连 朴 饮

连 朴 饮 (《霍乱论》卷下) [异名] 王氏连朴饮(《温病学讲义》)。 ． [组成] 制厚朴二钱(6g) 川连姜汁炒 石菖蒲 制半夏各一钱(各3g) 香豉炒 焦栀各三钱(各9g) 芦根二两(60g) [用法] 水煎，温服。 [功用] 清热化湿，理气和中。 [主治] 湿热霍乱。上吐下泻，胸脘痞闷，心烦躁扰，小便短赤，舌苔黄腻，脉滑数等。 [病机分析] 霍乱一病，多发于夏秋之间，其发病急骤，有挥霍撩乱之势，故名霍乱。霍乱之名，首见于《内经》。《素问。六元正纪大论》曰：“太阴所至为中满，霍乱，吐下”；又曰：“土郁之发……故民病心腹胀，肠鸣而数后，甚则心痛胁，呕吐霍乱”。在《伤寒论》和《金匮要略》两书中分别载有：“呕吐而利，名曰霍乱”及“驴马肉合猪肉，食之成霍乱”的条文。《诸病源候论》卷22具体描述了霍乱病的症状：“其乱在肠胃之间者，因遇饮食而变发，则心腹绞痛。其有先心痛者，则先吐；先腹痛者，则先利；心腹并痛者，则吐利俱发。挟风而实者，身发热，头痛体疼而复吐利；虚者，但吐利、心腹刺痛而已”。霍乱之因有五，一因湿热，二因寒湿，三因虚寒，四因食滞，五因时疫。本方所治之霍乱乃湿热所致。夏秋之交，湿热交蒸，清浊相干，秽浊之气侵入体内，郁遏中焦，致脾胃升降失常，胃失和降则上吐，脾失升清则下泻；湿热郁遏，气滞不行，则胸脘痞闷；热邪上扰，心神不宁，则心烦躁扰；湿热郁阻，水道不利，则小便短赤； ．舌苔黄腻，脉滑数等为湿热郁遏之象。 [配伍意义] 本方为湿热郁遏中焦，脾胃升降失职，气机运行不畅之霍乱吐泻而设。治宜清热化湿，理气和中。正如冉氏所云“治法不在止泻止吐，惟求湿热一清，脾胃得和，则诸证自愈”(《历代名医良方注释》)。方以黄连、厚朴为君。黄连性味苦寒，苦能燥湿，寒能清热，一举而湿热俱除，用于中焦湿热之呕吐、泻利甚好；厚朴苦辛温，苦燥辛散，长于行气燥湿，为消胀除满之要药。二者合用，则湿去热清，气行胃和。栀子苦寒，助黄连清热燥湿，且可通利三焦，使湿热之邪排除体外；半夏辛温而燥，为燥湿化痰要药，尤善于降逆和胃止呕。二者共为臣药。佐以石菖蒲辛香走窜，化湿浊，醒脾胃，用于湿阻中焦之脘腹胀闷；淡豆豉芳香化湿，和胃除烦；芦根甘寒质轻，能清透肺胃气分之实热，并能养胃生津，止渴除烦，而无恋邪之患。诸药合用，共奏清热化湿，理气和中之效。使湿去热清，气行胃和。湿热一除，脾胃调和，则吐泻自止，腹胀自消。 本方以黄连、厚朴为君药，制为饮剂，故名连朴饮。“饮”为剂型的一种，指汤剂需要冷服的。冷有遏止之功，故临床上常有服涌吐药而呕吐不止，服泻下药而泻利不停者，饮冷稀粥以止之之法。本方证吐泻间作，故宜汤药冷服。但目前在临床上该方仍以温服较多。 本方配伍特点是辛开苦降，温清并用，药物精专，配伍得当。 [类方比较] 1．本方与藿香正气散均有化湿、理气、和中之功，均可用于湿阻中焦，脾胃升降失常，气机运行不畅所致之霍乱吐泻，胸脘痞闷等症。除此之外，本方尚有清热之效，主治上述症状兼有热邪而见心烦躁扰、小便短赤、舌苔黄腻者；藿香正气散尚有解表之功，主治上述症状兼有表证而见发热恶寒、头痛、舌苔白腻者。 2．本方与甘露消毒丹二方均有清热化湿之功，均可治疗湿热内蕴所致呕吐、泄泻、 胸闷、小便短赤等症。但前方尚有理气和胃之功，用于湿热郁遏中焦，脾胃升降失常所致之证；后方解毒之力较强，用于湿温时疫，邪在气分所致证，病位涉及三焦，上焦的咽痛、颐肿，中焦的胸闷、腹胀、泄泻，下焦的淋浊等证均可应用。 [临床运用] 1．证治要点 本方为治湿热霍乱之主方。临床应用时以吐泻烦闷，小便短赤，舌苔黄腻，脉滑数为证治要点。 ． 2．加减法 本方治证以呕吐为主，若腹泻较著者，加炒车前子、薏苡仁以利湿止泻；胸腹胀满者，加草果、白蔻仁以理气消胀；大便隐血，加地榆炭、茜草炭以凉血止血。 3。现代临床对急性胃肠炎、肠伤寒、副伤寒等属湿热并重者，可用本方加减治疗。 [使用注意] 本方不宜寒湿霍乱者。 [源流发展] 连朴饮出自《霍乱论》卷下，主治湿热蕴伏而成霍乱，症见上吐下泻，胸脘痞闷，心烦躁扰，小便短赤，舌苔黄腻，脉滑数等。追根溯源，王氏可能是受仲景栀子豉汤及宋．魏岘《魏氏家藏方》连朴丸之启发，合二而一加味而成本方。仲景之栀子豉汤由栀子、香豉二味组成。治发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊侬。魏氏连朴丸由黄连(好者)五两，厚朴十两(去粗皮)组成，用生姜十两取自然汁浸煮干，为细末，清面糊为丸，如梧桐子大，每服五七十九，空心米饮送下，主治泻痢。本方与栀子豉汤均有栀子、香豉二药，均治吐、泻、心烦等症。本方与连朴丸方名相似，组成均有黄连、厚朴，且二者用量之比相同，均为1：2，主治亦均有泻痢。近代众多医家均扩大其适应范围，如赵绍琴等《温热纵横》中篇各论用其治湿温病湿热并重，阻滞中焦而致身热心烦，胸脘痞闷，恶心呕吐，大便溏泄，色黄味臭，舌苔黄腻，脉濡数。 [疑难阐释] 1．关于本方君药。普通高等教育中医药类规划教材《方剂学》、高等中医药院校教学参考丛书《方剂学》等，虽未明言芦根是本方之君药，但已将其摆在首位予以重点论述；中医学院试用教材重订本《中医方剂学讲义》、高等医药院校教材《方剂学》亦未明言黄连、厚朴为君，而将其摆在首位，重点加以阐述。《中医历代方论选》则明确指出黄连、厚朴为方中君药。我们认为此论较为恰当，理由是：①一般来说，方名中的药物大多为君药；②本方所治霍乱乃湿热郁遏中焦，脾胃升降失常所致，方中黄连清热燥湿，一举而湿热俱清，厚朴理气化湿和中，二药合用则热清湿化，气机复常，实乃针对本方证之主病主证而起主要治疗作用，故理应作为君药；③芦根主要作用在肺胃，可清利湿热，生津止渴，其虽有祛湿热之功，而无理气和中之力，故很难胜任君药之职； ④芦根重用可以这样理解，一般情况下芦根干者用9—15g；鲜者60—120g。霍乱证多发于夏秋季，此时鲜芦根比比皆是，可随手拈来，故方中很可能用的是鲜芦根，原方二两之剂显然称不上重用。即使为干芦根，与常用量相比剂量也不算特重。 2．关于霍乱 古代医家把上吐下泻同时并作，病情有挥霍撩乱之征象者称为霍乱。其包括现代烈性传染病“霍乱”，也包括一般夏秋季间常见的急性胃肠炎。主要分二类：一是因其能将胃肠中病理性内容物吐泻而出的，称“湿霍乱”；一是腹胀绞痛，烦躁闷乱，想吐吐不出，欲泻泻不下的，称“干霍乱”，或称“绞肠痧”。《诸病源候论》卷 22曰：“霍乱者，由人温凉不调，阴阳清浊二气，有相干乱之时。”此概括了霍乱的发病机制。连朴饮所治当为湿霍乱。 [方论选录] 1．赵绍琴，等：“本证属湿热并重，治疗宜清热与燥湿并行。方中黄连、栀子苦寒，清热泻火燥湿。厚朴、半夏、石菖蒲三药相配，苦温与辛温并用，辛苦开泄，燥湿化浊，半夏又有和胃降逆止呕之功。豆豉宣郁透热，芦根清热生津。诸药配伍，为燥湿清热之良方。”(《温病纵横》) 2．冉先德：“霍乱吐利为本方主证，湿热内蕴为本证病机，而胸脘痞闷，舌苔黄腻，小便短赤，则为湿热的诊断依据。湿热之邪蕴伏中焦，脾胃升降之机失常，遂致胃浊不降而呕，脾不升清而泻，清浊相干而吐泻交作。治法不在止泻止吐，惟求湿热一清，脾胃得和，则诸证自愈。方中用黄连、山栀清热解毒，苦寒燥湿；厚朴、半夏燥湿行滞；菖蒲、香豉芳香化浊；芦根宣肺祛湿，清热生津。合用以成清热燥湿，理气化浊之功。” (《历代名医良方注释》) ． 3．李飞，等：“本方所治的霍乱吐泻，乃因湿热蕴中，脾胃升降失调，清浊相混所致。方以连、朴为君，前者性味苦寒，苦能燥湿，寒能清热；后者药性苦温，苦能化湿，温能行气，二者合用，共奏清热化湿，行气和中之效。配伍山栀清热利湿，协黄连以加强清热之力；半夏燥湿化浊，降逆止呕，助厚朴以增强化湿之功，均为臣药。佐以石菖蒲、淡豆豉芳香化湿，芦根清热利湿。方中辛开苦降，温清并用，使湿热得清，脾胃调和，清升浊降，吐泻即止。本方与甘露消毒丹均能清热化湿，治疗湿热之证。但本方常用于湿热蕴阻中焦的病证，而甘露消毒丹的范围较广，上焦的咽痛、颐肿，中焦的胸闷、腹胀、吐泻，下焦的淋浊等证，均可应用。”(《中医历代方论选》) [评议] 赵氏着重从清热与燥湿两方面对本方进行较为详尽的论述，但对理气和胃之功则未及，未免有点美中不足。冉氏从本方证之病因病机、主治症状、立法依据等多方面对本方进行了全面、深刻的阐述，尤其是“治法不在止泻、止吐，惟求湿热一清，脾胃得和，则诸证自愈”之论实令后学称道。李氏明确指出黄连、厚朴为方中君药，实为承先启后之说，其将本方与甘露消毒丹进行比较，也言之有据，甚为恰当。 [验案举例] 1．霍乱转筋 《回春最新诠》：段尧卿之太夫人，患霍乱转筋，年逾七十。盂英自制连朴饮，三啜而瘳。 按语：此案未载脉证，就其所用连朴饮而论，当有脉濡或微数，舌苔白或薄黄，胸痞烦躁，口粘腻而不甚渴，恶心呕吐，泄泻转筋等症。大多属于湿热蕴伏，气滞而痰多。《随息居重订霍乱论．热论》云：“或安享乎醇酒膏粱之奉，则湿热自内而生，宜栀豉汤、黄芩加半夏汤、连朴饮之类”。故以黄连、栀子苦寒清热，合豆豉而消痞除烦；厚朴、芦根理气祛湿；配合菖蒲、半夏以蠲痰。药味不多，取苦辛微温，已概括湿热痰气四者之治。 2．湿温(湿热并重) 《温病纵横》：某女，43岁。头痛形寒，身热咳嗽咽痒，舌苔黄腻而滑，口渴思饮，胸脘痞闷，两脉濡滑，沉取弦滑而数，两腿清冷，大便滞下不畅。湿温已逾四周，暑湿积滞蕴蓄太甚，拟以芳香宣化。邪实正虚，深恐逆传致变。香豆豉12g，焦山栀4．5g，嫩前胡3g，白蒺藜lOg，鲜杷叶lOg，金沸草4,5g，制半夏 10g，粉甘草4．5g，川连2g，焦薏米10g，白蔻衣4．5g，陈皮6g，赤苓10g，2付。服药后寒热渐减，头痛且晕，咳嗽吐痰如沫，两腿已温，口渴亦减，中脘跃动，按之作痛，舌苔白滑质绛，两脉濡软，按之弦滑数。继用上方加减数付而愈。 按语：湿温病四周未愈，不外治疗失当，或属体质过差。治疗必须以治湿郁为主，即使湿热并重，也宜先用宣阳、化湿、解郁、宣肺和通利三焦之法。俟三焦通，气机畅而湿得化，湿邪一解则热自去矣。若错误地认为清热为主，则湿郁不能解，必迟延愈期。 3．伏暑晚发 《温病纵横》：某男，10岁。身热七、八日，其势颇壮，，中脘胀满，大便溏泄，神错谵语，两脉细弦滑数。伏暑晚发，饮食停滞，此属重证，故以芳香疏化，以得汗为吉。鲜佩兰4．5g(后下)，嫩前胡3g，煨葛根3g，制厚朴4．5g，川连2g，新会皮4，5g，炒枳壳4．5g，保和丸15g(布包)，赤苓12g，陈香薷1。5g(后下)，l 付。服后身热略退，汗泄未畅，啼哭无泪，舌苔黄厚，大便通而不畅，神昏嗜睡，谵语已无，两脉细弱且数，按之无力，伏暑挟滞为寒凉所迫，逆传人里，再拟芳香宣达，以卫疏汗达为吉。前方加减2付。共服u付而病愈。 按语：伏暑秋发，或深秋而发，及冬发皆可称为伏暑晚发。这说明暑热积滞之邪伏藏于内，至秋冷以后而发病。这都说明是当时身体尚健，病邪未能发出，在条件可发之时，即时发作。治疗方法也是根据当时暑湿蕴热及挟滞、挟食或挟其它邪气而辨证治之。但是总之仍以芳香宣化，祛除暑湿为主。若有寒湿食滞不化时，仍以当时脉、舌及症状给予治疗。 4．阳痿 《浙江中医学院学报》(1998，1：26)：某男，32岁。结婚3年来未育，有阳痿史。平素腰疼肢软，用力后阴部疼痛尤甚，曾用鹿茸及金匮肾气丸均无效，面色黧黑，溲短频少不爽，苔薄黄腻，脉弦滑。病属脾虚气陷，清气不能上升，湿热下淫而阳痿。法当升举以助气化，治拟清热利湿，调畅气机，连朴饮加味：黄连5g，厚朴8g，柴胡5g，焦栀子10g，石菖蒲5g，半夏10g，乌药10g，杏仁6g，陈皮6g，薏苡仁30g，茯苓10g，7剂。药后外阴疼痛略减，尿量少，脉转小弦，苔薄黄。原方再服10剂，阳痿已愈，诸恙均安，次年生育一女。 按语：张介宾曰：“凡男子阳痿不起，亦有湿热炽盛，以致宗筋弛纵为阳痿，经云气化则能出矣。”患者缘于湿热蕴伏，湿困脾土，故治以燥脾土为主。全方苦能燥湿，寒能胜热，能降泄有余之湿火。湿热既除宗筋刚复，阳痿自愈。 5．不孕 《浙江中医学院学报》(1998，1：26)：某女，30岁。2年前患“甲肝”，刚怀孕即行“人流”术，嗣后一直未受孕，经行愆期，色淡量少。长期服用温补甘肥食物，身体渐丰腴，纳食不香，脘腹胀满，小便短少而频，带下如注，伴有阴痒，大便不实，1日2次，腰酸痛，少腹左侧胀闷，连及两胁，偶有往来寒热，头昏神疲，口苦泛酸，脉弦略滑，苔薄黄腻，妇科诊为附件炎。予连朴饮加减：黄连5g，厚朴8g，石菖蒲6g，焦栀子10g，半夏10g，茯苓10g，陈皮5g，忍冬藤30g，瓜蒌皮10g，柴胡5g，枳壳6C，当归10g，山药15g。服药10剂后，带下已少，色转白，右胁少腹胀痛稍减，尿转清长。再服10剂而愈，次年5月生下一子。 按语：此证属湿热壅遏中、下焦，湿浊下注，肝脾失调。木郁土壅，湿热流注带脉，痰浊阻滞冲任，肾经失养，气血失调，任脉欠通，不能按时盈溢而为不孕。取连朴饮加味化湿升清，俾脾健湿化，肝胆湿热自清。肝脉调，气机顺，冲脉盛，任脉通，自 有孕。 [临床报道] 1．伤寒、副伤寒 吴氏用连朴饮合白虎汤治疗伤寒74例，病程最短8天，最长26 天，8—15天54例，15--26天20例。体温高于40℃者28例，在39—40℃之间者33 例，38—38。9"C者11例，37．5—37．9℃者2例。所有病例均有不同程度的身热不扬，汗出不畅，午后热甚，面色垢滞，表情淡漠等症。其中伴渴不思饮，腹胀便溏，苔白腻，脉濡者22例；伴渴不多饮，心烦恶心，苔黄腻，舌质红，脉滑数者4工例；伴口渴引饮，大便秘结，苔黄微腻，脉洪大者u例；伴咳嗽痰少者5例；伴鼻衄者3例；伴耳聋、耳闭者1例，伴大便下血者1例；伴GPT升高者2例。实验室检查：74例均见血白细胞数减少，嗜酸粒细胞减少或消失；血和大便细菌培养，40例检到伤寒杆菌； 34例细菌培养阴性者，血清肥达氏反应结果为H1：160以上，01：80以上，且恢复期血清效价比发病期均有4倍以上的增长。药用：川黄连、淡豆豉各6g，炒厚朴、姜半夏、炒山栀、石菖蒲、知母各10g，干芦根、生石膏、生米仁各30g，生甘草3g。结果：72例痊愈(症状消失，体温正常半月以上，实验室检查恢复正常)；2例好转(体温正常或下降1℃以上，症状好转，实验室检查有改善)。完全退热时间，最短为3天，最长工7天，平均7.1天。其中有1例复发。李氏用连朴饮治疗伤寒与副伤寒35例。均为首次发病，无伤寒菌苗接种史。主症为发热(体温38．5--40~C)，食欲不振，胸脘痞闷，身困乏力，脾脏肿大。其中伴有呕吐者1O例，头痛沉重者工7例，轻度腹泻者 16例，大便下血者1例，有玫瑰疹者12例，胸部白痦者5例。舌苔厚腻者16例，黄腻者工9例。发热lO天就诊者25例，14天就诊者10例。实验室检查：血检白细胞 4000--5000者23例，6000—8000者12例；尿检蛋白尿及颗粒管型者30例；大便潜血试验阳性者工3例；伤寒血清凝集反应。凝集效价在1：320，H凝集效价在1：320者28 例，。凝集效价在1：180以上，H凝集效价在l：160以上者7例。药用：黄连、栀子各 10g，厚朴、半夏、淡豆豉、菖蒲各12g，芦根15g。结果：35例全部治愈，服药4日热退者19例，6日热退者16例，平均退热时间为5天。痊愈标准是：每周检查血、尿、大便和伤寒血清凝集反应连续2次均属正常范围，症状和体征消失，肝功能恢复正常，其中有3例2周后又复发，经继续治疗获愈C2，。孙氏用本方治疗伤寒合并肝功能损害10例，属中医热重于湿型。药用：黄连5g，厚朴、豆豉、山栀、半夏、枳壳、山楂、六曲、滑石各10g，加中药清肝活血之品，且合西药抗生素，取得满意疗效L3j。 2．胃病 孙氏用本方出入治疗脾胃湿热型胃病39例，其中浅表性胃炎工。例，胃窦炎8例，十二指肠溃疡4例，十二指肠壅积1例，未做胃镜及钡餐检查18例。药用：黄连、石菖蒲、制半夏、淡豆豉、焦栀子各10g，芦根30g，茵陈12g，茯苓]5g。随证加减。每日1剂，水煎分两次温服。结果：显效29例(症状消失，半年内未见复发)，好转9例，无效l例，总有效率97．4％。 3．其他 赵氏用本方加减治疗湿热腹胀、痰湿哮证、湿热痢疾等L5j。彭氏以本方出入治疗湿热中阻，肝风上扰之眩晕；湿热痹阻胸阳，气机不展之胸痹胸痛；湿热内蕴之五更泻等。杜氏以本方化裁治疗1例变应性败血症，获效。 [实验研究] 对大鼠实验性发热的影响 取大鼠60只，随机分为10组，每组6 只。分别给予达原饮、连朴饮、柴蒿合剂、白虎汤、大黄黄连解毒汤、桃仁承气汤、葛根芩连汤、甘露消毒丹、银翘解毒汤、蒸馏水，观察各组对发热的影响。数据分析结果表明，本实验中，白虎汤无明显解热作用；达原饮有一定的显著解热作用；甘露消毒丹有显著的解热作用；连朴饮、柴蒿合剂、大黄黄连解毒汤、桃仁承气汤、葛根芩连汤、银翘解毒汤六方有非常显著的解热作用。并且，连朴饮和大黄黄连解毒汤的解热作用显著优于甘露消毒丹和达原饮旧j。 [附方] 蚕矢汤(《霍乱论》卷下) 晚蚕砂三钱(9g) 生苡仁 大豆黄卷各四钱 (各12g) 陈木瓜三钱(9g) 川连姜汁炒二钱(6g) 醋炒半夏 酒炒黄芩 通草各一钱(各3g) 焦栀二钱(6g) 陈吴萸炒六分(2g) 地浆或阴阳水煎，稍凉徐服。功用：清热利湿，升清降浊。主治：湿热霍乱，吐泻转筋，口渴烦躁，舌苔黄厚而干，脉濡数。 ． 本方为治霍乱转筋之常用方。所谓霍乱转筋，即霍乱病而足腓肌肉(小腿腓肠肌) 拘挛掣引疼痛，甚则连及腹部，而称转筋人腹。本方证乃湿热蕴伏及吐泻伤津所致。治宜清利湿热，升清降浊。方中蚕砂味辛性温，能化浊和胃，止吐泻，常用于湿浊内阻的吐泻转筋，以之为君。王士雄在《霍乱论》卷上谓其：“既引浊下趋，又能化浊使之归清，性较鸡矢更优，故余用以为霍乱转筋之主药，颇奏肤功。”木瓜能除湿和中，舒筋活络以缓挛急，除吐泻，常用于湿浊中阻，升降失常之呕吐泄泻，腹痛转筋，以之为臣。《名医别录》谓其：“主湿痹邪气，霍乱大吐下，转筋不止。”君臣相配，相得益彰，善治霍乱转筋。薏苡仁甘、淡，微寒，其既能治湿，又能舒筋脉，缓挛急，且可清热；大豆黄卷化湿清热，《神农本草经》卷2言其：“主湿痹筋挛膝痛”。黄连、黄芩、焦栀三药清热燥湿，半夏燥湿，降逆止呕；通草渗利湿浊，使湿热由下而去；吴茱萸辛热，既可防黄连等苦寒之药伤胃碍湿，又可助半夏降逆，与黄连合用更能降火止呕，以上诸药共为佐药。诸药合用，祛湿清热，升清降浊，舒筋缓急，止呕止泻，故适用于湿热霍乱而见转筋之证。药用地浆或阴阳水煎，取其调中而止吐泻。地浆，亦名土浆，即掘黄土地作深坑，放人新汲水(冷井水)搅浊，少顷取清水用之。《本草纲目》卷5言其能治霍乱。阴阳水，又名生熟汤，即新汲水与百沸水各半，和匀。李时珍曰：“浊阴不降，清阳不升，使其得平也”(同上)，稍凉徐服者，庶可防止量多味重而人胃反吐也。 本方与连朴饮皆为王士雄所创，均出自《霍乱论》，俱为治疗湿热霍乱之主方。所不同的是，连朴饮偏于清热化湿，理气和中，重在和胃止呕；蚕矢汤偏于清热利湿，化浊舒筋，主治霍乱转筋。 当归拈痛汤 、 (《医学启源》卷下) [异名] 拈痛汤(《兰室秘藏》卷中)、当归止痛汤(《仁术便览》卷1)、当归拈痛散 (<郑氏家传女科万金方》卷4)。 [组成] 羌活半两(15g) 防风三钱(9g) 升麻一钱(3g) 葛根二钱(6g) 白术一钱(3g) 苍术三钱(9g) 当归身三钱(9g) 人参二钱(6g) 甘草五钱 (15g) 苦参酒浸二钱(6g) 黄芩一钱(3g)炒 知母三钱(9g)酒洗 茵陈五钱 (15g)酒炒 猪苓三钱(9g) 泽泻三钱(9g) [用法] 上锉如麻豆大。每服一两(30g)，水二盏半，先以水拌湿，候少时，煎至一盏，去滓温服，待少时，美膳压之。 [功用] 利湿清热，疏风止痛。 [主治] 湿热相搏，外受风邪证。遍身肢节烦痛，或肩背沉重，或脚气肿痛，脚膝生疮，舌苔白腻微黄，脉弦数等。 [病机分析] 本方主治湿热内蕴，外受风邪，或风湿化热所致之证。风与湿热相搏，流走经络关节，气血不能流通，故遍身肢节烦痛，痛处有灼热感；湿为阴邪，其性重浊而粘滞，易阻滞气机，湿热流注肩背肌腠经络，则肩背沉重；湿热下注，阻遏络脉，故脚气肿痛；湿热毒邪深入血分，血行迟滞，瘀血阻滞，热壅肉腐，瘀热生毒，稽留经脉，聚于脚膝，故脚膝生疮；湿热内蕴，可见舌苔白腻微黄，脉弦数等征象。 [配伍意义] 本方主治湿热相搏，外受风邪之证。治宜利湿清热，疏风散邪。方中羌活辛温而气雄，发表力强，以散外受之风邪，尚有胜湿、通利关节而止痛之功，尤其以上部肩背肢节疼痛者佳。《汤液本草》卷3曰：“羌活气雄，治足太阳风湿相搏，头痛、肢节痛、一身尽痛者，非此不能除”。茵陈苦泄下降，善于清利湿热，使之从小便而出，二药相合，疏风清热利湿，可收湿热去、经络疏、痹痛除之功，共为本方君药。猪苓、泽泻淡渗利水，且性寒又可泄热，下焦湿热尤为适宜。黄芩、苦参二药既可清热邪，又可燥湿邪，苦参还可清下焦湿热，通利小便，使湿热从小便而出。防风、升麻、葛根三药解表疏风，配合羌活则疏风解表之力更强。以上诸药合用，外可散风邪，内可除湿热，共为臣药。脾主运化，湿邪内阻则脾之运化无力，湿邪更加滞而不行，聚而不散。白术、苍术健脾燥湿，标本兼顾，健脾则脾之运化有力，湿邪不再内停，燥湿则可去已停之水湿。外受风邪，内蕴湿热，邪气壅阻，内外合邪每致气血耗损，加之方中辛香走窜药、苦燥药、渗利药等皆易耗伤人之气血，为了使邪去而正不伤，故又以人参、当归益气养血，扶正祛邪，且当归质润，又可制诸药之燥。此外当归还有活血止痛之功，寓 “医风先医血，血行风自灭”(《妇人良方大全》卷3)之意，知母苦寒而不燥，与上药相协，清热养阴之力益著，以上共为佐药。甘草为佐使药，既可调和诸药，又可加强人参、白术等益气健脾之功。共奏利湿清热，疏风散邪之功。 本方为汤剂，止痛效果较好，可以拈除疼痛，故名拈痛汤。正如《增补内经拾遗方沦》卷4所说：“当归和气血药也，气血各有攸归，则经络流通而痛止，如手拈去也，故云然。” 、 本方配伍特点是表里同治，邪正兼顾。外可散风邪，内可降湿热。散风清热利湿， 以去其邪；益气健脾养血，以扶其正。 [临床运用] 1．证治要点 本方为治疗风湿热痹及湿热脚气初起的常用方剂，临床应用时以肢节沉重肿痛，舌苔白腻微黄，脉数为证治要点。 2．加减法 若脚膝肿甚者，加防己、木瓜以祛湿消肿；身痛甚者，加姜黄、海桐皮以活血通络止痛；关节痛甚者，加乳香、没药以活血行气止痛；关节肿胀者，加生地、大腹皮、薏苡仁以清热利湿消肿；局部灼热重者，加金银花、连翘、生石膏以清热解毒。 3．现代临床对风湿性关节炎、类风湿性关节炎及痛风、下肢皮肤病、脚气、疥癣内攻等属风湿而兼有湿热者，可用本方加减治疗。 [使用注意] 风寒湿痹证，忌用本方。 [源流发展] 张元素为金代名医，为教其门人，乃著《医学启源》一书，书中列举两首方剂，示人以比证立方之道，其一便是当归拈痛汤，以之治疗“湿热为病，肢节烦痛，肩背沉重，胸膈不利，遍身疼，下注于胫，肿痛不可忍。”张元素之高足李呆秉承师教，将此方收入《医学发明》卷8中。除升麻、苍术、黄芩、白术四药之剂量微有差别外(升麻改1钱为2钱，苍术改3钱为2钱，黄芩改l钱为5钱，白术改1钱为1．5 钱)，其余如方名、组成、各药剂量、主治、用法、用量等完全相同。但《兰室秘藏》卷中收载此方时改名为“拈痛汤”，其内容完全同《医学发明》。后世医家均对本方甚为推崇，并在组成、剂量、主治等方面有所变化。《景岳全书》卷57所载同名方在组成药物剂量上除较《兰室秘藏》卷中稍有改动飞防风、归身、知母、猪苓、泽泻皆减半，白术改一钱为一钱半)外，余皆完全相同。《古今图书集成，医部全录》卷227将《兰室秘藏》卷中之各药用量缩小到十分之一，即将钱改为分，并加茯苓三分以健脾渗湿，主治同前。《医宗金鉴.外科心法要诀》卷70将本方加黄柏以清热除湿，治腿游风之两腿内外忽生赤肿，形如堆云，掀热疼痛。另外，《医略六书》卷24之当归拈痛汤，较本方少升麻、葛根、人参、甘草、苦参、知母、茵陈，多黄柏酒炒一钱半，治湿热脚气，表邪不解，脉浮数者。如此大刀阔斧的砍杀而功用、主治皆未发生大的变化，可见该书作者对原方研究之深，体会之切，已到了游刃有余的地步。《丹台玉案》卷2将本方去苦参、黄芩、猪苓、泽泻四味清热利湿药，加黄芪、黄柏、玄参、茯苓四味益气健脾，清热祛湿药，并制为散剂，名当归拈痛散，治湿热为病，肢节烦痛，肩背沉重，流注足胫，痛不可忍，口干壮热，两足湿毒疮痛痒而兼脾虚不运者。《郑氏家传女科万金方》卷4将本方加健脾渗湿之茯苓，制为散剂，名当归拈痛散，治两足或左或右，忽肿而痛者，乃湿热也，恐成脚气(《仁术便览》卷1将本方加茯苓，名当归止痛汤)。《医宗金鉴。杂病心法要诀》卷39，将本方疏风药去掉，加健脾祛湿药防己、茯苓，亦名当归拈痛汤，治湿热脚气而形气虚者。在主治方面，历代医家根据原方有利湿清热、疏风止痛之功用及湿热相搏，外受风邪之方证机制，大大发展了其适应范围。如《玉机微义》卷15用本方治风湿热毒浸淫，疮疡下注，湿毒脚气生疮赤肿，里外臁疮，脓水不绝，、或痒或痛，脉沉紧实数动滑者；《医方考》卷5用本方治脚气疼肿，湿热发黄；《外科正宗》卷3 用本方治湿热下注，腿脚生疮，赤肿作痛，或腰脚酸痛，或四肢遍身重痛，或下部顽麻作痒，或成血风；《医宗金鉴吵L科心法要诀》卷70用本方治腿游风，症见两腿里外忽生 赤肿，形如堆云，掀热疼痛。以上无论内科病还是外科病，尽管症状千变万化，但万变不离其宗，即它们的病因病机是一致的，这就是师其法而不泥其方，一方治多病的真谛所在。 [疑难阐释] 1．关于本方出处 众多医家皆以为本方是东垣方。如明。徐用诚《玉机微义》卷 15、清．汪昂《医方集解。利湿之剂》、清。吴仪洛《成方切用》卷7下、谢观《中国医学大辞典》等皆执此见。普通高等教育中医药类规划教材《方剂学》亦言本方出自《兰室秘藏》。中医研究所、广州中医学院主编的《简明中医辞典》、《中医大辞典。方剂分册》则言本方出自《医学发明》。实则东垣之师张元素在《医学启源》一书中已有本方的记载，而《兰室秘藏》、《医学发明》中的当归拈痛汤均引自《医学启源》，故组成、用法、主治皆同，只是方中升麻、白术、苍术、黄芩四药之量稍有出入。因此，我们认为本方应出自《医学启源》卷下，为张元素所拟。 2。关于本方所治之“脚气” “脚气”又名“脚湿气”，生于足趾，由湿热下注或接触湿毒邪气而发。初病足趾间有小水疮，痒甚，经擦破后则流水，局部可有脱屑或结痂。因反复发作趾间湿烂，故又称‘'Tk渍疮”。脚湿气常有继发性感染，重症渗出液显著增多，并有特殊臭味，局部皮肤易擦烂露出红色糜烂面，局部渐肿，甚至连及足面，名为“臭田螺”。也有叫“香港脚”的。另有一种脚湿气，趾间干燥，局部皮肤粗糙脱屑，气候寒冷时，容易出现皲裂。 [方论选录] 1．张元素：“经云：湿淫于内，治以苦温，羌活苦辛，透利关节而胜湿；防风甘辛，温散经络中留湿，故以为君。水性润下，升麻、葛根苦辛平，味之薄者，阴中之阳，引而上行，以苦发之也。白术苦甘温，和中除湿；苍术体轻浮，气力雄壮，能去皮肤腠理之湿，故以为臣。血壅而不流则痛，当归身辛温以散之，使气血各有所归。人参、甘草甘温，补脾养正气，使苦药不能伤胃。仲景云：湿热相合，肢节烦痛。苦参、黄芩、知母、茵陈者，乃苦以泄之也。凡酒制药，以为因用。治湿不利小便，非其治也，猪苓甘温平，泽泻咸平，淡以渗之，又能导其留饮，故以为佐。气味相合，上下分消，其湿气得以宣通矣。”(《医学启源》卷下) 2。吴昆：“脚气疼肿，湿热发黄者，此方主之。脚气内壅，故令疼肿；湿热不得泄越，故令发黄。是方也，羌活、防风、升麻、葛根、苍术，皆辛散之剂也，可以泄越壅塞之脚气；苦参、黄芩、茵陈、知母，皆苦寒之品也，可以解除内壅之湿热；乃泽泻、猪苓、白术，淡渗物耳，能导利下焦之湿；当归、人参、甘草者，所以养血于败坏之余，益气于泄越之后也。”(《医方考》卷5) 3．汪昂：“当归拈痛汤，治湿热相搏，肢节烦痛，肩背沉重，或偏身疼痛，或脚气肿痛，脚膝生疮，脓水不绝，及湿热发黄，脉沉实紧数动滑者。……此足太阳、阳明之药也。原文曰羌活透关节，防风散风湿为君。升、葛味薄引而上行，苦以发之，白术甘温和乎，苍术辛温雄壮，健脾燥湿为臣。湿热和合，肢节烦痛，苦参、黄芩、知母、茵陈苦寒以泄之，酒炒以为因用。血壅不流则为痛，当归辛温以散之，人参、甘草甘温补养正气，使苦寒不伤脾胃。治湿不利小便，非其治也。猪苓、泽泻甘淡咸平，导其留饮为佐，上下分消其湿，使壅滞得宣通也。”(《医方集解．利湿之剂》)