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2013年以来，浙江省屡屡发生医患纠纷。鉴于此，浙江省高院出台《关于依法审理医疗纠纷案件促进和谐医患关系的意见》，为医患纠纷严把最后一道关。该举措或将为全国法院系统提供借鉴。
□本报记者孔令泉 □张兴平 发自浙江杭州
1月7日，浙江省高级人民法院出台《关于依法审理医疗纠纷案件促进和谐医患关系的意见》（下简称《意见》），意见要求加强对当事人诉讼指导，准确行使自由裁量权，最大限度地平衡医患双方当事人的利益。
3年前，浙江省高院就出台了审理医疗纠纷的指导意见，当时这份意见为试行，落实新颁布的《侵权责任法》，规定今后患者因医疗行为遭受损害提起侵权之诉，统一定为“医疗损害赔偿纠纷”，并统一适用《侵权责任法》确定损害赔偿责任。而现在这份意见更强调促进和谐医患关系。
浙江省高院民一庭庭长蒋卫宇说，过去5年浙江省各级法院受理的医患纠纷案件数量基本保持平稳，医患纠纷的数量占比很小。大量的医患纠纷是由人民调解组织化解，这表明浙江省医患关系的主流是和谐的，而且，大部分医患纠纷可以在“医调会”协调解决。
“信任危机”
在过去5年里，浙江省的医疗纠纷案件集中在医疗资源相对丰富的地区，比如杭州和宁波，这两个城市收案数共占全省法院收案数约四成。而且大医院涉诉数量相对较多，在杭州，有21家三级医院涉诉的医疗纠纷案件同期占比超过80%。
浙江省高院分析，医疗纠纷案件的成因在于医院的医疗行为不规范、医疗行为存在过失引发患者“信任危机”。比如，病历记载不规范导致患者产生合理怀疑；履行告知义务存在欠缺，比如对手术的医疗风险和可替代的医疗措施告知不详；医疗技术存在过失，对患者的病情错误诊断、遗漏诊断，或是对患者的病情发展变化未能从专业角度尽到谨慎注意义务，延误救治时机等；过度检查和过度治疗等。
“这些貌似小问题，点点滴滴积累起来，让医患之间不断产生信任危机。”蒋卫宇说。
同时，浙江省高院也认为，患者对医疗风险认知不足、片面理解医疗赔偿责任是导致医患双方分歧的另一原因。有的患者对医疗机构的责任比例认识存在误区，一概要求医疗机构承担全部责任；而判断医疗赔偿责任时必须综合考虑原有疾病、个体差异、医疗过失行为与损害结果的责任程度、医疗发展水平等因素，医疗机构实际承担的责任比例往往低于患者的预期。
为支持上述观点，浙江省高院披露，5年来全省医疗纠纷案件中患者诉请金额平均支持率为54.63%；且5年间支持率呈明显下降趋势，从2009年的七成多下降到2013年的三成多。
让法院感到头痛的是一些患者 “闹完医院闹法院”。浙江省高院统计发现，医疗纠纷案件虽有半数以上案件能成功化解，但此类案件调撤率与同期普通侵权责任纠纷案件调撤率相比，调解成功率较低、调解的难度也较大。
同时，法院审理难度也加大。浙江省高院承认，由于医疗行为的高度专业性，法官一般难以通盘掌握。而且，作为医疗纠纷案件中重要证据的医疗鉴定意见，也因存在鉴定人不出庭，鉴定机构是否专业、中立，鉴定程序是否合法等问题，加上有的鉴定意见过于专业、概括，增加了法院认证的难度。有时甚至出现同一案件数次鉴定，意见不一致甚至相反的情况。
通常情况下，在浙江，法院审理医疗纠纷案件周期较长，平均案件审理时间为158天，半年以上的占三成多，一年以上的占一成多。远超民事案件平均审理时间51天。浙江省高院称之为医患纠纷“三难”，即矛盾激、鉴定繁、裁判难。
化解“三难”
此次浙江省高院出台的《意见》旨在化解上述难题。《意见》强调树立促进和谐医患关系的审判理念，加强对诉讼能力较弱的当事人的诉讼指导，准确行使自由裁量权，最大限度地平衡医患双方当事人的利益。
对破解鉴定难题，《意见》要求，对可能涉及医疗损害鉴定的纠纷，人民法院应积极引导当事人申请诉前鉴定，并对医疗损害鉴定委托工作作了规范。规定委托医学会以外的司法鉴定机构进行鉴定的，必须有具备相应临床专科知识和经验的鉴定人员参加鉴定，以防止“外行”评价“内行”的怪象。同时，推动鉴定人出庭作证，规定当事人对医疗损害鉴定意见有异议或者人民法院认为有必要的，鉴定人应当出庭作证。
另外，还完善专家辅助人出庭制度，以提升当事人对鉴定意见的质证能力。
《意见》要求法院审案中审慎分配举证责任。患者一方请求医疗机构承担侵权责任，依法应提供对方有过错的初步证据。当事人一方采取伪造、篡改、涂改等方式改变病历资料内容，或者遗失、销毁、抢夺病历，致使医疗行为与损害后果之间的因果关系或医疗机构及其医务人员的过错无法认定的，应由该方当事人承担相应的不利法律后果。
如果医疗机构对病历资料内容存在的明显矛盾或错误不能作出合理解释的，应承担相应的不利法律后果。但病历仅存在错别字、未按病历规范格式书写等形式瑕疵的，不影响对病历资料真实性的认定。
浙江省高院提出准确认定医疗损害责任的前提是尊重医疗诊治规律。法院应根据诊疗行为是否违反诊疗规范及是否违背医护职业所要求的注意义务等，准确认定医疗过错以及医疗过错与损害后果之间的因果关系，明确医疗损害责任。对虽然具有损害后果但损害后果是由医疗意外、难以逆转的病情转归或者是由于难以避免的并发症导致的，医疗机构不承担民事赔偿责任。
《意见》强调积极构建医疗纠纷多元化解机制，包括委托医疗纠纷调解委员会等人民调解组织进行诉前和诉中调解，建立法院与相关部门和单位的沟通和联络机制，及时发司法建议，从源头防范和减少医患纠纷。要求各地法院建立医疗纠纷诉讼应急预案机制，同时对医闹行为严厉打击。
两种处理模式
据悉，此次《意见》吸纳了杭州、宁波两地的做法。作为医疗纠纷“大户”，杭州、宁波两地在审判实践中已形成不同的处理模式。
杭州市中院从2011年起建立医疗纠纷专业合议庭制度，吸纳既具医学背景又有审判资格的人员组成专业合议庭。去年10月，该院又在全省范围内聘任37位省、市医疗机构不同专业的医务人员担任特邀调解员，参与案件调解、为专业问题提供咨询，以弥补审判人员医学专业知识的不足和增强医患双方对法院的信任。
该院在2011年9月出台制度，对鉴定的申请、鉴定材料的质证、鉴定机构的选定、鉴定意见的认证等事项明确规定，以解决医疗损害鉴定资质审查难，多次鉴定委托难等弊病。2013年5月该院出台了鉴定人出庭制度的操作细则。该细则施行以来，鉴定人员经申请出庭率从0升至100%。
而在宁波，采取的是“第三方处理模式”，将人民调解和保险理赔，纳入到医疗纠纷的诉前处理中，全市共有9个医疗纠纷人民调解委员会。宁波市中级法院与人民调解对接，建立诉前、诉中委托调解机制。法院设立了12个人民调解窗口和诉调对接工作室。
宁波市中级法院副院长李章军表示，自2008年成立以来，宁波八成以上的医疗纠纷通过诉前协商和人民调解解决，进入司法程序的仅一成左右。而且，“医闹”现象也得到有效遏制。
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