|
红斑狼疮(sle)是一个累及身体多系统多器官，临床表现复杂，病程迁延反复的自身免疫性疾病。 红斑狼疮可分为系统性红斑狼疮（ SLE ）和盘状红斑狼疮（ DLE ）两大类。亚急性皮肤型红斑狼疮 （ SCLE ），是一种介于盘状红斑狼疮和系统性红斑狼疮之间的皮肤病变。 后来随着医学科学的不断发展，人们对红斑狼疮的认识逐步加深，于是又提出了系统性红斑狼疮的命名。系统性红斑狼疮除具有典型的皮肤损害外，还包括全身各个系统和各种脏器的损害，如肾、心、肝、脑、肺等。 红斑狼疮起病稳匿或急骤，发作比较凶险，且极易复发，迁延不愈，出没无常，就跟狼一样狡猾。而狼疮病人的皮肤损害除盘状红斑狼疮出现典型的盘状红斑外，系统性红斑狼疮患者还出现蝶形红斑、多形红斑、环形红斑、大疱性红斑，有的也出现盘状红斑，所以用红斑狼疮一词命名该病，既形象逼真，又内涵丰富 。 系统性红斑狼疮的发病原因，尚不完全清楚，一般认为是多因素的，可能与遗传、性激素、环境等多种因素相互作用造成机体免疫功能紊乱有关。 红斑狼疮是不能治疗痊愈的皮肤病吗？[1] 遗传因素经大量研究表明，系统性红斑狼疮有遗传倾向性及家族发病聚集性。当家庭中某一成员患系统性红斑狼疮，则其他成员的发病率增加，有5％-12％的一级亲属 (父母、兄弟、姐妹)发病；同卵双生同胞的系统性红斑狼疮发病一致率为25％— 70％，明显高于异卵双生子的1％—3%；某些人种的发病率显著高于其他人种，如黑种人的发病率高于一般人群的3倍；人类遗传基因研究发现：某些人类白细胞抗原(HLA)与系统性红斑狼疮的发病有关；先天性补体C4及C2的缺乏，也易发生系统性红斑狼疮。 雌激素遗传因素作为一个内因，还要有某些外因参与才可能发病。 系统性红斑狼疮好发于中青年女性，育龄期女性的发病率比同龄男性高9—13倍，但青春期前和绝经期后女性患病率低，仅略高于男性。正值育龄期的中青年女性，体内雌激素水平远高于一般人群。通过大量的研究证实，雌激素对系统性红斑狼疮的发病起着重要的作用，它能抑制细胞免疫和增加自身抗体的形成。临床实践中也发现一些病人在月经初潮后或产后发病，口服含雌激素的避孕药也可诱发本病，约1／3的系统性红斑狼疮病人，在妊娠期间病情恶化，或在分娩后疾病由原来的缓解期转为活动期。 环境因素环境因素在系统性红斑狼疮的发病中具有重要的意义。约 40％的病人暴露于阳光或紫外线中，可见面部蝶形红斑加重，或出现新的皮损，或使全身症状加重，这种现象称为光敏感。磺胺类、四环素等药物因为能诱发光敏感，所以会增强紫外线的效应。 含有补骨脂素的食物，如芹菜、无花果等具有增强系统性红斑狼疮病人光敏感的潜在作用。 病毒感染系统性红斑狼疮发病与病毒感染有关。在系统性红斑狼疮病人的肝、脾及白细胞组织中提取出C型病毒抗原，并在肾小球、血管内皮和皮肤损害部位发现类似包涵体成分，但至今尚未从系统性红斑狼疮病人组织中分离出C型病毒。 此外，有人认为，系统性红斑狼疮发病与结核感染、链球菌感染及其他病毒感染，如麻疹病毒、EB病毒和风疹病毒感染有关，但均无肯定性依据。 普遍的看法认为是环境因素作用于一定遗传背景的机体，包括性激素的影响诸因素作用形成的结果。因此，遗传素质很强，则弱的环境刺激也可引起发病，反之，遗传素质虽不很强，但环境刺激足够强也可致病。 1.盘状红斑狼疮主要侵犯皮肤，是红斑狼疮中最轻的类型。少数可有轻度内脏损害，少数病例（约5%）可转变为系统性红斑狼疮。皮肤损害初起时为一片或数片鲜红色斑，绿豆至黄豆大，表面有粘着性鳞屑，以后逐渐扩大，呈圆形或不规则形，边缘色素明显加深，略高于中心。中央色淡，可萎缩、低洼，整个皮损呈盘状（故名盘状红斑狼疮）。损害主要分布于日光照射部位，如面部、耳轮及头皮，少数可累及上胸、手背、前臂、口唇及口腔粘膜也可受累。多数患者皮损无自觉症状，但很难完全消退。新损害可逐渐增多或多年不变，损害疏散对称分布，也可互相融合成片，面中部的损害可融合成蝶形。盘状皮损在日光暴晒或劳累后加重。头皮上的损害可引起永久性脱发。陈旧性损害偶而可发展成皮肤鳞状细胞癌。 2.深部红斑狼疮又称狼疮性脂膜炎，同样是中间类型的红斑狼疮。皮肤损害为结节或斑块，位于真皮深层或皮下脂肪组织，其大小、数目不定，表面肤色正常或淡红色，质地坚实，无移动性。损害可发生于任何部位，最常见于颊部、臀部、臂部，其次为小腿和胸部。经过慢性，可持续数月至数年，治愈后遗留皮肤萎缩和凹陷。深部红斑狼疮性质不稳定，可单独存在，以后即可转化为盘状红斑狼疮，也可转化为系统性红斑狼疮，或与它们同时存在。 3.系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮的发病机制尚未完全阐明，大量研究表明本病是一种自身免疫性疾病，能累及身体多系统、多器官，在患者的血液和器官中能找到多种自身抗体。一些具有遗传因素的红斑狼疮患者，在某些外界或人体内部因素作用下，如病毒感染、日光暴晒、精神创伤、药物、妊娠等促发了一场免疫应答，从而产生多种抵抗自身组织的抗体和免疫个、复合物，引起人体自身组织，如皮肤、血管、心、肝、肾、脑等器官和组织，治疗不当易反复发作，每次复发都有可能加重病情。 4、亚急性型红斑狼疮临床特点： 国际系统性红斑狼疮试行诊断标准 系统性红斑狼疮试行诊断标准如下： 1 、面部蝶形红斑，弥漫红斑，扁平或高起于颧骨或鼻梁，可以是单侧。 上述标准建立以后，方便了临床观察，对居民的检查以及对其他研究工作提供初步标准。如果一个病人有其中四条或更多的病症出现，将被确诊为系统性红斑狼疮。那么该患者就列为今后连续观察和定期检查对象。拿这个标准在居民中筛选病人， 90% 以上是敏感的。 系统性分类标准定义：  红斑狼疮1、红斑皮疹呈多样型。颧面部蝴蝶状红斑和甲周、指端水肿性红斑为SLE特征表现。形状有盘状红斑、环形红斑、水肿性红斑，多形红斑等。有红色丘疹、斑丘疹，一般不痒或轻微瘙痒，在身体多个部位都能发生。光敏感，约有1/3病人一遇阳光即出现面部发红或出现阳光过敏性皮疹。 肾上腺皮质激素 肾上腺皮质激素具有较快抑制免疫反应和较强的抗炎作用。是最常用的治疗药物。近年采用的激素冲击疗法提高了危重症的缓解率，但是激素也有不少副作用，导致肥胖、多毛、各种感染、高血压、青光眼、糖尿病、消化道溃疡、出血、精神症状、骨质疏松、股骨头坏死等。 免疫抑制剂 红斑狼疮是自身免疫性风湿病，自身免疫反应对系统性红斑狼疮的发生发展有密切关系，临床上常用免疫抑制剂治疗红斑狼疮。常用的免疫抑制剂有环磷酰胺、硫唑嘌呤、甲氨喋呤、雷公藤多甙等，这些药物的主要副作用有胃肠道反应、血液系统损害、泌尿系统反应、影响生育、脱发、增加肿瘤发生率等。因此在应用这些药物时应严格遵循医师的医嘱并注意使患者居住环境安定卫生，避免外感，给予易消化而富有营养的饮食，有消化道副作用时，注意给予保护胃肠的药物，并注意定期送检血、尿常规及肝功能。在应用这类药物时，嘱病人多饮水，促进药物排泄，减少药物的副反应。 血浆置换 血浆置换、双重滤过、血浆吸附等能迅速减少血液中的抗体和免疫复合物较快改善病情，但仍属短期缓解病情的权宜疗法，需和激素及免疫抑制剂配合应用。也有并发感染、凝血障碍、水和电解质失平衡等副作用。而且价格昂贵。血浆置换法适合于严重的红斑狼疮伴有高水平的循环免疫复合物和急性弥漫增殖型狼疮性肾炎而肾小球硬化不严重的患者。 血浆置换法是将红斑狼疮患者的血液引入一个血浆置换装置，将分离出的血浆弃去，补充一定的新鲜血浆或者代用品，如 4% 人血清白蛋白，林格氏液等。来帮助清除体内可溶性免疫复合物及部分抗体，接受这一治疗的部分患者在治疗前循环免疫复合物水平很高，治疗后显著下降，常可获得较好的近期治疗效果。但血浆置换法在治疗过程中易发生感染，凝血功能障碍，水电解质紊乱等并发症，所以此疗法只能做为红斑狼疮治疗中短期的辅助疗法，不宜长期使用。由于血浆置换疗法只能清除现存血浆中的免疫复合物，而不能阻止这些物质的再生成，治疗时应配合激素及免疫抑制剂，以确保安全可靠，治疗方法：每次置换 1~1.5 升，每周 2~6 升，分 2~4 次进行，重复 2~3 周为一疗程。 免疫净化 随着现代医学的发展，类风湿关节炎、系统性红斑狼疮及干燥综合征等自身免疫性疾病越来越受到重视。上述疾病的共同特点是机体免疫功能紊乱，体内产生大量自身抗体和免疫复合物。目前常用激素和免疫抑制剂等药物治疗自身免疫性疾病，而免疫净化疗法的开展为提高药物疗效、缓解病情进展及预防复发起到了很好的促进作用。免疫净化疗法是通过机器的运转程序对患者的血液进行采集，然后将病理性成分分离并且去除，以减少或去除病理性成分对患者的致病作用，并调节和恢复患者的生理功能。目前常用的免疫净化疗法包括血浆置换、免疫吸附和淋巴细胞 /单核细胞去除术。被置换的病理性成分可以是淋巴细胞、粒细胞、免疫球蛋白或血浆等。血浆置换适用于血液中存在大量自身抗体及免疫复合物的自身免疫性疾病患者，所谓病理性成分是指异常免疫球蛋白（ IgG 、 IgM ）、补体（ C3 、 C4 ）、循环免疫复合物（ CIC ）、抗核抗体（ ANA ）及类风湿因子（ RF ）等。自身免疫性疾病与机体淋巴细胞功能紊乱密切相关，单纯淋巴细胞去除术可以去除致病性淋巴细胞，在一定程度上达到抑制细胞免疫反应及抑制免疫球蛋白产生的作用。 干细胞移植 丙种球蛋白、骨髓移植、基因疗法： 大剂量球蛋白静脉注射通过抗体封闭作用治疗用激素和免疫抑制剂不能控制的难治性患者、国内外均有成功经验。但此法对不同的病人疗效差异很大，也有一定副作用。价格昂贵应用受限。骨髓移植、基因疗法 尚在初步研究中。 药物治疗 系统性红斑狼疮的药物治疗有以下几种： (2) 抗疟药：抗疟药氯喹和羟氯喹，具有抗炎、免疫抑制、抗光过敏和稳定核蛋白的作用。尤其适用于系统性红斑狼疮病人的低热、关节炎、皮疹，并有减缓和稳定狼疮非致命性病变进展的作用。如强的松同用，则可减少泼尼松的剂量。以关节炎症状为主者，可与非甾体类抗炎药同用。常用剂量为氯喹 0.25 克，每日 1 次服；羟氯喹 0 .2 — 0 .4 克，每日分 1 — 2 次服。部分病人每周服 5 天即可。待症状控制后，可改为隔天服药，或每周服2天维持。一般在服药后 1-2 月达到疗效高峰。由于抗疟药物排泄慢，组织亲和性强，尤其在眼，引起角膜沉积和视网膜病变，如及时停药可以逆转。一般应服药后每隔 6 个月作一次眼科检查。 红斑狼疮(3) 肾上腺皮质檄素：为治疗系统性红斑狼疮的主要药物，具有强力的抗炎、抗增生及免疫抑制作用。适用于急剧发病的多系统受损的狼疮、其他方法不能控制的非感染性狼疮高热、明显血细胞减少、肾炎、中枢神经系统病变、间质性肺炎及重度肝炎。肾上腺皮质激素的用量、给药途径及疗程，需根据病人的病情轻重、全身状况、合并用药及对治疗的反应而定。 一般为泼尼松 ( 强的松 ) 每日每千克体重 0.5 — 2 毫克。当急性活动性系统性红斑狼疮在临床上和血沉、蛋白尿、溶血等实验室指标得到良好控制后，即可考虑减量。经 6 — 12 个月的治疗后，大多数病人可减至每日少于 15 毫克，然后以最小量每日 5-7 .5 毫克维持，必要时可与氯喹或羟氯喹合用。关于激素的给药时间，一般在急性期或活动期以总量分 3 — 4 次，每 6 — 8 小时给药 1 次为好，病情稳定时，可集中在每晨 1 次服用。对于急性重症病人，可用甲泼尼龙 ( 甲基强的松龙 ) 静脉冲击疗法：一般每日静滴 1 克，在 3 小时内滴人，连续 2-3 天或隔日一次，连续 2 — 3 次为一疗程。冲击治疗可有短期加强激素作用的效果。冲击给药时仍应口服一般剂量或原用剂量，停止冲击后继续原服用量。本疗法主要并发症为感染，因此有感染和营养极差者不宜采用此法。此外，滴注过快可导致反应性关节病，甚至引起心律紊乱而死亡。 (4) 免疫抑制剂：用于治疗系统性红斑狼疮的免疫抑制剂有：环磷酰胺、硫唑嘌呤、苯丁酸氮芥 ( 又称 CBl348) 、甲氨喋呤、长春新碱和环孢素 (环孢菌素) 等。常用于重症和难治性系统性红斑狼疮，如狼疮性肾炎和中枢性狼疮。狼疮性关节炎几乎不需要这类药物治疗，除非极少数有破坏性关节炎者，则可选用甲氨蝶呤。 张仲景红斑狼疮在中国古代医籍中没有相对应的病名，但就红斑狼疮各种症状在历代医学典籍中都有不少记载，如中医医圣张仲景在《金匮要略》中就有 “ 阳毒之为病，面赤斑斑如绵纹 …… ；阴毒之为病，面目青，身痛如杖。” 等症状的描述。就本病病名而言有的根据本病斑疹红赤如丹涂之状，形如蝴蝶，名之为 “红蝴蝶疮”、 “马缨丹 ” 、“茱萸丹” 等。又因红斑狼疮常因日光暴晒而诱发或日晒后病情加重，名之为“日晒疮” 。 而盘状红斑狼疮常在面部形成周边盘状隆起的红斑性损害，有人称其为“鬼脸疮”、“流皮漏”。对系统性红斑狼疮表现发热、发斑者，按卫气营血进行辨证治疗，称其为“温毒发斑 ” 、“热毒发斑 ” 、“ 阴虚发斑”、“血热发斑”等。系统性红斑狼疮损伤心脏、肝脏、肾脏等，出现胸水、腹水、水肿等症状者，中医称为“ 悬饮” 、“水臌”、“ 水肿”等，如病程较久，人体比较虚弱者，可以归属于 " 虚劳 " 范畴。总之由于病情的发展阶段不同，外在的表现不一，累及脏腑各异，中医有不同的相对应的名称。 中医对红斑狼疮的发病机理认识不一，大致认为本病有先天不足，身体亏虚，加上七情内伤，劳累过度，房事不节，外受“六淫”之邪侵袭，引起五脏亏虚，三焦阻滞，阴阳失调，气血运行不畅，而临床以虚象为主要特点，兼有湿阻、血瘀等标实之症。 中医具体在红斑狼疮的治疗上有以下优点： 关于狼疮患者的忌口，民间的说法比较混乱，把大多数的食物都列为忌口是不恰当的。且过多的忌口会使患者的营养元素的摄取不均衡。所以盲目的忌口是不科学的。由于病患的差异，每个人所能诱发和病情加重的食物也是不同的。以下是临床中见到的由于饮食不当而加重病情的食物。 1、羊肉、狗肉、马肉、驴肉、鹿肉等：由于性温且热，食用后不但会加重SLE病患的内热症状。而且在临床上发现个别病人因此加重和诱发病患的病情，造成不良的后果。 2、菠菜：传统认为食用菠菜后能得疮，现在我们知道菠菜能增加狼疮性肾炎的蛋白尿和管型。并能引起尿混浊和尿路结石（草酸盐结晶），故不宜食用。 4、 香菇、芹菜、苜蓿、紫云英、香菜：能引起光敏感、面部红斑、皮疹，所以狼疮患者不宜食用。 5、辣椒、青椒、韭菜、葱、蒜、等：热性的食物并非绝对忌口，但不宜多食。 6、长期服用激素而引起高脂血症的病人，应注意少吃脂肪、胆固醇含量较高的食物，如肥鸭、肥鸡、肥鹅、动物内脏、猪油、肥猪肉、肥牛肉、羊肉、带鱼、鳗鱼等，含糖量较高的食品会在体内转化为脂肪，也应该少食。 7、 不宜饮酒吸烟，也不应随意用药酒补酒。对于市场上的一些补品，尤其是一些没有标明成分的保健食品，不能随意进补，以免加重病情。 8、狼疮性肾炎的患者由于蛋白长期从小便中丢失，使体内白蛋白降低，故应及时补充优质蛋白，如：牛奶、鸡蛋、瘦肉、鱼等动物蛋白，而狼疮性肾炎后期肌酐、尿素氮增高的氮质血症甚至尿毒症的患者，应少食或不食豆类制品，以免加重肾脏负担。 本病经正确治疗大多能控制和缓解。应尽量控制在没有发生内脏损害的早期。及时应用抗生素和支持疗法以及中西医结合治疗，红斑狼疮的预后有了明显的改善，生存期明显延长，1953 年统计本病5年生存率为 22% ，1992 年上海市报告 10 年生存率为 84% 。 2001 年北京中医疑难病研究中心统计 15 年生存率为 85% ，现存最长存活者为38 年。 一般护理要点1 、要体贴病人疾苦，做好思想开导工作，解除患者恐惧心理和思想压力，增强战胜疾病的信心。 特殊护理要点1 、狼疮性肾损害：有 50% 的系统性红斑狼疮患者发生狼疮性肾炎，引起严重临床后果，因此对狼疮肾的护理至关重要，其护理要点是： 2 、狼疮性心脏损害：系统性红斑狼疮累及心脏最常见的为心包炎（大约 30% 有心包炎，不少患者有心包积液），其次为心肌炎、心内膜炎（累及心脏瓣膜、出现血液动力学改变），并可出现各种心律失常，严重者出现心衰而死亡，其护理要点为： 3 、狼疮性肺炎：临床统计表明，狼疮性肺炎大约占狼疮病人的10% 左右，虽比例不大，但危害较重，其护理要点为： 4 、狼疮性神经系统损害：有 20% 的狼疮患者可出现神经系统损害，主要是侵害脑部和脊髓而形成狼疮性脑病和脊髓炎，出现一系列神经精神症状，其护理要点为： 5 、狼疮性血液系统损害：系统性红斑狼疮引起血液系统损害主要是贫血（溶贫或其他贫血）、白细胞降低、血小板减少，护理要点为： 红斑狼疮在中国的发病率虽然远远高于西方国家，但也仅仅只有70/10万，它与其他常见病多发病比较起来算是比较少见。并且不会由一个人传染给另一个人。 临床研究上发现，红斑狼疮只是从基础和它的发生可能与遗传因素，人体内性激素水平高低，以及人体所处的某些环境因素（包括感染 、日光照射、食物改变、药物作用等）有关。是上述这些因素（可能还有很多未知因素）共同作用，降低了人体的免疫耐受性，使人体的免疫功能发生紊乱。才形成了这种自身免疫性疾病。 因此它不像由各种病原体（各种细菌、病毒、真菌、螺旋体）引起的疾病那样，可以在人与人之间传播。当正常人与病人接触时，根本不必有被传染的恐惧，也不需要把病人隔离起来，红斑狼疮患者在疾病缓解稳定期，可以和正常人一样从事一般的工作，学习，参与正常人的社会活动。 红斑狼疮大量的遗传流行病学调查证明，红斑狼疮具有一定的遗传倾向。人们发现红斑狼疮患者的近亲发病率为5%~12%，在异卵孪生者中发病率则为23%~69%，这说明遗传和本病的发生有关，从遗传基因角度看，在人类第六号染色体的短臂上有一种人类白细胞抗原（HLA），它由多种基因组成，与人类的遗传有密切的关系。HLA分为I类，II类，III类基因。 研究发现，HLA-II类分子与红斑狼疮的易感性和红斑狼疮发病过程中多种自身抗体的形成有密切关系，通过检测，携带HLA-DR2、HLA-DR3基因者的红斑狼疮发病率远远高于正常对照人群，这也证明了该病的遗传倾向。 但是在临床上很多红斑狼疮患者所生子女非常健康，并不得红斑狼疮。实际上，红斑狼疮的发病原因，是包括了感染、内分泌和环境影响在内的多种综合因素作用的结果，特别应该指出的是临床发现精神因素是诱发和加重本病的一个十分重要的原因。 据此，只能说红斑狼疮有遗传倾向，而不是一种遗传性疾病，因此红斑狼疮患者大可不必过分担心自己的病会遗传给自己的子女。 癌细胞2012年10月，美国耶鲁大学等机构的研究人员在新一期《科学·转化医学》杂志上发表报告说，红斑狼疮抗体具有一定抗癌效果，这也解释了红斑狼疮患者患乳腺癌、卵巢癌和前列腺癌的风险低于普通人的现象。 研究人员在实验中发现，一种名为3E10的红斑狼疮抗体能穿透癌细胞并附着在它的DNA上，破坏癌细胞的DNA修复机制，从而使癌细胞对放疗更加敏感。更意 外的是，这种抗体本身就能杀灭有缺陷的乳腺癌、卵巢癌或前列腺癌细胞。 研究人员表示，3E10的安全性已在人体临床实验中得到验证，新研究表明这种抗体有望用于开发抗癌新疗法[2] 。 |
|
|
