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冯颖青 广东省人民医院
高血压合并心率增快的预后
在以往高血压疾病的治疗过程中，临床医师关注的是β受体阻滞剂的降压效果。就β受体阻滞剂对患者心率影响程度而言，相关研究提示（图1），心率快的患者可能合并血压的升高（收缩压或舒张压的升高），近几年高血压领域的研究都较关注高血压患者心率增快及心血管事件之间的关系。
近年来，研究结果发现高血压患者心率加快时终点事件是增加的，VALUE研究是迄今为止最大规模的考察血管紧张素受体阻断剂（ARB）对高血压长期预后影响的临床研究。
该研究是一个随机、双盲、前瞻性、活性药物对照的平行研究，共入选了15,313例高危的高血压患者（年龄≥50岁），其中包括333名中国患者。研究结果显示，严格控制血压，尽早将收缩压降低至160 mm Hg以下，对伴有高危因素的高血压患者临床转归至关重要。联合使用钙拮抗剂、ARB和利尿剂可能获益更大。在VALUE研究中，患者的基线心率每增加10次／分，心血管终点事件（心衰、心肌梗死及猝死）的发生率会显著增加，在随访1年后（图2），基线心率快的患者即使对血压加以控制，其心血管事件发生率也明显高于心率慢的患者（P ＜0.01）。
由此可见，血压升高伴慢性心率增快与预后不良相关，甚至心率增快不依赖于血压的下降而导致高血压患者的心血管事件发生率增加。因此，静息心率是高血压患者发生心血管事件的独立危险因素。研究证实，静息心率加快会数倍地加速心血管疾病的进展。因此，应采取措施控制过快的心率。医师常给高血压患者及冠心病患者服用β受体阻滞剂，其目的之一就是使患者的心率减慢，保护心脏，减少与控制心肌缺血事件的发生，改善心肌功能，延长患者寿命。
以往我们只关注血压，而忽略了心率与预后的关系。VALUE研究试验结果为我们提供了有关未来高血压试验设计、执行及结果分析重要而实用的经验。试验结果对血压控制率提出了临床重要性的新观点，结果表明至少对于那些有心血管高危因素的高血压患者，需要在尽量短的时间内将血压控制到目标值（数周而不是数月）。另外，结果也提醒我们注意，血压从高值到正常范围之间看起来较小的血压差异也和临床结局相关。为了在高危人群中达到血压控制目标，需要从最初就联合治疗。
2012年，《美国心脏病学杂志》公布了LIFE研究，LIFE研究入组的是9193例伴有左心室肥厚的高血压患者。该研究发现，用氯沙坦治疗伴有左心室肥厚的高血压患者，可使所有全因死亡率，尤其是心血管死亡率显著下降。因此，LIEF研究结果分析，如果高血压患者合并左心室肥厚，其心率超过80次／分的情况下，这类患者群5年后心衰及心血管复合终点事件都是明显增加的。
总之，循证医学相关研究资料的结果提示：血压升高伴随慢性心率增快与高血压患者的不良预后相关；心率的增快甚至不依赖于血压的下降而导致高血压患者的心血管事件增加；由于血压升高加重了血管损害，进而导致靶器官的损害。因此我们更关注血压的波动情况，而忽略了心率与预后的关系；静息心率是高血压患者发生心血管事件的独立危险因素；慢性心率增快应该作为高血压患者的危险分层。
β受体阻滞剂干预心率靶点的机制
在高血压的发生发展中，交感神经活性的增加起到至关重要的作用，研究者发现高血压患者较血压正常者循环或组织中的儿茶酚胺是增多的。对于高血压患者而言，交感神经活性的增加导致了血管张力升高及心输出量增多，血压升高和心率增快，最终导致心肌梗死或心力衰竭等心血管事件风险的增加。交感神经系统的激活及心率的增快可能与高血压的发生发展与终点事件的发生之间存在必然的联系。
经研究证明，我们用β受体阻滞剂进行干预后可以使这类高血压患者获益。β受体阻滞剂选择性地与β肾上腺素受体结合，从而拮抗神经递质和儿茶酚胺对其受体激动的作用。β受体阻滞剂的主要作用机制是通过阻断心脏或血管的β受体，抑制肾上腺素能受体释放肾素血管紧张素，进而发挥减慢心率，减弱心肌收缩力，显著降低血压的作用。在高血压患者的药物治疗中，β受体阻滞剂抑制交感活性增加，不但能控制高血压患者的血压，也能改善高血压患者预后。
β受体阻滞剂能否通过减慢心率而使高血压患者获益呢？在既往的研究中，对于高血压伴心率增快的患者而言，我们把β受体阻滞剂与利尿剂及安慰剂进行了比较，发现与对照组在同等降压的基础上，β受体阻滞剂对于高血压患者终点事件发生的降低作用与利尿剂相当，优于安慰剂。VALUE研究入组的样本中，心率慢的高血压患者大部分都使用了β受体阻滞剂，它说明无论在循证医学相关研究或临床实践中，临床医师是愿意使用一些减慢心率药物来控制高血压患者的心率。
β受体阻滞剂减慢高血压患者心率与预后改善的探讨
对于相关人群使用减慢心率的β受体阻滞剂后，我们关注的是高血压患者的临床获益情况，即是否能够有效改善其临床预后。VALUE研究及LIFE研究结果的分析发现，只要这两组高血压患者的心率状况是同等的，无论是否使用控制心率的药物，终点事件的发生风险是一致的。此研究结果表明，这些患者的心率减慢可能不依赖β受体阻滞剂的使用，能够使其终点事件风险的下降。
β受体阻滞剂减慢心率获益不明显的原因主要有以下几个方面：首先，这些研究大部分均使用阿替洛尔作为研究药物。阿替洛尔作为一个传统的β受体阻滞剂，其药理特性存在一定缺陷，其半衰期是6～10小时，不能24小时持续降压，而且增加中心动脉压以及血压的变异性，夜间或凌晨的血压下降不足，影响糖脂代谢及胰岛素的敏感性等。因此，它对高血压患者或代谢综合征的患者减弱了β受体阻滞剂的临床获益；其次，由于心率减慢后导致脉搏波速（PWV）的增加，β受体阻滞剂对老年高血压患者的获益也不明显。所以我们应区别对待不同年龄的高血压患者，不能以偏概全，年轻高血压患者使用β受体阻滞剂仍然可以获益，尤其是伴随心率快的患者。
对高血压患者实施心率干预的方法
心率快的高血压人群是合并更多危险因素及靶器官损害的人群，临床上如何管理高血压患者的心率呢？首先，检测的指标是非常重要的，高血压患者除了临时检测心率外，应进行24小时心率监测，要高度关注夜间心率变化，因为夜间心率预测的价值要比白天的高很多；其次，心率不是越慢越好，心率太慢也会导致心血管事件增加。
《2011亚太地区高血压患者使用β受体阻滞剂的专家共识》指出：建议普通高血压患者，静息心率＜70次／分；心率过快或过慢都会增加心血管终点事件的发生；合并冠心病或心力衰竭患者的静息心率50～65次／分；第三代β受体阻滞剂具有非选择性β肾上腺素受体阻滞和选择性α1肾上腺素受体阻滞作用，还具有钙拮抗、抗氧化、抗细胞增殖及保护细胞等作用，它同时具有血管扩张功能，降低中心静脉压等优点，应成为将来高血压领域有着广阔前景的降压药物。
总 结
交感神经系统的激活、心率的增快是高血压疾病发生发展的重要因素，患者血压控制不佳可能会导致心率的控制不佳，高血压合并心率增快可能会增加其心血管事件的发生风险。目前还缺乏使用β受体阻滞剂减慢高血压患者心率后获益的循证医学研究，高血压患者经过控制心率后，其是否明确获益，还需要更多新的临床研究来证明。
因此，我们在高血压患者的管理方面，除了关注患者血压下降的同时，建议其常规监测心率并将其血压给予适当控制。在高血压的治疗领域，心率应成为高血压患者新的治疗靶点。
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