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何为大气（后天气）？胸中宗气也。何为宗气？谷之精微、天地之精气及人之元气等混成物也。元气藏于脐下，为先天生命之根柢，而大气则积于胸中，为后天全身之祯干矣。 张锡纯亦说：“是大气者，原以元气为根本，以水谷之气为养料，以胸中之地为宅窟者也。夫均是气也，至胸中之气独名为大气者，诚以其能撑持全身，为诸气之纲领，包举肺外，司呼吸之枢机，故郑而重之曰大气。……此气一虚，呼吸即觉不利，而且肢体酸懒，精神昏愦，脑力心思为之顿减。若其气虚而且陷，或下陷过甚者，其人即呼吸顿停，昏然罔觉。”（《医学衷中参西录》）可见，所谓宗气即大气，称其为生命之宗主不过也。尤其《灵枢》强调其“以贯心脉，而行呼吸”，说明大气不但是诸气之纲领，而且是周身血脉之纲领矣。 那么大气下陷是个什么样子呢？张锡纯的临证解释是，人呼吸进来的外气与胸中内气不相接的现象，就是大气虚而欲陷，不能紧紧包举肺外所致。严重时呼吸将停，则只有努力始能呼吸（似喘）。故轻者误认为气郁不舒而用破气药以图开通，重者则误认为气逆作喘而用下气药降之。然陷者益陷，甚或凶危立见矣。其过程中有寒热者，是大气作为胸中阳气下陷未尽，亦非一陷而不升时，致初陷之阳气郁而不畅而作寒，既陷之阳气蓄而欲宣而作热，迨阳气蓄极而通并些些上达，则又微汗而热解；而有咽干者，是津液不能随气上潮也；有满闷者，因呼吸不利而自觉满闷也；有怔忡者，因心在膈上，原悬于大气中，大气既陷而心无所附丽也；有神昏健忘者，大气因下陷不能上达于脑而脑髓神经无所凭借也。还有大汗淋漓者，有声颤身动者，有常常呵欠者，有肢体痿废者，有食后易饥者，有二便不禁者，有癃闭身肿者，有小腹下坠胁痛者，有张口呼气外出而气不上达并肛门突出者，有女子下血不止及经血逆行者等等，因限于篇幅我们不便一一作病机阐述。而就脉象言，其脉象之细微迟弱与胸中之短气，实与寒饮结胸相似。然诊其脉似寒凉而问诊果畏寒凉的短气者，为寒饮结胸也；诊其脉似寒凉而询之不畏寒凉的短气者，则为大气下陷也。且寒饮结胸短气似觉有物压之，而大气下陷短气则常觉上气与下气不相接续，故自珍或临证者必须细审之。另就喘证言，大气下陷很重者的呼吸自救，其迫促异常之状与气逆喘剧者几无以辨。然喘证无论内伤外感，其剧烈者必肩息（《内经》谓：喘而肩动者为肩息），而大气下陷者虽至呼吸有声，但必不肩息。即肩息者因喘而吸气难，不肩息者因大气下陷而呼气难。欲辨此证时以此默自体验，临证自无差谬也。再就猝死言，《灵枢·五色篇》：“雷公曰：人不病猝死，何以知之？黄帝曰：大气入于脏腑者，不病而猝死矣。”此自古以来都解释为外淫之邪入于脏腑而不病猝死矣，唯张锡纯认为这是上焦（心肺）之气陷至下焦（肾膀胱、大小肠）的结果。他说：“夫人之膈上，心肺皆脏，无所谓腑也。《经》既统言脏腑，指膈下脏腑可知。以膈上之大气，入于膈下之脏腑，非下陷乎？大气既陷，无气包举肺外以鼓动其闟辟之机，则呼吸停顿，所以不病而猝死也。”（《医学衷中参西录》）实乃发前人所不能发矣。以上点出的这三种特殊病机情况，概括说明了大气关乎人身之重要性，鉴此患者是万不可轻于延医服药的。大气下陷是宗气虚弱或宗气受某脏腑之气的牵制而不能斡旋胸中，从而导致心肺失举，以致对诸气无所统摄的现象。比照中气下陷则是脾气不足运化失健，内脏不得供养，致脏气虚衰、升举无力而下垂，诸如胃下垂、肛门外脱、子宫下垂等，还有其它症状似如大气下陷一样，但仍局限于脾气升举无力之列。尽管因脾气升清的关系而让张锡纯的升陷汤与李东垣的补中益气汤近乎重叠，但若大气下陷当作中气下陷去治，则凶危可知矣。 那么引发大气下陷的病因又有哪些？一般情况下或得之于力小任重，或枵腹力作，或病后气力未复而勤于劳作，或因泄泻日久，或服破气药太过，或气分虚极自下陷，或惊恐过甚、恼怒频起，或内伤外感等等。一句话，只要医患者凡遇气分不舒之证，先存一大气下陷之假设以细心体察，则庶可挽回人命于顷刻也。为治大气下陷张锡纯专此疏方升陷汤（生箭耆六钱，知母三钱，柴胡、桔梗各一钱五分，升麻一钱），方中以黄耆为主，是因黄耆既善补气又善升气。唯黄耆性稍热，故加知母以凉润之性济之。柴胡能引所陷大气自左上升，升麻能引所陷大气自右上升。桔梗为药中之舟楫，能载诸药之力上达胸中。方中除知母具流通性，其它各药皆具升陷之力。气分虚极下陷者，酌加人参以培气之本，或更加萸肉以收敛气分之耗散。若大气下陷过甚至小腹下坠或更作疼者，宜将升麻改用钱半或二钱。倘遇兼病需要取舍增减，则尤在临证者善变通也。有关临证见《胸中大气下陷临证变通举案》一文。然大气下陷证为医者误治及失于不治者甚多，这是医患之大不幸。故张锡纯的大气说当功垂医史，德昭后人。 至此有人或问：大气下陷者究竟是何引起胸中发闷？答曰：大气下陷致胸中空虚，是不胜外来排挤之力将胸廓逼窄而觉满闷，这是其一；其二是缘肝升发太过而形成的肝气上干造成的胃气胆气上逆，或因肾虚不摄、肝气恣横，致冲气中气上冲，或因阴虚不能纳气致气机上逆已久等等，都会排挤大气转下陷而成胸中满闷。或问：人胸中原多积血，为何推重大气？答曰：但见胸中有形之积血，不见胸中无形之积气，这是后来医家敢易《内经》气海之名为血府的主要原因。血为气之配，胸中无血则大气将无所留恋，而若大气不能斡旋全身，则血将失其推动也。或问：李东垣补中益气汤所治之证在治大气下陷证中类皆有之，何以治中气之陷而不言升补大气？答曰：这是误认大气下陷为中气下陷之故。中气诚有下陷之时，但不若大气下陷那么危险。间或有中气下陷泄泻日久而转致大气下陷者，可仿补中益气汤在升陷汤中加白术（健补脾胃）去知母；若大气下陷而中气不下陷者，白术亦可不用，以防气分或有郁结而耆术并用生胀也。或问：同是大气下陷，何以脉象不同？答曰：左部脉是心肝肾，右部脉是肺脾肾（命门），合为六部也。胸中大气包举肺外，但凡大气下陷右部之脉多微弱是其常也。人之元气自肾达肝，自肝达于胸中，为大气之根本，人若肝肾素虚或服破肝气之药太过，其左脉或即更形微弱。至其脉多迟而又间有数（快）者，或因阴分虚损，或兼外感之热，或为热药所伤，乃兼证之现脉，非大气下陷之本脉也。或问：大气与元气孰重？答曰：有如树上之果，元气是树之根，大气是树之身，根对果至重，身对果亦非轻也。或问：大气伤损不难补助（用药物、饮食及空气等作养料），元气伤损有补法否？张锡纯答曰：“至元气乃空中真气之所凝结（友人苏明阳曰：道家言真空，余则曰空真，因空中有真也，此见道之言，可为人身元气之真诠），纯属先天，为太极之朕兆，非后天一切有形迹之物（空气亦是有形迹者）所能补助也。惟深于内典者，常存此无念之正觉（觉不在心，若在心，见则有念矣），若天道之光明下济（《易》曰：天道下济而光明），勿忘勿助，久之能于空中得真，是为补助元气之正法。愚不敢自命为道中人，何敢妄言哉。”（《医学衷中参西录》） 古人云：人带三分饥和寒，岁岁保平安。以此立上等志，做中等人，享下等福，则胸中正气可保矣。关于那些一夜成医或一夜成名的气病门医者，与张锡纯的发明比则系“德至薄”人，即便是正道也绝非真道，故不能长久也。学者不可不识矣。 |
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