子宫收缩乏力

1 症状体征

　　临床表现

　　根据发生时期可分为原发性和继发性两种，原发性子宫收缩乏力是指产程开始子宫收缩乏力，宫口不能如期扩张，胎先露部不能如期下降，产程延长；继发性子宫收缩乏力是指产程开始子宫收缩正常，只是在产程进展到某阶段（多在活跃期或第二产程），子宫收缩转弱，产程进展缓慢，甚至停滞，子宫收缩乏力有两种类型，临床表现也不同。

　　1，协调性子宫收缩乏力（低张性子宫收缩乏力） 子宫收缩具有正常的节律性，对称性和极性，但收缩力弱，宫腔压力低（＜2.0kPa），持续时间短，间歇期长且不规律，宫缩＜2次/10分钟，当子宫收缩达极期时，子宫体不隆起和变硬，用手指压宫底部肌壁仍可出现凹陷，产程延长或停滞，由于宫腔内张力低，对胎儿影响不大。

　　2，不协调性子宫收缩乏力（高张性子宫收缩乏力） 子宫收缩的极性倒置，宫缩不是起自两侧子宫角部，宫缩的兴奋点来自子宫的一处或多处，节律不协调，宫缩时宫底部不强，而是中段或下段强，宫缩间歇期子宫壁不能完全松弛，表现为子宫收缩不协调，这种宫缩不能使宫口扩张，不能使胎先露部下降，属无效宫缩，产妇自觉下腹部持续疼痛，拒按，烦躁不安，脱水，电解质紊乱，肠胀气，尿潴留；胎儿-胎盘循环障碍，可出现胎儿宫内窘迫，检查：下腹部有压痛，胎位触不清，胎心不规律，宫口扩张缓慢或不扩张，胎先露部下降延缓或停滞，产程延长。

　　3，产程曲张异常 子宫收缩乏力导致产程曲线异常，可有以下7种：

　　（1）潜伏期延长：从临产规律宫缩开始至宫颈口扩张3cm称为潜伏期，初产妇潜伏期正常约需8小时，最大时限16小时，超过16小时称为潜伏期延长（图1）。

　　图1 宫颈扩张潜伏期延长示意图

　　（2）活跃期延长：从宫颈口扩张3cm开始至宫颈口开全称为活跃期，初产妇活跃期正常约需4小时，最大时限8小时，超过8小时称为活跃期延长（图2）。

　　图2 活跃期延长示意图

　　（3）活跃期停滞：进入活跃期后，宫颈口不再扩张达2小时以上，称为活跃期停滞。

　　（4）第二产程延长：第二产程初产妇超过2小时，经产妇超过1小时尚未发娩，称为第二产程延长。

　　（5）第二产程停滞；第二产程达1小时胎头下降无进展，称为第二产程停滞。

　　（6）胎头下降延缓：活跃晚期至宫口扩张9～10cm，胎头下降速度每小时少于1cm，称为胎头下降延缓。

　　（7）胎头下降停滞：胎头停留在原处不下降达1小时以上，称为胎头下降停滞。

　　以上7种产程进展异常，可以单独存在，也可以合并存在，当总产程超过24小时称为滞产，必须避免发生滞产。

　　诊断

　　1.子宫收缩力弱而无力，产程长， 2.原发性宫缩乏力，指产程开始时就出现的子宫收缩乏力; 3.继发性宫缩乏力，指产程进展到某一阶段方出现子宫收缩乏力， 4.宫腔内压力少于4KPa。

2 用药治疗

　　预防：

　　1.心理预防。产前教育，解除孕妇思想顾虑和恐惧心理，使孕妇了解妊娠和分娩是生理过程。

　　2.饮食方面。鼓励多进食在分娩时，必要时可从静脉补充营养。

　　3.注意及时排空直肠和膀胱，必要时可行温肥皂水灌肠及导尿。

　　4.避免过多地使用镇静药物，注意检查有无头盆不称等。5 子宫收缩乏力中医治疗方法 针刺穴位：有增强宫缩的效果。通常针刺合谷、三阴交、太冲、中极、关元等穴位，用强刺激手法，留针20～30分钟。耳针可选子宫、交感、内分泌等穴位。

　　子宫收缩乏力西医治疗方法

　　治疗：

　　一、加强宫缩是治疗宫缩乏力最迅速最有效的止血方法。一旦发生产后出血,应立即按摩宫底,开放静脉通道、排空膀胱及进行阴道检查以明确出血原因,做好抢救失血性休克的准备;

　　1.首选药物治疗,必要时手术治疗。常用药物有缩宫素、麦角衍生物、前列腺素、重组的激活VII因子等;

　　2.压迫法多用于经按摩、药物治疗效果不佳或紧急情况下。

　　3.保守治疗无效，对迫切希望保留生育功能的产妇一般首选保守性手术治疗,包括盆腔血管结扎法(子宫动脉结扎术及髂内动脉结扎术)、B-Lynch外科缝线法及选择性动脉造影栓塞术。

　　其中B-Lynch外科缝线法是英国Milton Keynes医院于1993年首次报道的一种控制产后出血的缝线方法，在子宫前后壁缝线加压子宫,可有效地治疗产后出血,用于宫缩乏力性产后出血，

　　该手术步骤为：

　　(1)将子宫托出腹腔，用两手托住并挤压子宫体，观察出血情况，判断B-Lynch缝线术成功的机率，加压后出血基本停止，成功的可能性大，可行子宫缝扎术。

　　(2)用7.0cm大圆针2号铬制肠线自子宫切口右侧3cm的下缘2～3cm处进针，经宫腔自切口上缘2～3cm处出针。

　　(3)在子宫体表面拉紧肠线自宫底绕到子宫后壁与前壁出针处相当部位进针到宫腔内出针。

　　(4)再自右侧与左侧同水平部位向子宫后壁穿出，肠线紧贴子宫体表面绕过宫底到子宫前壁下端子宫切口上2～3cm处进针，

　　(5)通过宫腔在切口的下段与右侧的进针处同一水平出针，拉紧肠线则见子宫表面两侧有一纵行肠线而子宫腔内后壁下段有一段横行肠线，在其表面有一段横行的两线端打结线。

　　二、针对不同临床表现采取不同的治疗方法：

　　1、协调性子宫收缩乏力

　　不论是原发性还是继发性，一当出现协调性子宫收缩乏力，首先应寻找原因，有无头盆不称与胎位异常，了解宫颈扩张和胎先露部下降情况。若发现有头盆不称，估计不能经阴道分娩者，应及时行剖宫产术，若判断无头盆不称和胎位异常，估计能经阴道分娩者，则应考虑采取加强宫缩的措施。

　　1)一般处理：

　　消除精神紧张，多休息，鼓励多进食。不能进食者可经静脉补充营养，给10%葡萄糖液500～1000ml内加维生素C 2g。

　　伴有酸中毒时应补充5%碳酸氢钠。低钾血症时应给予氯化钾缓慢静脉滴注。

　　产妇过度疲劳，可给予安定10mg缓慢静脉注射或度冷丁100mg肌肉注射，经过一段时间，可以使子宫收缩力转强。

　　自然排尿有困难者，先行诱导法，无效时应予导尿，因排空膀胱能增宽产道，且有促进子宫收缩的作用。

　　对初产妇宫颈开大不足3cm、胎膜未破者，应给予温肥皂水灌肠，促进肠蠕动，排除粪便及积气，刺激子宫收缩。

　　2)加强子宫收缩：经过一般处理，子宫收缩力仍弱，确诊为协调性子宫收缩乏力，产程无明显进展，可选用下段方法加强宫缩：

　　①人工破膜：宫颈扩张3cm或3cm以上、无头盆不称、胎头已衔接者，可行人工破膜。破膜后，胎头直接紧贴子宫下段及宫颈，引起反射性子宫收缩，加速产程进展。现有学者主张胎头未衔接者也可行人工破膜，认为破膜后可促进胎头下降入盆。破膜时必须检查有无脐带先露，破膜应在宫缩间歇期进行。破膜后术者的手指应停留在阴道内，经过1～2次宫缩待胎头入盆后，术者再将手指取出。②安定(valium)静脉推注：安定能使宫颈平滑肌松弛，软化宫颈，促进宫颈扩张。适用于宫颈扩张缓慢及宫颈水肿时。常用剂量为10mg静脉推注，间隔2～6小时可重复应用，与催产素联合应用效果更佳。

　　③前列腺素(prostaglandin，PG)的应用：前列腺素E2及F2α均有促进子宫收缩的作用。给药途径为口服、静脉滴注及局部用药(放置于阴道后穹窿)。静脉滴注PGE2 0.5μg/min及PGF2α5μg/min，通常能维持有效的子宫收缩。若半小时后宫缩仍不强，可酌情增加剂量，最大剂量为20μg/min。前列腺素的副反应为子宫收缩过强、恶心、呕吐、头痛、心率过速、视力模糊及浅静脉炎等，故应慎用。

　　④催产素(oxytocin)静脉滴注：适用于协调性子宫收缩乏力、胎心良好、胎位正常、头盆相称者。

　　用法与用量：将催产素2.5U加入5%葡萄糖液500ml内，使每滴糖液含催产素0.33mU，从8滴/分即2.5mU/min开始，根据宫缩强弱进行调整，通常不超过10mU/min(30滴/分)，维持宫缩时宫腔内压力达6.7～8.0kPa(50～60mmHg)，宫缩间隔2～3分钟，持续40～60秒。对于不敏感者，可增加催产素剂量。

　　注意事项：催产素静脉滴注过程中，应有专人观察宫缩、听胎心及测血压。若出现宫缩持续1分钟以上或听胎心率有变化，应立即停止滴注。催产素在母体血中的半衰期为2～3分钟，停药后能迅速好转，必要时可加用镇静剂以抑制其作用，若发现血压升高，应减慢滴注速度。由于催产素有抗利尿作用，水的重吸收增加，可出现尿少，需警惕水中毒的发生。

　　经过上述处理，若产程仍无进展或出现胎儿窘迫征象时，应及时行剖宫产术。 第二产程若无头盆不称，出现子宫收缩乏力时，也应加强子宫收缩，给予催产素静脉滴注促进产程进展。若胎头双顶径已通过坐骨棘平面，等待自然分娩，或行会阴侧切，行胎头吸引术或产钳助产;若胎头尚未衔接或伴有胎儿窘迫征象，应行剖宫产术。情况改善后预防产后出血和感染。

　　2、不协调性子宫收缩乏力

　　处理原则是调节子宫收缩，恢复子宫收缩极性。给予强镇静剂度冷丁100mg或吗啡10～15mg肌注，使产妇充分休息，醒后多能恢复为协调性子宫收缩。

　　在子宫收缩恢复为协调性之前，严禁应用催产素。若经上述处理，不协调性宫缩未能得到纠正，或伴有胎儿窘迫征象，或伴有头盆不称，均应行剖宫产术。若不协调性子宫收缩已被控制，但子宫收缩仍弱时，则可采用协调性子宫收缩乏力时加强子宫收缩的方法。

3 饮食保健

　　具体饮食建议需要根据症状咨询医生。

4 预防护理

　　应对孕妇进行产前教育，解除孕妇思想顾虑和恐惧心理，使孕妇了解妊娠和分娩是生理过程，目前国内外都设康乐待产室（让其爱人及家属陪伴）和家庭化病房，有助于消除产妇的紧张情绪，增强信心，可预防精神紧张所致的宫缩乏力，分娩时鼓励多进食，必要时可从静脉补充营养，避免过多地使用镇静药物，注意检查有无头盆不称等，均是预防子宫收缩乏力的有效措施，注意及时排空直肠和膀胱，必要时可行温肥皂水灌肠及导尿。

5 病理病因

　　多由几个因素综合引起，常见的原因有：

　　1，头盆不称或胎位异常胎儿先露部下降受阻，不能紧贴子宫下段及宫颈，因而不能引起反射性子宫收缩，导致继发性子宫收缩乏力。

　　2，子宫因素子宫发育不良，子宫畸形（如双角子宫等），子宫壁过度膨胀（如双胎，巨大胎儿，羊水过多等），经产妇（multipara）子宫肌纤维变性或子宫肌瘤等，均能引起子宫收缩乏力。

　　3，精神因素初产妇（primipara）[尤其是35岁以上高龄初产妇（elderly primipara）]，精神过度紧张使大脑皮层功能紊乱，睡眠少，临产后进食少以及过多地消耗体力，均可导致子宫收缩乏力。

　　4，内分泌失调临产后，产妇体内雌激素，催产素，前列腺素，乙酰胆碱等分泌不足，孕激素下降缓慢，子宫对乙酰胆碱的敏感性降低等，均可影响子宫肌兴奋阈，致使子宫收缩乏力。

　　5，药物影响临产后不适当地使用大剂量镇静剂与镇痛剂，如吗啡，氯丙嗪，度冷丁，巴比妥等，可以使子宫收缩受到抑制。

6 疾病诊断

　　需与假临产鉴别，鉴别方法是给予强镇静剂派替啶100mg肌内注射，能使宫缩停止者为假临产，不能使宫缩停止者为原发性宫缩乏力。

7 检查方法

　　1.检查框限“A”是最基本的，但有条件的单位应包括“B”；

　　2.怀疑胎儿宫内缺氧检查框限应包括“C”。

8 并发症

　　胎头下降延缓或停滞，引起滞产，易发生胎儿宫内窘迫，新生儿宝息或颅内出血等并发症。