清热除湿方------茵陈蒿汤

茵陈蒿汤 (《伤寒论》) ’ [异名] 茵陈汤(茵陈散(《太平圣惠方》卷55)，录自《外台秘要》卷4《范汪方》，涤热汤(《圣济总录》卷60)、大茵陈汤(《证治准绳．类方》卷5)、茵陈栀子大黄汤(《济阳纲目》卷34)、茵陈大黄汤(《症因脉治》卷3)。 [组成] 茵陈蒿六两(1Sg) 栀子十四枚擘(12g) 大黄二两去皮(6g) [用法] 上三味，以水一斗二升，先煮茵陈，减六升，内二味，煮取三升，去滓。分~．Htl。小便当利，尿如皂荚汁状，色正赤，一宿腹减，黄从小便去也。 [功用] 清热利湿退黄。 ， [主治] 湿热黄疸。一身面目俱黄，黄色鲜明，发热，腹微满，ISl渴，不欲饮食，恶心欲吐，大便秘结或不爽，汗出不彻，无汗，或但头汗出，剂颈而还，小便不利，舌苔黄腻，脉滑数。 [病机分析] 本证病机为阳明瘀热在里发黄，湿热壅滞中焦，导致土壅木郁，肝胆疏泄失常，湿不得下泄，湿热与瘀热郁蒸于肌肤，发为此证。黄疸的成因多为湿热交蒸或寒湿在里。黄疸一病多与湿邪有关，故有“无湿不成疸”之说，本方所治即为湿热黄疸。阳明病属里热实证，其主证有发热汗出，乃因热势向外宣透而不能发黄，但是由于热与湿合，湿热郁遏熏蒸，胆汁不循常道，身必发黄，色如橘子色而鲜明，若浸淫肌肤，下注膀胱，而使面目、小便俱黄。因无汗则热不得外越，小便不利则湿不得下泄，就构成了湿热内盛的条件。湿热内蕴，故发热。不能布津上承则口渴。湿邪壅滞，脾湿不运，则腹微满。谷气不化，故不欲饮食，或恶心欲吐。湿热胶结不解，出现但头汗出，剂颈而还，身体无汗。影响肝胆疏泄，胆汁外溢，于是肌肤发黄。瘀热在里而渴饮水浆，此又更加助长湿邪，且腑气不通，故大便秘结或不爽，小便不利。舌苔黄腻，脉滑数，均是湿热之象。汪昂说：“黄者，脾胃之色也。热甚者身如橘色，汗如蘖汁．头为诸阳之会，热蒸于头，故但头汗而身无汗。夫热外越则不里郁，下渗则不内存，今便既不利，身又无汗，故郁而为黄。内有实热故渴。热甚则津液内竭，故小便不利。凡瘀热 在里，热人血室，及水结胸，皆有头汗之证，乃伤寒传变，故与杂病不同。湿在经则日晡发热，鼻塞，在关节则身痛，在脏腑则濡泄，小便反涩，腹或胀满，湿热相搏则发黄。干黄，热胜色明而便燥；湿黄，湿胜色晦而便溏。又黄病与湿病相似，但湿病在表，一身尽痛，黄病在里，一身不痛”(《医方集解．利湿之剂》)。 [配伍意义] 黄疸有阳黄、阴黄之分，阳黄责之于湿热，阴黄责之于寒湿。本证既是湿热郁蒸，故当清热利湿退黄。茵陈蒿疏利肝胆，芳香化浊，为清除湿热、退黄疸主药，乃方中君药。杨时泰云：茵陈蒿“发陈致新，与他味之逐湿热者殊，而渗利为功者，尤难相匹……黄疸湿气胜，则如熏黄而晦，热气胜，则如橘黄而明，湿固蒸热，热亦聚湿，皆从中土之湿毒以为本，所以茵陈皆宜”(《本草述钩元》卷9)。茵陈芳香又能醒脾，清热又能利胆。而黄痘之因主要责之肝胆脾胃，故黄疸之治，茵陈为第一要药。栀子祛除湿热，清泄三焦，通调水道，利湿热自小便而出，为方中臣药。仲景用栀子、茵陈，正取其利小便而蠲湿热也。大黄清除瘀热，推陈致新，使湿热壅遏毒邪从大小便而出，是为佐药。由于湿热瘀毒在此证中四者同时并存，大黄则对此四者同时兼顾，且通腑泄热利湿，给湿热以出路。又大黄走血分，与栀子相伍，能凉血泄热，以防脾胃肝胆瘀热发黄后动血。三药皆为苦寒，寒能清热，苦能除湿，泻热通腑，清热利湿退黄，排除瘀毒，使湿清热除，则黄疸消退。． 本方药仅3味，虽均能清热利湿退黄，因以茵陈蒿为君药，且重用，故以茵陈蒿为方名。 本方配伍特点是，清热利湿药与清热泻火药、泻火通便药合用，使瘀热从二便而出。且方中三药均能清利湿热而利小便，故原书方后云：“小便当利，尿如皂荚汁状，色正赤，一宿腹减，黄从小便去也。” [类方比较] 茵陈蒿汤与茵陈五苓散两方，都是治疗湿热黄疸的常用方剂，主要作用均是清热利湿而退黄，但由于湿热之邪有湿重与热重的区分，二方用药不一，适应证功屏。茵陈蒿汤清热之力强，利湿之力小，有攻下作用，适用于湿热黄疽偏于热重者。茵陈五苓散清热之力小，利湿之力强，无攻下作用，适用于湿热黄疸偏于湿重者。 [临床运用] 1。证治要点 本方清热退黄作用强，为治阳黄的常用之方，临床以身黄如橘子色，小便不利，口中渴，舌苔黄腻，脉沉数为证治要点。 2．加减法 若往来寒热，胸胁苦满，口苦呕吐者，可加黄芩、柴胡、半夏、生姜，以和解少阳，和胃降逆。如兼有恶寒、身痛、无汗等症，可加麻黄、杏仁、连翘以解表散邪。如胁痛较重者，可加郁金、川栋子；延胡索等，以疏肝行气止痛。若黄疸较重，热势较甚者，。可加板蓝根、黄芩、大青叶、、虎杖、黄柏等以退黄除热。如湿热黄疽，病情恶化，出现高热，烦躁，甚则神志不清，抽搐，出血等，此乃热毒内陷，可加牛黄、丹皮、赤芍、郁金、黄连、羚羊角等以凉血解毒。 3．本方现代常用于治疗急性黄疸型肝炎，乙型肝炎，胆结石，胆囊炎，钩端螺旋体病，肠伤寒，败血症，肺炎，蚕豆病的溶血性黄疸等偏于湿热内蕴者。 [使用注意] 方中大黄为苦寒泻下药，久用或大量应用易伤正气，生大黄后下的泻下作用强，制熟后泻下作用减弱，大黄含有鞣质，泻后多再出现便秘，应予注意。大黄 的利胆功效以剂量稍大，煎煮时后下为强，故应结合患者的具体情况灵活应用。 阴黄，不宜用本方。孕妇慎用，因方中大黄有活血化瘀作用，易引起流产。 [源流发展] 茵陈蒿汤原载《伤寒论．辨阳明病脉证并治》。“阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之”(《伤寒论．238条》)；“伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之”(《伤寒论。261条》)。本方为张仲景治疗阳明病发黄证的代表方，而在《金匮要略。黄疸病脉证并治第十五》又作为治疗谷疸的主．方。“谷疸之为病，寒热不食，食即头眩，心胸不安，久久发黄为谷疸，茵陈蒿汤主之。”其病皆缘于湿热交蒸，仲景制此方，为后世治疗湿热黄疸奠定了基础。 从应用演变看，以茵陈蒿汤治疗湿热黄疸的现存文献记载分析，如《医心方》卷 10引《深师方》之大茵陈汤，即本方加黄柏、黄连、甘草、人参，主治谷疸发寒热，不可食，食即头眩，心中怫冒不安。《备急千金要方》卷10载大茵陈汤，即本方加黄柏、白术、黄芩、栝楼根、甘草、茯苓、前胡、枳实，主治内实热盛发黄，黄如金色，脉浮大滑实者。《外台秘要》卷4引《小品方》三物茵陈汤，即本方去大黄加石膏，主治黄疸，身目皆黄，肌肤甲错。《外台秘要》卷4引《近效方》茵陈汤，即本方加黄芩、升麻、龙胆草、枳实、柴胡，主治发黄，身面眼悉黄如金色，小便浓如煮黄柏汁者。《太平圣惠方》卷工O茵陈散，即本方加滑石、木通、甘草，主治伤寒，头项汗出，身作无汗，小便不利，渴欲饮水者，因瘀热在里，身欲发黄。《太平圣惠方》卷工6茵陈丸，即本方加豆豉、鳖甲、芒硝、杏仁，主治时气热毒不解，心胸躁闷，变为黄。《太平圣惠方》卷84茵陈丸，即本方加秦艽、朴硝、甘草，主治小儿脾胃热毒，致肌肉变黄，小便赤少，心中烦。《圣济总录》卷60茵陈丸，即本方加龙胆草、枳壳、黄芩、升麻、柴胡，主治身面悉黄，小便如浓栀子汁，酒疸，食气，女劳疸，诸种黄疸。《医学纲目》卷31茵陈汤，即本方加柴胡、黄柏、黄芩、升麻、龙胆草，主治伤寒发黄，目悉黄，小便赤。《普济方》卷369茵陈汤，即本方加芒硝、寒水石、木通，主治小儿发黄，身如橘色。 从主治方面看，仲景制定茵陈蒿汤明确指出其病机乃“瘀热在里”，其临床表现为身黄如橘子色，小便不利，腹微满，渴引水浆，心胸不安，久久发黄。历代治湿热黄疸者皆以本方为主，也为后世治疗湿热黄疸规范了“清、利”的基本大法，尤其是对茵陈的应用，几乎历代均以其作为治疗黄疸的代表药，以至于无论湿热抑或寒湿发黄均用茵陈。．用治阴黄，如《伤寒微旨论》卷下茵陈四逆汤，用甘草、茵陈、干姜、附子，主治阴黄，脉沉细迟，肢体逆冷，腰以上汗出者； 《医学心悟》卷2茵陈术附汤，用茵陈、白术、附子、干姜、甘草、肉桂，主治阴黄证；《医醇媵义》卷3茵陈术附汤，用茵陈、白术、附子、茯苓、当归、广皮、半夏、砂仁、苡仁、姜皮，主治阴黄，面目发黄，身冷不渴，小便微黄而利。用治酒疸，如《医醇媵义》卷3茵陈玉露饮，用茵陈、玉竹、石斛、花粉、葛根、山栀、广皮、半夏、茯苓、萆藓、苡仁，主治酒疸，因子日嗜酒，湿热熏蒸，面目发黄，黄甚则黑，嘈杂，虽食甘芬，如啖酸辣，小便赤涩。清代沈金鳌将茵陈蒿汤变通用治黑疸。如《沈氏尊生书》卷16治黑疸方：“用茵陈蒿四两，捣取汁一合，瓜蒌根一斤，捣取汁六合，冲和顿服之，必有黄水自小便中下。如不下，再服，此金鳌自制方也。《简便方》单用瓜蒌根汁以泄热毒，为黑疽良方，余复加茵陈汁，以 为湿邪引导，较为真切，故用之辄效也。” 从剂型方面看，将原方汤剂改变成其它剂型，便于服用或更能针对病情，提高疗效，如仲景即用茵陈五苓散，后世有丸剂、饮剂、注射剂等。如王氏等的临床及实验观察，茵栀黄注射液在机体内有辅助病毒诱生干扰素的作用，能成倍地增加人体白细胞干扰素诱导效价，提高患者干扰素水乎。虞氏等用茵栀黄注射液和15服茵陈蒿汤治疗新生儿黄疸，两组疗效无明显差异。黄氏用解放军302医院的茵栀黄制剂80ral加入 10％葡萄糖500ml内每日静滴1次。10一14天为一疗程，与其它治疗肝炎重度黄疸的药物进行综合处理，其疗效相似，无明显差异。 [疑难阐释] 1．茵陈先煎的机制 原方强调茵陈先煎，主要是去其轻扬外散之气，以厚其味，使其专于苦降，不使达表而直人于里，以利湿热从小便而出，则黄疸自去。周岩云：“茵陈发扬芳郁，禀太阳寒水之气，善解肌表之湿热，欲其驱邪由小便而去，必得多煮以厚其力”(《本草思辨录》卷2)。 2．关于应用大黄．湿热黄疸是湿热蕴结中焦脾胃，熏蒸肝胆，致使肝失疏泄，胆汁不循常道，外溢肌肤而成，无论是便溏不爽或大便秘结，大黄均可用之，使湿热之邪从大便而出，故不可忽视大黄的应用。其清洁肠道，可消除腹部气胀，也有助于去除毒素的不良作用。周岩说：“大黄止二两而又后煮，则与茵陈走肌表之气相浃，且能促之使下也”(《本草思辨录》卷2)。 3．祛瘀与解郁的关系 张仲景认为本方的发黄机制为“瘀热在里”，对于“瘀”，也有认为应作“郁”解，如《伤寒论讲义》说：“瘀热，瘀与郁可通用，瘀热即郁热，郁滞在里的意思。”其实《伤寒论》对“瘀”、“郁”的应用是有区别的，凡“瘀热”，多有身黄，用药亦必祛瘀，如《伤寒论》128条：“太阳病，六七日表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满；小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也，抵当汤主之。”瘀，乃积血，郁，乃气郁，一为血病，一为气病。黄疸发生与血分有关，故活血祛瘀为功，选用大黄活血属当然，当不以“郁” 作为选用大黄的依据。一般来说，见一个瘀字，可见黄皆发于血分也，凡气分之热不得称瘀。 4．关于方中君、佐药 本方所组成的三味药，历来医家均认为以茵陈蒿为君药，似无异议，但吴有性在《温疫论》卷上发黄中云：“茵陈为治疸退黄之专药，今以病证较之，黄因小便不利，故用山栀除小肠屈曲之火，瘀热既除，小便自利。当以发黄为标，小便不利为本。及论小便不利，病原不在膀胱，乃系胃家移热，又当以小便不利为标，胃家为本。是以大黄为专功，山栀次之，茵陈又其次也。设去大黄而服山栀、茵陈，是忘本治标，鲜有效矣。或因茵陈五苓，不惟不能退黄，小便间亦难利。”可见吴有性认为本方中应以大黄为君药，其所用“茵陈汤”也由“茵陈一钱，山栀二钱，大黄五钱，水姜煎服”组成。考仲景茵陈蒿汤与吴有性茵陈汤组成药味相同，但由于对黄疸的认识不一，两方的药物配伍和剂量有所差异，茵陈蒿汤以茵陈为君药，辅以栀子、大黄，而吴有性之茵陈汤则重用大黄，减轻了茵陈、山栀的剂量。吴氏认为黄疸的成因是由于 “胃家移热”，故对其主要药物的认识及用法亦不同。关于佐使药，吴谦认为是“佐以大黄，使以栀子”(《医宗金鉴。订正伤寒论注》卷4)。而吴瑭认为是“栀子通水源而利三焦，大黄除实热而减腹满，故以之为佐也”(《温病条辨》卷2)。由此看来，对方中二药的主次关系各有不同看法。不过从现在对茵陈蒿汤的使用情况来看，似以吴瑭之说更．贴切仲景制方旨意。 、 [方论选录] 1．吴昆：“头汗出者，只是头有汗，跻颈而还皆无汗也。内有实热，故渴饮水浆；升降不交，故小便不利；湿热郁于中而不得越，故必发黄。《经》曰：大热之气，寒以取之，故用茵陈；苦人心而寒胜热，故用栀子；推除邪热，必假将军，故用大黄。又曰：茵陈、栀子能导湿热由小便而出，故用之。”(《医方考》卷1) 2．柯琴：“太阳、阳明俱有发黄证，但头汗而身无汗，则热不外越，小便不利，则热不下泄，故瘀热在里。然里有不同，肌肉是太阳之里，当汗而发之，放用麻黄连翘赤豆汤，为凉散法；心胸是太阳阳明之里，当寒以胜之，用栀子柏皮汤，乃清火法；肠胃是阳明之里，当泻之于内，故立本方，是逐秽法。茵陈禀北方之色，经冬不凋，傲霜凌雪，偏受大寒之气，故能除热邪留结，率栀子以通水源，大黄以调胃实，令一身内外瘀热，悉从小便而出，腹满自减，肠胃无伤，仍合引而竭之之法，此阳明利水之圣剂也。昔仲景治阳明渴饮有四法：本太阳转属者，五苓散微发汗以散水气；大烦燥渴，小便自利者，白虎加参清火而生津；脉浮，发热，小便不利者，猪苓汤滋阴而利水；小便不利，腹满者，茵陈汤以泄满，令黄从小便出。病情治法，胸有成竹矣。”(录自《古今名医方论》卷3) 3．钱潢：“茵陈性虽微寒，而能治湿热黄疸及伤寒滞热，通身发黄，小便不利；栀子苦寒泻三焦火，除胃热时疾黄病，通小便，解消渴，心烦懊侬，郁热结气，更人血分；大黄苦寒下泄，逐邪热，通肠胃。三者皆能蠲湿热，去郁滞，故为阳明发黄之首剂云。”(《伤寒溯源集》卷6) 4。吴谦，等：“身黄湿热之为病也，湿盛于热，则黄色晦，热盛于湿，则黄色明。如橘子色者，谓黄色明也。伤寒七八日，身黄色明，小便不利，其腹微满，此里热深也。故以茵陈蒿治疸病者为君，佐以大黄，使以栀子，令湿热从大小二便泻出，则身黄腹满自可除矣。”(《医宗金鉴．订正伤寒论注》卷4) 5。吴瑭：“此纯苦急趋之方也。发黄外闭也，腹满内闭也，内外皆闭，其势不可缓，苦胜最急，故以纯苦急趋下焦也。黄因热结，泻热者必泻小肠，小肠丙火，非苦不通。胜火者莫如水，茵陈得水之精，开郁莫如发陈，茵陈生发最速，高出众草，主治热结黄疸，故以之为君。栀子通水源而利三焦，大黄除实热而减腹满，故以之为佐也。”(《温病条辨》卷2) 6．黄宫绣：“黄原有阴阳寒热之分，阳黄者由热蕴于脾土，如苗值于大旱，则苗必燥而黄，是苗因燥而黄者也。太涝则苗必湿而黄，是苗因湿而黄者也。热为阳，寒为阴，故黄亦以阴阳分之。阳黄身如橘色，汗如柏汁；阴黄黄而色晦，当细辨别。是以仲景立有茵陈蒿汤、栀子柏皮汤、麻黄连翘赤小豆汤，以治阳黄之证，又立茵陈附子汤，以治阴黄之证。茵陈治黄通剂，在人审其所因而酌治耳。”(《本草求真》卷5) ， 7．张秉成：“此方纯治邪气实而不虚者。如湿热内结而成实证，则茵陈五苓等药，又属无济，非用下夺之法，不足以杀其邪而导其结。故以栀子泄其前，大黄泄其后，茵陈辛苦微寒，得春初生发之气，能人太阳、阳明，发汗利水，为治黄主药。三味合而用 之，前证自然奏效耳。”(《成方便读》卷3) [评议] 湿热相交民病疸。对于黄疸的治疗，柯琴提出“凉散法”、清火法，认为本方是“逐秽法”。其实结合《伤寒论》、《金匮要略》二书对黄疸的论述，以茵陈蒿汤在临床上最为常用，也最著名，但张仲景治疗黄疸并非限此一法，几乎八法皆用，如 “诸病黄家，但利其小便，假令脉浮，当以汗解之”(《金匮要略。黄疸病脉证并治》)， “伤寒瘀热在里，身必黄、，麻黄连翘赤小豆汤主之”(《伤寒论》263条)，是汗法；“黄疽病，茵陈五苓散主之”(《金匮要略．黄疸病脉证并治》)，是利法；“黄疸腹满，小便不利而赤，自汗出，此为表和里实，当下之，宜大黄硝石汤”(《金匮要略。黄疸病脉证并治》)，是下法；“黄家日晡所发热…．一因作黑疽……硝石矾石散主之”(《金匮要略．黄疸病脉证并治》)，是消法； “诸黄，腹满而呕者，宜柴胡汤”(《金匮要略。黄疸病脉证并治》)，是和法；“伤寒发汗已，身目发黄，所以然者，以寒湿在里不解故也，以为不可下也，于寒湿中求之”(《伤寒论》260条)，是温法；?伤寒身黄，发热，栀子柏皮汤主之”(《伤寒论》262条)，是清法。仲景治疗黄疸，是因证立法，因法制方，非常灵活。因此各医家一再强调，凡用茵陈蒿汤必须是湿热为患者，历代医家皆认为本方为治湿热黄疸的要方。关于本方所治病位，钱潢提出栀子人血分，其实大黄亦人血分，由于茵陈蒿汤原本为阳明发黄而设，且仲景明确提出“瘀热在里”，所以本方亦治血分病。茵陈蒿为利胆退黄专药，凡湿热熏蒸而发黄者，无不用之。对于方中君药，绝大多数医家认为是茵陈，黄宫绣提出茵陈乃治黄通剂，的确如此。对于“黄从小便去”一语，后人有不同看法，有认为前后得利而解，如吴昆即有此观点，认为“推除邪热，必假将军”， “茵陈、栀子能导湿热由小便而出”；有认为专从小便而出，如柯琴云：“令一身内外瘀热悉从小便而出”，“此阳明利水之圣剂也。”结合临床，茵陈蒿汤中不用大黄，则不利于退黄，而用大黄则退黄作用好，黄疸消退时间显著缩短，因此茵陈蒿汤应是分消前后之剂。 [验案举例] 1．黄疸 《张聿青医案》卷11：华左，遍体面目俱黄，中脘痞满，湿热蕴遏，恐其由标及本。西茵陈、制川朴、赤白苓、泽泻、青蒿、山栀、广橘皮、制半夏、木猪苓、上湘军(二钱，好酒浸透后下)。二诊：脘痞稍减，黄疸略退，药既应手，守前法再望转机。茵陈二钱，冬术(炒炭)二钱，泽泻二钱，砂仁七分，黑山栀二钱，上湘军二钱，橘皮一钱，猪苓一钱五分，川朴一钱，官桂五分，制半夏一钱五分，焦麦芽三钱。三诊：面目色黄稍退，而热退不清，还是湿热壅遏熏蒸之所致也，再淡以渗之，苦以泄之。官桂五分(后人)，豆豉三钱，黑山栀三钱，制半夏一钱五分，猪苓二钱，郁金一钱五分，茵陈三钱，冬术炭二钱，赤白苓各二钱，杏仁二钱，泽泻一钱五分。四诊：黄疸已退，然形色瘦夺，脾土无不虚之理，当为兼顾。野于术二钱(炒)，广皮一钱，猪苓二钱，云苓四钱，茵陈二钱，泽泻二钱，焦麦仁四钱，官桂五分(后人)，制半夏一钱五分，枳实一钱，竹茹一钱。五诊：黄疸大势虽退，而湿热未能尽去，小溲未清，足跗带肿，还是湿热坠下，再培土而分利湿邪。于术一钱五分，大腹皮二钱，川通草一钱，茯苓三钱，炒冬瓜皮一两，泽泻一钱五分，木猪苓二钱，焦苍术一钱，生熟米仁各三钱，茵陈一钱五分。六诊：诸病向安，惟气色尚滞，宜鼓舞脾土，土旺自能胜湿也。人参须五分，茵陈二钱，云茯苓四钱，猪苓一钱五分，制半夏一钱五分，野于术二钱， 炮姜三分，焦苍术一钱，泽泻一钱五分，广皮一钱。七诊：补气运脾渗湿。人参须五分，苍术一钱，于术二钱，茵陈二钱，猪苓一钱五分，云茯苓三钱，炒冬瓜皮五钱，炮姜炭四分，泽泻千钱五分，生熟薏仁各三钱，谷芽三钱。 按语：此案黄疸乃因湿热蕴遏致面目俱黄，故初诊用茵陈蒿汤加味以清热祛湿退黄，为了防止苦寒伤脾胃，又配伍苦温之品以除湿。首战告捷，二诊仍守原方原法，黄渐退，湿渐去，此时脾土虚象已现，故四、五诊仍以培土为主，及至后期，正气虚象亦现，加用参须、苍白术等扶正以固本。由于此病乃黄疸显现于外，故始终以茵陈退黄，其用药辨证细微，可资借鉴。 ． 2．黄疸昏迷 《福建中医药》．(1984，4：封3)：某男，15岁。4天前自觉头晕，食欲锐减，四肢酸软，无发热，偶畏冷，大便深黄色，尿短呈棕色，皮肤逐渐黄染，发痒，无衄血，无腹痛腹泻史，全身皮肤及巩膜黄染，体温38℃，渐至昏睡，黄疸加深，神识昏迷，不省人事，牙关紧闭，周身发黄，颜色鲜明，表有微热，大便一次色褐如胶状，小便短赤，脉弦数有力。诊为急性肝萎缩，溶血性黄疸，此乃湿热熏蒸阳明、太阴，发为黄疸，上犯心包，清窍为之闭塞，神明失其主宰，以至神识昏迷，急宜芳香化浊开窍，苦寒泄热通腑，方用茵陈蒿汤、栀子柏皮汤合安宫牛黄丸加减。茵陈50g，生栀子9g，生大黄9g，黄柏6g，银花15g，石菖蒲4．5g,丹皮4。5g，甘草3g，煎后加入安宫牛黄丸2粒，烊化均匀，分数次用鼻饲法徐徐灌下。进药1剂后，神识较清，大便畅通1次，黄疸减退，诸证均减，体温降至正常。守方去安宫牛黄丸，加至宝丹3g，再以泄热化湿，清利余邪，茵陈9g，栀子9g，大黄9g，黄柏6g，郁金4．5g，木通 4．5g,赤苓9g，泽泻6g，银花12g，苡米12g，连翘9g，滑石9g，甘草3g。服药后病情好转，治疗1周，已基本治愈。 按语：此案因湿热熏蒸发为黄疸，且又上犯心包，以致周身发黄并出现神志昏迷。以茵陈蒿汤清泄肝胆湿热，又配以化浊开窍通腑之品，药中肯綮，故见速效。 3。崩漏 《河南中医》(1981，4：45)：某女，56岁。突然下血，淋漓不止，诊断为功能性子宫出血。每月二次来经，每次约10天，伴饮食欠佳，头晕恶，t3，身热乏力，苔黄腻，脉滑数。投茵陈蒿汤原方，茵陈15g，大黄6g，炒栀子6g，6剂愈。． 按语：茵陈蒿汤不但有清利湿热的作用，而且还有逐瘀血，通经脉之功，对于崩漏因湿热内蕴，壅遏气机，气滞血瘀，血不归经，而致下血不止者，投本方亦效。此案辨证中肯，投茵陈蒿汤原方即获效。 4．巨细胞包涵体病 《上海中医药杂志》(1988，2：35)：某男婴，3个月。因发热咳嗽，按支气管肺炎治疗，经用大量抗生素至第6天高热不退，巩膜皮肤出现黄染，以后黄疸日益加深，纳呆泛恶，检查肝脾肿大L AKP60U，SB3．65mg％． SB，1。45mg％，HgsAg酶联法阳性，在其新鲜尿内找到巨细胞核内包涵体而确诊为巨细胞包涵体病。尔后黄疸进一步加深，黄中带青，诊视患儿精神极度委顿，纳呆，泛恶，指纹已达命关，色紫红，细审黄疸，青黄之中仍映鲜红，小便如蘖色，为胎毒内蕴，湿热熏蒸至深，阳黄重证，大实而见羸状，速投茵陈蒿汤加味。绵茵陈10g，焦山栀10g，生苡仁15g，制川军6g，虎杖10g，秦艽10g，土茯苓15g,平地木10g，焦麦芽15g，生甘草6g。服3剂，热退黄减，精神好转。再进6剂，黄疸退净，小便色青，纳食，精神、化验指标恢复正常。一年后随访体健无恙。 ． 按语：本案经诊断为巨细胞包涵体病，出现高热不退，黄疸，经辨证为湿热熏蒸，阳黄重证，投茵陈蒿汤加味以泻热通腑、退黄，排出胎毒，达到了热除湿祛黄退，故治之有效。 5．不明原因高热 《河北中医》(1992，5：16)：某男，27岁。不明原因高热20天，体温达39．2℃，头痛，昏蒙不清，咽干，经多种检查均未发现异常。症见发热，神疲困倦，头重如裹，口干不欲饮，恶心纳呆，小便黄赤，大便干燥，3日一行，舌质红，苔微黄而腻，脉滑数，此乃邪热人里与湿相合，久羁不去，湿热熏蒸所致。以茵陈蒿汤泄热祛湿，使病邪从下而出。茵陈蒿15g，大黄lOg，栀子12g，黄芩12g，滑石20g，薏苡仁12g，竹叶lOgo 3剂后退热，但仍觉口干，乏力，纳呆，前方加生姜4片，大枣5枚，以调和营卫，继服5剂痊愈。 按语：本案根据患者客观症状辨证为湿热熏蒸，虽未见黄疸，但由于湿热久羁不去，以茵陈蒿汤加味，使湿去热无所附，热退而身安。 6．胃脘痛 《陕西中医》(1992，8：372)：某男，47岁。2年前因吞咽沸汤引起胃痛，经上消化道钡透诊断为十二指肠溃疡。现形容消瘦，面色萎黄，恶心吐酸，二便不畅，伴有黑便，不欲饮食，舌苔黄而厚腻，脉沉数，证属脾虚湿热内阻，治以健脾利湿，茵陈蒿汤加味，茵陈30g，．党参、茯苓各15g，栀子、生大黄；白及粉(冲服)、枳壳、白术、瓦楞子、乌贼骨、焦三仙各lOg，三七粉(冲服)6g。3剂后胃脘痛明显减轻，二便通畅，去大黄加山药15g，服10剂后愈，未复发。 按语：此案胃脘痛因病久湿热瘀阻，导致气虚形衰，二便不畅，以茵陈蒿汤祛湿热，通二便，加健脾扶正固本之剂而收功。茵陈蒿汤虽主治湿热黄疸，但湿热之证并不一定出现黄疸，这是因为湿热所在部位不同而表现各异，辨证中抓住“湿热”病机，即能收到良好效果。 [临床报道] 一、内科 1．黄疸 以茵陈蒿汤加味治疗黄疸20例。其中谷丙转氨酶200U以上者13例， IOOU以上者5例，40U以上者2例，黄疸指数在100—120U之间者2例，40-80U之间者5例，30U以上者7例，20U以上者6例，肝细胞性黄疸15例(其中腹水者1 例)，阻塞性黄疸3例，肝细胞性与阻塞性同时存在者2例。临床表现以全身和面目俱黄，黄色鲜明如橘子色，食少腹胀，发热口渴，恶心呕吐，小便黄赤不利，大便干燥或便下不爽，阻塞性黄疸大便多色淡灰白。脉沉实或滑数，舌质红，苔黄腻为辨证要点。基本方：茵陈50g，栀子15g，大黄lOg，白花蛇舌草30g，败酱草15g，鸡骨草30g，大青根15g，田基黄15g。肝细胞性黄疸酌加蒲公英20g，二花20g，连翘20g，虎杖 15g，以清热解毒；阻塞性黄疸上方重用大黄至15g，加郁金lOg，丹皮lOg，莪术lOg，鸡内金9g，以软坚散瘀；肝区疼痛加柴胡lOg，郁金lOg，丹皮12g；恶心呕吐加佩兰 15g，白蔻仁lOg，竹茹15g；小便不利加半边莲30g，车前子20g，茯苓皮20g。疗效标准：痊愈，自觉症状消除，黄疸消失，转氨酶、黄疸指数均在正常范围，尿三胆阴性；好转，自觉症状消失，转氨酶降至正常范围，黄疸指数在15—30U之间，或黄疸指数正常，转氨酶大于80U，小于150U；无效，症状及体征无明显好转，或黄疸日益加深。 20例中痊愈16例，好转2例，其中1例为间断服药，无效2例，其中1例考虑为恶变。 病程最短者半个月，最长者3个月，一般服药30剂左右即愈，症状在3—7天开始消退。 ． 2。急性病毒性肝炎高胆红素血症 以茵陈蒿汤重用栀子、大黄为主，随证化裁，采用中西医结合治疗60例急性病毒性肝炎高胆红素血症，另设对照组60例，疗程14 天。治前血清总胆红素浓度均大于68．4t~mol／L，黄疸出现时间均小于10天。基本方：茵陈、山栀子各20g，大黄30g，见泛恶甚或频繁呕吐者酌加半夏、生姜。肝区疼痛者加丹参、赤芍，腹胀纳少者选加枳壳、山楂、神曲。退黄效果：60例中，显效40例，有效16例，无效4例，有效率93．33％；对照组中，显效20例，有效28例，无效12 例，有效率80％，两组比较有显著性差异，肝炎有关症状随胆红素明显下降亦有明显好转，谷丙转氨酶大都伴随下降。 3．传染性肝炎 任氏以茵陈蒿汤加味治疗急性黄疸型肝炎50例，药用：茵陈60— 120g，栀子12g，大黄15g，板蓝根30g，柴胡12g，泽兰叶30g，连翘15g，丹参30g，赤芍12g，炒麦芽30g。兼发热者加银花30g，败酱草30g，蒲公英30g；热重于湿者加黄芩12g，黄连15g，龙胆草12g；湿重于热者加苍白术各lOg，茯苓15g，佩兰12g；腹胀者加厚朴12g，炒莱菔子30g；恶心呕吐加竹茹15g，半夏12g，生姜3片；胁痛者加元胡15g，川栋子12g，郁金12g。2周为1疗程，连服3个疗程。结果：痊愈47例 (隔离期满，症状消失，肝脏恢复正常或明显回缩，肝区无压痛及叩击痛，肝功能恢复正常，随访1年无异常改变者)，好转2例(符合上述条件，随访半年无复发)，无效1 例(主要症状、体征无明显变化，肝功能异常者)。总有效率为98％c6j。 黄氏等用茵陈蒿汤加减治疗传染性肝炎有明显黄疸者20例，症状：发热，黄疸，食欲不振，疲乏，上腹不适，小便深黄，肝脏肿大及压痛，少数有寒意，头痛，上腹痛，恶心呕吐，皮痒，经治疗后黄疸消退最短5天，最长21天，平均14天，服药剂量最少11剂，最多43剂，平均21剂l”。 慢性肝炎的病机一般以湿热、脾虚、肝郁、血瘀为关键，茵陈蒿汤用于湿热偏盛的阶段，其中所治12例湿热型者，胸闷胁痛，口干或不多饮，有黄疸或无黄疸，有微热或自觉有热，尿黄而少，大便秘结，脉象弦数或滑数，舌质较红，苔黄腻，治疗后显著进步者4例，进步7例，无变化者1例，较其它型用其它方效果为好ls)。 刘氏等以茵陈蒿汤加味治疗急性黄疸戊型病毒性肝炎20例。基本方：茵陈60g，栀子15g，大黄lOg，龙胆草15g，板蓝根30g，银花15g，茯苓15g，泽泻15g，生山楂 20g，鸡内金lOg。服药1—2个月后乏力，食欲不振，恶心呕吐等消化道症状消失，黄疸消退，肝肿大者回缩至正常，肝功能检查全部正常。随访半年无复发，全部治愈19j。 4。蚕豆病．16例病例近期内有服食蚕豆史出现急性严重贫血，全身黄疸，尿色深如浓茶或呈酱油状，发热，腹痛，肝脾肿大等，结合尿常规、尿三胆、潜血、血常规、网织红细胞计数等检验。全部以中医药为主治疗，严重者辅以西药，选用鲜田艾(鼠曲草)60一120g，茵陈、丹参各15g，栀子、茯苓、泽泻、郁金各lOg，生大黄、生甘草 5g,若腹泻去大黄加白术，结果治疗后黄疸消退，热退神静，饮食好转，二便如常，口唇面部指甲转为红润，肝脾回缩至正常，尿、血常规正常cul。 5．原发性肝癌栓塞化疗后发热 以茵陈蒿汤加味治疗本症48例，体温37．5— 39．5％3，用抗生素1周无效者。用茵陈30g，栀子15g，大黄15g，党参15g,白术15g， 法半夏12g，石菖蒲15g，鸡骨草30g。热甚加溪黄草、蒲公英、黄芩；湿重加车前子、滑石、白蔻仁；气虚加黄芪、山药；阴虚加玄参、生地、沙参；夹瘀加乳香、没药、桃仁、红花。日1剂水煎服。维持水、电解质及酸碱平衡，1周为1疗程，停用抗生素、镇痛退热药。用2个疗程。结果：显效31例(1个疗程内体温恢复正常，停药1周内无复热现象)；有效11例，(治疗7—14天后体温恢复正常，停药1周内无复热现象)；无效6例(治疗14天后体温下降不足工℃，或需加其它辅助方法治疗)。总有效率 87。5％。 二、妇科 ， 1．妊娠期胆汁郁结症 以茵陈蒿汤加味治疗妊娠期胆汁郁结患者瘙痒及黄疽30 例，均为初产妇，全部有皮肤瘙痒症状，兼有黄疸者工4例，妊娠中期或晚期出现皮肤瘙痒，或瘙痒伴有皮肤粘膜黄染，实验室检查血清肝胆酸明显升高，肝功能轻度异常，排除妊娠合并病毒性肝炎。经1—2个疗程(10日为1疗程)，全部病例瘙痒症状及黄疸均有不同程度减轻甚至消失。实验室检查血清肝胆酸下降者26例，无变化2例，升高者2例E123。 2．先兆流产 以茵陈蒿汤加减治疗母婴AID血型不合性先兆流产40例，年龄最小者25岁，最大者36岁，血型鉴定为。型，其丈夫血型分别为A、B、AB型，均有流产史或分娩史，所有孕妇均在6周至12周作血液ABO抗体效价测定，效价均有不同程度的增高现象，范围在1：64至1：1024之间。药用茵陈蒿30g，栀子12g，大黄6g，黄芩12g，白术12g，金银花30g，蒲公英30g，白芍炭12g，腰酸加杜仲、桑寄生各 12g，少腹下坠加升麻10g，黄芪30g。40例中经治疗后患者作定期抗体效价测定，显示抗体效价下降或稳定，阴道出血停止，全身症状消失，足月分娩活婴，无出现严重性病理黄疸者为有效，36例；无效4例。 三、外科 胆道蛔虫症 以茵陈蒿汤合乌梅汤治疗胆道死蛔感染12例，均有上腹部胀痛或绞痛，或有钻顶样疼痛，伴发热，恶心呕吐，纳差嗳气，口干苦，大便干结，小便黄赤，均经B超检查确诊为胆囊或胆总管内死蛔或死蛔残片。药物：茵陈30g，栀子12g，大黄12g，黄芩12g，黄连6g，乌梅30g，花椒9g，细辛4g，石膏30g，柴胡9g金银花 20g，甘草9g，随症加减。结果：i2例均愈，临床症状全部消失，B超复查胆囊、胆总 。管内均未见死蛔及残片。 四、五官科 复发性口疮 应用茵陈蒿汤治疗复发性口疮20例，病史1—8年，伴有口渴、尿少、便秘等实证者，选用栀子3g，茵陈4g，大黄1g混合提取1g茵陈蒿汤精制粉末，制成褐色颗粒状中药制剂，每次2g，1日3次，饭前I：1服，连服30天为一个疗程，总药量180g左右，20例病人中显效3例，服药后3个月不再复发口疮者；有效16例，复发间歇期延长或者溃疡数目减少；无效1例，服药前后无变化或恶化者。服药后有4 例出现轻度恶心、腹泻，减药或停药后症状迅速好转。 [实验研究] 1．利胆作用 茵陈蒿汤中三药均有明显的利胆作用，尤其是已从茵陈中分离出至少4种有效成分(对羟基苯乙酮、二甲氧基香豆素、绿原酸、咖啡酸)。茵陈蒿利胆 作用的强度随着剂量的增加而增加，提取品和合成品在相同剂量下，利胆作用的强度基本一致。大黄的利胆作用，狗的实验证实可促进胆汁分泌，并使胆红素和胆汁酸含量增加，复方大黄也有很强的利胆作用，显著降低奥狄氏括约肌紧张性，使其松弛，并加强胆囊收缩作用。茵陈蒿水煎剂，醇提液以及加味茵陈蒿汤(加金钱草、枳壳) 均有促进胆汁分泌的作用。而加味茵陈蒿汤较之茵陈蒿汤原方利胆作用更为明显，从时效曲线看，其利胆作用在给药后1--2小时最显著，已发现茵陈蒿及滨蒿的利胆有效成分为6、7一二甲基香豆素及对羟基苯乙酮，这两个化合物均溶于有机溶剂中，实验证明茵陈蒿汤醇提取液的利胆作用比水煎剂明显，醇提液还能增加胆汁中固体物的排出“”。用犬的胆汁流量和奥狄氏括约肌张力两种指标的实验资料表明，茵陈蒿汤既能增加胆汁流量，又可降低奥狄氏括约肌张力。通过拆方正交设计的直观分析发现，大黄具有最强的利胆效果，而栀子降低奥狄氏括约肌张力的作用最佳，3药配伍其增加胆汁流量和降低奥狄氏括约肌张力的作用最强。由于胆汁淤滞，胆色素在血液和组织内积聚则引起黄疸，因此茵陈蒿汤的上述两方面作用体现了该方解肝胆之郁，．而奏疏泄胆液、利湿、退热、消黄之功。实验还表明，生大黄利胆作用较熟大黄为优，出现时间较早，煎煮时也有后下、一沸为度者较久煎者作用为强的趋势，较大剂量之利胆作用较小剂量为强。茵陈为茵陈蒿汤的利胆主药，茵陈、大黄配伍可增强利胆作用L2”。茵陈与栀子煎时搅拌与否可影响三药在方剂中的利胆效应，若煎时不搅拌，方剂的利胆作用主要由大黄引起；若搅拌则方中大黄的利胆作用仅见于用药的早期，而茵陈的利胆作用不仅显现而且有随时间而增强的趋向LDj。 ． 2．对急性黄疸的防治作用 采用大白鼠一次口服大剂量异硫氰酸o．萘酯(ANi7， 100mg／kg)作为急性黄疸模型，研究茵陈蒿汤复方中的有效成分对肝损伤的防治效应。实验结果证明，茵陈蒿汤能非常显著地降低血清谷丙转氨酶(sGP了)和谷草转氨酶 (sGOT)，对血清胆红素(SB)的作用较轻微。山栀子的乙醇、正丁醇和三氯甲烷．甲醇三种溶剂的提取物，具有良好的降低血清胆红素、sGPT和sG07的作用，肝组织病理学观察亦发现有一定疗效。 3。对胆囊结石的作用 中药复方茵陈蒿汤对于雌激素和高胆固醇饲料诱发的金黄地鼠胆囊结石有一定的预防和治疗作用，其作用机制是降低了胆汁中胆固醇的相对浓度，这一作用可能与肝微粒体HMG-CoA还原酶的活性受到抑制有关u4j。茵陈蒿汤加味(茵陈、金钱草、山栀、广郁金、海金沙、枳实、鸡内金、生大黄)对地鼠胆石症并发胃窦炎有防治作用，通过喂饲致石饲料造成地鼠胆石症模型，一组不给予治疗，另一组在造模同时加用茵陈蒿汤加味灌胃，30天后，治疗组与模型组地鼠胆囊结石率分别为7i．4％和100％，两组比较有显著差异，P<0。05；巨大结石比例为9．58％和 15．28％。两组比较，差异显著，P<0．05，治疗组成石指数小于1，模型组大于1。模型组88％的地鼠胃粘膜有明显炎症改变，治疗组仅17％，其余正常，两组比较，P< 0。01。故茵陈蒿汤能降低胆囊结石的成石率，抑制胆固醇结晶聚集，改变胆汁成分，减少成石趋向，保护胃粘膜，维护胃肠道的正常功能．5j。 4．对高血脂的作用 用高胆固醇脂肪乳剂灌胃法，建立一种山鼠高血脂模型，该模型病理对照组与正常对照组比较，TC、TG、LDL-C、LDLC／HDL．C均有显著的降低，而HDL—C／I'C有显著的提高，并观察了茵陈蒿汤对了C、TG、HDL-C、LDL-C水 乎的影响，与病理对照组相比，茵陈蒿汤组可使高脂血症小鼠血清中的了C、TG、 LDL-C水平显著降低，HDL．C／TC比值有意义的增加，LDL，C门Hm．C比值有意义的降低。与安妥明治疗组相比，结果相近。实验表明，茵陈蒿汤有治疗高脂血症的作用。茵陈有显著的降血脂效果，可使胆固醇及p』旨蛋白明显下降，动脉壁粥样硬化减轻，主动脉壁胆固醇也显著降低，显示出较好的降脂驱脂效果。大黄也有降低血中胆固醇水平和显著利尿作用。 ’ 5。对肝损伤的防治作用 实验用四氯化碳致成小白鼠的急性损伤，观察茵陈蒿汤及其组成各药对肝损伤的防治作用。实验结果表明，接受药物治疗的动物，肝细胞的肿胀，气球样变，脂变与坏死均有程度不同的减轻，肝细胞内蓄积的糖原与核糖核酸含量有所恢复或接近正常，血清谷丙转氨酶活力显著下降，为茵陈蒿汤的退黄作用和治疗肝炎，提供了形态和功能的基础(28j。研究使用ANiT中毒模型，在中毒后48小时，sGPT 和sG07急升至正常水平的20多倍，血清胆红素上升至100倍左右，在这种肝功能损伤严重的情况下，经过短期的茵陈蒿汤或山栀子提取物的防治，血清指标便有非常显著的降低，与临床相似[29j。 6．抗生作用 大黄对多种细菌都有不同程度的抑制作用，如葡萄球菌、溶血性链球菌、白喉杆菌、枯草杆菌、淋病双球菌等，尤其对葡萄球菌、淋病双球菌、链球菌最为敏感117)。茵陈有一定抗菌作用，尤以抗真菌作用为强，从中分得的茵陈二炔酮对猩红色毛癣菌之MiC为2．5×10一，栀子也有一定抗生效果。大黄则对多种细菌、病毒均有强大的抑制作用，尤其是对肠道病毒更明显，其游离蒽醌对柯萨其病毒、孤儿病毒及乙型肝炎抗原等的MiC为20一130／~g／ml，其甙则仅5—25P8／nuc27,30J。 7．对实验性急性胰腺炎(AP)的影响 实验分析茵陈蒿汤各用药组方无一级和二级交互作用，总酶活性比综合降低效应依次为：栀子、大黄、茵陈蒿汤及茵陈组。栀子和大黄的稳膜作用最佳。结合以往的研究，推测在茵陈蒿汤中增加栀子和大黄比例可能对AP的治疗更有裨益。 8．其他作用 本方及所含药物的解热、抗炎、镇痛、镇静、利尿、驱脂、抗凝、促纤维作用也均有利于肝胆性炎性疾病的治疗，至于本方所含药物的抗生效果，其于感染性疾病，如病毒性肝炎的治疗中的作用尚难确定，但其对肠道病原微生物的抑杀及促进肠道推进和泻下作用有利于细菌及其毒性产物的排出，还能清洁肠腔，减少因毒物吸收而加重肝脏的负担，这无疑有助于对肝炎的治疗，大黄等对肠道厌氧菌，如脆弱类杆菌的强烈抑制作用，当在对胆系感染的治疗上起重要作用。 [附方] 1．栀子柏皮汤(《伤寒论》) 肥栀子十五个擘 甘草一两炙 黄柏二两 上三味，以水四升，煮取一升半，去滓，分温两服。功用：清热祛湿退黄。主治：伤寒，身热发黄，心烦懊侬，口渴，苔黄。 方中栀子苦寒善清内热，治郁热结气，泄三焦之火从小便排出，黄柏清热燥湿，炙甘草甘缓和中。全方既不损脾胃中气又能退黄。吴谦等云：“伤寒身黄发热者，设有无汗之表，宜用麻黄连翘赤小豆汗之可也，若有成实之里，宜用茵陈蒿汤下之亦可也。今外无可汗之表证，内无可下之里证，故惟宜以栀子柏皮汤清之也”(《医宗金鉴》卷4)。栀子柏皮汤与茵陈蒿汤均治湿热黄疸，身目俱黄，小便短少，色如浓茶为其共见之症。茵陈蒿汤因湿热均重，影响胃肠，故脘痞、呕恶、腹胀、苔黄腻等症较重，且大便秘结。栀子柏皮汤以清热为主，宜于热重于湿，故发热、心烦、口渴较甚。 2．茵陈四逆汤 (《伤寒微旨论》卷下) 又名加味姜附汤(《寿世保元》卷3)、茵陈附子干姜甘草汤(《医门法律》卷6)、茵陈姜附汤(《类证治裁》卷4)。本方组成即四逆汤加茵陈。功用：温里助阳，利湿退黄。主治：阴黄，黄色晦暗无华，四肢不温，皮肤冷，身体沉重，神疲食少，舌淡，苔白腻，脉沉细涩。《卫生宝鉴》补遗谓其主治阴黄，皮肤冷，心下硬，按之痛，身体重，背恶寒，目不欲开，懒言语，自汗，小便利，大便了而不了，脉紧细而发黄。 本方与茵陈蒿汤比较，同为治黄疸方，但黄疸的性质不同，茵陈蒿汤治湿热所致阳黄，黄色明亮光泽，如橘子色。茵陈四逆汤则治寒湿所致阴黄，黄色晦暗无华，如烟熏，多见于久病，慢性病。 八 正 散 (《太平惠民和剂局方》卷6) ． [异名] 八珍散(《世医得效方》卷16)、八正汤(《宋氏妇科》)。 [组成] 车前子 瞿麦 篇蓄 滑石 山栀子仁 甘草炙．木通 大黄面裹煨，去面，切，焙各一斤(各500g) ． [用法] 上为散，每N--钱(6g)，水一盏，人灯心，煎至七分，去滓，温服，食后临卧。,'SJL量力少少与之(现代用法：水煎服，每日1剂，日3服)。 [功用] 清热泻火，利水通淋。 [主治] 1．湿热淋证 尿频尿急，溺时涩痛，淋沥不畅，小便浑赤，甚或癃闭不通，小腹急满，口燥咽干，舌苔黄腻，脉滑数。 2．心经热毒证。口渴引饮，烦躁不宁，目赤睛痛，唇焦鼻衄，口舌生疮，咽喉肿痛。 [病机分析] 本方所治诸证，皆系湿热蕴于下焦膀胱所致。《太平惠民和剂局方》亦用“治大人、小儿心经邪热，一切蕴毒。”膀胱乃津液之腑，吴谦说：“通调水道，下输膀胱，三焦之职也。受藏津液，气化能出，膀胱之职也。若水道不输，则内蓄喘胀，外泛肤肿，三焦之病也。若受藏不化，则诸淋涩痛，癃闭不通，膀胱之病也”(《医宗金鉴》卷29)。湿热阻于膀胱，膀胱气化不利，则见尿频尿急，溲时涩痛，．．淋沥不畅，小便浑赤，甚或癃闭不通，小腹急满。邪热内蕴化毒，挟湿热上蒸。津液被灼，则口燥咽干，口渴引饮，目赤睛痛，唇焦鼻衄，口舌生疮，咽喉肿痛，烦躁不宁。苔黄脉数，亦为湿热之象。 [配伍意义] 本方集多味清热利水通淋药于一体，着重于“清”、“利”、“通”，乃治热淋之常用方，亦治石淋、血淋。方中以瞿麦、篇蓄清热泻火，利水通淋，为君药。其中瞿麦“苦寒，降心火，利小肠，逐膀胱湿热，为治淋要药”(《本草从新》卷3)，并能兼走血分， 活血以通淋。萹蓄利水通淋，尤对湿热淋证较好。木通、滑石、车前子、栀子清热利湿通淋，共为臣药。其中木通苦寒清热利水，宣通湿滞，利九窍，除郁热，导小肠之热下行；滑石性寒沉降，善能滑利水道，使湿热既渗，渴即自止；车前子利水通淋而不伤气，水道利则清浊分，故《医方考》卷4云：“木通……通其滞”，“车前、滑石滑其着。” 热盛成淋，单用上述利水通淋之品，清热之力似有不足，故以栀子、大黄为佐，清热泻火，导湿热下行。其中栀子清泄三焦湿热，走气分以除邪热，人血分以凉血止血，既可治热淋，又可治血淋；大黄泄热降火，清利湿热，清血分实热，活血止血，对气病及血，热迫血溢之“鼻衄”、“血淋”，可奏清热活血止血之功，使已成之瘀血下行，未溢之血宁谧。吴谦说：“重者，热已结实，不但痛甚势急，而且大便亦不通矣，宜用八正散兼泻二阴，故于群走前阴药中，加大黄直攻后窍也”(《医宗金鉴．删补名医方论》卷 4)。“大黄、山栀泻其秘”(《医方考》卷4)。炙甘草甘缓止痛，防诸药苦寒伤胃，并能调和诸药，用梢则可引药力直至前阴，使药物主要作用于膀胱和尿道，为使药。用法中加灯心草味淡气轻，清心泻火，导热下行。全方共奏清热泻火，利水道通淋涩之效。上述药物除能治下通淋外，亦兼清中上部病位的热毒：木通、瞿麦、灯心草兼能泻心火，车前子兼可清肺热，栀子清利三焦，大黄通畅腑气，导泄瘀热。诸药相伍，虽以治下焦为主，实则三焦皆可清利。所以本方可用于“抬大人、小儿心经邪热，一切蕴毒”(《太平惠民和剂局方》卷6)。 ． 本方以八味清热利水通淋之药等量共为散剂应用，故名“八正散”。 [类方比较] 八正散与导赤散都是治疗热淋的常用方剂，主要作用均是清热利水通淋。八正散清热利水通淋之力较强，偏于治下，无养阴作用，适用于湿热下注，蓄于膀胱，湿与热邪均重之热淋，小便频数，赤涩热痛，淋沥不畅。导赤散清热利水通淋作用较弱，偏于清心火，有养阴作用，适用于心经热盛，移热小肠所致之口糜口疮，小便赤涩热痛，病情较轻。 八正散与小蓟饮子均以苦寒通利之品为主组成，同具清热泻火，利水通淋之功，主要用治下焦热结之小便赤涩热痛，淋沥不尽。但小蓟饮子以小蓟、生地、藕节、蒲黄凉血止血药为主，配以滑石、木通、淡竹叶、栀子利尿通淋，当归养血和血，全方以凉血止血为主，清利之中寓以滋养，尤宜于热结膀胱，损伤血络所致之血淋、尿血。八正散集瞿麦、篇蓄、木通、滑石、车前子诸多利水通淋之品清利湿热，伍以栀子、大黄清热泻火，导热下行，全方苦寒通利，以清利湿热为主，无补益之功，适用于湿热内蕴膀胱之热淋。． [临床运用] 1．证治要点 本方适宜于膀胱湿热证，以尿频尿急，溺时涩痛，淋沥不畅，舌苔黄腻，脉数为证治要点。 2。加减法 朱震亨云：“治膀胱不利为癃，癃者，小便闭而不通，八正散加木香以取效，或去滑石亦可”(《丹溪心法》卷3)。方中加木香有很重要的临床价值，一者木香辛香温散，有助于膀胱气化，二者在大队苦寒泄降之品中，加木香温运，可防寒凝伤阳之弊。 ．、 临证凡淋证属于湿热者，均可用八正散。血淋可加大蓟、小蓟、白茅根、石韦以凉血止血。石淋涩痛，可加金钱草、海金沙、琥珀、冬葵子以化石通淋。膏淋小便混浊， 可加萆薢、石菖蒲以分清化浊。热毒炽盛；发热寒战宜加蒲公莱、金银花以清热解毒。腰痛者，可加牛膝补益肝肾兼通淋。湿热带下，色黄味腥，腰腹胀痛，口苦咽干，可加苍白术、黄芩、薏苡仁以消除湿热。 ． ，， ． 3。本方现常用于治疗膀胱炎、尿道炎、急性前列腺炎、泌尿道结石、急性肾炎、肾盂肾炎、急性肾功能衰竭、产后及术后尿潴留、丝虫病、乳糜尿等属湿热下注者。 [使用注意] 。 工．本方为苦寒通利之剂，多服会引起虚弱证候，如头晕、心跳、四肢无力，胃纳欠佳等，故宜于实证，若虚弱者慎用。 ．， ． 、 、 2．因方中含有诸多通利之品，故孕妇慎用。 [源流发展] 我国古代治淋方剂为数众多，如明代《普济方》小便淋秘门和《医方类聚》诸淋门，均收集了大量的治淋效方，而治疗热淋的最著名方剂，当推八正散。该方最早载于《太平惠民和剂局方》卷6，云：“八正散，治大人、小儿心经邪热，一切蕴毒，咽干口燥，大渴弓|饮，心忪面热，．一烦躁不宁，目赤睛痛，’唇红鼻衄，口舌生疮，咽喉肿痛。又治小便赤涩，或癃闭不通，热淋、血淋，并宜服之。”在该方问世之前，具有清利作用的方剂已有很多，如《太平圣惠方》之三首木通散，一首由木通、赤茯苓、车前叶、滑石、瞿麦组成，主治伤寒后下焦热，小便不通三二日(载于卷、72)；一首由木通、车前子、石韦、瞿麦、赤茯苓、石燕组成，主治小便难，涩痛，所出不多，令身体壮热(载于卷58)；还有一首由木通、葵子、茅根、榆白皮、瞿麦、火麻仁、贝齿、滑石、甘草组成，主治妇人五淋(载于卷72)。’三方均由利水通淋之品如瞿麦、木通、滑石、车前子等组成。该书卷13中之瞿麦散更在利水通淋的基础上加入清热药和泻下药如栀子、黄芩、大黄、朴硝之类，与八正散的组方结构尤为相似，原文云：“治伤寒，小便不通，尿血涩痛，宜服瞿麦散方。瞿麦三分，车前根三分，木通一两，．栀子仁一两，川大黄一两，锉碎，微炒，黄芩一两，川升麻一两，牵牛子三分，，、微炒，滑石半两，lllSb硝一两，甘草半两，炙微赤，锉。右件药，捣筛为散，．每服五钱，：以水一中盏，人葱白二茎，灯心半束，煎至六分，去滓，不计时候温服，以通利为度。”与八正散相比，组方中少篇蓄，多黄芩、升麻、牵牛子、朴硝，车前用根而不用子，两方有八味药相同，且均为散剂。可见，八正散脱胎于瞿麦散。 ． 八正散问世以后，医家在临床实践中广为应用，并结合自己的心得随证化裁，进而形成了新的方剂。例如，为防止清利太过，根据朱震亨加木香的经验，．、吴昆在《医方考》卷4专列八正散加木香汤，并阐述了加木香的机制：“取其辛香，能化气于中”。与八正散同名的方剂在古代医籍中亦非罕见，具体有：①《痘疹全书》．卷上之八正散，由木通、赤茯苓、滑石、甘草、连翘、升麻、猪苓、淡竹叶、瞿麦、灯心组成，主治痘疹，小便不通。此方与《太平惠民和剂局方》之八正散均应用了木通、滑石、甘草、瞿麦、灯心，而后者泻火通淋作用更甚。②《万氏家传片玉痘疹》卷3之八正散，由大黄、滑石、甘草、赤芍、瞿麦、车前子、木通、赤茯苓、篇蓄组成，用灯心、水竹叶引，主治痘疹发热，小便不通。此方与《太平惠民和剂局方》八正散均应用了大黄、滑石、甘草、瞿麦、车前子、木通、篇蓄、灯心，二方作用基本相同。③《症因脉治》卷4之八正散，由瞿麦、滑石、山栀、木通、甘草、车前子、泽泻、赤茯苓、淡竹叶组成。主治湿热痢，无表邪，腹痛后重。此方与《太平惠民和剂局方》之八正散均能清热利湿，但 《太平惠民和剂局方)之方药力更甚，且主治有明显区别。④《症因脉治》卷4另一八正散由瞿麦、滑石、木通、篇蓄、甘草、车前子、山栀、赤茯苓组成，主治二便皆滞，此方与《太平惠民和剂局方》之八正散相比较，唯方中赤茯苓易大黄，作用基本相同。此外，八正散原本治“一切蕴毒”，所以后世亦有在此基础上加味治疗热毒证者，如徐春甫于本方加赤茯苓、黄芩用治“小儿胎热，诸热肠腑闭涩，疮毒丹斑。母子同服”(《古今医统大全》卷88)。 从现代应用方面来看，八正散已成为治疗湿热下注之淋证或癃闭的主方。治疗泌尿道结石，多在此方基础上加用排石通淋药，如石韦、金钱草、海金沙、琥珀、冬葵子等，以加强其排石通淋之效；下焦湿热蕴毒，发热形寒者，配伍清热解毒药，常选用蒲公英、金银花、金钱草、半枝莲、牛膝等，以加强清热解毒作用；湿热既久损伤正气者，配伍补益药如黄芪、白术、当归、白芍等，既能扶助正气，又防八正散通利过甚损正。湿热下注兼气滞血瘀者，多配伍行气活血药，如赤芍、牛膝、琥珀、槟榔、王不留行等，以加强通淋止痛作用。对于下焦湿热挟瘀血者，《太平惠民和剂局方》中的两首五淋散方分别由赤茯苓、当归、甘草、赤芍药、山栀子仁和木通、滑石、甘草、山栀仁、赤芍药、茯苓、淡竹叶、山茵陈组成，均配伍有活血化瘀，以加强其止痛的作用。 从历代对八正散的使用情况分析，原方中的滑石、瞿麦、篇蓄、车前子、甘草多保留而常去大黄、栀子，这是因为大黄虽可泄热，但主要作用乃攻下通便，不宜久用，栀子也能通导大便，张仲景所说病人旧微溏者，禁用栀子豉汤即其例证。 八正散传统为散剂，现代主要作为汤剂应用，还有制成合剂应用者，如八正合剂 (四川省药品标准，1985年版)。 [疑难阐释] ， 1．关于方中大黄 大黄乃攻下通便药，俗号将军。是方在应用大量的利水通淋之品的同时配伍大黄，有如下几方面意义：①前后分消。湿热下注致膀胱功能失常，溺时疼痛，或癃闭不通，此时既取大黄清利湿热走前阴，又取大黄通导大便走后阴，前后分消，更利于湿热病证的消除。关于本品走前阴利湿热之功，前人早有论述，如《日华子本草》云：“利大小便”；《主治秘要》云：“除下焦湿”。现代研究表明，大黄的有效成分有利尿作用“j。②泻火解毒，引热下行。大黄有较强的清热泻火解毒作用，长于通降下行，凡湿热胶滞或“大人、小儿心经邪热，一切蕴毒”，大黄既能增强其它药物清利作用，也能降泻火热，为治“一切蕴毒”的良药。③凉血止血。八正散原方中的大黄 “面裹，煨，去面，切，焙”，此种炮制法可加强大黄凉血止血之功，如果热迫血溢，尿中带血，利用大黄清热活血，凉血止血，可使已瘀之血下行，未溢之血宁谧，故是方能治血淋。④上病下治b从《太平惠民和剂局方》所述八正散的适应证来看，有“咽干口燥，大渴引饮，心忪面热，烦躁不宁，目赤睛疼，唇焦鼻衄，口舌生疮，咽喉肿痛”等一派火热毒盛之象，此时应用大黄，兼有釜底抽薪，上病下取之妙，方中同时又配栀子，可导泄三焦之热，增强泻火解毒之功。从原书所载八正散的主治来看，并无大便秘结之症，可见大黄用在本方主要是取“以下为清”之意。 2．关于八正散的主治证 从原书来看，本方专为“治积热”而立，原治“一切蕴毒”，且主要是“心经邪热”。诸痛痒疮，皆属于心。积热已久，心经热盛，热毒上攻，故见咽干口燥，大渴引饮，心忪面热，烦躁不宁，目赤睛疼，唇焦鼻衄，口舌生疮，咽 喉肿痛。方中所用药物主要为清心经热邪之药，如木通、栀子、大黄、瞿麦、甘草、灯心。因此《太平惠民和剂局方》应用八正散主要还是针对心经邪热毒盛之证的。宋代以后，医家体会到不少清热解毒药较八正散方中药物力量更强，故用八正散治疗“一切蕴毒”者渐少，而以其治疗小便赤涩者增多。从现在对八正散的使用情况分析，则主要用治“小便赤涩，或癃闭不通，及热淋、血淋”，这是因为该方具有良好的利水通淋作用，而湿热病证位于下焦者，非清利不可。 [方论选录] 1．汪昂：“此手足太阳、手少阳药也。木通、灯草，清肺热而降心火，肺为气化之源，心为小肠之合也。车前清肝热而通膀胱，肝脉络于阴器，膀胱津液之府也。瞿麦、席蓄，降火通淋，此皆利湿而兼泻热者也。滑石利窍散结，栀子、大黄苦寒下行，此皆泻热而兼利湿者也。甘草合滑石为六一散，用梢者，取其径达茎中，甘能缓痛也。虽治下焦而不专于治下，必三焦通利，水乃下行也。”(《医方集解。利湿之剂》) 2．吴谦，等：“通调水道，下输膀胱，．三焦之职也。受藏津液，气化能出，膀胱之职也。若水道不输，则内蓄喘胀，外泛肤肿，三焦之病也。若受藏不化，则诸淋涩痛，癃闭不通，膀胱之病也。经曰：阴无阳无以生，阳无阴无以化，故阴阳偏盛，皆不生化也。阳盛阴虚，而膀胱之气不化为病者，通关丸证也。阴盛阳虚，而膀胱之气不化为病者，肾气丸证也。此关乎气化阴阳之为病也。经曰：下虚则遗尿。又曰：膀胱不约为遗尿。经曰：胞移热于膀胱则癃。又曰：膀胱不利为癃，故虚而寒者，藏而不能约；实而热者，约而不能出也。膀胱气虚，无气以固，则藏而不约不禁，遗失之病生，补中固真汤证也。膀胱气热，壅结不行，则约而不出，淋涩癃闭之病生，八正五淋散之证也。此不全关乎气化，而又关乎虚寒、实热之为病也。八正、五淋皆治淋涩癃闭之药，而不无轻重之别。轻者，有热未结，虽见淋涩尿赤、豆汁、砂石、膏血、癃闭之证，但其痛则轻，其病不急，宜用五淋散单清水道，故以栀、苓清热而输水，归、芍益阴而化阳，复佐以甘草调其阴阳，而用梢者，意在前阴也。重者，热已结实，不但痛甚势急，而且大便亦不通矣，宜用八正散兼泻二阴，故于群走前阴药中，加大黄直攻后窍也，丹溪方加木香，其意亦以气化者欤。”(《医宗金鉴．删补名医方论》卷4) 3．吴仪洛：“朱丹溪曰：小便不通，有热，有湿，有气结于下，宜清，宜燥，宜升。有隔二隔三之治。如不因肺燥，但膀胱有热，则泻膀胱，此正治也。如因肺燥不能生水，则清金，此谓隔二。如因脾湿不通而精不升，故肺不能生水，则当燥脾健胃。此谓隔三……实热，当利之，或八正散，盖大便动则小便自通矣。”(《成方切用》卷7) 4．徐大椿：“热郁心经，不得施化，而膀胱气闭，故湿热不消，而小便不通，或淋或胀焉。瞿麦利小便以通淋，大黄导积热以宽胀，车前子利水降肝火，山栀仁清火利三焦；木通利小肠降心火，滑石利膀胱清水源；，篇蓄利水通闭，草梢缓中达下也。加灯心降热利水，则蕴热自解，而大便先通，小便无不利。此通利降热之剂，为湿壅热结溺尿之专方。”(《徐大椿医书全集。杂病证治》卷1) “热结膀胱，不能化气而水积下焦，故小腹硬满，小便不通焉。大黄下郁热而膀胱之气白化，滑石清六腑而水道闭塞自通，瞿麦清热利水道，木通降火利小水，篇蓄泻膀胱积水，山栀清三焦郁火，车前子清热以通关窍，生草梢泻火以达茎中。为散，灯心汤 煎，使热结顿化，则膀胱肃清而小便自利，小腹硬满自除矣。此泻热通窍之剂，为热结溺闭之专方。”(《徐大椿医书全集．杂病证治》卷7) 5．费伯雄：“此方治实火下注小肠膀胱者即可，若阴虚挟湿火之体，便当去大黄，加天冬、丹参、丹皮、琥珀等味，不可再用大黄以伤其元气。”(《医方论》卷3) 6．张秉成：“夫淋之为病，虽有多端，其辨别不过虚实两途，若有邪而实者，其来必痛。或湿热，或瘀血，有邪证脉可据者，悉从膀胱溺道而来；若不痛而属虚者，由肾脏精道而来，盖前阴虽一，内有两窍，一为溺窍，一为精窍。故淋之一证，无不出于肾与膀胱也。然膀胱一腑，有下口而无上口，其水皆从大小肠之分别清浊，而下渗为溺，则知湿浊瘀血，亦由此处而渗入膀胱为病焉。故此方以大黄导湿热直下大肠，不使其再人膀胱，庶几源清而流自洁耳。其既蓄于膀胱者，又不得不疏其流，以上诸药，或清心而下降，或导浊以分消，自然痛可止，热可蠲，湿热之邪，尽从溺道而出矣。”(《成方便读》卷3) [评议] 八正散原治“一切蕴毒”，主要用于“心经邪热”，由于方中配伍大队清利湿热之品，亦兼治湿热下注，小便淋涩作痛者。从组成分析，方中既有偏于清气分湿热者，如滑石、车前子、篇蓄、甘草、灯心草，亦有偏于凉血清热者，如木通、瞿麦、大黄、栀子。除归膀胱经外，尚有能人心、肝、三焦等经者，所以汪昂说虽治下焦而不专于治下。原方是以各药等量而设，临证则可根据病邪偏重不同，湿热多少而灵活增损。方中配伍大黄，既能导湿热从膀胱而出，又能直下大肠，分消湿热，此药气与血俱清，湿与热兼治，前阴与后阴均利，乃方中妙药也。张秉成认为大黄导湿热直下大肠，源清而流自洁。吴仪洛认为大便动，则小便自通；吴谦认为八正散兼治二阴，然结合临床应用八正散的体会来看，通便只是大黄的作用之一，大黄本身亦走前阴去湿热。徐大椿说大黄下郁热而膀胱之气白化亦不无道理。朱震亨于方中加用木香，吴谦认为是取其气化作用，有一定道理。徐大椿称此方为治湿壅热结溺闭之专方，此说虽有理，但不能否认本方亦治“一切蕴毒”。然本方毕竟为清利之剂，宜于湿热下注者，若因虚中挟实，或实中挟虚者，则不宜单独使用。 [验案举例] 1．淋证 《张聿青医案》卷13：王左。由发热而致溲结不爽，甚至带出血块。此热结膀胱，高年之所忌也。细木通、滑石块、牛膝梢、赤猪苓、丹皮、车前子、甘草梢、泽泻、瞿麦、淡竹叶，上沉香三分，西血珀四分，二味研细先调服。 按语：此案系年高之人，辨证因热结膀胱而致，小便带血块，且小便不畅，故以通淋利湿清热之品，配伍祛瘀通窍之琥珀，投之获效。 2．臌胀 《中国现代名中医医案精华》第一册：某男，48岁。因肝硬化腹水人院。现腹胀如鼓，腹肤光亮坚硬，脚肿如斗，近一月。巩膜微黄，小便深黄，大便涩少色 黑，一日七八次，渴甚，平日嗜酒，脉弦数。属阳盛肝热。大黄20g，滑石12g，篇蓄 12g，木通9g，瞿麦12g，车前子12g，茯苓12g，泽泻12g，猪苓12g，白术9g，甘草 4．5g，丑牛末12g(一次空腹吞下)，栀子9g。药尽6剂，腹较轻松，大便日约10次， 量不多。服药至9剂，小便转长，腹虽大已不觉胀，大便越泻精神越爽，渴甚。服药至 12剂加元参、生地各20g，腹部逐渐消软。但大便一日六七次，因此，每日加服丑牛末 12g(并原有的共24g，分两次吞服)再服6剂，每日泻近20次，量多，不但不觉头 昏，而且每泻一次精神又觉爽快些。照原方又服药6剂，至此，小便多而长，大便一日十七八次，腹水已完全消失。患者自诉无不适，神爽食增，遂去丑牛，减大黄为9g，加当归、白芍各12g，服上方药8剂后，恢复如常而出院。 按语：本案系阳盛实热证。湿热酒毒，弥漫三焦，充盈内腑，病势鸱张，非大肆攻下不能挫折病势，故重用大黄、丑牛连续攻泻24日，腹水始消。后又加用扶正之品，使正气内存，诸证消除。 3．下疳 《中国现代名中医医案精华》第一册：某男，37岁。患者不慎将龟头戳破，因而发炎，龟头及阴茎红肿，继而溃破溢脓，今已月余，曾注射大量抗生素未愈，现发热，体温38℃，阴茎溃烂，溢脓，痛如火燎，口干而苦，小便黄赤，两侧腹股沟可扪及肿大之淋巴结，脉数，舌苔黄。此系肝肾湿热，染毒而成，治宜清热解毒，泄火利湿。篇蓄12g，瞿麦12g，生栀子9g，车前子9g，木通6g，大黄9g，牡丹皮9g，盐炒黄柏9g，泽泻9g，竹叶心6g，滑石30g，甘草梢6g。另用洗药熏洗患处：羌独活各 9g，荆防各9g，白芷9g，苦参12g，威灵仙9g，生艾叶30g，葱须根7个，日3--5次。服药后二便通利，热已退，肿消痛平，溢脓亦瘥。以原方去大黄、竹叶心，加银花30g 继服，共服药6剂，熏洗2剂，痊愈。 按语：本病系由肝肾积热，外感风邪，染毒所致。用八正散清利湿热，通泄二便，以泻火毒，外用洗药以祛风邪，内外兼治，故能速愈。 4．泌尿系结石 《浙江中医杂志》(1965，1：23)：某男。西医经X线摄片诊断为右肾结石，结石有小指节大，呈棱角状。中医诊断见患者有阵发性腰痛，疲乏，大便秘结，小便出血，口苦，脉迟缓而沉实，舌苔白质红，乃膀胱湿热。用八正散意参考朱丹溪加木香的方法予以增减。金钱草、篇蓄各15g，生地、瞿麦、滑石、海金沙各12g，生栀子、牛膝、车前子各9g，大黄6g，木香、木通、甘草梢各4。5g。经用上方随证加减，断续服药20剂，终于排出一枚大结石，诸症告愈。 《浙江中医杂志》(1983，2：59)：某男，22岁。腰痛阵发，近来加剧，尤以劳动后为甚，痛剧时放射至少腹、阴茎，经X线摄片显示右肾区有2粒0．5cmX 1．5cm的结石阴影，自觉神疲乏力，面色欠华，时出冷汗，小便短涩色赤，舌质红，苔薄白，脉细缓。尿蛋白+，红细胞+++，白细胞+。属湿热耗伤正气，久利损伤阴液，拟八正散去大黄加党参、黄芪、生地以益气养阴。5剂后精神转佳。再加牛膝、地龙，3剂后排出2粒黄豆大小结石。嗣后腰痛不作，小便如常，诸恙悉瘥。 按语：以上两案结石病例，辨证均属湿热为患。《太平惠民和剂局方》在八正散主治病证中提到：“治小便赤涩，或癃闭不通，及热淋、血淋”。因结石损伤血络，故表现血淋、小便出血。八正散清热利湿通淋，对消除湿热病证尤有效验，且排石作用好，故二案用之能够获效。 5．前列腺炎 《新医学》(1975，5：263)：某男，50岁。面色苍白，尿急，小便困难呈点滴状，尿道灼痛已有两天，今晨小便不通，尿急，下腹胀痛难忍，大便于结，舌质红，苔白厚，脉弦滑。外科诊断为前列腺肥大合并感染。乃湿热壅结下焦，治宜清热散结，通阳利水。木通、车前子、栀子、甘草、瞿麦、篇蓄各9g，大黄6g，滑石25g，肉桂3g炯服，北芪15g，黄柏6g。连服2剂，大小便已通，尿急，尿痛减少，睡眠好转，舌质淡红，苔根黄厚，脉弦细。再以上方去大黄加白术12g服5剂，原有症状消