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大熊猫先生【古脉法寻踪】讲座(第1-5讲

2014-02-09  武沄居
大熊猫先生【古脉法寻踪】讲座(第1-5讲)

大熊猫先生【古脉法寻踪】讲座1
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第一讲:中医的思维方式

第二讲:脉诊的注意事项、四季之常脉:春弦
第三讲:续讲四季之常脉夏洪秋毛冬石
第四讲:色诊(第一)

第五讲:色诊(第二)
第六讲:决生死之脉
第七讲:定生死之时
第八讲:诊有过之脉
第九讲:伤寒脉法浮脉
第十讲:伤寒脉法?痉病病证脉
第十一讲:糖尿病及其脉象(一)
第十二讲:糖尿病及其脉象(二)
第十三讲:糖尿病及其脉象(三)
第十四讲:浮脉相兼脉
第十五讲:漫谈中医养生保健
第十六讲:病例分析及答疑

第一讲:中医的思维方式     

因为我本身西医出身的,在学中医的过程当中,首先碰到特别不舒服、特别别扭的就是这种思维方式的区别,我不知道大家是不是也有同感。因为我们这一代人,从上学以后所接受的都是所谓的西方科学的这种现代教育。这种教育的思维方式是属于线性思维的。打个比方说,恐怕在小学二三年级,我们做的数学题就是这样的:两个人挖一条沟需要四天才能挖完,那么四个人几天挖完?经过运算以后,你的答案是四个人需要两天挖完。这是唯一标准正确答案,除去这个答案以外的都是错误的。那么这种思维方式就是典型的线性思维方式,一直到上初中、高中,包括再上大学,我们所接受的教育都是这种思维方式。

但是中医的这种思维方式和这种线性思维方式有非常大的区别。这个区别在什么地方?比如说就同样是这个问题:两个人挖一条沟需要四天,那么四个人需要几天完成呢?简单的说标准答案是两天。可是在实际现实生活当中,它可能一天挖成也可能两天挖成,也可能永远都挖不成,也可能八天挖成,因为现实生活中这种不可预知的可变的因素太多了。同样的还是拿这个挖沟的事打比喻:你在气候温暖的时候挖两天行了;赶到天寒地冻,这个地冻得跟铁板一样硬的话,它可能需要四天需要八天才能挖成;赶到夏天正好刚挖了一点就下了一场大雨,全都是水,那它可能需要的时间还要长;或者你刚开始挖就从地下挖出一个东西了,文物部门去到那一考察这个东西不能动了,作为一个考古现场,那么你就永远都挖不成。

我在学中医的时候大概是1988年,去北京参加了一个《中国中医高级进修班》,在这个班上呢在那时候听课给我的感觉,就是讲中医这些东西根本听不进去,想听的是什么呢?你就给我介绍一个方子,这个方子治什么病。就像西医这么明确:扁桃腺炎就用青霉素,就这么直接这么肯定就行。以后随着对中医接触的增多和了解的深入,发现自己在那个时候的那种思维方式完全不是中医的思维方式。

那么中医的思维方式体现在什么地方呢?这几天呢大概的总结了一下:

第一点就是中医的整体观:这个整体观包括人和自然是一个整体,人与自然的协调。第二个方面呢就是人自身是一个整体:这个整体它也是非常协调的。虽然我们在学中医的时候,好像开始时就强调整体观,但是我觉得理解这个整体观并不是很容易的。

第二个特点就是中医所用的阴阳、五行、精气,它很重要的思维方式就是一个比象,取类的比象。那么什么叫取类比象呢?一会再解释。

第三个思维特点是同气相求。这个整体观还比较好懂一点,但是取类比象和同气相求这是中医特有的思维方式,对于我们接受现代科技教育的这些人,中医的这种思维方式就显得很特别或者很别扭的。不知道大家注意到了没有,接受现代教育程度越深的,也就是说学问越高的人他的线性思维的方式往往越固定,越不容易转变。相对的说在我们民间中医的这些接受现代教育不多的或者说没有上过大学的这些人,他们的这种思维方式倒是非常接近中医的这种思维方式,他们对中医的理解呢往往比这些受过高等教育的这些人理解的要快,理解的要到位。

一、整体观

1、中医的心和西医解剖的心的区别

中医首先强调一个人与自然的协调和谐和。因为人就是自然的一个产物,在这个地球上面有众多的生物,人只是众多生物当中的一种,人必然要和自然相适应,所谓逆天者,就是不适应自然的这些人,肯定是要出问题的。关于人和自然的协调就不再多说什么了,我们每个人都知道,这个夏天穿衣服少,出汗多,尿少,喝水多;冬天穿衣服多,出汗少,尿多象这些都是一种自然现象。首先我们说说人的生理的整体观。简单的举几个例子,比如说在谈到脏腑的时候,我们说中医的心的时候,中医的心是什么呢?“心者君主之官,神明出焉”,现代中医解释就是心主神志,心主血脉。但是,这个神明这个神志,中医紧接着后边还有解释,它不是由心这一脏单独所主的,紧接着后边的解释就是“肝藏魂,肺藏魄,脾藏意,肾藏志”,神魂魄意志这都是中医的神,因为我们中医的神,狭义的解释就是指我们情志的精神活动,广义的解释它泛指一个人一切的生命现象。心主神明,这肯定是没错的,然后呢还需要其余四脏的参与,就是五脏共同主神。古籍上有这么几句话:“悲哀忧愁则心动,心动则五脏六腑皆摇,心为五脏六腑之大主而总统魂魄及意志,故忧动于心则肺应,思动于心则脾应,怒动于心则肝应,恐动于心则肾应,此所以五志为心所使也。”这几句话的解释就是心主神明,但是其余四藏也同样参与主神明,这是解释我们人这个整体观,这个神明靠的是五脏所主,那么其它各脏的解释上面也不是肺主气就是单独肺主气,别的脏就不参与主气,都是整体的,五脏是互相影响互相为用的。

2、对魄门新的理解

举的第二个例子是魄门,在中医的藏相学说上面,五脏六腑我们都知道,五脏是心、肝、肺、脾、肾;六腑是胃、大肠、小肠、三焦、膀胱、胆,在《黄帝内经》上面,它还有一个别的分法:这个分法就是如何分脏如何分腑?我们现在用的是脏,往往用简写字一个月字一个庄严的庄,写这个脏,实际在《内经》时期是写成藏,就是躲藏的藏。五脏也好五藏也好,为什么叫藏呢?它的功能就是藏而不泄,腑的定义是泄而不藏的。在《黄帝内经》上面实际它标出的是五腑,没有后世中医说的六腑,因为它把这个胆归到奇恒之腑当中,就剩下胃、大肠、小肠、三焦、膀胱这五腑。但是在这五腑之后紧跟着又有一句:“魄门宜为五脏使,水谷不得久藏也”。

因为我是西医出身吧,开始看这句话的时候就觉得是特别别扭,魄门指的是肛门,它的作用无非就是一个排便的作用,它还能有别的什么作用?但是中医恰恰认为它的作用是很大很大的。魄门呢也有的学者把它解释为六腑之一,接受这种观点的人不多,就是胃、大肠、小肠、三焦、膀胱加魄门,这个魄门其实它也是受五脏支配的。从魄门观察五脏的升降出入是很重要的一个方面,所以在后世中医问诊上的十问上面,第一个是问寒热,第二个就是问便;问便就是问大小便,其中就包括魄门,因为通过魄门呢,可以了解五脏六腑整体的气机升降出入的情况,我们知道魄门就是排便的,诸腑的糟粕肯定是由魄门排泄出去的,但是脏器的升降肯定也是由它调节的。魄门它的公用就不单单是一个排便的作用,它还参与五脏气机的这个调整。比如说中医讲的五实五虚,这五实五虚中医都认为是死症,但是在虚症上面,紧跟着后面还有一句话虚者就是五虚的病人喝点粥以后,这个泄它能止住,那么这样的人可以活。虽然说五虚是一个死症,但是喝点粥以后泄它可以止住这样的人可以活的;五实的这些人呢,他出点汗然后大便通了,这样的人他也是可以活的,这都是内经上面所讲的东西。这样我们看魄门的功能它就不是单纯一个排便的功能,这也是中医整体观的体现。

3、膀胱

我们举的第三个例子是膀胱,叫白了就是尿泡。“膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出矣”。西医认为膀胱它没有别的作用:这个肾脏分泌出尿液以后经过输尿管储存到膀胱,膀胱储存尿到一定程度以后引起膀胱壁尿肌的收缩,然后排尿,就这么点作用吧,别的它还有什么作用?但是中医恰恰认为它的作用是很大的很特殊的,因为膀胱者,州都之官,津液藏焉,这个津液藏焉紧跟着后面一句话叫气化则能出矣。我们知道足太阳膀胱经是人身上最长的一条经脉,它主一身之表,它又主阳,所以这条经脉又叫做巨阳;津液藏的是五脏六腑所需要的水谷精微。因为饮食入胃后变成的水谷精微它需要经过气化,这个气化是谁气化的?主要是靠肾阳的气化,那么膀胱所藏的津液主要是靠肾阳的气化。经过气化的归途有这么三个途径:膀胱所藏的津液,经过气化以后第一个途径就是出汗,就是变成汗液。因为膀胱它主一身之表,一身之表腠理毫毛肯定也是归膀胱所主的了,膀胱之气呢在津液上行外达而能出汗,这就是它第一个所归。那么第二个所归就是化为血液,膀胱所藏的津液,经过气化以后化为血液。好像是巢元方的《诸病源侯论》上有这样的描述,我记得他是这样说的:“膀胱肾之腑也,五谷五味之津液,悉归于膀胱气化分入血脉以成骨髓也,津液之余者入泡作为小便。”就是这个膀胱所藏的津液,经过气化,变成血液,这个气化是经过谁?经过心,经过心阳的气化而成赤血,这是它的第二条所归。第三条就是变成尿液,膀胱所藏的津液经过气化以后,它变成尿液,气化是经过谁的气化?经过气海的气化,假定气海气足那么小便它就通畅;假定气海不足,那么小便就不通,出现中医所说的癃闭,也就说尿不出尿。通过我们对膀胱的功能的描述,可以看出来膀胱不是单独就是储存尿液的这么一个器官。其实在中医的这些古籍当中,处处可以看到这个整体观念,我只不过是随便举了三个,一个是心主神明,一个是魄门,一个是膀胱,用以说明中医非常重要的一个整体的观念,认为任何一藏一腑都不是单独的,都不是单独的在执行着某种功能,它必须要和其它的一些脏腑相配合相协调,这是我们介绍的中医的思维方式第一个“整体观”。

二、取象比类

中医的思维方式的第二点就是取类比象这。因为中医重象而不重质,这个象是什么?如果按阴阳分的话,象属阳,这个质属形属阴,所以在这点上就和西医有很大的不同。比如说“肝在左,主生”,这和西医的解剖学就不是一回事,西医的解剖学说肝它不在左边在右边,所以这句话也成为很多人攻击中医的一个把柄。实际中医上的肝不完全是解剖上面的肝,由于重象重的是肝脏整体的生理活动,它的功能,而不仅仅是一个解剖上面的肝。因为它重象它要有一个取象,所谓的取象是什么呢?就是通过观察客观事物,它的感性的形象,它功能状态和外在的表象,就把这些性质比较相近的东西归纳到一起,归纳成一个象的范围之内。取象是指通过观察而获取客观事物的感性形象,功能状态和外在的表象,这就是一个取象的过程。那么比类呢,就是以五行的特征为依据,与所要认知的事物的特有征象进行比较,取象和比类的定义基本上就是这样。如果所要认知的事物征象通过取象比类与已知的五行中的某一行的特征相同或者相近,就可以将这个事物归属于五行中某一行。

1、             五行的取类比象

在中医五行当中,对于五行的描述比较准确,就是“木曰曲直,火曰炎上,土爰稼穑,金曰从革,水曰润下”,这是五行的基本特征。“木曰曲直”的意思是指植物在生长的过程当中,它所具有的特性是能曲能直的,从这个特征引申为凡具有生长、升发、调达、舒畅有这个作用或者特征的事物,其属性都可以用木进行归纳。因为这庄稼在长的过程当中它确实是能曲能直的,比如说植物刚出土的时候有一大的土块压在它的上面或者大的一块石头压在它的上面,它总会弯曲着绕过这块石头也要长出来。还有我们看城市当中这些树,刚种上的树受旁边别的建筑影响,总是尽管弯曲着向空间比较大的方向生长,所以它这个特性呢就是能曲能直。那么按照木的这个特性,就是凡是具有生长、升发、舒畅、调达作用或特征的事物都归到木这一行,比如说:东方为木,东方是日出之地,日出充满着生机,和木的生发这个特征相近,所以就把东方归于木。

第二个就是火的特征,“火曰炎上”,所说的炎指的是什么?就是一个热,灼热、燃烧、焚烧就是这么个意思;上就是向上,热的东西就要向上蒸腾,火苗是向上的,热蒸汽是向上的。从这引申为凡是具有温热、向上升腾等作用或特征的事物就都归入到火这一行当中。同样按方位说,南方气候炎热,植被比较茂盛,与火的炎上的特征是比较相近,所以把南方就归属到火这一行。

第三个“土爰稼穑”,土厚德而载物。它指的就是我们人生活在土地上边,我们种植或者收获这些农事活动,都是在土地上进行的,把土的这个特征引申为,凡是具有生化、承载、受纳等作用或特征的事物,就归属到土的这一行当中。五行方位上边,土是位于中间的,按方位讲应该指的是中原这一带,气候不是特别寒也不是特别热,就是为植物生长提供一个比较好的一个外部条件,这个就与土的生化承载的特性比较相近,所以就把中央就归属与土的这一行。

第四个是“金曰从革”,从革的解释就是金属通过矿石的冶炼去除杂质顺从变革,这个变革的就是一个去除杂质的过程。引申出凡是具有肃杀、清洁、收敛等作用或特性的事物就把它归到金的这一行。在五方当中东方是日出之地,西方是日落之地,在一天当中太阳如果运行到西边的话气温逐渐的降低,气候逐渐的变得凉爽,这与金的肃杀之性相近,所以就把西方归属与金的这一行。

第五个是“水曰润下”,润:滋润的意思,指水可以使物体保持湿润而不干燥,下即向下,下行。从这引申出来的凡是具有滋润、向下、寒凉这些作用或者特性的事物,就把它归到水的这一行。五方当中北方气候肯定比南方要低得多,霜冻期长,无霜期短,植物和动物都是蛰伏的,它与水的向下、寒凉、静藏的特性比较相近,所以把北方归于水。

这是我们说的五行的取类比象的第一种方法,就是直接的取象比类的方法。我们还会讲到同气相求的问题,实际上在取类比象的整个的过程当中,它运用的就是一个同气相求的中医所特有的这么一种思维,关于同气相求后面还要说一下。刚才说这五行它是一个直接的取象比类的方法,那么第二个方法呢就是间接的推算法,所谓间接的推算法是根据已知事物的五行属性,推演其它相关的事物,以求知其五行属性的认知方法。在我们中医当中其实这个东西也是到处可见的,比如说我们中医在解释肝的功能上面,具有舒泄、调达、升发的属性为木,肝所主的筋,它柔和屈伸自如,也符合木曰曲直这个特性它也属木;这个胆和肝相表里,它有储存胆汁排泄胆汁的这个功能,胆也有舒畅、调达的这个特性,这也属木,这都是直接的取类比象的方法。我们认为肝开窍在目,在志为怒,在华为爪,肝开窍在目,其志在怒,所以怒伤肝;其华在爪,这些直接用取类比象的方法,就没办法解释。它只能是根据肝的属性为木,而这个爪、目、怒为肝所主,所以这些东西它也应该是属木的,这种方法就是这种间接推算的方法。这是五行的比类取象的方法,下面还有一个什么呢?就是阴阳的比类取象的方法。

2、             阴阳的取类比象

刚才说的取类比象的是五行的比类取象的方法,阴阳同样也是这样一个比类取象的过程。比如说在阴阳的属性上面,凡是温暖的、明亮的、上升的、活动的这些东西都属于阳;安静的、寒的、向下的、暗的这些东西它都属于阴,这是关于阴和阳的定义。在比类取象上面,比如说象《黄帝内经》上面,水为阴,火为阳。这个五味,味为阴,气为阳。在药物的气味上面,味厚者为阴,味厚者它具有泄下的功能,比如说大黄,它是属于味厚的。味薄者为阴中之阳,它总的属性还是属阴,但是它这个阴比较少,它含有一些阳的成份;味薄者为阴之阳,薄则通,比如说白茯苓它的味就比较薄,它有一个淡渗、利湿的作用。同样的药物的气薄,气为阳,气薄者为阳中之阴,它有发泄的作用,比如说麻黄、桂枝,它是属于气薄的,它属于阳中之阴。气厚的为阴,比如像附子、肉桂它是属于气厚,气厚则发热。五味辛甘发散为阳,酸苦涌泄为阴。其实关于阴和阳所谓的分法也同样是一个比类取象的一种分法。那么再有阴和阳它和这个五行相结合以后,又有一些别的解释。比如我们用阴阳解释五行之间的相生和承制亢害,在这个过程当中,它也有阴阳的成分在内。可能大家对五行相生相克比较熟悉,就不再多说。关于五行之间,还有一个同行之间的相生,因为我们刚才说的是五行之间的相生,象木生火、火生土、土生金、金升水、水又生木象这些东西是五行之间的相生。第二个就是五行同行之间的相生,五行同行之间的相生的解释是什么呢?就是所谓那个“物之生也生于阳,物之成也成于阴”。这个阳是象是气;这个阴它是形是质,所以说物之生也生于阳,物之成也成于阴。具体到五行的同行之间的相生呢,比如说东方生风,风生木,木生酸,酸生肝,肝生筋,同时它又主目,颜色是苍色,在声音是呼,在志为怒,这是同行之间的这个相生。南方生热,热生火,火生苦,苦生心,心生血,其主舌,在志为喜,在色为红或者叫做赤,在意为笑;还有中生湿,湿生土,土生甘,甘生脾,脾生肉,都是五行之间的同行之间的相生。这种关系,本身也体现了就是下面要说的那种同气相求的关系。

3、             阴阳的互根和互用

大家可能非常熟悉的一句话“寒极生热,热极生寒”。就是阴阳发展到顶,发展到一个极值,发展到一个顶端,它要互相转化,这种转化的过程就是寒极生热和热极生寒的转化。在病态的时候,就说阳盛则阴病,阴盛则阳病,但是寒极生热和热极生寒,它本身是一种正常的生理状态,它不是一种病态,假定是病态的那么热极它不一定生寒,寒极它也不一定生热,它可能出现这种阴阳分离这种危险的状态。关于阴阳互根互用,现在在教材上面它只是有这么几点,一个是阳消阴长,一个是阴消阳长。所谓的阳消阴长,阳长阴消,这个解释对不对?对!但是起码它应该是不完全的,或者说非常不完全的。因为按照我们对阴阳的理解,阳长阴消或者阳消阴长,这本身应该是一种病态的,它不是一种正常的生理状态。这种正常的生理状态是什么呢?在《内经》里非常明确地指出来的:“阳生阴长,阳杀阴藏”。这是一种正常的生理状态,因为所谓“阳化气,阴成形”。我们看看植物的生长过程,现在是春天,气温逐渐的变暖,冬至后四十五日阳气始生,在等到春天的时候阳气就已经生发到足以使植物处于生长的状态了,这时候阳肯定是升的,并且还在不断的处在这种上升的这个过程当中。但是这个阴长,阴指的是形体。首先看植物,随着气温逐渐的增高,阳气逐渐的在生,植物从发芽到出一棵小苗,到逐渐的长大,在这个过程当中随着阳气的生发阴也在逐渐的长大,所以阳生阴长。等到夏天阳气最旺盛的时候,也是植物长势最旺盛的时候;等到夏天热到极致的时候,夏至后四十五日阴气始生,等到阳气旺盛到一定程度的时候气温逐渐减低,进入秋天,进入一个阳杀阴藏的过程中。所谓阳杀,就说树叶吧,本来树叶长得挺茂盛的,突然下场霜,第二天早晨太阳一晒树叶全都变蔫了,全都变成那种干瘪的这种情况,这就是一个阳杀,是这么一个过程。这个阴藏呢,树叶全都掉了以后,对植物不是一种伤害,是对植物的一种保护,它是把树叶脱掉以后减少体表面积,减少它的散热,它是一种自我保护,这就是一个阴藏的过程。我们看植物生长的过程它就是一个阳生阴长、阳杀阴藏的过程。同样按我们人体气机说,春生夏长、秋收冬藏也是这么一个过程。同时看气温,比如说太阳和地球之间的关系,它也不是刚才说的阳消阴长,阳长阴消的这么一种状态,它也是一种阳生阴长,阳杀阴藏的过程。所以这句话的理解是什么?阳生阴长、阳杀阴藏是一种正常的生理过程。相反我们现在的教材上就是中医院校的教材上所说的阳消阴长,阳长阴消这个解释是不完全的,它应该是属于一种病态的一个过程。互根互用就是阴和阳之间的关系,就是阳生阴长、阳杀阴藏。

其实还可以解释一下:就是所谓的阳消阴长,阳长阴消,把阴阳呢用数值表示,从0到10表示阴阳可活动的范围,阴平阳秘的时候都是5,阴是5,阳也是5。阳消阴长,阳变成四或者阳变成三,阳减下两个阴就应该长上两个去,阳变成三阴就应该变成七。这个阳长阴消呢,同样是阳变成七阴就应该变成三。实际这种理解就是刚才所说的那种线性的思维方式,并不是中医这种思维方式。理解阴阳互根互用的这种状态,就是阳生阴长,阳杀阴藏,这作为基础部分应该说是非常重要的。关于这个阴阳之间的关系,张介宾在写《类经》的时候,他说过这么一句话,讲得非常好,就是“善补阳者必于阴中求阳,则阳得阴助,而化生无穷;善补阴者,必于阳中求阴,则阴得阳生而源泉不竭”。它就把阳生阴长,阳杀阴藏解释得非常好。阳生阴长是指气节,因为人和自然它是一个统一的整体,就是我们刚才所说的整体性,所以气节的变化也就表明我们人体气机的变化。阳生阴长是正常的气节变化,我们同样就按现在这个季节说吧,现在是春季,气温在逐渐的升高,冬至是太阳离地球最远的时候,气温不算最低但是也差不多是最低的时候,在这个时候外界的气温低,地表的气温同样是低。这个地是冻的,这个水也是冻的,那么随着冬至后四十五日阳气始生,随着阳气逐渐的生发,这时候阳气是生发的,但是阴作为这个地表的温度也在升高,再过一段时间北方地表就要解冻了,它随着气温的升高这个地表的温度它也在升高。那么太阳属阳地属阴,太阳阳气它是升发的是阳生,这个阴它也在长,这就是我们所说的气节,它不是阳长阴消的,不是这样一个过程。因为按照阴阳属性说:“来者为阳,入者为阴”。太阳光照射到我们这,来这的阳光为阳,照射到地表以后,进入地表以后为阴。也可以说太阳为阳,地球为阴。

三、同气相求

1、同气相求是什么?

同气相求是什么呢?我们一般这样理解问题:阳盛则阴病,阴盛则阳病,阳伤于阴,阴伤于阳,这个好像都比较好接受,好理解。但是同样是在《内经》上,它还有这样的描述,“阳者天气也,主外,阴者地气也,主内。故阳道实,阴道虚。故犯贼风虚邪者阳受之,食饮不节,起居不时者,阴受之”。那么前面说阳盛则阴病、阴盛则阳病,都非常好理解好接受的,阳伤阴、阴伤阳这都好理解。但是阳邪犯阳,比如说象足太阳膀胱它本身是主外的,主一身之表,那么犯贼风虚邪阳受之,就是阳邪犯阳。因为《内经》据考证它不是一个人写的,在有些问题上它的观点并不统一,其实这种不统一也是一种相互之间的补充。

象这个不统一的地方还有,比如说肝主春,火主夏、湿主长夏、燥主秋、寒主冬,象这个时间的分配上,有的地方说长夏是夏季的第三个月;还有的地方把四季的每一季的后十八天,不是作为长夏,作为土吧,在这个所主的时间上它也不统一。象阳邪伤阴,阴邪伤阳,是比较公认的,但同样是《内经》它还提出阳邪犯阳、阴邪犯阴。对这个的解释就是一个同气相求的这么一种解释。

2、脉诊的同气相求

同气相求举的第二个例子就是诊脉,在《内经》时代是遍诊法为主的,但是同时同样是在《内经》上也提到一个“寸口独为五脏主”,这也就为后世脉法“独取寸口”奠定了基础。寸口我们知道是手太阴肺的脉,手太阴肺经在寸口这个部位有太渊、经渠两个穴位,就是我们现在诊脉寸关尺这个部位。太渊和经渠是手太阴肺经的两个重要的穴位,叫做原穴或者叫做经穴,原穴或者经穴是这条经脉反应元气最明显的地方,这是一点。第二点呢,我们知道肺经是起于中焦的,下络大肠,绕一圈然后又绕回来,进入肺,然后再进入云门缺盆,然后又到这个上臂。因为它是起于中焦的,所以脾胃之气呢,从肺经上能见到反应,脾胃之气是什么?是后天之气,五脏六腑之气皆出于脾胃,脾胃的气又能从气口上能见到变化,这是那个第二点。再有呢就是五脏入鼻,藏于心肺,肺主气,司呼吸,那么肺和心它同样都属于上焦,它都可以反映我们人身的这种神气,也就是说在寸口这个部位我们不仅可以见到脾胃的后天之气,还可以见到先天之气。那么先天之气它又指神气,狭义讲又指肾气,为什么又可以反映出肾气呢?因为肾和心同样都为少 ,就象这个手太阴肺、足太阴脾同样都为太阴脉一样,那么肾脉和心脉同样都为少 ,少就是少的意思,一个少阳一个少阴,它也有一个同气相求的这么一个作用,所以气口独为五脏主,起码就是手太阴肺和足太阴脾一个同气相求的,心肾是也一个同气相求的。关于同气相求的东西应该说在我们中医里面见得是非常多的。

四、浅谈五运六气

我们现在所看到的《内经》的版本究竟是不是原来的模样?谁也不知道。但是关于运气这七篇呢,公认的是唐代的王冰,它在编纂《黄帝内经》的时候,它是参考了其它的东西,然后补充了这么几篇,以凑成《素问》八十一篇,《灵枢》八十一篇。对于运气学说,有的人认为它是中医学的顶端的,处于皇冠的位置,就是中医学的皇冠,也有的人认为可信度不大,基本上在中医院校的教材里面,采用了否定的态度。在以前呢,有些医家对五运六气也采取这种否定的态度,比较有代表性的人物何柏斋他是这么说的:“以年岁之支干,分管六气,盖已失先圣之旨矣。年岁之支干,天下皆同,且通四时不变也。天气之温暑寒凉,民病之虚实衰旺,东西南北之殊方,春夏秋冬之异候,岂有皆同之理?此其妄诞,盖不待深论而可知也。近世伤寒论法,则以得病日之干支为主,其源亦出于此,决不可用。盖金木水火土之气,各主一时,当时则为主气,为司天。非其时而有其气,则为客气。与时正相反者,则谓在泉,为其气伏于黄泉之下而不见也。”这是对五运六气持否定态度的。但是也有好多医家对五运六气是持支持态度的,甚至认为不懂五运六气就不是一个真正的中医,象清代的俞嘉言,他就说:“凡治病不明岁气盛衰,人气虚实,而释邪攻正,实实虚虚,医之罪也;凡治病而逆四时,生长化收藏之气,所谓违天者不祥,医之罪也”。对五运六气的肯定的态度。其实五运六气,我的看法你学中医学到一定程度的时候肯定要了解一下五运六气,但是对于这个初学者五运六气讲起来还是有一定难度的,因为你要了解五运六气的话,首先那点基础的东西要搞得非常熟悉,这个基础的东西就是天干和地支,还有二十四节气。

天干和地支在五运六气里面配起来非常麻烦,我们知道十天干是:甲、乙、丙、丁、戊、己、庚、辛、壬、癸。十二地支是子、丑、寅、卯、辰、巳、午、未、申、酉、戌、亥。

在干支配五行当中是这样配的:甲乙配木,丙丁配火,戊己配土,庚辛配金,壬癸配水。天干和地支都是纪年的东西,在这它不是简单的一个纪年的东西,在甲、乙、丙、丁、戊、己、庚、辛、壬、癸这个顺序当中,也包含春生夏长、秋收冬藏,包含这样一个从生到旺到盛到衰到结束的过程。天干地支它本身也都包括着春生夏长秋收冬藏的这样一个意思,所以干支配五行上面把甲乙配木、丙丁配火、戊己配土、庚辛配金、壬癸配水。在十二地支上面呢,寅卯配木、巳戊配火、辰未戌丑配土、申酉配金、子亥配水。天干化五运和地支化气在这上面配起来记起来就比较麻烦,麻烦在什么地方呢?像天干化五运还比较好记,因为你按甲、乙、丙、丁、戊、己、庚、辛、壬、癸从一给它排到十,配法就是1配6,2配7,3配8,4配9,5配10,就是从土生金、金生水、水生木、木生火、火生土是这么一个顺序,就是甲巳配土、乙庚配金、丙辛配水、丁壬配木、戊癸配火,这个比较好记点。不好记的就是地支化气,丑未化土、卯酉化金、辰戌化水、巳亥化木、子午寅申化火,他的规律性就不是挺强的了,但是这些东西还必须要死记硬背,还必须要记住,记不住的话那么五运六气你就没法搞明白。

比如说今年2007年是丁亥年,丁亥年年运就是厥阴风木,司天也是厥阴风木,那么年运为什么丁亥是厥阴风木?如果按干支配五行的话,丁是火,亥是水,那么怎么出现厥阴风木呢?就是天干化五运和地支化六气,因为丁壬是化木的,这个巳亥也是化木的,同时在这个天干和地支上面呢,象这个天干甲乙是木,但是甲为阳木乙为阴木;丙丁是火,丙为阳火丁为阴火;在丁壬化木上面和巳亥化木上面,丁亥这个木呢又属于阴木,属于木不及的这么一个木。象天干地支,十二时辰,这些东西都需要记得特别熟特别熟的,要不在讲五运六气的时候根本就听不明白。所以天干地支,要是哪个朋友们有兴趣的话,就把这个东西熟悉一遍,好像在咱们的论坛上的帖子里面有不少的东西,再有一般的讲五运六气的书上这些基础的知识都有,把这些东西熟悉一下,然后在说这个五运六气的时候分析起来也就好说好分析了,再有就是以后说这古脉法要说的这个决死生靠的是什么?比如说这个春病,这个肝病起于春,愈于夏,夏不愈,死于秋,秋不死,甚于冬,然后又起于春,它这个过程是什么呢?然后就是在一天当中假定我们见到一个特定的比如说见到一个真脏脉,那么在一天当中这人可能愈于什么时间,象《伤寒》上面某经病它这个欲解时是在什么时辰,包括我们以后要说的摸到真脏脉以后这个人要死死在什么时辰。象这些东西都是依据五行天干地支,都是依据这些东西所产生的,所以对这块东西要是有兴趣的话那就把这点基础东西熟悉一下。

五、关于如何学好脉学

1、学脉学可参考的书

学脉学的问题呀,应该说不太容易回答,你看我们论坛上有人指导别人如何学中医,有题目是较快学会上乘中医,因为每个人的情况不一样,再一个每一个人对文字的感受程度也不一样,假定说中医基础不是特别稳固,现在正在学习中医基础,然后想学中医脉学,那么就先从后世脉法上入手,这个《脉经》应该说是比较难懂的,象《濒湖脉学》,这是一本比较好学的书,它解释的比较通俗。开始学的时候,我觉得关于主病这一块东西,可以学也可以自己体会,那最主要的是学什么呢?把这基本脉象要掌握住,说起这个浮、数、沉、迟都能说,但是手底下如何感受这个就叫浮脉?因为人与人之间的浮脉差别实在是太大了,要是真正能比较熟练的伸手一搭脉能够确定,这六个分部,每个部都是什么脉,包括浮取是什么脉?中取是什么脉?重取是什么脉?把这些脉象掌握住,这个就非常不容易。同时掌握住这些基本脉象以后你再做这个病症分析的时候,那就比较有主见了。

2、脉学是中医诊断不可或缺的条件

关于这个脉学这块内容呢,脉学它是中医的一个标志,但是它确确实实是中医诊病的一个不可或缺的条件,但是现在因为脉学基本上是失传的,人们对它所能起到的实际作用往往持有怀疑的态度,认为把脉就能把出五脏六腑得了什么什么病是天方夜谭,其实不是。因为病了以后,脉象上它有反映,往往它的重要性还体现在我们现在在医院所不能做出的诊断上,其中就包括有些脉病人不病,这种情况就比较危险,脉上已经反映出这个人存在问题并且相当严重,但人表面看起来很好,就是象我们现在各种肿瘤,等一查出来就是一种晚期,其实在前几个月的时候,脉象上早就有反映了。比如糖尿病吧,往往他自己还不知道呢,你给他搭搭脉,你就知道他血糖高,你让他赶快去做化验,我们给他确定以后,在早期调治的时候,他还有希望能够治愈,但是这个的前提就是对脉象的把握要非常准确。在开始学脉的时候学后世脉法,那么经过几年的实践经验的积累,最后还要掉过头看古脉法看《黄帝内经》。

3、功到自然成

关于这个学脉,我刚才介绍的我本身是西医,因为病患多而医患少,所以就开始研究中医,谈起包括脉诊、包括思维方式的转变,在开始学中医的时候,有个三黄汤:黄芩、黄连、黄柏,这是清热解毒的,因为西医的概念就是清热解毒就等于消炎,所以碰到一个扁桃腺炎的患者,我就问在医院的一个中医,我说像这种人三黄汤可不可以用?这个人笑了笑说:可以、可以、可以,非常客气的,当时认为自己问的呢没有什么外行,实际现在想起来当初问这句话是非常外行的。它是用西医那种清热解毒的就是消炎的,这个发炎就用清热解毒,就认为是热是毒,是那种这个思维方式。实际现在想起来问这个问题就是非常外行的、非常表浅的,这是在开始看中医书籍的时候的事。上学学西医,实习医院的条件都非常好,有这个检查设备,等到基层以后呢,基本是一个县级医院,在八十年代初期的时候,那也有个X光机,有个小化验室,包括能做这些生化检查的化验室那就挺不错的了,实际在诊断上面基层还存在严重的不足,在那个时候好多诊断不清,就为了搞这个诊断,才学的中医,然后学中医就学这个脉。刚开始学的时候,那时候知道的就是把脉就知道数数脉搏,一分钟跳多少下,然后呢逐渐摸、摸,摸多了,怎么摸?逮着一个病人就摸,不管摸得着摸不着,摸不着瞎摸,反正是要给他摸脉,体会这个脉像,这个摸多了以后呢,慢慢的能体会出来了,你比如说洪大脉它比较宽,这个细脉它比较细小,这个浮脉它比较表浅,这个沉脉它的位置靠下,像这些呢慢慢有一个感性的体会了;以后呢,因为本身就是西医,在摸脉的过程当中,在医院上班的时候往往去的都是病人,这人什么病那人什么病,往往就是诊断不明确的摸脉,诊断明确的也摸脉,这人是发烧,这个脉象是浮数的,那个人是肺炎,也有发烧咳嗽,吐脓血,那么给他摸摸他也是浮脉、数脉,是弦脉,尤其是肺脉这个部位表现比较明显。这也就是慢慢的从实践当中积累这个体会吧,体会积攒多了,也就说熟能生巧,我记得我在坛中发了一个帖子就是说摸脉没有什么可神秘的,它就是一个熟练工,就像开汽车的汽车司机一样。你车开多了你自然就熟悉了,摸脉也一样,你摸多了自然就熟悉了,但是我们千万不要犯急于求成的错误,不要一上来就想摸摸脉,我就能摸清是什么病?这点应该说非常难,需要自己长时间的体会。

不管是在这说还是发帖子,我从来都不忽悠人,说你应该这样应该那样,因为这些东西它在一个所谓的缘分,这个缘分体现在什么地方呢?一个机缘、一个你是不是能够坚持,它不是说三五天的,象什么一个星期中医入门,什么半年学成上乘中医,起码这个观点我是不认同的,因为我觉得按我来说,在恢复高考的时候能考上学,我肯定不属于一个低智商的,那么我在从西医向中医转换的工程当中,我说句丢人的话,光这种思维方式的转变、对阴阳的理解我起码花了10年的时间我才把这个理解过来,那么按我的情况,那么钻研中医、体验中医,每天逮着病人就给摸脉,我不能说我不用功,并且也不是说我是一个低智商的,那么需要这么长的时间这种思维方式才转变过来,也就是为什么今天第一次试讲就讲一个思维方式,我就认为这个东西是非常重要的,学脉也一样你没有这个经验的积累,你就达不到这个程度。

4、脉诊很神奇

说点题外的话吧,其实我在学中医的过程当中吧,也跑了不少地方,尤其是民间,听说这人行就去看看,听说那人行就去看看,应该也得益于这个跑地方,因为我确实碰到过一个民间的诊脉的高手,这个高手以前在别的地方也介绍过,但是这位老先生现在已经去世了,他没有什么中医基础,你要问他中医基础方面的东西他真是知道得不多,经他自己讲吧他是第五代单传的,但是他的脉诊能够达到什么程度啊,一次他到我那去,那时候我就开了诊所了,大概是93年、94年吧,有一个长期腹泻的一个40岁的妇女,我说给她摸摸脉,他就给这个女的诊脉,诊完脉以后拿手一指,指她这个左侧的乳腺的第一象限,就是内上,就指你这有一个东西,一个肿瘤,然后紧跟着说别紧张不是恶性的。当时我就感到非常惊讶,我说中医脉诊能摸到这些东西,他说要不你就看看,我说看看就看看吧,因为是我长期的病号,我说那个解开,衣服解开,然后一摸,还确实在他指的那个位置有一个属于那个乳腺增生的一个东西。这是我第一次跟他打交道,他在脉诊上能够把像这个子宫肌瘤,这个食道癌、肝癌、胃癌、肺癌,肺这个左肺右肺区别开了,象这个食道癌,中段、上段、下段,多大,大概位置,当然不是说象西医CT扫的那么准确几毫米都不差的,象这个大概位置、大概的大小他脉诊上都可以摸到,这样我就跟他跟了不到一年,10个月吧,但是他的这些东西他从来不教,尽管跟了10个月他从来一次也不讲,我跟他在一起就是“偷”,他摸完我摸,尽管开始摸也摸不着,摸也摸不到,象这个头晕、眼花、腰酸腿软这些东西都不算,他在这个肿瘤定位上面非常独特。我跟他跟了有10个月,但是毕竟得益于他那种对脉的分析,以后我们关系处得非常好,我就不再向他请教了,然后就开始所谓这个激将,摸完脉之后,比如他说你是颈椎病,这时候等人走了之后我说你这纯粹是胡蒙,要么就是气功,他说没那事,然后在不经意当中他可能就说出一句或者两句,但是马上就打住,就这样边跟他体会、边这个偷,边这个激将,应该说脉象入门,真正入门是跟着他才入的门的。

5、脉象很好玩

从入门以后呢,主要还是在自己的体会、经验的积累和自己的悟。其实脉象这个东西非常好玩的,打个比方说:一个现代的病颈椎病,颈椎病呢现在群体特别多,包括在座的恐怕玩电脑时间久的颈椎都要出现问题。我对颈椎病的病因有我自己的解释,这个不说,就说从脉上如何诊断这个颈椎病,两个条件:一个是上鱼际,所谓“上竟上者,胸喉中事也”,从那引伸过来,第二个条件是阴脉。你要是会摸颈椎病的脉,那么临床上有好多鉴别诊断你就非常容易做出来,比如说偏头疼,什么什么肌紧张性偏头疼、血管性偏头疼、神经性偏头疼,象这些东西,在你不懂颈椎病之前,可能别人说你这个偏头疼西医说得你认可的,中医说这是太阳经疼,那是肝经疼,这是少阳经疼你也认可的,但是你要要会摸颈椎病的脉以后,那你摸摸,只要他颈椎有问题的话,出现这种偏头疼你就给他调治颈椎非常快,按摩也非常快,针灸也非常快,几分钟就缓解,象什么眼睛的疲乏呀、头部的这个昏沉呀、偏头疼、耳鸣,还有西医说的所谓的美尼尔,中医叫“诸风掉旋,皆属于肝”,象这些东西是不是美尼尔?你给他摸摸脉,假定是它符合颈椎病的脉像条件的话,你别按美尼尔治,你就按颈椎调治就很快了;那么其他的还有这些胃胀呀,胸闷呀、心前区疼痛,有的人就是戴上冠心病的帽子戴上几年十几年,给他长期的服用药,其实你给他诊诊脉他就是一个颈椎病,你把药都给他停了,然后调调颈椎就没问题了。其实脉象这个东西呢,好多人在表述病情的时候表述不清,需要我们去从中医这方面作出诊断,这个诊断是在哪,就是在这个中医的脉像上,就是还有其它一些包括西医的一些诊断。刚才说的古脉法啊,也有的朋友打字说中医这个四诊,其实中医的望诊,在这个《内经》里面也讲得比较详细,那个古脉法的精髓的东西就是一个季节脉,四季脉你把准了,然后按照《黄帝内经》它有一个分主,所谓“上竟上者,胸喉中事也;下竟下者,少腹、腰股、膝胫、足中事也”。就是按照那个分主,就可以了。“左以候左,右以候右”。那么这个部位基本就定出来了。四季脉把握得非常准确,这个脉是不是应四时?是不是违四时?属于太过还是属于不及?然后就是查独,在古脉法上面它查独是属于遍身诊的,我们把它延伸到这个寸口脉上面,也体现一个查独,这个部位的分主就按内经上面的上竟上者,下竟下者,左以候左,右以候右,就按照这个分法就可以了;还有就是望诊,望诊无非就是一个五色,然后你再结合面部的部位,五行五色它们之间这种承制亢害的关系,你要是搞得非常熟悉了,你对这种颜色的把握也比较熟悉了,因为摸脉需要有神,脉有神,望色呢也要看到这一个人是不是有神?关于望色的神在内经上面都有明确的规定;其实你把这些东西看明白后,望诊相对说比脉诊要容易学得多,但是望诊又非常必要,这个人一进屋,你抬头看他一眼,你望诊如果是过关的话,那么他的基本情况你就会掌握,那么在问诊的时候呢,你就会有针对性的去问一些问题,虽然我们在问诊上,后世医家总结出十问,但是假定说望诊过关你会有针对性地问一些问题,你脉诊再过关你的针对性就更是非常强了,闻诊现在用得不多了,实际望诊和闻诊现在受的影响非常大,好多人化妆,这一化妆你还望什么?用化妆品用香水闻诊也受影响受得非常大,唯一受影响不大的就是中医的脉诊,因为他怎么化妆怎么修饰,脉象它是不能修饰他是不能改变的。

但是在实际工作当中呢,往往在门诊接诊病人的时候呢,尤其是求诊多的时候,旁边有几个人在旁边等着的时候,这时候你一般的时候都不是说就按照那一套程序,按照那个十问先后顺序我先问,问完之后我再看,看面色呀、看舌苔呀、看肌肤,然后再凑过去闻闻呀,都不是按照这条程序去走的,熟悉以后呢,其实处理病人也就相当于我们骑自行车一样,推起来骑上就走,但是要达到这个程度,我认为没有别的办法,只有自己多下点功夫,多看病人,看完之后分析,体会,分析和回味对于掌握脉诊也好望诊也好非常重要,不是说看完就完了,今天白天我看了十个,看完之后晚上躺到那我什么都不想了,比如说有三个比较特殊的,那么你把这三个的过程回忆一下,躺在那,闭上眼睛,闭目养神再这想想这三个人,就是这个过程是非常必要的。

第二讲脉诊的注意事项、四季之常脉:春弦

一、脉诊的意义

1、脉诊的意义

不管是在古脉法还是后世脉法,怎么诊脉,有脉名,我们如何确定浮数沉迟,这是首要要解决的问题。脉诊在黄帝内经上讲的很多,有20几篇讲到四诊的问题,脉诊占有很重要的地位,后来因为脉诊的指下难明等原因,后世的著作中对脉形理解不一样,出现很多分歧,再加上诊脉靠师传,靠自己的体验和感悟,所以现在的脉诊几乎是失传的,现在很难找到一个中医坐在那靠诊脉能诊出东西,所以大家认为脉诊悬而又悬或者说骗人的。我认为脉诊在临床当中非常有适用价值。关于脉诊的意义,《内经》的《阴阳别论》这样讲“脉有阴阳,知阳者知阴,知阴者知阳。凡阳有五,五五二十五阳。所谓阴者,真脏也。见则为败,败必死也。所谓阳者,胃脘之阳也。别于阳者,知病处也,别于阴者,知生死之期。三阳在头,三阴在手,所谓一也。别于阳者,知病处也,别于阴者,知死生之期。谨熟阴阳,无与众谋。”《黄帝内经》的脉法就是以阴阳作为分别脉的标准,包括张仲景的《伤寒》也是阴阳的脉法。他特别强调了知阳者知阴,知阴者知阳,就是知道什么是阳脉就知道什么是阴脉了,凡阳有五这个五指的是春夏长夏秋冬,每一季又有五个阳脉,所以叫做五五二十五阳。“所谓阴者,真脏也。见则为败,败必死也”。真脏脉是没有胃气,见到真脏之气了,见到了真脏脉必死。“所谓阳者,胃脘之阳也”。讲的是脉必须要有胃气,也就是在《戏说脉》上强调的脉的胃神根。“别于阳者,知病处也,知病患时” 。就是说能很好的体察阳脉,就能知道病在什么部位,《内经》上有根据脉的部位的定位。“知病患时,别于阴者,知死生之期 ”,见到哪一脏的真脏脉,他什么时候会死,是按照五行相生相克的这一套讲下来的,包括年月日时辰,在内经上把脉摆在这么重要的位置。

2、四诊合参的现状

同时内经上强调四诊合参,尤其后世更强调四诊合参。四诊合参发展到现在已经变味了,他基本没什么用了,现在大都是西医搞出个病,中医搞个辩证分型,这个所谓的辩证分型大家把中医诊病的方法都去掉了,没有中医的诊病辨病辨病机就可想而知是不是原汁原味的中医。在《内经》上有这么几句话:“望而知之谓之神,闻而知之谓之圣,问而知之谓之工,切脉而知之谓之巧” 。来形容望闻问切,把切放在巧的位置,也成为后世医家不重视脉诊的依据。也有的医家比较重视这个,比如清代章虚谷在《医门棒喝·四诊合参与脉症从舍论》上这样讲“望、闻、问、切,名曰四诊,医家之规矩准绳也。四诊互证,方能知其病源,犹匠之不能舍规矩而成器皿也。盖望者,望面色之明晦、舌苔之有无,以辨病邪之轻重进退也。闻者,闻声音之怯壮、语言之伦次,以辨神气之爽昧强弱也。问者,问得病之由、痛苦之处,以辨内伤外感、脏腑经络,尤为紧要也。切者,切脉之浮、沉、迟、数、有力、无力,以辨虚实阴阳,而与外证参合逆顺吉凶也”。在临床当中,脉诊确实不能抛到一边去,介绍两个病例。

3、两个例子

第一个是一个48岁女性患慢性湿疹9年,湿疹波及全身,除去手心和脚心没有,其他地方全有,去年入秋的时候开始在我这吃中药,吃了将近70付中药,冬天时全都好了,前几天肚脐周围又出了一点,过来又吃中药,吃了三付,全身各处又有散在的小皮疹的出现,这次用药就没按脉诊所得用,就按照现在流行的观点,清热解毒去湿,加了点祛风的,开了三付,吃到第二付晚上就给我打电话,脸肿了,是不是吃药过敏,告诉她不是过敏,把剩下的一付吃完,吃完后过来复诊,看她面部是虚肿的,手和腕子也是虚肿。她的脉象一直是沉弱的,有的部位带弦象,带点紧象,是寒湿型的,这次我把现在中医关于湿疹的观点抛到一边去,完全按照脉象走,给她用的附子肉桂干姜吴茱萸加上茯苓防风葛根,以大热药为主,这三幅药吃完后,浮肿下去了,全身发暗的皮疹干燥了,没出现新的,去年吃70幅药时,一直按照脉象走的,不考虑别的观点,就是说不管西医的病名,也不管是皮肤病也好,其他病也好,只看脉象,根据脉象处方用药。

第二个是肾病综合征,她浮肿很严重,面部虚胖,面色白中透着青黑。开始摸她的脉是弦洪数的,仔细体会,左肾脉特别弱,没劲,弦脉应该比较有劲,这个人特别没劲,脉体比较宽,很大,也有指下发硬不柔和的感觉,仔细体会指下特别弱,这个病的病机洪数是假象,弦象是假象,弱才是真相,给她用了金匮肾气的方子,做了加减,附子用到30克,山茱萸30克,加上五味子,还有别的东西,效果不错,浮肿逐渐消退和面部颜色变好,脉象的改变恢复得都不错。还有上次提到的颈椎病所引起的偏头疼,眼睛的疲乏,美尼尔,包括背了几年心脏病的帽子,通过脉诊,就是一个颈椎病,调调颈椎这些病就都没有了。所以说脉诊在临床当中非常有用。

二、诊脉时相关三个问题

1、营气卫气的问题

风伤卫,寒伤营,营卫不和大家都很熟悉。在脉上有这样一句话:“营血行于脉中,卫气行脉外”。如果真正把阴阳理解好了这句话就明白了,阴中有阳,阳中阴有阴,营行脉中卫行脉外说的是主体的大的巡行通道,是内外有别的。严格的说,卫气营血都可以出入脉中,他们之间是相互影响相互为用的,我们理解气和血的关系时“气为血之帅,血为气之母”。脉为血之腑,是气血运行的通道,脉内行的营血肯定有气,没有气的推动,单纯血是不能动的。离经之血为淤血,为什么离开经脉,也是气的退动作用,在营气卫气对脉的影响上,应该理解为营血行于内,必须有卫气的推动,也就是脉内要有气,卫其行于外脉外肯定有血,我们摸到的都是大的经脉,络脉和孙脉中肯定也有血,只是我们摸不到,营血卫气的关系在后世相当多的医学著作中理解程度不够重视程度不够。
2、古代脉法特别强调胃气的作用
“所谓阴者真脏也”,真脏脉就是不带胃气的脉,后世脉法都强调脉要有胃神根。上次说到“气口何以独为五脏主”,就是为什么从遍诊法发展为独取寸口法的依据。我们强调脉,特别重视胃气,《内经》讲:“平人之常气禀于胃,胃者,平人之常气也,人无胃气曰逆,逆者死。”这也是指的脉象,胃是五脏六腑之海,是水谷化生之处,又叫后天之本,这是一点。第二点脾和胃之间的关系,脾为胃行津液入三阴经,胃为脾行津液入三阳经,“四肢皆禀气于胃,而不得至经,必因于脾,乃得禀也”。脾和胃之间的关系,胃要借助于脾才能为脾行津液如三阳经,他们互为对方输布津液。第三方面,食入于胃和饮入于胃输布的过程,经云:“食气入胃,散精于肝,淫气于筋。食气入胃,浊气归心,淫精于脉。脉气流经,经气归于肺,肺朝百脉,输精于皮毛。毛脉合精,行气于府。府精神明,留于四藏,气归于权衡。权衡以平,气口成寸,以决死生。”饮食水谷进入胃以后,有一部分进入肝脏,充养于筋。还有一部分进入心脏,充养于血脉,通过血脉的流经而进入肺,肺朝百脉,输精于皮毛,这个皮毛指的是毛脉象络脉孙脉等。好多小的毛脉又汇集到府部,行于府,腑精神明,气归于权衡。再有一方面的意思是心肝脾肺肾所主时的问题,在《内经》上有的篇章说脾主长夏,有的说脾主每个季节最后的18天,还有的说脾不主四时,但是四时又无所不主,脾土为中,以制中央,常以四时长五脏,四季都靠脾来濡养五脏,同时又灌溉四方,因为土厚德载物,土生万物而法天地,脾胃之气每时每刻都在发挥作用,不象肝主春,心主夏等只主一季,不管古脉法还是后世脉法,特别强掉脾土,在任何季节的脉象当中都体现脾土。
3、诊脉中的五运六气

在《内经》上,关于五运六气,有南政北政的问题,南政年和北政年按天干排的,甲为1,排到10,1和6为南政年,其他的8个为北政年,他有什么意义呢?比如今年是丁亥年,是北政年,厥阴司天,按照《内经》,在脉象上应该右尺不应,诊脉时,一个平人,右尺稍微弱一点,就要考虑到和今年的纪年有关系,这是需要注意的。

三、诊脉注意事项

诊脉的时间在《熊猫戏说脉》上已经说了,《内经》上讲:“诊法常以平旦,阴气未动,阳气未散,饮食未进,经脉未盛,络脉调匀,气血未乱,故乃可诊有过之脉”。实际上很难做到这一点。在诊脉时有几点需要注意:患者活动后,让他静下来;情绪不稳的也诊不出有过之脉。第二酒后不诊,酒喝完后心跳快,脉是数脉,酒扩张小血管,“酒入于胃,络脉实,经脉虚”,小的毛脉是实的,大的经脉是虚的,我们摸脉时脉是洪大的数的,肯定脉象比较软,比较虚。第三种,诊脉时问患者是否吃饭,饭前和饭后的脉象有区别。我们知道胃大肠小肠都是腑,腑以通为顺,腑的特点是更虚更实,虚实交错,饮食入胃,胃是满的,肠是虚的,过一段时间后,胃的内容物排到肠后,肠是满的胃是空的,涉及到诊脾胃脉,诊大小肠脉这个问题,要特别注意是否吃饭,吃了多久。

《熊猫戏说脉》上诊脉前的注意事项应该说基本上挺简洁的给打上了。在诊脉的过程中要注意的是,因为《黄帝内经》上出现的脉名是相当多,但是没有脉形。在《濒湖脉学》和李中梓对脉象的描述上,有二十七脉、有二十八脉。实际在临证当中,因为他们说的都是单脉,相兼脉相当多,两个相兼、三个相兼、或者有时候四个相兼,出现脉的变化是非常繁杂的。那么怎么体会这些脉象?一个是体会“上下来去至止”这六个字,又叫六字方针。还有的说体现一个“位数形势”再加上“微甚兼独”。其实这是对复杂多变的脉象一个很好的概括和总结。一般在体会这个脉象的时候,我们先把脉名记住,脉象的特点是什么,这点要掌握住。还有一个是“位数形势”是清朝的周学海的,“位数形势、微甚兼独”。“位”指的是位置,浮沉指的是位置。“数”指的是:数脉、迟脉、缓脉还是常脉?“形”指的是脉形:是细小的细脉,是宽大的洪脉?还有一个“势”是指:是弱脉、是实脉?就是脉来的势头,它是弦脉还是微脉?这是“位数形势”,然后再加上一个“微甚兼独”。这个“微”和“甚”指的是太过和不及说的。这个“微”在这儿不是指微脉说。“微甚”就是在什么部位,它是一种太过的脉象还是不及的脉象?这个“独”在《戏说脉》上有“察独”的解释,就是别的地方都没有的,唯独这个部位出现这种情况的,这个就是“独”。清代的周学海的这个“位数形势,微甚兼独”,是挺不错的一种解释。诊脉前应该注意的东西大概也就是这么些。

其他包括诊脉的体位、怎么下指、几种指法啊,这些东西应该是依照个人习惯而定吧。不管是怎么下指,你的最终目的是想从脉诊上获得有用的身体内部的基本信息,只要达到这个目的,不管你怎么下指,你是弹指也好,一指禅也好,布指上面你是斜着也好,在诊法上你是弹指也好,你是浮中沉三部取也好,你还是推法也好,或者你用双手对比法也好,总的说,目的是一样的。形式是依照个人习惯而定。诊脉应该注意的事项大概也就这么多吧。

四、四季脉之春弦

下边有点时间咱们说说这个季节的正常脉。《内经》脉法强调的其实就是这么三种:第一种脉叫季节脉,就是平人之常脉,这是季节脉。第二种脉是死脉,就是决死生之脉。第三种脉是诊病之脉。就象《内经》里所要求的,“知阳者知阴,知阴者知阳”。先别说诊病的脉和决死生的脉,先说这种正常的脉,因为只有知道正常脉以后,才能以这个作为基准,去判断其它的脉是不是病脉。

1、弦脉的三种类型

第一个季节脉就是春弦脉。春弦夏洪秋毛冬石,第一个就是春天的脉。春天的脉是这种弦脉。在所有的脉象当中,我感觉最不好掌握的就是弦脉。它可以是正常的季节脉,就是现在我们这个季节它应该反映的是正常的季节脉。第二种弦脉,它见于这种病脉。象我们所说的一些肝病——就是现在西医所说的肝脏疾病,包括西医所说的高血压,包括一部分阴寒内盛的这部分人,包括象刚才我说的今天我复诊的肾病综合症的这个人,这种弦脉是一种病脉。在《内经》里还提出弦脉是肝脏的真藏脉。见到肝脏的这种弦脉,《内经》上提到是必死无疑的。

2、弦脉的特点

关于弦脉的标准,春弦夏洪,春天的弦脉,刚才我反复强调了,不管在任何季节都必须有胃气。那么这个胃气是什么呢?在脉上怎么感受所说的这个胃气?其实这种胃气它就是在脉上感觉,从节律上感觉,它是从容和缓的,好像不慌不忙,那么沉着,那么稳定。这是从速率上讲。从位置上讲,它应该是中的,没有明显的浮,也没有明显的沉,基本上处在一个中取的位置。从形上讲,这儿容易出现一个混淆的是什么呢?就是脾为湿土,有的上面介绍它是一种细脉,实际上有胃气的脉它并不细,从形上看它应该是宽窄适中的。它不像细脉形体那么细小,也不像洪脉形体那么宽大,它的形体是适中的。然后还有它的势,它的势也是适中的。因为土为中央,从这个意义上说,反映胃气的脉象,从“位数形势”这四个方面讲,它都应该是没有太过,没有不及的,都是处在一个中间位子上。所以从势上讲,它不是特别有劲的,像弦脉这么“端直以长”,它也不像实脉那样沉取特别有劲,都顶指,它也不像紧脉如绳转索,在手底下有这种感觉,它不是特别有劲,但是它也不是那种弱脉,也不是特别没劲。脉有胃气的感觉,我总体上是说不清楚,只有自己慢慢的摸,慢慢的体会。找什么样的人摸?找年青一点的,二十岁上下的,十几岁的,找这样人体会脉的胃气比较容易。脉有胃气,用语言很难表达的,但是我们应该理解土为中央以贯四方,既然它在中央,它就肯定是不偏不倚,没有太过,没有不及。从周学海这个“位数形势”上讲,这个位置——它既不是浮脉也不是沉脉;这个数——从速度上讲,它既不是迟脉也不是数脉;形——从形式上也不是特别宽大也不特别细小;从势上——也不是特别有劲的也不是特别虚弱的,是这样一种情况。但是在有的书籍上介绍胃气着重一个“缓”字。我体会这个“缓”字不只一个慢意,因为我们按一息四至为缓,一息三至为迟,这个“缓”字它不是指“一息四至”。一息五至可不可以叫做“缓”?从严格意义上边说,“一息五至”就不能叫做缓脉了。这个缓,就是“从容和缓”,这个“缓”不是“缓脉”的缓,它是那种从容不迫,那种连绵,那种连续、悠长是这样一种意思。要是体会从容和缓这种脉象的话,因为我们上次讲中医就是一个取类比像嘛,观察自然界的一些事物,我们可以到海边去站在沙滩上,在风和日丽的一天,你看那个涌,它在那儿一下又一下的涌到沙滩上。在好天的时候涌并不大,也就是10公分、20公分这么高,这个涌打上沙滩的这个感觉。站在沙滩上,仔细地看那个涌,一个上来、下去,一个上来,连绵不绝,非常的从容不迫。你要是观察仔细的话,能理解这个从容和缓。总的感觉,说半天,这个脉的胃气还是说不清楚。这也没什么太好的办法。我参考了好多脉学著作,对这还真没有什么太好的解释,也只能说自己去体会。尽管这个东西说不清楚,但是这个东西还必须要体会到。因为脉的胃气你要体会不到的话,那么平时的诊脉你就不会诊。

现在,其实不光现在,在过去也有,象那个所谓《太素》里边挂的这个脉名,现在流行以脉诊西医病这些东西,我也看过一点,应该说他们那些东西不是传统中医的脉,而是一个个人经验的总结。当然人家在总结当中也花费了非常大的心血,这人肯定是非常聪明有才智的,要不然他体会不到这么丰富的内容。现在一些脉学书上介绍以脉诊西医病名的,他们基本不是中医的脉法。这个中医脉法能不能诊断西医的病?我说也是可以的。因为我在上次也介绍过我是西医出身,并且从学中医的这二十年来,有意识的把西医的病和中医的脉象作对照。但是这个东西不是告诉你说在哪个位置出现什么脉就是西医的什么病,不是这么简单,你必须要把握这种正常的有胃气的脉,把握正常的四季的季节脉,然后才能说其它的东西。这个胃脉就说到这吧。

3、历代医家对弦脉的解释

下面我们说弦脉。弦脉按我的感觉是一个最难体会的脉。从王叔和作《脉经》以后,后世出现好多脉学著作,对弦脉的解释内容不尽统一。因为我们每个人接触的环境不一样,看的书也不一样,可能我们看的是不同作者的书,对弦脉的描述不一样。今天就把弦脉说的稍微多一点吧。弦脉在《内经》当中开始时是以季节脉出现的,它就是对春天脉的一种形容。第二是作为决死生脉,作为死脉,这个应该是从季节脉和有没有胃气这里引申出来的。你看它这个描述:“死肝脉来,急益劲如新张弓弦,曰肝死”。这个“新张弓弦”它就没有胃气,没有胃气的从容和缓,所以把它叫做死脉。但在《黄帝内经》上边它对这个弦脉脉形的描述和后世脉法的描述就不一样。《素问?玉机真藏论》上面说春脉,春弦夏洪嘛,春脉就指的是微弦这个脉,对于春脉的描述是“其气来软弱,轻虚而滑,端直以长”。它对于弦脉的定义有软、弱、轻、虚,而滑,这和后世脉法对这个弦脉的定义区别很大。这是《黄帝内经》上出现的弦脉的脉名和脉形的形容。《难经》上边弦脉的脉名和脉形基本上是沿用《内经》上的这个提法。但是这个《内经》上面对弦脉的定义应该说——包括《难经》上面对弦脉的定义——应该说是不太合适的。因为它这个“软弱轻虚而滑,端直以长”,因为古人有时候以长脉为弦,比如春脉弦,就说软弱直长是弦,实际上,这个弦脉它应该是不包含轻虚软弱,是不包含这些东西。但是后世脉对它的定义也有“端直以长”这个成分。到张仲景的《伤寒》上对弦脉是这样形容的:“弦者,状如弓弦,按之不移也”。然后再解释这个弦脉,“夫痉病,按之紧如弦,直上下行”。你看他这个形容,“弦者,状如弓弦,按之不移也”。然后在《金匮》上面又解释为“夫痉病,按之紧如弦,直上下行”。“按之紧如弦,直上下行”在这儿的“紧”就不应该理解是紧脉,只能说是脉形比较紧张,也就是后世脉法当中这个弦脉要含着比较有劲这么一个条件。到张仲景的《伤寒》弦脉的脉象就基本上定下来了。这是《内经》和《伤寒》对于弦脉脉形的描述。

古脉法《内经》和《伤寒》上面都强调一个纯弦脉,也就是纯肝脉,它是一种死脉。仲景是这么说的:“假令得纯弦脉者,死”,这是《平脉法》上面讲的,这个纯弦脉就是没有胃气的脉象,因为张仲景的脉法基本上是秉承《内经》的。到王叔和的《脉经》,他所提出弦脉的脉形就变成是这样:“举之无有,按之如按弓弦状”。这个弦脉象按弓弦这种形容应该是对的,但是在《脉经》上他提出一个“举之无有”,这个“举之无有”应该是不对的,因为我们在临床中经常见到浮弦脉,“举之无有”那么也就是说只有在平脉或沉脉时才能见到弦脉,那么我们临床当中见到这种浮弦脉也就没办法解释。同时在《脉经》上面还提出“一曰如张弓弦,按之不移。又曰浮紧为弦”。这个“浮紧为弦”应该说也是不对的。在王叔和《脉经》上形容的这个弦脉,这句话本身它就存在着矛盾。因为“按之不移”它必定是一个沉脉,是一个牢脉或石脉,它是沉的性质,然后又形容为“浮紧为弦”,应该说《脉经》上面对弦脉的这个描述是不太合适的。再以后《诸病源候论》上面它是这样说的:“按之如琴瑟弦,三关通病,梗梗无有屈挠,名曰弦”。这个形容应该说有一定的道理。以后的好多个医家象《诊家枢要》说“按之不移,举之应手,端直若丝弦”。象那个《脉诀刊误》说:“指下左右皆无,从前中后指若挺然于指下,曰弦”。象那个《查病指南》说:“劲急如悬弓弦”。还有象《濒湖脉学》说“弦脉端直以长,如张弓弦,按之不移”。这些各家的说法,基本上都肯定了一个弦脉有“端直以长”,再有一个“如按弓弦”,也就是脉形是比较长的,指下必须要有比较有劲的这么一个感觉。

4、后世脉法对弦脉的解释存在的问题

后世脉法中对于弦脉的解释应该说存在这么几个问题。第一个是紧的问题。象张仲景他这个“浮而紧”,“紧如弦”,他有这种提法。刚才说的《脉经》上也说“浮紧为弦”。所以以后那些医学们在说到弦脉时,往往有一部分人他要用“紧”这个条件。《脉诀》他也说“小紧为弦”。《外科精义》上他说“弦脉之诊,按之则紧而弦,其似紧者为弦。如按弦而不移,紧如切绳而转动,以此为异”。其他的还有《医碥》的《脉学指掌》,有好多著作上边都有这个“紧”。但是到《濒湖脉学》以后,应该说后世医家们对弦的紧的解释,“脉紧者,如转索无常也”。这个“紧”字它就不应该理解为“紧脉”的“紧”,它应该理解为弦脉,它这种形是比较有劲的,但不是那种紧脉的。

第二个问题呢,就是《内经》上面对春脉有“轻虚而滑”这种说法,所以后世著作也有把这个“滑”作为弦脉的条件的。但是我们要是仔细体会《内经》它这个“轻虚而滑”,理解它真实的含义,因为后世的脉学著作上对弦脉的“端直以长”,形容为“长竿末梢”,这个“长竿末梢”它本身是不是也是“轻虚而滑”的?《内经》上边“轻虚而滑”这个条件是把它理解为轻、虚,而滑,轻脉、滑脉?轻脉怎么解释?叫芤脉?所以我觉得这个“轻虚而滑”不应该把它理解为脉,而应该把它理解为对“长竿末梢”那个意思的一种形容。当然在那个时候没有出现“长竿末梢”这个提法。这个“轻虚而滑”在先,“长竿末梢”是后世脉法。也就说《内经》上边把这个“轻虚而滑”是不是就是形容弦脉这个“端直以长,如长竿末梢”的这种描述?因为对这个“轻虚而滑”我理解这句话应该是把它看成是对“长竿末梢”的形容。在《内经》上边它这个“轻虚而滑”,如果说不把它作为对于弦脉“端直以长”的形容的话,那么这句话实际就是非常不好理解的了。因为这个“轻虚而滑”不怎么太好理解吧,所以以后的脉学著作,我查了一下,象《诊家正眼》、《四诊择微》、《脉学慧辨》、《脉诀启误注释》,象这些书上它都把这个“滑”作为弦脉的条件之一。

还有的书上对弦脉的解释,象这个《寿世管言》上边,它说“数而有力为弦”。也就是数脉加上一个有劲,它把这个作为弦。这个不用解释也知道它是不对的。因为我们有时候碰到迟弦,这个“数”不应该作为弦脉的条件。再一个你像张景岳在那个《景岳全书》上面“按之不移,硬如弓弦”,他这个形容“硬如弓弦”那就不对了。“硬如弓弦”的话,那就是没有胃气的纯弦脉,就是肝的真藏脉了。对于这个弦脉,诊病的弦脉这个条件,它也就太过了。

5、弦脉的三个标准

后世脉法众多的脉学著作当中对弦脉虽然说法不尽统一,但是综合各家的观点,就像我发的《熊猫戏说脉》上那个弦脉的标准,那几条也都是综合了众多脉学著作以后才提出那么几条标准。这个弦脉呢,它肯定是一个代表有力度的脉。在《熊猫戏说脉》当中,代表力度的脉有实脉,有牢脉,在这个实脉和牢脉当中它肯定都有弦脉的因素。同时我们在《戏说脉》当中也说到芤脉和革脉。对芤脉的形容是两边有中间没有,中间空的。我记得在那上边好象说是按葱管去体会芤脉。革脉同样是中空的,但它表面张力是有的,就好像在脉的中间有一平台,这平台就象绷着一张鼓皮一样。但是弦脉肯定是代表有劲,代表力度,是有点劲的。像这个实脉呀、牢脉呀、芤脉呀、革脉呀,这些东西肯定都包含着弦脉的性质。这是弦脉的条件之一:就是弦脉肯定是要有力度的,就是按着稍微有点劲的。这是一个条件。再一个条件就是“端直以长”。一个条件:就是比常脉稍稍有力,稍稍有点劲的;第二个条件就是端直以长,这个“端直以长”就是长度比较长,但是它和长脉还是不一样的。第三个条件:脉管端直,按之不移。这也是总结了好多后世脉法的脉学著作,对这个弦脉我提出这么一个,也算是标准吧。对这个弦脉的体会,我觉得按这个标准应该说是比较好理解,也比较好掌握的,稍微有点劲,但劲也不太大,如果太大,就变成实脉、变成牢脉了。这是一个。第二是“端直以长”,长度比较长。

6、长脉和短脉在后世脉法中的错误解释

关于长脉和短脉的事,在这儿还要说一下。后世脉法对长脉和短脉出现了一个非常错误的解释。这个错误的解释在什么地方啊?它说长脉和短脉只见于尺和寸部,不见于关部。这是后世脉法的普遍解释。我们后世脉法描述的这些脉都是一些病脉,它不是常脉,不是那种平常的正常脉。假如说是正常的脉,那么在关部它是不可能见到长脉和短脉的,它不可能尺部有脉到关部没有了,或者特别短的一个然后一下蹦到寸部去,不可能出现这种情况。但是后世脉法它没有平脉辨证的这一套东西,只是在那个《内经》上面有季节脉,是属于正常的平脉。张仲景在《平脉法》、《辨脉法》他介绍一套平脉——正常人的脉。而后世脉法说的都是病脉。那么病脉为长脉和短脉,在关部是可见的。我在临床当中遇到的,比如说一个胃溃疡的病人,他的右关下入尺的部位,他出现一个弦紧长的脉,这个弦紧长的脉线肯定要落到尺部,这是一个胃溃疡的。假定说我们碰到一个肝硬化或者脾肿大,我说的这都是西医的病种啊,碰到一个脾肿大的,你诊他右关同样这种弦会比较硬,比较实,象这种脉它肯定也要入尺的。所以这个时候三指分寸关尺,它肯定要超过中指范畴的。同时还是以右关为例,我们在检查食道疾病的时候,按中医穴位疾病的范畴吧,按西医方位说,我们在诊查食道病症的时候,比如说散流性食道炎,比如说食道的息肉,比如说食道炎,再比如说得严重一点食道癌的这些病人,他肯定是要从右关进入到右寸的,像这方面临床上真是太多太多了,它肯定是要入寸的。那么从临床观察到的情况,也就是后世脉学著作当中普遍的存在一个对于长脉和短脉理解上的错误。像刚才我说的营血和胃气在脉内脉外的问题一样,后世好象也对这个理解得不那么到位。关于这个弦脉就说这么多吧。

这个季节脉呢,它讲的是“春弦”,这个“弦”是微弦,稍微带点弦象。我们刚才把弦脉的标准说完了。现在这个季节是正好体会这个所谓带弦象、带微弦的这个季节。还要强调的是在体会脉的时候首先要体会脉的胃气的有没有。然后再体会四季的正常脉。象我们这个春季弦脉是稍微带点弦象的,弦可不能过多。对于弦脉的体会,对于春弦夏洪这个脉象呢,因为脉应四时,这时候出现弦象,我觉得还应该从什么角度去理解呢?就是从春生,春生夏长嘛,从春生的角度去体会弦象。你像春天嘛,万物复苏,所有的生物从蜇伏状态变成出生、发生,变成这样一个阶段。在这个时候要体会春天的发生,发生于什么地方?发生于冬天所藏,发生于冬,冬之所藏。冬天藏的是什么?藏的是精。冬天的“藏”藏住了,春天才能正常的生。春天正常的生,夏天才能正常的长。夏天正常的长,秋天才能正常的收。秋天正常的收,才能冬天正常的藏。对这个季节春生夏长秋收冬藏,也应该按照咱们中医的思维方式去仔细的体会。像《内经》上边讲的如何适应春气,如何逆春气,这些东西把正常脉说完之后,把四季当中的逆春气、逆夏气、逆秋气、逆冬气出现什么情况,然后这个春夏秋冬四季应该如何顺应天气,把这些东西串一遍。

五、关于脉晕

先按至骨,然后再松开,这种指法应该说也不是多见的。因为我们按照脉学著作上说,指法无非就是一个举法,一个推法,像这个按法呢,应该说也是不多见的。但是我所理解的这个推法起码是有一样好处,就按我所理解的喔,因为我们说半天脉其实有一个问题并没有说到,就是关于这个脉晕的问题。像这个洪大脉,脉体宽的时候,脉晕对脉体的影响并不大。但是如果是细弱脉呢?往往在脉的两侧出现所谓的“晕”。这种晕有时候干扰你对于脉象脉形粗细的判断。你像上手就沉取至骨,然后再慢慢地放松,应该说这种指法是可以排除脉晕对脉形的影响。实际在诊脉的过程当中,你浮取和中取,在脉的两旁感觉到有那么点东西,但是你沉取至骨然后你再慢慢的向上抬的这个过程当中,脉两侧的这种晕的干扰就没有了。你刚才提到这个一上手就沉取至骨,按我的理解起码可以排除脉晕对脉形的判断。

第三讲:续讲四季之常脉夏洪秋毛冬石

一、四季脉之夏洪

1、洪脉的特点

《内经》讲四季应该出现的正常脉是春弦、夏洪、秋毛、冬石。上次我们把弦脉的脉形做了比较详细地论述。今天我们说夏季脉-洪脉。在古脉法上,尤其是《内经》上,洪脉是狭义的季节脉,代表心脉,《内经》又称之为钩脉。我找人请教过,钩脉的钩是指古人的一种腰带或腰带上的挂钩,这种钩是在古代比较有地位的人才佩戴的。钩通常是由玉或者铜做成的一个凸起的东西。因为钩是腰带上的挂钩或本身是腰带的一种,所以戴它的人需要每天经常触摸它。触摸的感觉是比较圆滑,比较大的。我们知道中医最重要的一种思维方式是比类取象。形容洪脉就像用手指触摸钩的感觉一样,所以叫钩脉。
但是在后世脉法中,把洪脉叫做钩脉是很少见的。在后世脉法中,夏季脉就称为洪脉,不称为钩脉了。所以我们现在所说的春弦夏洪秋毛冬石实际是后世脉法的一种提法,这已经是约定俗成的了。在《黄帝内经》、《伤寒》、《难经》上有时把洪脉称为大脉。比较典型的象《内经》上“察九候,独小者病,独大者病”,这个“大”是指洪脉讲的。还有的时候,“洪”和“大”会放在一起用,这种情况也比较多。《内经》上讲“太阳脉至,洪大以长”,就是“洪”和“大”放在一起用的。我们知道《伤寒》脉法就是阴阳脉法,他把浮、数、动、大、滑称为阳脉,沉、弦、涩、弱、微称为阴脉。在《伤寒》上“洪”和“大”有时是交替使用的。在《伤寒》上讲阳明症时,白虎汤症很重要的依据是脉的洪大,白虎汤症就是四大症:大热、大渴、大汗、脉洪大。在古脉法上洪脉大脉钩脉都指的是一种脉。
在《熊猫戏说脉》上,我说过这样的话:王叔和的《脉经》最杰出的贡献就是把脉名脉形给规范化了。这个规范化是指什么呢?因为象《内经》上提到许多脉我们都没办法解释的,例如喘脉筋脉横革脉等。王叔和在《脉经》上首先规定了脉名,然后规定了脉形。这是王叔和在脉学上作出的杰出贡献。洪脉的脉形是什么?古脉法上也有形容,后世脉法形容的比较多。我们选比较有代表性的说一下,象《外科精义》上说“洪脉其状如水之洪流,波之涌起”,同时又形容“如洪水之波浪涌起,浮沉取之有力,其中微曲如环如钩,钩即洪也”。后世脉法大都基本上宗他这种说法。《内经》上的说法后世用的不是太多,《内经》上对洪脉最原始的解释是“来盛去衰”,他指的是来的比较有劲,洪脉首先是脉体的宽大,宽大的同时还是比较有劲。我总结洪脉的条件只有脉体的宽大一个条件。因为洪脉的宽大往往和细脉(古代叫做小脉)是成对出现的,洪脉和细脉是相比较而言的。
2、后世脉法对洪脉的不同看法
但是在后世脉法的许多医学著作上,对于洪脉的描述又搀杂的许多其他的东西。例如,《内经》的《素问》上说:“来盛去衰”,怎么理解“去衰”?脉搏来的时候是一个接着一个,来的时候肯定是盛的,不管是什么脉形去的时候肯定是衰的,不只是洪脉。我们对《内经》上的“来盛去衰”应该理解为是一种修辞的作用。它是衬托洪脉来的时候比较饱满、比较宽大、如波涛汹涌一样的。后世脉法根据“来盛去衰”解释为“来时虽盛去悠悠” (《濒湖脉学》)。其中“去悠悠”是多余的,脉去时悠然自得又和常脉相混淆了,这是一种说法。还有《诊家枢要》上说“浮而有力为洪”,他把浮作为一个条件,这个应该也是不对的。因为我们在临床上,经常见到平取是洪脉和沉取是洪脉的。这种现象在临床上经常见到。按照他“浮而有力为洪”的定义的话,象脉体宽大而且沉的,就不应该叫作洪脉了,显然这种定义“浮而有力为洪”是不对的。所以他把浮作为洪脉的一个条件,这应该也是不对的。
说到这个洪脉,前一个多星期接诊了一个病人,五十几岁的女性,她的感觉就是疲乏,食欲不好,得病的时间也不太长,只有三个多月吧,好象是从去年冬天才开始得的,到我这儿开始给她诊脉,她就出现一个洪脉,是一个沉洪的脉。那么我们知道现在这个季节应该是从冬季的沉脉向春季弦脉转换的这样的一个过程,就是现在已经春天了,还应该有冬天的沉相,还应该有春天的微弦之相。这个人出现的是一个沉,还有一个洪。出现这个洪脉怎么解释?洪脉为心脉,那么正常的季节应该是出现春脉,春脉是弦脉。出现洪脉呢,按照古代脉法的解释,它叫做是生阳,因为讲脉法是讲一个生阳和一个死阴嘛。生阳是指的什么呢?现在是春季,如果出现夏天的脉,木生火,属于生阳。但是这种生阳怎么解释?不到夏天出现夏天的脉?那么这种脉就是一个病脉了。那么这种病脉摸着它,沉取是有胃、有神、有根的脉,它肯定不是一个决死生的脉,它只是一个诊病的脉,这时出现一个洪脉,也就是说她是有那种内热的,这种内热,把两手的寸关尺给她诊完以后,当时我没有跟她说什么,给她开了三剂中药,其中用到栀子、知母、生石膏。她三副药吃完了以后,在第二次复诊的时候,再给她摸脉,还是仍然有这种洪脉,但是她出现一个比较特殊的地方是:在左关的部位浮、中取是洪脉,重取这种洪脉突然变得很细小了。在第二次复诊的时候,我跟她还没讲什么,我就跟陪她的女儿说:“带她去查个血糖吧。”她就问我:“怎么血糖高吗?”“第一次没摸到,应该是血糖高,赶快去查一次吧。”好象是昨天吧,病人过来的,她拿着血糖化验值是8.5。那么像这个人所出现的洪脉,它本身不带浮脉的性质,它是洪脉和沉脉相兼的,但是还相兼着其它的脉相。对这个洪脉兼浮的条件,有好多的脉学著作上面都是搀杂着这个条件的。比如说这个《千金方》《诊家枢要》《医学入门》《诊家直诀》等等,这些著作都把浮作为一个条件。在接触这些著作的时候,应该注意一下。我的理解洪脉就应该是脉体的宽大,没有其他任何条件。既没有浮沉这种位置的关系,也没有迟数这种快慢的关系,也没有虚实这种脉特别有劲儿和特别没劲儿的关系。
3、洪脉和其他脉的鉴别
在这个时候,洪脉应该和实脉和芤脉相区别。我们知道实脉它属于沉脉的一种。它条件一个是沉,一个是特别有劲儿。属于那种在手指底下按着的感觉是特别特别有劲儿的。这种有劲儿的程度相当于我们按竹筷子的感觉,接近于这种感觉。或者说,我们按咱们人身上的部位上说,用手指去按着额头,去感受的这种实脉的有劲儿,这种比较硬,感觉这个程度。
虚脉是就是一个脉体的散漫,个特别没劲儿的,这个应该和洪脉好鉴别的。可能和洪相鉴别困难的是革脉。因为我们介绍芤脉的时候是两边有,中间空。我记得提示的是现在的季节找个小葱,现在小葱已经上市了,找个小葱取下一段来,用手指体会体会按小葱的感觉。体会那种中空,“两边有,中间空”的感觉,体会这种感觉。这是芤脉,但是芤脉的脉体也比较宽大。这种中空的感觉应该是比较明显的。还有一种不太好鉴别的是和革脉的相鉴别。因为革脉的脉体也是比较宽大,但是它中间不是空的,中间相当于是有一个平台。形容这种感觉就好象手指按在绷紧的鼓皮一样,是革脉。革脉它因为脉体也宽大,和洪脉脉体宽大做一下鉴别吧。洪脉大概也就这么些吧,因为后世脉法著作特别多,各家对它形容上是不尽一致的。还有别的著作上对洪脉提出别的条件,今天在这儿咱们就不再说了。因为我个人总结的这个东西,洪脉就是一个脉体宽大,它不搀杂其他任何条件,就是一个宽大。像这个形容洪脉的脉形和脉势的“满指滔滔”、“涛汹涌”像这些都是一种形容。就记住这一点,洪脉就是一个脉体的宽大,它不搀杂其他任何条件。应该说洪脉算是好掌握的东西。

二、四季脉之秋毛


1、解释:“春脉之浮,如鱼之游在波”
下面我们继续说秋季的脉。春弦、夏洪、秋毛、冬石,毛脉和浮脉。讲浮脉的时候,先解答一下上次讲春季脉弦脉的时候一个朋友的提问,我一直没有给答复。提问用的是《内经》上的一句话:“春脉之浮,如鱼之游在波。”在上次我们说春弦、夏洪是已经成立的,对于《内经》也好,《伤寒》也好,理解它们在那个年代的著作的时候我们应该灵活地看待。不能单纯地抠一个字,以至于曲解整个的意思。实际上“春脉之浮,如鱼之游在波。”把整句的意思串起来和整段的文章去看吧,它是形容春脉的弦带有很轻虚的性质。因为这个春天是个万物生长的季节,才刚刚开始生,刚刚开始长,就好象小儿一样是那种稚阴稚阳的,是那种比较娇嫩的。春季带着弦相,因为正常的季节脉是要有胃气的,是微弦的。如果说弦太多就是病,如果说是纯弦的就是肝的死脉。它形容春脉之弦如鱼在波。它形容弦脉的性质就是这种轻虚以滑,那种浮就好象鱼在水中游动一样。我不知道我们在座的有没有人观察过,就是到夏天的时候站在水边上看那种小鱼儿,尤其是那种白条儿,在水面上跑的时候,它的头是在水下藏着的,它跑过去以后,在水面上有它过的水纹儿。实际这句话形容这个弦脉,“春脉之浮,如鱼之游在波。”这个浮,不是指浮脉的浮,它是对于春季弦脉这种正常脉势的形容。
2、秋脉的特点
现在说秋季的浮脉。浮脉和毛脉在《内经》上是并存的,或者也是相互取代的。在形容季节脉的时候,秋毛用的还是比较多的。春弦、夏洪、秋毛、冬石的“毛”用的比较多,但是在其他地方,用的就不多了。像《内经》上说:“秋脉如浮,故其气来,轻虚以浮,来急去散,故曰浮”, “真肺脉至,大而虚,如以毛羽中人肤,色白赤不泽,毛折,乃死。”这是季节脉和肺的死脉的不同。依据《内经》的这个解释,后世脉法上有许多像“如水飘木”,“如雾之浮”“如风吹毛”等对浮脉的形象性的解释。后世脉法讲浮脉的时候,他们都喜欢用对比的方式。洪(大)脉和小脉对比,浮脉和沉脉对比,迟脉和数脉对比,滑脉和涩脉对比。浮脉和沉脉应该说就是一个部位的问题。浮脉就是在表,下手轻轻触摸就能摸到。沉脉就是位置比较深。后世脉法的许多著作基本上都遵循王叔和的《脉经》上面提出的:“举之有余,按之不足”观点。像《外科精义》,《查病指南》等等几十家,都遵循这个观点。应该说“举之有余,按之不足”这个形容是非常恰当的。《难经》上提出“脉在肉上行”,这个就不太好理解。《素问》的《脉要精微论》上,他提出“在皮”。如果我们理解《内经》《难经》的原意的话,不能在字面上抠,“在皮”只是描述它的位置是在表面的,比较表浅的。后世的医书尽管用词的形容不一样,基本上都承认王叔和所提出的“举之有余,按之不足”的观点。像这些描述“浮泛其上,轻取即得”,“其相轻手乃得”,“下指即显浮相”基本上还是这个意思。可能是古人在写书的时候不好意思重复前人的语言,故意在文字上做一下变通。对于浮脉的定义上没有太太的分歧。“如水飘木”,“如鱼飘游”,“如雾之浮”,“如风吹毛”等对浮脉客观的修饰和形容。
3、浮脉和无根脉的鉴别
因为讲到浮脉这个位置比较表浅,在诊脉的时候,特别需要和无根脉作出鉴别。浮脉的“按之不足”说明它还是有的。而那种无根脉,我记得好像在《熊猫戏说脉》上,形容这个无根脉就好像我们下一个高台阶,一步就迈空了,底下什么都没有。而像这个浮脉“按之不足”是慢慢地逐渐地往下走,没有突然中空或中断的感觉。这个鉴别应该是非常重要的。因为假定说把一个浮脉诊断出无根脉,那纯粹就闹笑话了。一个帖子上发的:一个孕妇告这个门诊部,这个孕妇都快要生小孩了,找了好几个门诊部,还都是很有名气的中医。这个孕脉都没有诊出来,诊人家水肿什么的。我回帖子说是在说笑话吧,因为作为一个中医这不可能的事,不用说是国家级的教授,就说是我们任何一个人,用心的观察,有几年的临床经验的人诊孕脉应该是不成问题的。我们在诊浮脉的时候,绝对不要诊成无根脉。无根脉的手指下的感觉是开始按着有,稍微用点儿劲儿,再往下按一点儿,突然就没有了。形容无根脉就好像我们下一个高台阶一样,一步迈空了就掉下去了。和这种有根的,我们说脉的时候,说胃、神、根,其实都可以统一的理解为浮取也有,中取也有,沉取也有。单说浮脉,是“举之有余”,不管是脉形,还是力度,我们叫它是正常的。但是你如果“按之不足”,你再往下按的时候,它可能出现一个弱,可能出现一个脉体的细,但它肯定是有的,它不会突然消失的。浮脉和无根脉作出鉴别“下指即显浮相,按之稍减而不空”,这个不空就是最根本的,就是有根。
4、对浮脉的不同看法
对于浮脉没有太大的分歧,也有的脉学著作上,像《查病指南》上讲:“以手按之虚散”,还有《古今医统》上面说:“浮有按无,无根之喻”。虚散肯定是不对的,因为虚它不能构成浮脉的条件,散它也不能构成浮脉的条件。像我们说虚脉本身是散漫无边的,脉好像很大,但是边界摸不清楚的。“浮有按无,无根之喻”这个肯定是我们刚才说半天的和无根脉的区别,这个肯定是不对的。《四明心法》上的“轻按之满指,重按之依然,此伤风脉也” 。还有一个形容“轻按之满指,重按之则无,此阴虚也” 。他把阴虚和伤风,浮取和重取来对应,这应该是不合适的。因为阴虚和伤风不光是一个浮沉的关系,还有其他的因素在里面。比如说这个伤风,“风伤卫,寒伤营”。风伤卫的脉是一个脉缓的条件;寒伤营,麻黄汤症,是一个脉紧的条件。那么这个缓紧的条件是必须具备的。以浮沉来区别是不是伤风,这个条件是不够的。“轻按之满指”就是比较典型的浮脉了。“重按之则无,此阴虚也” ,阴虚如果说是重按之则无,轻取满指的话,这是阴虚的非常极端的情况了,这是虚阳外越了,一个比较严重的证候了。有的脉学著作上说:“举之泛泛而流利”,浮脉兼有滑相,实际上如果加上这个条件的话,那么浮脉和滑脉本身就没法界定,他们之间没有办法区别了。对于浮脉的理解没有太大的分歧,有的脉学书籍如果掺杂着其他的一些条件的话,假定我们接触到这些的脉学书籍的话,应该加以注意区分一下。这个浮脉就是一个位置的关系,它和沉脉作为一个纲领性的脉,应该特别熟悉的。浮脉只是表示脉体的位置浅表,没有其他任何别的(诸如力度、脉体的宽窄、节律、速率等)因素参与。只要找好浮脉,那沉脉也就掌握了。所谓知阴者知阳,知阳者知阴。《内经》在描述季节脉称沉脉为石脉,所谓“春弦、夏洪、秋毛、冬石”。前人对沉脉的论述基本一致,大体宗《脉经》:“举之不足,按之有余”,与“举之有余,按之不足”形成对比。在临床上,尤其是在《伤寒论》上六经辩证其中太阳证是占比例最大的, 在太阳证中脉浮是作为必需条件的,只要是太阳病, 脉浮是作为必需条件的。我们后世对于伤寒的研究是比较活跃的,通俗伤寒派、辩证伤寒派、经典伤寒派,还有以方类证研究伤寒的,还有六经气化研究伤寒的,他们在研究伤寒的过程中,虽然各自有各自的发挥,但是他们最大的失误在于没有研究、弄懂伤寒的脉象。张仲景不管是在《伤寒》还是《金匮》,都是把病、证、脉放在一起的,一般伤寒的大家对于伤寒的脉像都不是很重视,其他的所谓的经方家,如最早的长沙马王堆出土的《五十二病方》还有其他的一些,基本上都属于经方家,都不懂脉,基本上都是往证状上套,他们只在学术表示有不同的见解。这些经方家呢,准备好兜子在路边上等,守株待兔。我们中医讲的四诊辩证,即因人、因时、因地,根据病人去辩证,辨病机,然后再说怎么去治。

三、四季脉之冬石

1、历代脉学书籍对沉脉的描述
季节脉还有一个是沉脉,沉脉是冬季的脉,往往和“石”互用,或并用。后世的脉学著作普遍的认为这几个纲领性的脉必须要熟悉掌握的,指的是浮、沉、大、小、滑、涩、迟、数四对,这些都掌握了之后,其他的一些脉就可以用这几个脉作为依据,就不会出现大的失误了。古代脉法上对于春弦,夏洪,秋毛说得比较多,而在冬石,沉脉上说的就不多了。在内经上,首先就肯定了冬天的脉为石脉,《素问》的《平人气象论》曰,“冬胃微石曰平,石多胃少曰肾病,但石无胃曰死;石而有钩曰夏病,钩甚曰今病;脏真下于肾,肾藏骨髓之气也”。这就肯定了冬天的脉为石脉,同样是在这一篇中,“平肾脉来,喘喘累累如钩,按之而坚,曰肾平,冬以胃气为本。病肾脉来,如引葛,按之益坚,曰肾病;死肾脉来,发如夺索,辟辟如弹石,曰肾死”。在《素问》的《玉机真藏论》上,“冬脉如营,何如而营?岐伯曰:冬脉者肾也,北方水也,万物之所以合藏也,故其气来沉以搏,故曰营,反此者病。帝曰:何如而反?岐伯曰:其气来如弹石者,此谓太过,病在外;其去如数者,此谓不及,病在中”。《内经》对石脉的描述当中,没有给出具体脉形的描述。在《素问》的《阴阳别论》中,“鼓阳至而绝曰石”,更让人对石脉(沉脉)摸不着头脑,“鼓阳至而绝”这句话对沉脉的解释应该是不通的。张仲景在《伤寒论》的《平脉法》上这样说:“迟缓相搏名曰沉”,我认为这个沉不应该是沉脉,应该指的是脉证的性质,因为迟、缓应该指的是这个病的性质是在里在内的,我们知道迟脉一息四至曰缓,一息三至曰迟,假定迟缓相搏作为沉脉的条件的话,迟和缓如何相搏?而又如何成为沉脉呢?所以这个沉应该是指的脉的性质,而不是沉脉的脉形。王叔和的《脉经》确实是一部了不起的著作,因为沉脉是和浮脉成对出现的,浮脉是“举之有余而按之不足”,对于沉脉,王叔和的解释为“举之不足,按之有余”,和浮脉的描述正好是相反的,其他后世几十部著作对沉脉的描述都遵循王叔和的这种说法。
但是也有一些医家对沉脉提出了一些其他条件,比如说《脉诀》上沉脉是摁之至骨的,《脉诀刊误》上说沉脉在肌肉之下,《频湖脉学》上重按之筋骨方得。还有很多医家对沉脉位置的描述,我对于这些医家的描述的总结是,不管他们怎么说,他们的用意是描述沉脉的位置是偏下的,靠下的,不一定说,非得是摁至筋骨乃得的,像这些医家,都认为沉脉是摁至筋骨乃得的,我觉得这些描述是太过了,如果沉脉都是摁至筋骨而得的话,那么伏脉去哪里找呢?其实这个摁至筋骨乃得是伏脉,伏脉位置是极端靠下,重按之筋骨方可应指的。
2、沉脉的指法
在沉脉的指法上讲,后世很多医学著作强调重按乃得,至少有二十几家脉诊著作是强调这个的。像《景岳全书》曰:“轻手不见,重取乃得”,《四明心法》说:“轻按之则无,重按之则有”。这些形容也都是形容浮脉位置的深浅,只不过是从指法的角度来形容,其实也是形容太过的。“举之不足,按之有余”,和“轻取不得,重取乃得”,本身产生矛盾,就是说一定要重取乃得的话就对沉脉的描述太过了,还是要遵循这个“举之不足,按之有余”,一定要仔细体会这句话。浮脉的“举之有余,按之不足”,沉脉的“举之不足,按之有余”这两个定义,虽然是说对于脉形的定义,我觉得除了强调这个位置浅深外他更多的强调的是脉势。在《熊猫细说脉》上说过,有一个“位数形势”,还有“上下来去至止”。脉势应该从“举之有余按之不足”和“举之不足按之有余”这两句话里面体会。其他的比如说《脉诀》的“寻之似有,举之全无”,这些说法根本就不对的。《崔氏脉诀》“隐隐约约微藐难寻”,就是把沉脉搞得玄玄乎乎的,没什么意义。像这个《脉诀》的缓,就是慢点,没其他意思,更不能作为沉脉的一个条件。古人对浮脉沉脉有一个比喻,就是“浮脉法天,沉脉法地”。浮象火焱上,沉脉象水润下,这些对于脉形的理解没有帮助,但是对于脉理的理解有一定的帮助作用。
在《内经》上面我们知道是三部九侯的,每一部的是浮中沉,即浮取、中取、沉取,三三得九。在《难经》上面则对三候不怎么感冒了,变成五侯,这个五侯应该对浮中沉是比较概括的,要变成五侯,也不好在浮中沉上再加什么东西。脉学著作《难经》在《五难》上有五级的分法:“然初持脉,如三菽之重,与皮毛相得者,肺部也,如六菽之重,与血脉相得者,心部也,如九菽之重,与肌肉相得者,脾部也,如十二菽之重,与筋平者,肝部也,按之至骨、举之来疾者,肾部也”。《难经》所说的肺部,与皮毛相得,肺部也。按之至骨肾部也,肾部肺部就是一个指浮脉和沉脉,中取分成三个等级,实际上对于这个理解,我们一般是从浮取逐渐到沉取,然后再从沉取逐渐到浮取的过程中,我们的体会要更仔细一些,《难经》三菽之重、六菽之重,只是个概念性的东西,没有确切的指标,对于实际的诊脉当中,主要还要明白他的这个意思,操作上很难掌握就是一个位置。浮脉的位置偏上,沉脉的位置偏下,其他的没有任何条件的参与,到这里四季的正常脉像基本上就讲完了。

四、四季脉小结

我在古脉法正常的四季脉当中,安排了好多后世脉法对脉形的定义,然后根据古脉法和后世脉法众多前辈们的说法,我把自己总结的感受到的弦脉浮脉洪脉沉脉的条件,他们的条件是什么,我都明白的简单的说出来,比如浮沉就是位置,即浅、下,洪就是大,弦脉的条件有三个,《熊猫细说脉》中,对于脉形的描述,有的一句话,有的比较详细,都有不同的叙述,根据前贤们的经验,加上我自己总结的,用咱们比较容易理解的语言表述出来,因为古人喜欢取类比像的,对于我们现在的人来说,不是很好明白的。不过在帖子上我对每一种脉形我都打出来了。在讲季节脉的时候,上次说过,我们不同的人所处环境不一样,目前近况也不一样,我们接触到的脉学著作也不一样。有一些著作的,往往有些叙述是不正确的,有些该说的还要说,比如我刚才说过的芤脉,黄元御对芤脉的叙述肯定是不正确的,黄应该是没见过芤脉,他完全是自己猜得,发挥的,他所形容的为浮取有,中取没有,沉取又有,这肯定是不对的,因为古人讲得芤脉是两边有,中间无,我们在看这些著作的时候,多参考一下其他的著作。脉学是非常困难的,不掌握中医的基础知识是不行的。有人问,学完阴阳再学脉是不是应该更容易些,其实不光是学脉,就是学中医的任何东西,因为阴阳,精气,五行这三大哲学基础是中医的基础,中医运用的是整体观作为指导。用藏象辩证,三焦辨证,卫气营血辩证去看待一个人的,这些基本的哲学基础如果不稳固地话,今天讲得比较浅显,好理解。下次讲阴阳五行,决死生之脉时,必须要精通的,如果不精通的话,听起来可能比较困难,好像明白又不明白,三大哲学基础是中医的哲学基础,像这些哲学基础必须相当熟悉,如果不熟悉,不光是脉,其它中医医理上,辨证上面,组方方面都看不明白。
我们说一个很简单的例子,例如网站上有人介绍用生姜治疗肩周炎的办法,听起来是不错的方子,生姜有温中散寒作用,肩周炎又叫五十肩中医称为痹症,因为风寒湿导致的肩周炎的话,用生姜是个不错的方子。如果说这个方子放在哪里都能用,就大错特错了,为什么呢,首先从辩证的角度讲,人五十肝气始衰,肝为血之海,人的五十肩和血虚有一定的关系,这个血虚就是血痹,这个痹证象寒痹,血痹,肾痹。肩周炎,尤其是年纪较大的人,相当一部分是是痹症,痹症的人大部分是血虚的,我们知道血汗同源,用大量生姜温中散寒的话会进一步加重血虚。从辩证的角度讲,血虚用生姜是不对的。从阴阳的角度讲,我们讲的四季脉,春生夏长秋收冬藏,尤其冬季大量用生姜是原则性错误,原因是冬天主藏的,千万不要逆冬气,冬天主藏,《内经》强调,冬天要藏起来,春天才能生,夏天才能长,生姜长时间用就逆冬气了。冬吃萝卜夏吃姜,所以冬天用姜就大错特错了,有其病用其药是没错的,冬天那种发散的药象附子肉桂就不能用了吗?不是,但是我们应该掌握是,《内经》上讲:“大毒治病,十去其六,谷肉果菜食养尽之”,指的是用药不要太过,不管是什么季节,有什么病用什么药是对的,中病即止,剩下的就调养。脉法非常难学,《脉经》的王叔和就说,“心中了了,指下难名”,这就给后人学脉学找了借口,这个难字就是说应该还是可以掌握的,还要看机遇和悟性吧。

第四讲:色诊(第一)
大家晚上好,原定说《内经》的决死生之脉,但是想了想呢,因为内经上面特地强调脉与色诊的结合,对于色诊呢,应该说一般人都不太熟悉,所以想把色诊先说一遍。实际上我们如果通篇看一下看《内经》,我们会发现《素问》上讲脉学讲的比较多,在《灵枢》上讲五色讲的比较多,在《脉要精微论》上实际上已经定了各部位怎么诊,就比如说“上以候上,下以候下,前以候前,后以候后”,他已经定好了部位,内经的脉一共有三个:一个是正常的季节脉,一个是决死生之脉,再一个诊病之脉。其中在决死生之脉上,他特别强调和五色相结合,所以《决死生之脉》作一个变动,先说一下色诊。
一、中医诊断
1、中医诊断的现状
中医的诊断,应该说一直有比较缺憾的东西。像现在西医到处流行,随着检查设备的不断增多,西医在诊断上占了明显的优势,尤其在定位定性上的诊断有着明显的优势,而我们的中医虽然也都说用中医的思维去使用中药,而实际上现在,按中医的思维使用中药的实际真的不多,因为首先一个问题,中医的诊断我们没办法解决,我们所遵循的都是西医的那一套东西,西医诊断出是肝炎,搞几个分型去治肝炎,西医诊断出糖尿病,搞几个分型去治糖尿病,西医诊断是高血压,那就去治高血压,那么按照西医的诊断去用药,肯定不会有什么好的效果。就是我们现在搞的几个所谓的辩证分型。
2、中医诊断和西医诊断的区别
因为我们中医有中医的一套东西,这个理法方药上面都有一整套的东西。在这个诊断上面,不知大家注意过没注意过,实际上我们中医所说的心肝肺脾肾五藏和西医的心肝肺脾肾五脏指的不是同一个东西,比如说心,中医的心包含的内容很多了,像第一次谈中医的思维方式的时候,谈中医整体观的时候,我简单的介绍过五藏的功能,实际中医的心不是指的解剖的心脏。他指的是心这一藏的藏象,这个藏象所包含的内容多多了,但是西医所说的心就是一个心脏。西医的心脏病,就指着一个局限在心脏上面的疾病,但是中医上心的病就太多太多了。因为西医普遍盛行,解剖搞得非常清楚。他所指的病,每一个所指的病都非常清楚,但是就给我们学中医的增加不小的难度。我们所说的肝病和西医所说的肝炎、肝硬化是不是同一个东西。西医的是肝病,中医的肝病所包含的内容就太广泛了。
3、中医诊断的重要性
我们中医特别强调一个藏象,一个象,取类比象,再一个强调意,所谓意者,就是我们每一个当大夫的在面对一个病人的时候,我们最重要的也是最应该掌握而又最难掌握的就是临机应变。临机应变是什么?首先要你明确中医的诊断是什么?你明确中医的诊断以后,才可以考虑确定用什么药。方子开好以后,你才可以考虑所开的方子是不是符合这个证?然后你还要考虑他会不会出现其他的一些变化,但是最主要最基础的一个东西就在于诊断上,我们现在往往就在谈什么病怎么治,但是什么病怎么诊断,你根据什么说人家是肝病,是心病,是肾病,那么你的依据是什么?我们往往在诊断缺失最大,因为没有正确的中医诊断,所以以后的这些辨证啊论治啊愈后啊都等于空中楼阁,没有一个正确的诊治。因为这一点,我在临床当中体会最深的。我本身就是学西医出身,在开始接触中医,使用中药的时候,感觉特别的不适应,这也是长期的临床中得来的体会吧。
二、脉诊和色诊相结合的重要性关于《内经》上边,其实随便找一段都能看出脉诊和色诊相结合的重要性,比如说,《五藏生成篇第十》,“夫脉之小大,滑涩浮沉,可以指别。五脏之象,可以类推。五脏相音,可以意识。五色微诊,可以目察。能合脉色,可以万全”。他是强调“能合脉色,可以万全”。再有《移精变气论篇第十三》,“帝曰:余欲临病人,观死生,决嫌疑,欲知其要,如日月光,可得闻乎?岐伯曰:色脉者,上帝之所贵也,先师之所传也。上古使僦贷季理色脉而通神明,合之金木水火土,四时八风六合,不离其常,变化相移,以观其妙,以知其要,欲知其要,则色脉是矣”。然后下边强调“色以应日,脉以应月,常求其要,则其要也。夫色之变化以应四时之脉,此上帝之所贵,以合于神明也。所以远死而近生,生道以长,命曰圣王”。再有网站上发的研习贴上《脉要精微论篇第十七》,“脉其四时动奈何?知病之所在奈何?知病之所变奈何?知病乍在内奈何?知病乍在外奈何?请问此五者,可得闻乎”。在上面有个词解释解释,“以春应中规,夏应中矩,秋应中衡,冬应中权”。“权衡规矩”所指的是什么?春应中规,规,就相当于咱们作圆的圆规,是那种圆润的东西,在这儿指的是春天的弦脉,弦脉带有一点圆润的,规为圆之器。夏应中矩,矩指的是洪脉,矩为方之器,物质的形状是方方大大的。秋应中衡,衡就是咱们过去的秤,木杆的秤,称东西秤杆基本上是平的,但是稍微向上翘一点,指的是秋天的浮脉。古人形容起来都挺有意思的。就说我们上市场买菜,人家拿秤给你称,秤杆高一点你就看了挺高兴,要低一点你就说不够再添点。冬应中权,权指的是秤砣,秤砣总是下垂、向下的,指的是冬天的沉脉。
《内经》上讲诊法的有二十几篇吧,讲脉诊的,讲色诊的,这些挺多,你看《灵枢》的《邪气藏府病形》第四,“黄帝问于岐伯曰:余闻之,见其色,知其病,命曰明。按其脉,知其病,命曰神。问其病,知其处,命曰工。岐伯答曰:夫色脉与尺之相应也,如桴鼓影响之相应也,不得相失也,此亦本末根叶之出候也,故根死则叶枯矣。色脉形肉,不得相失也。黄帝问于岐伯曰:五脏之所生,变化之病形何如?岐伯答曰:先定其五色五脉之应,其病乃可别也”。下边介绍这一段怎么去辨别,《内经》上面特别强调色与脉诊的结合。
三、面部与五脏六腑、四肢疾病的对应关系
1、色诊依据五行的相生相克在讲色诊的时候还有必要把五行再简单的说一下,因为五行说简单就简单,相生相克,相乘相侮,说出来很简单,画一个五角星就能把意思表示清楚,但是实际真正理解五行的生克制化,乘制亢害有一定的难度。简单的说,肝青,肝是青色的,心是红色的,长夏,脾土是黄色的,肺是白色,肾是黑色的,这是简单的说法。色诊上主要依据五行的生克制化,因为我们色诊当中见到的颜色都是代表我们见到的五藏,五藏在什么部位什么季节出现,他都受着五行的生克制化的影响。
2、面部与五脏六腑的对应关系按照《黄帝内经》的《五色》第四十九把我们面部色诊的部位先说一下。第一段,“雷公问于黄帝曰:五色独决于明堂乎,小子未知其所谓也。黄帝曰:明堂者,鼻也。阙者,眉间也。庭者,颜也。蕃者颊侧也。蔽者,耳门也。其间欲方大,去之十步,皆见于外,如是者寿,必中百岁”。我也看了一些所谓的相面的书,其中的相当的一部分依据是《黄帝内经》上面的这一段。“雷公曰:五官之辩,奈何?黄帝曰:明堂骨高以起平以直,五藏次于中央,六府挟其两侧,首面上于阙庭,王宫在于下极,五藏安于胸中”。具体的部位划分在这一段:“雷公曰:善乎!愿卒闻之。黄帝曰:庭者,首面也;阙上者,咽喉也;阙中者,肺也;下极者,心也”。按照这一段原文再解释一下。“庭者,首面也”。庭,就是额头,我不知道别的地方怎么讲,反正北方人管这叫脑门,相面上说天庭饱满,地阔方圆,天庭就是这个额头,我们的额头主的是首面这个疾病。“阙上者,咽喉也”,指的是我们的两眉之间,阙上具体位置应该在眉心之上,因为刚才说“上以侯上,下以侯下”,我们五藏在面部的相应区域也基本遵循这一原则,额头位置最高,他主的是首面部的疾病。阙上者主的是咽喉,眉心之上,位置也较高,头面以下是咽喉,所以,他主的是咽喉。阙中者,肺也,眉心中部对应的是肺。下极者,心也。下极指的是什么?我们管他叫山根,这个位置是在两目之间,两个眼睛中间。因为按照中医的描述,心是在肺之下的,眉心中部主肺,眉心之下两个眼睛中间鼻子一块,他是在肺之下,所以这个地方主心。直下者,肝也,两个眼睛之间叫下极,顺着下极再往下走大概其相当于我们的鼻梁骨,摸着我们的鼻子,没到鼻准头之间,就在摸着凸起的骨头这一块。这个位置也叫延寿,鼻柱,因为肝是心之下,所以肝的位置是在心之下。“肝左者,胆也”。胆附在肝的短叶之上,胆的位置应该在肝的左边。再向下,“下者,脾也”,脾的位置就在鼻尖,中医上管它叫准头,也叫明堂、面王。因为在不同篇章中叫的名字不一样,有时提面王,有时提明堂,有时提准头,他都指的是鼻子尖这一个位置,对应的是脾。脾属土,准头也属土,并且鼻尖属于面部的中央,脾土也属于中央,所以这个位置属脾。“方上者,胃也”。方上者,指的准头两旁,迎香之上,在鼻翼旁开五分是迎香穴,迎香穴的上面。脾胃是表里关系,脾居中,而胃居外,准头的两旁对应的是胃。“中央者,大肠也”。这个中央不是面部正中线的中央,指的是两旁面肉的中间,鼻子两旁面肉的中央,在迎香穴的外面,然后在颧骨的下面这一区域。“挟大肠者,肾也”。“挟大肠”即紧挨着大肠,具体指的是面颊部。我们所说五藏其他四藏都是单一的,唯独肾藏是双的,其他几藏都是藏于胸腑,唯独肾藏在脊椎两旁,其他四藏对应在面部中央的位置,而肾对应面部的两颊。“当肾者,脐也”,肾和脐的位置,肾靠后,脐在前边。脐的位置比肾稍微低一点,在颊部的下面一点。“面王以上者,小肠也”。面王之上,鼻子尖的上面,两颧骨之内的水平中点。“面王以下者,膀胱子处也”,面王以下,就是鼻子尖下面,中医的人中穴在这个位置,西医叫鼻唇沟,从鼻子尖到上唇这一区域反映的是膀胱、生殖系统。鼻唇沟过于低平者,多不孕。上面这一段是面部与脏腑的对应关系。
3、面部与四肢的对应关系

下面的是面部与四肢的对应关系。“颧者,肩也”,颧骨主两肩疾病。“颧后者,臂也”,主前臂胳膊疾病。“臂下者,手也”。“目内眦上者,膺乳也”,眼内角上方主胸部和乳房疾病。“挟绳而上者,背也”,颊外部上方,相当于外眼角部位,颈椎病和背部疼痛等会在这个位置有点颜色反应。颊外部上方,主背部疾病。“循牙车以下者,股也”,主大腿的疾病。牙车在哪儿?针灸上有个穴位颊车,颊车透地仓治牙痛。在颊车以下,下颌骨角主大腿疾病。“中央者,膝也”,两牙床的中央,主膝部病。“膝以下者,胫也”,胫,小腿。两牙床中央偏下主小腿疾病。“当胫以下者,足也”,再向下的部位主足部疾病。“巨分者,股里也”。股,大腿,里,内测。巨分,嘴角口角有比较大的纹处主大腿内侧的疾病。“巨屈者,膝膑也”,巨屈,下颌骨的下角,在颊车靠后位置,主膝关节疾病。“此五脏六腑肢节之部也”,到此讲完了面部与五脏六腑、四肢疾病的对应关系。
四、面目望诊的重要性面部的望诊非常重要。有时候说这个大夫不错,到这儿一看就知道什么毛病。其实我们好多问题都可以在面部反应出来。我们观察多了,把部位划分记住以后,再按照肝青心红脾黄肺白肾黑五色根据四时再去观察颜色,会发现好多东西。当大夫时间长了,有时病人一进屋,望一眼,面部的颜色哪个部位有什么问题,望诊熟了以后起码能知道一个大概。
后世的望诊和《黄帝内经》上的还是有区别的,人进门之后,首先看眼睛,望他眼睛是不是有精神,腑精神明。如果说眼睛有精神的话,问题不是很大。再看面部整体的颜色,要求有神、明润光泽,然后再看各个部位。比如肝硬化的患者一进门,我们不用问诊、切脉,一看就看到脸部毫无光泽,发青发黑。心脏病人,比如现在咱们见的最多的冠心病人,冠心病人还是属于痰湿淤阻的居多,颜色发黑也没有什么光泽。
比如今天下午所看的病人,62岁,女,胖胖的,面色是红赤的,现在季节本该是带一点青,她的脸色不符合季节,从五行的生克上看,木生火,在木的季节看到火的颜色,属于“生阳”,问题不是很大的。看到面部出现这种颜色,她肯定是一个虚阳外越,上面是热象,下面是寒象,这样一个症状,上面越热,下面越寒。我就给她切脉,左尺脉几乎找不到,心脉问题不大,像她那样西医给她诊断是将近二十年的冠心病。同时摸摸脉问题不大,告诉她说别背着冠心病的包袱,这是虚火在上面飘着下不去,想办法温补下面,把肾寒补温一点,降虚火,水火既济了,心脏就不会再有什么反应了。这是五藏六腑和肢节在面部的对应区域,把区域固定了,还有各个区域在什么季节出现什么颜色,关于五色的变化等下次再说。
五、《内经》上脉诊对部位的确定

今天再说一点《内经》上脉诊对部位的确定,后世脉法是寸关尺定心肝肺脾肾,右寸是肺,右关是脾胃,右尺是相火。后世脉法以寸关尺分主藏腑的,但是《内经》上的诊法是以遍身诊为主的,在部位的划分上面,《素问》这样说,“尺内两傍,则季胁也,尺外以候肾,尺里以候腹。中附上,左外以候肝,内以候鬲;右外以候胃,内以候脾。上附上,右外以候肺,内以候胸中;左外以候心,内以候膻中。前以候前,后以候后。上竟上者,胸喉中事也;下竟下者,少腹腰股膝胫足中事也”。关于这个划分,后世的医家解释这个部位出现一些分歧,有的医家解释“尺内两傍”指的是尺部,后世脉法独取寸关尺的尺。还有些医家不同意,不同意的依据是说《内经》上没有划分出具体位置,这段文字没有“关”也没有“寸“,他只是说“中附上”和“上附上”。认为这个“尺”指的是尺肤指尺肤诊,尺肤诊的位置从腕横纹到肘横纹之间,就是我们的小臂的内侧。假定说“尺外以候肾”,下面这段文字又不好解释了。如果把尺理解为尺肤诊的,以后的这一段文字简直就没办法解释了。又有的医家提出在内经的年代虽然没有明确划分出寸关尺的具体部位,但在《内经》上也反复强调“气口何以独为五脏之主”,就是以前说的为什么独取寸口。虽然没有划分出寸关尺的位置,但是“尺”也可以理解后世寸关尺的“尺”,中附上指的是“关”,上附上指的是“寸”,我觉得这种理解应该是属于变通的理解,实际上应该说是对的,有些按照文字完全抠文字是解释不通的,稍稍变通一下解释就通了。把“尺”作为尺脉,把“中附上”作为关脉,把“上附上”作为寸脉,这段文字和后世脉法就对应上了。
这样形成对应以后,五藏六腑在脉诊上如何划分部位就比较清楚了,尤其后边几句,“前以候前,后以候后。上竟上者,胸喉中事也;下竟下者,少腹腰股膝胫足中事也”。前边规定了哪个地方候肾,哪个地方候脾,哪个地方候肺,哪个地方候心。这是具体部位的划分,然后还要遵循一个原则,“前以候前,后以候后。上以候上,下以候下”。这段文字非常清楚的讲了从脉上如何区分上下前后和五藏六腑。这段文字和刚才面诊中的五藏六腑划分相互参照,把脉诊和色诊相互参照,这也是《内经》非常强调的。
六、人体气机在脉诊上的应用

在我们讲人体气机的时候,都说左升右降。把它运用在脉诊上,“左手是生于尺,达于寸,右手是由寸降到尺”为后世医家说法,《内经》中不是这么说的。这段强调左尺肯定是升的,左尺为水,天一之水,水生肝木,由尺生到关,木又生君火,左寸少阴君火生右尺少阳相火,相火生脾土,脾土生肺金。人体气机的左升右降,并不能完全套用到脉诊上。右手的脉诊不是由寸降到尺,也是由尺生到寸。这是按照五行相生的顺序排的。从五行相生上,五藏的位置定下来,六腑的位置也定下来,这也和后世医家的诊脉的部位就不完全一样了。比如小肠与心为表里,后世医家左寸可以候小肠,《内经》上小肠应该在右尺,这也是同气相求。大肠,后世医家以右寸候大肠,就是肺与大肠相表里,认为右寸浮取肺沉取大肠。《内经》上大肠当候于左尺,左尺为天一所生之水,什么生水,以金生水把大肠放在左尺。三焦,在《内经》上候于右尺,右尺为相火,三焦也属火,同气相求。膀胱属水,左尺天一生水,膀胱候于左尺。这是《内经》上脉法对于藏腑的定位。
七、君火和相火的区别

下面解释一个词,君火和相火。三七先生在网上的帖子里应该说解释得比较到位。六气“风寒暑湿燥火”,为和五运相配合,去掉一个和“火”相近的“暑”,剩下五气“风寒湿燥火”,把火又分君火和相火。其他四气都是单独的,而火气是两个,所以有的后世医家说“阳常有余,阴常不足”。君火以明,相火以位。中医的五藏六腑都是用当时社会的行政长官名称来命名的。命名“心”为君主之官,心火叫做君火。君高高在上,相,丞相宰相肯定在君之下。阳在上,君者上,君火,阳在下,相在下,相火。君火对应卦象中的离卦,二阳在外内一阴,相火对应卦象中的坎卦,二阴在外而内一阳,君火应离中虚,相火应坎中满。君火司神明,相火司气化。都是火而有上下之别,象是不同的,看火的气质上下也就有君位和相位。比方说屋子里的照明灯,但是瓦数不大,三四十瓦的日光灯,开灯后满屋子都亮了,可理解为君火。北方挺冷,有烧电暖器,可能一千瓦二千瓦,只是发热,不能照明,如同相火。君火居上,为日之明,以昭天道,故于人也属心,而神明出焉;相火居下,为源泉之温,以生养万物,故于人也属肾,而元阳蓄焉。用这么两句话来理解起来比较容易懂。君火高高在上,照耀、指导、指挥,相火蛰伏在下,温暖各个藏腑。

答疑


1、君火还是相火?
虚火肯定指的是相火说的。我们所说的虚火是什么?像《伤寒论》上的阳明证肯定是胃家实,是实火,是胃的实火。五藏中都有这种实火。实火虚火都是相火。为什么把这些火都理解为相火?君火以明,相火以位。只有君火明了,相火才会规规矩矩老老实实地蛰伏于下,起到温煦各个藏腑的作用。只有当君火不明的时候,相火就要不守规矩了,就不会听从君主的命令,不会做宰相执行君主的命令了,会代替君主去发布去执行命令,相火才会妄动。君火是在上的太阳,相火是地下的热能。相火就是蛰藏于内,作用就是温暖各个藏腑的,相当于地下的热能。君火是高高在上,是发布命令的,君火以明。
2、五行相生相克需要条件。
五行的相生和相克比较好理解,他们所生和所克都是需要条件的。比如水生木,需要两个条件,一个条件是水必须是温的,冰天雪地是不会生木的,第二个条件是水必须充足,一颗大树用一小碗水浇肯定不行,肾寒时,春天生发肯定不及,其他也如此。比如肝木克脾土,木气足,脾气虚,就是肝的邪气旺盛,而脾土虚,这时才能传到脾,假定说肝气虚,而脾土旺盛,那么肝传脾是不成立的,这是相生相克,相乘相侮,在理解五行的关系上真的需要好好的琢磨琢磨,不是简单的咱们书本上的词所能代表的,需要自个儿去悟他们之间的生克制化、乘侮亢害的关系。五行学说对于五色主病、决死生的关系特别密切。
3、上热下寒证具体怎么用药?高血压患者大多数属此,高血压能否完全治愈?
高血压患者,上热是虚热,可以不必清热,用温下焦法,但是这时候应该要考虑到他的脉象,弦滑脉是否明显,如果明显则示有痰饮。有痰饮光温下焦是不够了,还要去温化痰饮。再有还需要考虑高血压高到什么程度,倘血压特高,先除危象,不管用什么办法,针灸啊,按摩也好,或者用西药,先把血压控制在没有危险的状态,然后再慢慢的调。如果有脑病,出现危象,那就说不清了。现在高血压患者特别多,肥胖的特别多,糖尿病的也特别多,心脑血管病的也特别多,其实中药对这些病效果非常不错的。像高血压只能说这么多,要是想探讨的话,你发帖子,把高血压患者的症状、舌象、脉象都发上来。
现在对于虚阳浮越的,上热往往是虚热,因为肾寒,火不能下,浮游于上面,出现这种虚热假象。此热可不清,如果清上焦热,往往上边的热清不掉,而下焦更寒。此时主要温下焦,同时注意痰、饮。血压高往往就是痰饮的事,化验查往往是血脂也偏高,也有脂肪肝,属于中医所说的一种脂浊证。这种脂浊证就可以用《熊猫戏说脉》里的减肥的方子。开太阴是主要的,《熊猫戏说脉》里的大黄附子汤就可以用了。但用那个方子时要注意,单纯的肥胖用那个方子是没问题的,但是对于血压高的人大黄用的不能太多,因为泻下伤阳。往往血压控制不满意的,阳伤的比较重,会有脚发凉,膝关节疼这些情况。
4、刚才有打私聊的有朋友问关节炎怎么治?
他是这样说的,主要是由于我经常骑摩托车上班落的,症状双膝盖疼痛,酸,沉,怕冷喜暖,化验不是类风湿也不是风湿。这个问题就比较好办了,一是加强保暖,一是可以吃点金匮肾气加上附子理中,这都有成药,然后可以去中药房弄点艾叶,天天晚上用上30克泡脚,找一个高一点的盆,水泡到脚和小腿,泡到身上发热稍微要出汗,但别让出汗,泡到这个程度就行。大概泡上二十分钟半个小时的。有这几个办法估计挺快的就能缓解。
5、脉浮取重按不同,以何为准?
浮取重按应该说都要参考,为什么说都要参考?因为还要参照部位,就是我们说的察独。是不是整个脉象三部脉都是一个样,还是这一个部位是这种情况。但是会出现什么问题呢?我在《熊猫戏说脉》的那个帖子上没有讲。浮取和重按原则上说以重按为主,因为在浮取的时候,有一部分在脉象周围出现我们所讲的晕,就好像今天月亮周围有一圈晕一样。脉晕往往在浮取的时候在脉管周围形成的。脉晕,如果没有多少经验的话,也不好去查究竟是脉还是晕。在这时,重取时脉晕就没了。所以,浮取重按时,一是察独,看看是整个都这样还是这一个部位,如果就这一部,那么你究竟是按浮取的还是重取的,那要参照其他的那几部脉的情况。再有就是如果单独的说应该说以重按为主,为了排除这种脉晕。
6、落枕怎么治?
这个非常简单,你想快的治愈的话,你就自己按着疼的这一条,落枕往往是胸锁乳头肌的损伤,就是从耳朵后头斜向前下到咱们胸部胸锁关角。这条肌肉叫胸锁乳头肌。落枕伤的就是这条肌肉。只要不怕疼,你就自己揉。攥紧拳头,用掌指关节,用硬东西,越疼越揉它,揉几分钟后再活动活动就可以了。其实落枕不是简单的,他是颈椎病的早期的一个表现。关于颈椎病这一块,这样说吧,对这一块研究的非常深入,好多像落枕,其他还有好多长期误诊的其实都是颈椎病,颈椎病以后有时间再单独的说。
7、小孩子感冒发烧,脉是浮数应怎么样诊断,无恶寒,无恶风。
要是没有恶寒没有恶风,他就不应该是表证了。具体的情况有吗?象口干哪出汗哪?也没有口干也没有出汗。因为张仲景《伤寒论》上规定的非常明确,没有恶寒没有恶风那就肯定不是表证了,表证在向阳明证的转化过程当中,但是还没有形成阳明腹实证,因为还没有出现出汗、口渴,但是脉是浮数,还要考虑脉是不是有洪大的现象。如果说没有出现阳明病的洪大现象,也就可以理解为风温。因为春天正是春温发病的季节,那就按照春温去治治。没有其他的情况也不咳嗽,应该是风温轻剂就可以了,这种情况用桑菊饮就可以了。市场上也有桑菊感冒片,给他吃上一天,先观察观察。
8、肾结石怎么治?时间比较长了。
这种情况问题不大,肾结石主要是一种疼痛,看他在什么部位。如果在肾盂这个部位,治不治就无所谓了。要在肾盂这个部位,排石汤很难给他排出来,因为这个解剖位置很难向外排。消结石的这些中药应该说效果都比较一般。像你这种平时有疼痛感,应该是腰部的这种酸胀,不一定是肾结石闹得,跟肾结石有关系。结石出现的疼痛主要是从肾盂排出以后经过尿道,因为尿道狭窄,经过狭窄的地方又卡在那儿,那才是疼痛。因为它已经从肾盂那儿活动出来到输尿管了,这时排石的效果好。如果说是在肾盂那儿,肯定是做B超查得,石头又不大的话可以不要管它。平时有疼痛感应该是说属于腰部的肌肉,中医腰是肾之腑,这种情况可以找点中医健肾补肾的药。
9、请教青春期痤疮的中医辩证和治疗?
痤疮的辨证应该说不是非常容易的,因为这也是一个常见病多发病,人们往往认为痤疮就是毒,火,湿。并且市面上流通的这些教科书也好,杂志也好,另外相关的书也好,往往都是用大量的清热解毒这些东西治痤疮。应该说真正的湿热火毒的病不是很多。我曾经治过几个寒热偏盛的痤疮的,其中有一个人过来的时候面色是发青发白的,他说在北京吃了一个半月的中药,医生一次开半个月的药,他去了三次。我看了他的方子,完全就是大堆的清热解毒的。我上次说过,现在习惯不管他是什么情况,我也很少问他,主要脉上摸到什么我就给他用什么。他的脉是沉弦脉,我给他用了大剂的四逆汤,我记得那时候附子是从30克开始用的,慢慢的一直向上加,用到60克,一直用到90克。给他调理了将近一个月才调好。还有的痤疮,起的痤疮红肿,热疼,起的是比较明显,肯定是上焦的热,但是上焦的热,你在摸脉的时候往往下焦就是寒。因为我们的寒热,上焦越热,下焦越寒。在这时候,光清上焦的热效果肯定是不好的。在这时候,可以用黄芩清清上焦的热,但是温下焦的寒是主要的。再有一个需要注意,起的痤疮,内经上有一句话,“营气不从,逆于肉里,乃发痈肿”,他指的痈肿、热疼这个说的,依据《内经》这句话的解释,不管用什么方子,你都加入理气的药,要加入一点活血的药,不然的话,这痤疮一是消退的慢,再一个消退完了之后起疙瘩的部位留下一个小的硬坑。

第五讲:色诊(第二)
上次讲的是五脏六腑在面部区域的划分。我们熟悉区域划分以后,看人的面部的时候,他的五脏在什么位置,六腑在什么位置,他的肢体在什么位置,这个我们应该记住的。记住以后,我们今天说在什么位置出现什么颜色,它提示的是什么问题。《内经》上强调的是色和脉相结合的,就是色脉合诊。脉就是我们讲的诊脉,色不光是颜色,主要是气色。构建我们中医的第一哲学基础就是精气,但是后世医家对这精气学说方面好像重视程度不够。相对而言,对于阴阳学说和五行学说倒是重视比较多。望色好像就是望颜色,实际应该强调望气色。这个气就是我们讲脉时候说的脉的胃气。
一、望色的内容
1、望色其实是望气色
望面色的时候,主要的是望气,色还是次要的。但是《内经》的提法还是望色。“色脉相合,可以万全”。好像不重视气。不是搞中医的人都可以体会到,这人刚睡醒,我们知道;这人生气了,我们知道。这人说假话的时候,在面色上也有反映。但对于我们中医来说,“气”主要讲的是那种胃气。按照我们中医的提法:正常的气色是不可见的。你见不到的时候,那才是一种正常气色。肝色青,你要是望到这人脸上有青气,这是肝气过强(病态)。肝气,肝脏本身的气,正常的时候是什么也望不到的。我们中国人属于黄种人,正常的肤色黄中带红春天有点青,夏天有点红,秋天有点白,冬天有点黑,随季节变化而变化,也随地域而变化。由于西北风比较强,雨水比较少,空气比较干燥,西北人皮肤厚一点儿,肤色重一些;东南方向的人,肤色比较浅一些,相对比较薄一些,这是地域的不同。随职业不同,也有差别。长期坐办公室的,很少经过风吹日晒的,这些人比较白一些,皮肤比较薄嫩一些。长期工作在野外的,像牧民,渔民,林业工人等,经受风吹日晒的,他们的肤色要黑一些,皮肤要厚一些。这些都是正常的肤色。我们不管他的职业,年龄,他的颜色当中最主要是看“气”,这种气我们很难表达,但我们应该理解的是:这种气色正常的人,是我们望着什么也看不到的,看上去很平常的,才是正常的气。我们望色其实是望气色。
2、望色的重要性在《内经》中的体现
望气色在我们中医位置也是比较重要的。像《灵枢》上的《五色》第四十九,《五藏生成篇》第十,《本藏》第四十七,《师传》第二十九等篇章都强调的是望色,望形态。我们中医为什么强调望色?在《灵枢》的《邪气脏腑病形》第四上边是这样解释的。“歧伯曰:诸阳之会,皆在于面。歧伯答曰:十二经脉,三百六十五络,其血气皆上于面而走空窍。其精阳气上走于目而为睛。其别气走于耳而为听。其宗气上出于鼻而为臭。其浊气出于胃,走唇舌而为味。其气之津液,皆上熏于面”。这是我们中医一个望面色的一个依据。
3、正常的五色
我们说脉时,先说的是正常的季节脉;望色也应该先说正常的颜色。五色对五藏,青色对肝木,红色对心火,黄色对脾土,白色对肺金,黑色对肾水。青、红、黄、白、黑,什么样的青色是正常的呢?在《内经》上做出了规定。不同的篇幅上,意思是一样的,但是用词是不同的。有的形容正常的青色是“青如翠羽者生”,还有的形容是细的白颜色的薄浆裹着青色的丝绸。这种形容提示的是青色是润泽的、有光泽的。无论是翠鸟的羽毛,还是我们到花鸟鱼虫市场去看看飞禽的羽毛,或是去自由市场看看鸡的羽毛都是有光泽的、明润的。五色都是强调有光泽,才是正常的颜色。所以他形容:“青如翠羽者生,赤如鸡冠者生,黄如蟹腹者生,白如豕膏者生,黑如乌羽者生,此五色之见生也”还有的篇章写的是:“黑如重漆者生”其中“重漆”就是用大漆将家具油了几遍以后,油出了光泽;或者说油出家具表面跟镜面一样,我们对着它可以看到自己。青、红、黄、白、黑,这五种颜色都强调有光泽,没有光泽是不正常的。
4、不正常的五色
那么形容主死的颜色是什么呢? “红如凝血者死”。应该是鸡冠那种红润、那种光泽、透着生机、生气才是活的,这样是主生的。我们都受过外伤,都出过血,手指碰一下出的血是鲜红的。但这鲜血滴到地下以后很快就变成那种暗红、紫红的,或者说我们到自由市场上买的血豆腐那种黑红、暗红就不是正常的。这是“红如凝血者死”。还有一种形容像代赭石那种红色,那种暗红没有光泽的,它是主死的。正常的黄色是那种蟹腹下的黄色,螃蟹肚皮底下那一块,那种黄色主生;黄如枳实者死。枳实,还有存放了一段时间的橘子,橘子又干又出现皱纹,那种暗淡没有光泽的那种颜色,出现那种颜色也是主死的。白像猪脂者生:像肥肉膘者生;像盐一样或像枯骨那种白,那种惨白的、没有生机的主死。黑形容是重漆之色、乌鸦羽毛者主生;像烟灰者死。烟灰的理解可不是香烟的灰,那时形容那种灰应该也是黑色。黑如地苍者死,地苍就是地上的尘土,黑色就不能像地上的尘土一样黯淡、枯涩、没有光泽。这是五色:青、红、黄、白、黑那种正常和病态或主死的颜色。
5、望诊在临床的的重要意义
关于五色的望诊在临床上的意义非常大。作为一个职业的中医医师,患者进来以后第一任务是判断患者的病情的轻重缓急或者吉凶。这个判定第一个依据是望色。我们作为医生或者中医爱好者,见到一个病人,有没有病可能望不清楚,但是他的病情重不重、有没有危险这点上是我们应该熟悉的。像《本藏》第四十七、《师传》第二十九上也是望诊的内容,但和脉诊结合的不是很多。这两篇主要论述的是一个人的是不是容易得病,易得的是什么病,他能不能尽终天年。他的根本原因在于五脏的大小、高下、坚脆、端正、偏倾的不同。这些可以从骨骼的形态、面部的五色、皮肤腠理的薄厚这些方面观察到的。这部分虽然也是中医望诊但是和中医的色脉相合关系不是特别大,所以我们今天就不说了。
二、《五色》释析
我们今天着重介绍一下《五色》第四十九。“雷公问于黄帝曰:五色独决于明堂乎,小子未知其所谓也。黄帝曰:明堂者,鼻也。阙者,眉间也。庭者,颜也。蕃者颊侧也。蔽者,耳门也。其间欲方大,去之十步,皆见于外,如是者寿,必中百岁”。“其间欲方大,去之十步,皆见于外,如是者寿,必中百岁”。这是最早见于《黄帝内经》上所描述的,而被后世算命相面的所用,这些相面的在这个基础上有加了一些别的东西。
1、面部五色及主病
“雷公曰:五官之辩,奈何?黄帝曰:明堂骨高以起平以直,五藏次于中央,六府挟其两侧,首面上于阙庭,王宫在于下极,五藏安于胸中,真色以致,病色不见,明堂润泽以清,五官恶得无辩乎?雷公曰:其不辩者,可得闻乎?黄帝曰:五色之见也,各出其色部,部骨陷者,必不免于病矣。其色部乘袭者,虽病者甚,不死矣。雷公曰:官五色奈何?黄帝曰:青黑为痛,黄赤为热,白为寒,是谓五官。雷公曰:病之益甚与其方衰,如何。黄帝曰:外内皆在焉,切其脉口滑小紧以沉者,病益甚,在中。人迎气大紧以浮者,其病益甚,在外。其脉口浮滑者,病日进。人迎沉而滑者,病日损。其脉口滑以沉者,病日进,在内。其人迎脉滑盛以浮者,其病日进,在外。脉之浮沉及人迎与寸口气小大等者,病难已。病之在藏,沉而大者,易已,小为逆。病在府,浮而大者,其病易已。人迎盛坚者,伤于寒,气口盛坚者,伤于食”。用普通话来解释这一段就是:雷公问黄帝怎么根据五官的气色来辨别人的病变。黄帝回答说:“人的鼻骨要高而隆起、端正,并且平直。体内五脏的变化依次分布在鼻子上,因为我上回说庭者首面也,首面、咽喉,肺、心、肝、脾表现在鼻子上。六腑的变化就表现在鼻子的两旁。然后就解释具体的位置。在上方的阙位和天庭是头部变化的位置。心在两眉之间的下极。如果五脏平和地安居胸中,面部相应的部位就会呈现正常的颜色,而不会见到病的颜色。明堂:就是鼻子这个部位,色泽一定是润泽、清莹的,所以说五官的气色怎能不辨别清楚呢?雷公问:“怎么来具体辨别,请黄帝来讲一讲” 。黄帝说:“五色的表现在面部各有一定的部位,一定的部位的不正常颜色的出现,深陷入骨的征象,一定是生病的反应。如果在部位上是乘袭之色,并不是特别严重,也不会有死亡的危险”。这一段是讲什么叫乘袭之色,什么叫克贼之色。按照五行的相生相克来说,比如木生火,金克木:假定在肝的位置出现红的颜色,这是木生火,问题不大;假定在肝的位置出现金的颜色,因为金克木,所以这叫克贼之色。克贼之色往往表现病情危重或凶险。“雷公曰:官五色奈何?黄帝曰:青黑为痛,黄赤为热,白为寒,是谓五官”。这句话的意思是雷公又问五色变化各主什么疾病?黄帝回答说:“青色和黑色主的是疼痛。黄色和红色主热,白色主的是寒”。这就是五色所主的疾病。
2、根据色泽判断疾病的轻重
再下边讲的是色与脉诊,因为我们今天说的是色诊,脉诊放到下次再说。“雷公曰:以色言病之间甚,奈何?黄帝曰:其色粗以明,沉夭者为甚,其色上行者,病益甚,其色下行,如云彻散者,病方已”。雷公问皇帝:“怎么根据色泽的变化来判断疾病的轻重呢?”黄帝回答说:“病人的色泽带明亮润泽的疾病就轻,面色是晦涩而沉滞的疾病就重。不正常的气色向上移是浊气上升、病情较重的迹象。不正常的气色日益加重,是邪气日增,病情向严重的方向发展。不正常的气色向下移是是浊气减退,是病情好转的征兆。如果不正常的气色像乌云逐渐消散,就是病人痊愈的征兆”。“五色各有藏部,有外部,有内部也。色从外部走内部者,其病从外走内。其色从内走外者,其病从内走外”。这一段的意思是:五色不同的改变是反映不同脏腑的病情。六腑的病变是在外,我刚才说五脏是在鼻子的上边,六腑是在鼻子的两侧。所以六腑的病变是在外部的,以鼻子为中线,六腑的病变是在外侧。藏的病变是在内部的。假定说这种病色的颜色从外部向内部走,就是病邪从表向里发展的过程;假定说这种病色的颜色从内部向外部走,就是病邪先里后外发展的结局。“病生于内者,先治其阴,后治其阳,反者益甚”。因为病生于内者,它反映的是脏的病,脏为阴,腑为阳。所以脏病应先治其阴,后治其阳。假定说病生于内者,你不治阴脏,反治阳腑,这病肯定会加重。“其病生于阳者,先治其外,后治其内,反者益甚”。与上同理,脏为阴,腑为阳,腑病当然要治腑。违背这个规则,病情也会加重。
“其脉滑大以代而长者,病从外来,目有所见,志有所恶,此阳气之并也,可变而已”。这个没有什么特殊的解释。“雷公曰:小子闻风者,百病之始也;厥逆者,寒湿之起也,别之奈何”?风为百病之长,寒湿导致的厥逆,怎么区别是风,还是寒湿导致的厥逆?“黄帝曰:常候阙中,薄泽为风,冲浊为痹,在地为厥,此其常也,各以其色言其病”。“各以其色言其病”就是看阙中,薄泽的就是风病。风寒湿三气杂合为痹。痹症在下就是厥逆。
3、人不病卒死,何以知之?
“雷公曰:人不病卒死,何以知之。黄帝曰:大气入于藏府者,不病而卒死矣”。雷公问:人不病突然就死的原因是什莫?我们怎么才能知道呢?这里的“大气”是指的是我们正气虚弱,亦指邪气盛。就是我们正气虚弱的时候,又遇到强大的邪气侵袭我们的五脏六腑。所以出现了好像没有生病,就突然死亡的情况。
像这个情况,我们在临床上见到的不少。尤其是这些年,我们的生活改善以后,所谓的“宴会族”,事业有成的三、四十岁的这些人,吃得好,活动的少,肥胖、面色红润或叫红赤。用现在的话说又有高血压、又有高血脂,再加上脂肪肝,有的人血糖高。外观上胖乎乎,面色红润,看起来没什么病,其实这种人正气是最虚弱的。他的虚弱是按中医来说是损伤的是心。不正常的面色的红赤反映的是心火的亢盛。我们知道水火应该是交融在一起,心火下降,肾水上升这样才正常。这部分人心火亢盛,一方面亢盛的心火浮游在面部,另一方面体内的火亢盛以后必然要烧灼肾水。火与元气(肾中的真阴)是不相容的。火为元气之贼。火旺盛的时候,必然就造成元气的缺失。这个时候正气是很虚弱的,如果说遇到强大的邪气侵袭五脏六腑,比如说晚上喝了好多酒,打了一宿麻将,本身又有高血压、高血脂、脂肪肝、心脏也不好。酒是湿热之邪,打了一宿麻将又特别疲乏,输钱又心情不好,他一下就死掉了。现实生活当中见的很多很多的。此类人多死于心肌梗塞。
4、病小愈而卒死者,何以知之?
“雷公曰:病小愈而卒死者,何以知之?”。小愈是指生病了,病情已经在好转了,突然又死了。在现实生活中也不少见,住了二十多天医院,通知明天可以出院了,可能晚上突然就死掉了。“黄帝曰:赤色出两颧,大如母指者,病虽小愈,必卒死”。“黑色出于庭,大如母指,必不病而卒死”。在这篇当中,规定色在什么部位出现主死的,只有这两条是明确规定出来的。《黄帝内经》的成书是在战国后期,至今两千多年了,医学发展到现在,理解“赤色出两颧,大如母指者”,我们现在可以见到的就是一个肺结核的病人。在那个时候传染性的肺结核基本是没有办法的,所以“病虽小愈,必卒死”。鲁迅的父亲就是得了肺结核,找个中医没有治好死了,所以鲁迅对中医没有好感。《红楼梦》中的林黛玉也是肺结核,但电影中的化妆师并没有化出脸部两颧的淡嫩的红色。在《内经》时期,包括整本书提到的必死,应该辩证的动态地看,理解为比较危险的或病情的严重、危重、凶险。
5、“黑色出于庭,大如母指,必不病而卒死”在临床中的验证
“黑色出于庭,大如母指,必不病而卒死”。对于这一句话,我是有验证的。在前年(2005年),一位将近六十岁的妇女,平时身体特别好,很精明、强干。因为她以前一直在我这儿看病,突然有将近一年半没过来,那次在大街上看到她,看到她天庭(额头)上不是大如拇指的一块黑,整个天庭的颜色都是那种黑,发暗没有光泽的。我就问她:“你有没有什么感觉不舒服的”?她说:“没有”。我说:“看着你的气色不太好,找时间看看吧”。她说:“没事,我感觉挺好”。又过了不超过半个月,那是夏天,她先生叫我赶快过去,我急忙过去以后,她说:“恶心、想吐”。我给她摸脉。夏季应该是洪脉为主,她是洪数脉,洪是脉体很宽大,数,但是按着脉没有根,然后我又问她还有别的感觉,她说:“没有别的感觉,就是恶心、想吐”。我说:“你吃什么药没有?”她告诉我说:“由于腿疼,吃了将近一年的抗风湿药”。西医的抗风湿药都刺激胃,没有几分钟变成典型的芤脉。芤脉主失血、血虚。夏季应该是洪脉,她开始是洪大脉,数脉,没几分钟变成芤脉,应该是胃出血或者是十二指肠出血。当时我没有犹豫,让他打120,赶快去医院。我是西医出身的,内科保守治疗止血,血止不住外科手术也好,应该问题不大。像我们所处的位置,打完电话不出5分钟,120就到了。但是这个人住医院住到第二天人死掉了,她是十二指肠局部溃疡出血,手术把出血的部位切除掉,然后在缝合的时候,周围的组织是糟的,根本就缝合不住,最后死于内出血。像她在临死之前,黑色出于庭。我现在对那人的印象特别深刻。“黑色出于庭,大如母指,必不病而卒死”。应该是有明显的验证的。
“雷公再拜曰:善哉!其死有期乎?黄帝曰:察色以言其时”。就是查它的部位和出现的颜色,然后按照五行生克制化来判定死亡的日期。
6、下颌主肾在临床中的应用
对于五藏在面部的区分,心、肝、肺、脾的划分是一致的,其他部位医家有不同说法。例如:有人以下颌(下巴)对应肾。这个在临床是有实际意义的。我在临床上遇到一位有痤疮的三十多岁的女性,就只有下巴这一块有,一般的痤疮是长在皮肤外面的,她的痤疮是长在皮肤里面的。用手摸是凹凸不平的。治这个患者的依据就是下巴的区域对应肾区,并且痤疮的颜色不是那种红赤的,没有红、肿、热、疼这些热性的东西,皮肤隐藏的颜色是比较灰暗的。从部位上看是肾虚,从颜色上看应该是肾寒的。脉是沉的带一点儿弦相,给她开的方子是特别简单,用的真武汤。效果很好,只有十二或十五付药就恢复了皮肤平整和光滑。
7、根据五色状态判断疾病及转归
我们上次就说到“此五藏六府支节之部也”。然后下边是:“各有部分,用阴和阳,用阳和阴,当明部分,万举万当。能别左右,是谓大道;男女异位,故曰阴阳。审察泽夭,谓之良工”。作为一个医生,部分、左右、阴阳应该分辨清楚的。然后是:“沉浊为内,浮泽为外,黄赤为风,青黑为痛,白为寒,黄而膏润为脓,赤甚者为血痛,甚为挛,寒甚为皮不仁”。“沉浊为内”表示病变在里;“浮泽为外” 表示病变在外。“黄赤为风,青黑为痛”表示出现黄的红的表现为风,青的黑的表现为痛。出现白的为寒。这是做的规定。“五色各见其部,察其浮沉,以知浅深,察其泽夭,以观成败,察其散搏,以知远近,视色上下,以知病处,积神于心,以知往今”。五色出现在什么部位,观察它的浮沉,也就是说浮泽为外的,沉浊为内的。以知病的浅深,病是在内,还是在外。观察他的面色是明润光泽的还是沉滞灰暗的。“以观成败”是观察病势的进退。“察其散搏”散是消散;搏是聚集。观察病邪是消散了,还是聚集了。面部五脏六腑划分部位的病色是向上的,还是向下的。一方面是观察病的部位确定是哪个脏腑;另一方面是观察他的上下,病情的进退和发展趋势。这些东西都要仔细观察。“故相气不微,不知是非,属意勿去,乃知新故”。“气不微”是气色变化微小的意思。“沉夭为甚,不明不泽,其病不甚”。不明不泽:指病色不明显,故不病,正常的气色是见不到的。见不到的就是“不明不泽,其病不甚”,就是见不到真脏的颜色。
“其色散,驹驹然未有聚,其病散而气痛,聚未成也”。这种病色是发散的,没有聚集在一起。它主的是气痛,没有聚集成形,就是没有形成肿瘤之类的东西。今天下午三点多钟看了一个病人,65岁,男性,肺癌。今天是第四次,每次我给开5剂药。半个月前,刚过来的时候是:两眉之间,一个硬币大的区域显现出发黑发青的颜色;今天是发青发红的,整个面色是青、黑、白混合的没有光泽的颜色。
“肾乘心,心先病,肾为应,色皆如是”。肾乘心:肾水凌心或水乘火行。在水乘火行的时候,在心的部位(山根处)应该出现肾的那种黑色。其他的各个脏腑的颜色应该也是这种情况。
8、“男子色在于面王”所主病
“男子色在于面王,为小腹痛,下为卵痛,其圜直为茎痛,高为本,下为首,狐疝阴之属也”。他本意是说男子的病色如果是在鼻准上方出现,主的是小腹疼痛的病因,病要向下引起睾丸的疼痛。如果病色在人中的上半部分出现,主的是阴茎根部的疼痛;在人中的下半部分出现主的是阴头的部位,这是男性的狐疝一类疾病。
9、“女子在于面王”所主病
下一句是“女子在于面王,为膀胱子处之病,散为痛,搏为聚,方员左右,各如其色形。其随而下至胝,为淫,有润如膏状,为暴食”。女性的病色如果是在鼻准上方出现,主的是膀胱子宫等生殖系统的病。如果色是发散的,它主的是膀胱炎、子宫内膜炎等生殖系统的疼痛。如果说这种颜色比较深沉厚实,主的像卵巢囊肿、子宫肌瘤等。
10、方员左右,各如其色形
“方员左右,各如其色形”。病色是方的、是圆的,是在左边还是右边,表明了这种病各如其形色。这种病色从鼻准下来一直到上唇这个部位为淫邪。像膏状一样滑润,为暴食。暴食:一方面是吃的多,另一方面吃了不净的食物。“左为左,右为右”:病色在左,病变反映在左边;病色在右,病变反映在右边。
11、五色聚散位置所主病不同
“其色有邪,聚散而不端,面色所指者也”。他说的是人体的病色有的是集聚,有的是发散的,有的是不端正的。从病色所反映的部位就知道相应的脏腑的病变。“色者,青黑赤白黄,皆端满有别乡”。对于健康人来说,五色端庄充满在自己应该占据的区域。“别乡赤者,其色赤,大如榆荚,在面王为不日”。赤色当在山根(心脏)处,反出现在面王(鼻子尖),则反映不日(近期)心脏病变。因为这种病色有圆的、方的、有聚的、有散的。“其色上锐,首空上向,下锐下向,在左右如法。”病色边缘尖锐(三角形的尖)向上的表明病邪向上发展;病色部边缘尖锐向下的表明病邪向下发展。尖向左(或向右)表明病邪向左(或向右)发展。“以五色命藏,青为肝,赤为心,白为肺,黄为脾,黑为肾。肝合筋,心合脉,肺合皮,脾合肉,肾合骨。”五色正常的颜色(主生),不正常的(主死),至此说完了。
三、个人的认识、理解
1、五色都必须要合土色
指的是望气,这种气指的是胃气,正常的五色都必须要合土色、土黄色,这是必不可少的正常的气色,正常的五色都必须体现和包含这种土色,这是我们中医的整体观,就是任何东西都不是截然分开的。五脏六腑和阴阳一样都是相互依存的,它本身是一体的,这是我们中医时时刻刻都应该把握的整体观,五色都必须要合土色。因为五藏必须要合土色,在《内经》规定五藏六腑在面部区域的划分上,还有的医家做出了调整,也就是肺、心、肝、脾都划分成脾的区域,这些区域都要体现脾土的这种黄色,这种划分在临床的意义是非常大的。比如说,我们看到一个长期胃病的人,在山根两侧,往往是在候心肝区域表现出脾胃的虚寒,出现黄得发白,黄得发青。对于一个长期脾胃不好的人,这个望诊是非常有用的。
2、白主肺主失血
面部出现白色,主肺寒,白色还主失血、亡血。临床上见到的贫血的病人,往往他的脸色是白的。现在营养不良的很少见,但是失血的病人是不少的。像钩虫病的,这是一个慢性失血的病人。有人痔疮失血比较严重,还有女性的崩漏,造成长期的慢性失血以后,他的面色是白的。在临床上还有像败血病,他的面色也是白的,但是一种黄白。如果是时间长了,病情比较危重了,黄白的基础上还加上黑。看见白色,首先考虑是否有失血、有亡血,脉诊不行,问诊也可以。在脏,见白色见黄色,不能光考虑补血,因为白主肺,黄主脾,所以还要补肺气,健脾胃,在此基础上考虑补血。
3、黑色主肾
见到黑色的时候是肾的颜色,主的是疼痛。我们见到黑色首先考虑的不是肾寒,而应该考虑是不是有淤血。在临床遇到淤血病人很多,离经之血为瘀血,碰一下,青一块,为瘀血。那些肥胖、高血脂、脂肪肝等血流速度慢,血也在运行,慢也定义为瘀血。我们看到这些病人,首先考虑是瘀血问题,再考虑是不是肾寒造成的。

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