19胆道感染、胆石病.

胆道感染、胆石病

胆道感染、胆石病是胆道系统急、慢性炎症与结石病变的总称，包括急性胆囊炎、慢性胆囊炎、慢性结石性胆囊炎、急性胆管炎、慢性胆管炎、原发性胆管结石症、急性梗阻性化脓胆管炎等，发病率一般占急腹症的第二位，但在国内沿海与南方的一些省份中已上升为第一位，成为外科的常见、多发、难治疾病。

胆道感染是指胆道内有细菌感染，可单独存在，但多与胆石病同时并存，互为因果。感染的胆道易于形成结石，胆石如阻塞胆总管则有80-90％合并感染，感染常见细菌为大肠杆菌、绿脓杆菌、厌氧菌等。胆石病在静止期可无明显症状及体征，或仅有上腹部不适、隐痛、厌油腻饮食等症状；当胆道某一部位发生胆石移动、梗阻或细菌感染时，可出现中右上腹绞痛、发热、黄疸等症状，右上腹可出现压痛、肌卫、反跳痛或扪及肿大胆囊之底部。重症感染可并发胆囊坏疽穿孔、胆道出血、肝脓疡、中毒性休克等。

胆石病包括原发于胆囊及原发于胆管系统的结石，二者在发病机理和临床过程中均有显著差别。胆石虽是由胆汁中的成分构成，但其中的主要成分是与病人的饮食习惯、地理环境、营养条件、胆道本身的病理改变和身体的代谢活动等因素有密切关系。西方国家结石主要发生于胆囊，但我国及东南亚、日本一带，原发于胆管系统的色素结石却很常见。

腹痛、寒战高热及黄疸是胆总管结石梗阻、感染而致急性胆管炎的典型三联症状，如出现神昏谵语、血压下降等中毒性休克征象时，称为急性梗阻性化脓性胆管炎(重症胆管炎)。急性结石性胆囊炎主要表现为右上腹剧烈绞痛，持续性伴阵发性加剧，可向右肩背部放射，油腻饮食常为胆绞痛诱发因素，体温常在38℃以上，右上腹有压痛、肌卫，有时可扪及肿大之胆囊。慢性胆囊炎主要表现为上腹部饱胀、嗳气和厌食油腻等消化不良症状，类似“胃痛”，有时可感到右肩胛下、右季肋处隐痛，右上腹部可能有轻度压痛和不适，无典型的临床症状，病史可长达数年至十余年，部份病人可曾有胆绞痛及急性胆囊炎发作史。较大的胆囊结石主要表现为右上腹闷胀不适，或呈慢性胆囊炎症状；较小的胆囊结石可使在油腻饮食或夜间平卧后结石移动阻塞胆囊颈部引起胆绞痛及继发急性胆囊炎；结石如长期阻塞胆囊颈管不发生感染，则形成胆囊积水；约有半数的胆管结石病人，可因无症状而终身被忽略，称为隐性结石。肝内胆囊结石症状常不典型，表现为经常反复发作的右上腹肝区闷胀疼痛，畏寒发热，有时出现黄疸，肝区有叩击痛或可扪及有触痛和肿大的肝脏。

西医治疗本病主要采用手术疗法。当代临床实践已初步摸索出一套以中医为主的中西医结合治疗方法，提高了治愈率，降低了手术率，并在控制炎症、排出结石方面取得较好的疗效。

本病在中医学中属“胁痛”、“腹痛”、“黄疸”、“胆胀”、“癖黄”、“结胸发黄”等范畴。一般急性期多载于“结胸发黄”、“黄疸”、“癖黄”等门类；慢性期多见于“胁痛”、“腹痛”等门类中。

本病的中医辨证可依据胆石病的静止期与发作期分别进行辨证论治。胆结石的静止期可分为气郁与肝阴不足二型辨证。胆石病发作期临床辨证分型主要根据病邪热化程度来加以区分，一般可划分为蕴热、湿热、热毒三个不同阶段


1.[处方名称]胆宁汤


[功能主治]功能疏肝理气，通下利胆。主治气郁型慢性胆囊炎，胆囊结石病，慢性胆管炎，胆总管结石，肝胆管结石病。


[处方组成]虎杖12克、生大黄6-9克(后入)、青皮6克、陈皮6克、郁金9克、茵陈12克，水煎服。


[辨证加减]无


[疗程疗效]见后养肝宁胆汤。


[处方来源]沪中医学院附属龙华医院顾伯华等。


[处方备注]胆结石静止期辨证可分为气郁与肝阴不足二型。气郁型由肝胆气郁、疏泄失常所致，可横逆脾胃，使运化失司。证见右、中上腹时有隐隐作痛，食入作胀，胃纳不馨，嗳气便秘。症状发作多与情绪变化有关，口不干，舌苔薄腻，脉平或弦。本方虎杖、大黄、茵陈通下利胆清热；青皮、陈皮、郁金疏肝理气，青皮入肝胆气分，降泄之力较强，可疏肝导滞，陈皮入肺、脾之气分，能健脾化湿，二皮相伍，相得益彰；郁金为血分之气药，入心、肺、肝三经能凉血行血，行气止痛。

2.处方名称]胆道排石汤(湿热型)


[功能主治]功能清热解毒，舒肝利胆，理气排石。主治湿热型胆道感染、胆石病。


[处方组成](1)银花30克、连翘30克、金钱草30克、茵陈30克、郁金30克、广木香18克、黄芩12克、枳实12克、大黄30克、芒硝6克，水煎服。(2)银花30克、金钱草60克、茵陈60克、槟榔30克、枳壳15克、大黄30克、芒硝6克，水煎服。


[辨证加减]无


[疗程疗效]治疗127例，治疗后115例排石，8例症状缓解，4例改行手术疗法，排石率占90.5％。


[处方来源]山东省青岛市市立医院。


[处方备注]胆石病发作期湿热型由肝胆气滞郁而化热，或热结不散而趋熟腐成脓，并与脾湿交蒸，湿热蕴结而致。证见胁脘疼痛如掣、如绞，拒按，手不可近，或可触及包块，发热或往来寒热，口舌咽干，恶心呕吐，不思饮食。有时颜面及全身黄似桔色，便秘溲赤，舌红苔黄腻，脉弦滑或滑数。

胆石病排石效果，湿热型较气郁型与热毒(中毒)型为显著，排出结石多而大。对气郁型胆石病人可采用诱导发病方法，即有意识的让病人吃油腻性和不易消化的食物来转化其机体内在条件，使结石在胆管内由静变动，导致急性发病。经临床观察，有的气郁型病人在治疗后可达到较为理想的排石效果。


3.[处方名称]三黄排石汤


[功能主治]功能清热祛湿，利胆排石．主治手术后胆道残余结石(湿热型)。


[处方组成]黄连20克、黄芩15克、生大黄15克(后下)、山栀15克、四川金钱草60克、茵陈30克、郁金15克、木香10克、枳壳15克、芒硝15克(冲)，水煎服。


[辨证加减]若为气郁型，当疏肝利胆，行气排石，用柴胡10克、郁金15克、香附10克、木香10石、枳壳15克、黄芩15克、生大黄10克(后下)、芒硝10克(冲)，四川大叶金钱草30-60克；若为热毒型，则清热解毒，扶正祛邪，攻补兼施，用犀角2克(或水牛角15克)、生地30克、丹皮15克、玄参15克、黄连10克、银花30克、连翘15克、茵陈30克、金钱草60克；若血瘀型，宜活血化瘀，疏肝利胆，用柴胡10克、桃仁12克、红花10克、三棱10克、莪术10克、川芎12克、玄胡10克、川楝子10克、当归15克、赤芍12克、丹参15克、郁金15克、茵陈20克、四川金钱草30克；结石静止期或术后作为预防，用柴胡10克、郁金15克、姜黄15克、白芍15克、黄芩10克、龙胆草10克、山栀10克、生大黄10克、玄胡10克、木香10克、四川金钱草30克、茵陈20克，水煎浓缩成200毫升与猪胆汁1：1制成水丸或蜜丸。术后带T管者，除内服中药外，并用中药煎剂消毒后经T管冲洗，每日1次。


[疗程疗效]治疗89例，其中气郁型46例，湿热型34例，热毒型2例，血瘀型7例。治疗结果，治愈17例，占19.1%；好转64例，占72％；无效8例，占8.9％。


[处方来源]北京中医研究院西苑医院李世忠。


[处方备注]湿热型与热毒型治疗时应加用补液、抗生素等。按中医辨证分型分析，以湿热型疗效较好，治愈10例，占该型的29.4%，热毒型与血瘀型疗效较差


4.[处方名称]清热利胆汤


[功能主治]功能通下清热，疏肝利胆。主治急性胆囊炎、结石性胆囊炎、胆道蛔虫继发性胆管炎。


[处方组成]银花30克、蒲公英30-50克、连翘30克、柴胡10克、黄芩10克、茵陈30克、赤芍30克、姜半夏10克、川军10克、生甘草9克，水煎服。病重痛甚者1日2剂，每6小时服药1次。


[辨证加减]内热炽盛者加黄连、栀子；肝胆实热者加龙胆草、芦荟、栀子；腹满燥实者加川朴、枳实、皮硝；大便干燥者加皮硝；痛甚者将赤芍改为白芍，再加九香虫、玄胡；湿偏重者加苍术、苡米；气虚者原方去川军，加黄芪、党参；血虚者原方去川军，加当归。


[疗程疗效]治疗250例，治愈96例(占38.4%)，显效106例(占42．4％)，好转38例(占15.2％)，无效10例(占4％)，总有效率96％。疗效标准：治愈为经4个疗程(40天)临床症状、体征消失，B超检查胆囊正常，观察1年以上无复发者；显效为经治疗4个疗程临床症状、体征消失，B超检查胆囊壁粗糙基本消失，观察半年以上无复发者；好转为经治疗4个疗程临床症状、体征有所控制或消失，B超检查较发病时无明显改善，且在短时间内又复发者。


[处方来源]山东文登县正骨医院王承训等。


[处方备注]王氏等认为服药方法是治疗关键，服药是否得法直接影响治疗的成败。急症服药要根据病情缓急，病急而重者要少量多次服，这样既可减少副作用，又可避免一次多服而引起呕吐。少量多次服药可以保持药物作用的持续性，以达到良好的治疗效果。在病情严重时采用1日2-3剂分6-8次服，收到了较好的效果。


5.[处方名称]养肝宁胆汤


[功能主治]功能养肝柔肝，疏肝利胆。主治肝阴不足型慢性胆囊炎，胆囊结石病，慢性胆管炎，胆总管结石，肝胆管结石。


[处方组成]生地12克、首乌9克、杞子9克、茵陈12克、虎杖12克、生大黄6-9克(后入)、生山楂12克、鸡内金3克(研粉另吞)、麦芽12克、玫瑰花3克、佛手6克、绿萼梅6克，水煎服。


[辨证加减]无


[疗程疗效]随机治疗274例慢性胆道感染、胆石病，辨证发现气郁型占44.16%，肝阴不足型占55.47％。治疗结果胆宁汤有效率为86.82%，养肝宁胆汤有效率为84.13％。经B型超声波或/及胆道放射学检查证实274例中，服药前后有明显变化者28例，占10.2％。血液三酸甘油脂含量高于正常的22例，于治疗后14例(63.63％)有不同程度下降。血液胆固醇含量高于正常的17例，治疗后15例(88.23％)有下降。


[处方来源]沪中医学院附属龙华医院顾伯华等。


[处方备注]本组临床总结工作由龙华医院朱培庭、张静哲上海纺织工业局第三医院朱世敏、陈传完成。

肝阴不足型由肝失柔养、用刚太过、疏泄失职、脾胃受伐所致。证见胁下胀满，头目眩晕，口舌咽干，纳谷不馨，食入胀甚。妇女经少，经淡，舌尖红刺，或有裂纹或见光剥，脉细弦。本方生地甘寒，以滋养阴血为用，有水火交济之功，乃益阴上品；首乌补肝肾，益精血，李时珍说：“此物气温，味苦涩，苦补肾，温补肝，功在地黄、门冬之上”；杞子味平而润，性滋而补，能生精益气，所谓精不足者补之以味也；茵陈、虎杖、大黄，通下利胆清热；山楂、鸡金、麦芽，开胃健脾；玫瑰花、佛手、绿萼梅行气解郁，三味均能疏肝解郁，而玫瑰花有行气和血之功，佛手具和中理气、醒脾开胃之力，绿萼梅更兼开胃生津之用，三者互配，理气而不耗津，解郁而兼护阴血。


6.[处方名称]胆道排石汤(热毒型)


[功能主治]功能活血祛瘀，清热利胆，理气排石。主治热毒型胆道感染、胆石病。


[处方组成]丹参30克、川芎30克、地丁30克、金钱草30克、茵陈30克、枳壳18克、槟榔30克、大黄30克、芒硝3克，水煎服。


[辨证加减]无


[疗程疗效]治疗29例，19例排石(占65.5％)，3例症状缓解，7例无效改用手术疗法。


[处方来源]山东省青岛市市立医院。


[处方备注]热毒(中毒)型病人除具有湿热型症状外，症状更为严重，右上腹腹膜炎范围广泛，往往可伴有神昏、谵语，中毒性休克表现，舌质红绛，舌苔黄燥。本型除中药外，还应积极的抗休克、抗感染治疗，一旦出现休克趋势应结合手术引流


7..[处方名称]胆囊方


[功能主治]功能疏肝清热，通下利胆。主治急性胆道感染。


[处方组成]茵陈8.82％、郁金8.82%、龙胆草8.82％、皂角刺5.88％、柴胡5.88％、生大黄5.88％、天花粉5.88％、黄芩8.82％、七叶一枝花8.82％、生乳香5.88％、青皮5.88％、青木香5.88%，按上比例共研细末，每次用400克。头煎加水2500毫升，煎取1500毫升；二煎加水2000毫升，煎取1500毫升。灌装于250毫升玻璃瓶内备用。每次用250毫升作直肠点滴，每日2-3次，急性症状控制后改为口服。


[辨证加减]高热或血白细胞计数大于15000／立方毫米加用安宫牛黄散或紫雪散5支，溶于20毫升开水中作直肠推注，每日2-3次。


[疗程疗效]治疗80例，痊愈(症状、体征完全消失，体温、血象恢复正常)76例，占93.75%；无效(症状、体征无明显改善、体温、血象无显著降低)5例，占6.25％。


[处方来源]江西景德镇市第一人民医院李栩堂等。


[处方备注]本组点滴时间最长20天，最短3天，平均4.9天。中药煮散直肠点滴具有操作简便、吸收快、避免对胃粘膜刺激、药物不受胃肠道各因素影响而降低药效等优点。使用时用导尿管外涂石蜡油插入肛门中8-15厘米，即可进行。药液温度以35-39摄氏度为宜，药液点滴速度以60滴/分为宜。本法不宜用于肛门有痔核、肛裂及肛门括约肌松弛与大便次数较多者，月经期妇女与妊娠患者也属禁忌


8.[处方名称]胆石通消方


[功能主治]功能理气开郁，清热化湿。主治气郁型胆石病。


[处方组成]郁金15克、广木香15克、黄芩15克、茵陈26克、川楝子9克、虎杖30克、玉米须20克。将木香打成粗粉，按渗漉法项下的制法提取有效成分，另将余药经整理后混合煎汁，共煎2次，每次务使水面高出药材，经煮沸70分钟(指沸后时间)过滤。滤液合并静置沉淀24小时，再吸取上清液浓缩至一定量，加入蔗糖煎沸使溶解，出料前5分钟加防腐剂，过滤。滤液与木香提取液混匀，分装于100毫升玻璃瓶中即得。每日服100毫升，分3次于饭前15分钟口服，30天为1疗程。


[辨证加减]无


[疗程疗效]治疗226例，痊愈134例，占59.3％；显效59例，占26.1％；好转24例，占10.6％；无效9例，占4％。总有效者占96％。疗效标准：痊愈指经胆道造影证实结石全部排出，临床症状及体征消失；显效指胆道造影证实结石部分排出，临床症状及体征消失；好转指临床症状缓解，体征消失，但结石未排出，能正常工作3个月以上；无效指临床症状、体征在服药时能控制，但停药后又复发频繁，不能工作。本组排出结石时间最短2天，最长180天，平均50天。排出结石最小为砂粒状，最大为2.1×1.5×1.0厘米。经生化定性，胆固醇结石占10-20%，胆色素结石占30-40％，混合性结石占40-60％。


[处方来源]南昌市医林结石病专科医院肖楚。


[处方备注]本处方中虎杖活血祛瘀，配以茵陈、玉米须利湿退黄，配以黄芩苦降泄热，一祛一利一降为主药；郁金解肝气郁滞，木香行气调中止痛，川楝子行气疏泄肝热，一解一调一泄为辅药


9.[处方名称]胆道排石汤(气郁型)


[功能主治]功能舒肝利胆，理气排石。主治气郁型慢性胆道感染，胆石病，并有预防胆道术后结石再发的作用。


[处方组成]柴胡12克、郁金12克、香附12克、金钱草30克、广木香18克、枳壳12克，大黄30克，水煎服。


[辨证加减]无


[疗程疗效]治疗44例，有30例排石，排石率占68.2％。


[处方来源]山东省青岛市市立医院。


[处方备注]关于排石疗法的适应证，目前国内多数学者认为主要是无胆管狭窄的、直径在l厘米左右的肝胆管结石，与肝胆管泥沙样结石(包括手术后的肝胆管残余结石)。对于胆囊结石，一般认为不适合应用排石疗法。


10.[处方名称]新大承气汤


[功能主治]功能通里攻下，清热解毒。主治急性胆道感染。


[处方组成]柴胡10克、黄芩10克、郁金10克、玄胡10克、枳壳10克、川朴5克、生大黄10克(后下)、白芍10克、金钱草30克、虎杖30克、芒硝10克(冲)、生甘草5克，水煎服。


[辨证加减]黄疸湿重加茵陈30克、山栀10克；胆道结石加海金砂30克；胆道蛔虫病加川连5克、乌梅10克、干姜3克；发热、白细胞计数增加者，加用抗生素；有胆绞痛者，加用硝苯吡啶；呕吐明显者，肌肉注射654—2。


[疗程疗效]治疗90例，显效(腹部疼痛、压痛消失，黄疸消退、体温与血象恢复正常)69例，占76.7%；有效(腹部疼痛、压痛明显减轻，体温与血象恢复正常)16例，占17.8%；无效(症状加重改用手术者)5例，占5.5％。随访1年，3例复发手术。


[处方来源]上海市山西街道医院刘又鹗等。


[处方备注]刘氏等认为“不通则痛”是胆道感染的主要矛盾，通里攻下，泻下痛减。急性期过后则不宜多用，因大黄味苦、清热通腑，芒硝为峻泻之剂，以免伤及脾胃，而应以疏肝理气，化瘀消石健脾和胃为主，辅以轻泄利胆之剂，以防复发。本方名由编者所拟


11.[处方名称]生大黄方


[功能主治]功能通里攻下。主治胆石病。


[处方组成]生大黄制成片剂。每次0.6克，每日3次，日服。


[辨证加减]无


[疗程疗效]治疗42例，排石率为73.8%，服药1周内开始排石。对照组(口服维生素E50毫克，每日3次，30天为1疗程)治疗20例，排石率为10％。


[处方来源]上海市香山中医院焦东海(


12.[处方名称]利胆排石汤


[功能主治]功能疏肝理气，通下利胆。主治胆道结石。


[处方组成]金钱草60克、海金砂15克(包煎)、郁金12克、枳壳12克、生鸡内金10克、赤芍10克、槟榔10克、青皮10克、陈皮10克、生大黄9克、九香虫9克、谷芽12克、麦芽12克，水煎服。本方服用后1.5小时再服用元明粉20克，开水冲服，再半小时后进脂餐。连续7天为1疗程。


[辨证加减]阴虚者选加石斛、沙参、生地、麦冬、杞子；湿热甚者加茵陈、山栀；瘀滞者加丹参、乳香、没药，甚者加三棱、莪术；发热甚者加柴胡、黄芩；疼痛甚者加川楝子、延胡索；呕恶者加半夏、竹茹。


[疗程疗效]治疗53例，其中胆囊结石33例，胆总管结石5例，胆道术后残余结石15例。治疗结果，先后排出结石者36例，排石率为67.9％。1-3天内排石者10例；4-5天内排石者18例；6-7天内排石者8例。排出结石最大直径1.1理米，最多者重达150克。(