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唐强 北京大学首钢医院 持续性室速/室颤是急性心肌梗死(AMI)的常见的严重并发症，其发生率为2-20％，属于高危人群，可增加4倍住院期间死亡风险 [1]。2006年ACC/AHA/ESC 室性心律失常诊疗指南和心源性猝死预防指南[2]将交感风暴定义为：24 小时内自发2次或2次以上的室速或室颤，伴血流动力学不稳定需要紧急治疗的临床症候群。β受体阻滞剂可竞争性地与β受体结合, 能够逆转交感神经的激活或过度兴奋, 已成为多种心律失常的首选药物[3]。但在急性心梗持续性室速/室颤患者未得到充分应用[4]。本文探讨艾司洛尔救治急性心肌梗死急诊PCI围手术期交感风暴的临床疗效。 1 研究对象与方法 1.1 研究对象 回顾性分析2006.01～2011.02 因急性心肌梗死入院行急诊冠脉介入治疗患者427例；围手术期经心电监护或心电图证实反复发作室速和/或室颤—交感风暴患者45例，其中男性38例，女性7例，年龄43-78岁，平均年龄59.4±9.3岁，排除急性心功能不全、心源性休克，严重阻塞性通气障碍和低钾血症患者。 1.2 方法 经桡动脉或股动脉行急诊冠脉造影证实梗死相关血管急性闭塞或严重狭窄，成功植入支架治疗，按围术期是否应用艾司洛尔分为常规治疗组及艾司洛尔组两组，常规组35例使用静脉盐酸胺碘酮治疗（11例无效后转入艾司洛尔组），艾司洛尔组21例。两组均配合体外电复律/电除颤治疗。艾司洛尔用药方法先静脉注射负荷量0.5mg/kg，约1min，随即给予维持量，起始量0.05mg/kg/min维持泵入，观察 5min若疗效不佳，再给予负荷量静脉推注，视病情需要可将维持量递增至0.2mg/kg/min泵入，据血压、心率及疗效随时调整用量。 1.3 疗效评价 有效：配合电除颤/电复律，给药后心室率降至100次/分以下，或心室率仍大于100次/分，但较基础水平下降20％以上，24小时内室速/室颤复反小于3次；无效：心室率仍大于100次/分，且与基础水平比较心室率下降幅度小于20％，24小时内室速/室颤复发大于3次。 1.4统计学处理 所有数据均使用SPSS11.5软件进行统计分析，计量资料用均数±标准差表示,组间比较采用t检验；计数资料采用率或百分比表示，组间比较用X2检验。 2 结果 2.1 患者基线资料 45例交感风暴患者包括急性ST段抬高心肌梗死39例，非ST段抬高心肌梗死6例。梗死相关血管分布前降支26例，回旋支1例，右冠脉18例；；多支病变占64.4％；发生于冠脉介入治疗术前/术中41例，术后4例，组间比较无统计学差异，见表1。 表1 两组患者一般临床资料
（n=24） （n=21）
男性（n，％） 20（83.3） 18（85.7） 0.85 ST段抬高心梗 （n，％） 19（79.2） 20（95.2） 0.25 非ST段抬高心梗（n，％） 4（16.7） 2 (9.5) 0.79 梗死相关血管（n，％） 前降支 14（58.3） 12（57.1） 0.82 回旋支 0（0） 1（4.8） 0.95 右冠脉 10（41.7） 8（38.1） 0.95 多支血管病变（n，％） 15 (62.5) 14 (66.7) 0.98 交感风暴发作时间段（n，％） 术前/术中 21 (87.5) 20 (95.2) 0.70
2.2 两组用药后疗效 所有患者均经电复律/电除颤及抗心律失常药物治疗（胺碘酮、胺碘酮加艾司洛尔或直接艾司洛尔）有效控制，胺碘酮的有效率为24/35（68.6％)，艾司洛尔21/21(100％)，P<0.05 ；最少除颤3次，最多32次，静脉艾司洛尔组除颤次数较常规组少（4.7±1.2 VS 7.2±5.3），P<0.01；两组患者给药前血压、心率组间比较无统计学差异，艾司洛尔组用药后心率、收缩压、舒张压较常规组明显降低，P<0.01，见表2. 表2 两组患者的疗效观察
除颤次数（mean ±s） 7.2±5.3 4.7±1.2 0.007 心 率（次/min） 给药前 171.5±35.5 183.0±27.5 0.21 给药后 86.1±13.5 73.8±12.6 0.01 收缩压（mmHg） 给药前 131.4±13.9 133.5±15.6 0.60 给药后 118.5±10.5 105.5±11.5 0.0001 舒张压（mmHg） 给药前 80.8±13.1 81.5±12.4 0.84 给药后 68.5±6.4 63.6±4.7 0.003
常规组 艾司洛尔组 （n＝24） （n＝21）
交界性心律 0 1 窦性心动过缓 1 2 I°AVB 0 1 低血压（n，％） 3（12.5） 5（23.8） Q-T间期延长（n，％） 2（9.5） 0（0）
3 讨论，
国外研究显示急性心肌梗死患者有10-20％发生室性心律失常风暴，其危险性是健康人的3.1倍，有部分以电风暴为首发症状，其发生机制与急性心肌缺血、再灌注损伤、梗死后的交感神经重构、梗死区域希氏一浦肯野系统折返、自律性异位电冲动等有关[5-6]。AMI患者因心肌细胞严重缺血，促发交感神经过度激活，心肌应激性增加及心电活动不稳定性的增加等促发恶性心律失常室速/室颤发生，此时往往治疗有效的药物（胺碘酮、利多卡因）变得无效或疗效不佳，β受体阻滞剂可竞争性地与β受体结合, 能够逆转交感神经的激活或过度兴奋, 提高室颤阈，稳定电活动，成为治疗交感风暴唯一有效的方法[7-8]。本组AMI急诊PCI围手术期发作交感风暴45例，占10.5％，常规胺碘酮组的有效率为68.6％，有11例无效后使用艾司洛尔有效控制，艾司洛尔有效率100％，P<0.05；艾司洛尔给药后室速/室颤复发次数明显减少，相应除颤次数较常规组少(4.7±1.2 VS 7.2±5.3) ,P<0.01。及时识别判断由交感神经过度激活或兴奋促发的恶性心律失常－交感风暴，若无明显心功能不全，尽早使用β受体阻滞剂艾司洛尔可有效控制AMI围手术期交感风暴的反复发作。 艾司洛尔[8-9]是一种超短效高选择性β1受体阻滞剂，起效迅速，半衰期短，用药过程中密切观察血压、心率变化，持续心电监护、开始给药时5分钟测量血压1次，一般维持血压≥90/60mmHg，当患者出现血压、心率下降较明显，可联合应用升压和增加心率药物。维持用药时早期加用口服β受体阻滞剂。艾司洛尔组给药后心率、收缩压、舒张压较常规组明显降低，P<0.01，未发生不能维持的低血压状态和严重缓慢性心律失常。 成功冠脉介入治疗开通梗死相关动脉恢复血流灌注去除病因、配合电复律/电除颤及时终止和有效的抗心律失常药物治疗是预防交感风暴再发的关键。
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常规组 艾司洛尔组 P值
平均年龄（岁） 61.5±7.6 57.6±10.7 0.16
术后 3 (12.5) 1 (4.8) 0.70
表3 两组不良反应比较（例，％）
