入踞耳”。这里指出了狂病日久有虚的一面，而且与痰浊有关。 ， 关于狂病的治疗方面，《卫生宝鉴·补遗·发狂》认为：“发狂，烦躁，面赤，脉实，治用调胃承气汤。发狂，如肌表虽或热，以手按之则冷透手，或肩背胸膈有斑十数点，脉弦沉细，治用干姜附子汤加人参”。《医学入门·卷五·癫狂》认为，狂病是心火独盛，阳气有余，用小调中汤、三黄丸、控涎丹、单苦参圆等。张景岳则详细说明了狂病的证治，他在《景岳全书·卷之三十四·癫狂痴呆》中说：“若止因火邪而无胀闭热结者，但当清火，宜抽薪饮、黄连解毒汤、三补丸之类主之。若水不制火而兼心肾微虚者，宜朱砂安神丸，或服蛮煎、二阴煎主之。若阳明火盛者，宜白虎汤、玉泉散之类主之。若心脾受热，叫骂失常而微兼闭结者，宜清心汤、凉膈散、三黄丸、当归龙荟丸之类主之。若因火致痰者，宜清膈饮、抱龙丸、生铁落饮主之，甚者宜滚痰丸。若三焦邪实热甚者，宜大承气汤下之。”《张氏医通·神志门·狂》有关论述则集狂病治法之大成，他认为，上焦实者用生铁落饮，阳明实则脉伏，用大承气汤去厚朴加当归、铁落饮，在上者，用吐法，后用洗心散、凉膈散调之；狂者以恐胜之，以凉药补魄之阴，用清神汤；狂者以喜胜之，以温药补魂之阳，用龙齿清魂散。 【医案选粹】 案一 ×××，男，20岁。 因患精神分裂症，经西医治疗77次，昏迷41次，电休克20次，无丝毫效果。行为紊乱，奔走不停，有时打人，问之不知所落，因见其躁动不安，乃予中药治疗。处方如下： 柴胡30g龙骨60g牡蛎60g大黄30g赤芍30g莪术lOOg20剂后较为安静，30剂后能相互对答，40剂后自知力恢复出院。3年随访，情况一直稳定。 (选自《当代名医临证精华》) 案二 ×××，女，18岁。 入院前2周(经潮前5天)，开始兴奋，躁闹，哭笑无常，入院后仍极度骚动吵闹，做鬼脸，思维散漫，不停地讲“丽娜、美德”，当时诊断为青春型精神分裂症。经氯丙嗪、电休克治疗，于7天后缓解。2周后，即经潮前4天故态复萌，再度重复“丽娜、美德”单调之词，继续予氯丙嗪、电休克治疗，15天后又缓解。间隔2周，第3次发病，症状同前，10天后又全部缓解，此时始明确诊断为周期性精神病，以达营汤治疗。处方如下：莪术lOOg大黄30g赤芍30g 1日显。当日即控制未再发病，连续3个月未复发而出院，随访1年，情况良好。 (选自《当代名医临证精华》) 【现代研究】 精神分裂症的阳性症状属中医狂病范畴，其发病机制至今尚不清楚，因此仍无特效治疗方法。抗精神病的西药治疗仍限于对症治疗，虽能有效控制症状，但却不能根治，不能阻挡病情进展，控制症状常需大量及长期服用，副作用大，可造成各系统不良反应。近年来采用中西医结合治疗，减少了西药用量，缩短了病程，减轻了副反应，降低了复发率，一定程度地提高了疗效，显示了明显的优势。现就治疗概况介绍如下： 一、辨证分型治疗 刘立芬等将精神分裂症患者分为痰火内扰、痰湿内阻、气滞血瘀、阴虚火旺、阳虚亏损5型。以基本方宁神解郁汤(五味子15g，炒枣仁30g，夜交藤、菖蒲、当归各20g，郁金、柴胡各15g，甘草lOg)，随辨证不同加减治疗并配合西药治疗100例，结果痊愈69例，显效24例，有效7例，显效率93％，明显优于同期西药治疗组显效率(辽宁中医杂志，1996，23(5>：225～226)。 二、专法专方治疗 朱运斋等应用水蛭大黄合剂(水蛭lOg，大黄120g，虻虫l0g，红花l0g，石菖蒲lOg)，治疗精神分裂症患者32例，并适当配合西药，结果痊愈9例(28．1％)，显著进步13例(40．6％)，进步10例(31．3％)，总有效率100％。并发现应用活血化瘀(破瘀)通下的中药，可以改善精神病患者的血液流变，随着血液流变学的改善，精神症状亦相应改善(中国中西医结合杂志，1996，16<11>：646～648)。董自安采用：吐法用明矾20g，兑水lOOml，晨起1次服，2日1次，随症决定药物次数；泻法用番泻叶lOg，代茶饮，日3～4次；镇法用五石汤，药物为石膏30～509，寒水石、海浮石、代赭石各30g，青礞石15g。大便干加生大黄、瓜蒌仁；狂躁不眠加炒枣仁、茯神，另琥珀6g，朱砂29兑水冲服加减治疗，临床每取良效(新疆中医药，1993，<4>：43一--44)。包培英应用柴胡加龙骨牡蛎汤化裁治疗狂症21例，治愈16例，好转4例，无效1例(山东中医 杂志，1994，<1>：15～16)。 三、分期治疗 范火淮等认为精神分裂症急性发作期以痰火瘀热实证为主，治宜急以清热泻火逐痰攻下之法，药用生石膏250g，生大黄(泡水兑服)80g，生铁落35g，青礞石、代赭石各65g，芒硝(冲)20g，随辨证不同加减治疗，并配合西药。病情控制稳定缓解期多表现为气血阴阳诸不足，尤以心阴虚损为著，治以养血安神，育阴潜阳，疏调气机，药用六味地黄丸、天王补心丹等加减治疗。平时应注意饮食，一般忌酸、辣、燥热、血、鸡、羊、狗肉等。治疗182例精神分裂症患者，结果治愈70例，显效85例，好转18例，无效9例(新中医，1996，(5>：30～31)。 |
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来自： 朱江明 > 《中医内科辩证论治 》
