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癌性疼痛是晚期肿瘤患者最常见、最痛苦而又最难控制的症状之一。据世界卫生组织（WHO）估计，肿瘤患者中至少1/3存在着不同程度的疼痛，晚期患者则高达60～90%，严重影响患者的生存质量，其中25%患者在疼痛中死亡。目前癌痛治疗主要采取WHO推荐的“三阶梯疗法”，该疗法在一定程度上能缓解患者症状，但存在毒副作用大、易产生耐药性、并受患者耐受性限制，致使部分患者止痛效果欠佳。 刘伟胜教授是广州中医药大学博士研究生导师，广东省名中医。刘教授从医数十年，勤求古训，博采众长，融会古今，学验俱丰，辨治癌证疼痛积累了丰富的临床经验，在学术上自成体系，尤其擅长以中医药综合疗法改善晚期癌痛患者的生活质量，并延长其生存期。笔者有幸师从刘伟胜教授，耳濡目染，受益良多，特将其辨治癌痛的临床经验介绍如下，以飨同道。 1 明察病机，虚实为纲 癌痛属于中医学“痛证”范畴。古代中医文献中记载着大量对疼痛症状的描述，如《诸病源侯论》曰：“肺尽，脉浮而毛，按之辟易，胁下气逆，背相而痛。”《肘后备急方·治卒心腹癥坚方》曰：“治卒暴腹中有物如石，痛如刺，昼夜啼呼，不治之百日死”就十分类似于现代的肺癌、肝癌疼痛。刘教授认为，引起癌性疼痛的病因很多，其病理因素虽有寒、热、瘀、痰、毒、虚之分，但归纳起来可分为三类：癌痛实证，其病因病机主要责之于气滞血瘀、寒凝痰湿、痰热癌毒等阻滞经络所致，即所谓“不通则痛”；癌痛虚证，其病因病机主要责之于气血阴阳亏虚，因为久病癌瘤生长耗损人体精气，导致人体气血阴阳之不足，脏腑、经络组织等不能得到充足气血供养而痛，或失于阳气之温煦而痛，即所谓“不荣则痛”；癌痛虚实夹杂证，责之于局部表现为气滞、痰瘀、癌毒、寒凝积聚不通则痛，同时伴有全身气血阴阳的不足。刘教授认为，发于肿瘤早中期的癌痛多属于实证，发于肿瘤中晚期的癌痛多属于虚实夹杂证或虚证，总体来讲以虚实夹杂证为多见。 2 辨证论治为基础，辨证与辨病结合 刘教授辨治癌痛强调辨证论治为基础。对癌痛实证患者，治疗主张以攻为主。气滞者治以疏肝行气解郁，方用柴胡疏肝散加减；血瘀者治以活血化瘀抑瘤，方用血府逐瘀汤或桃红四物汤加减；痰湿者治以健脾化痰除湿，方用陈夏六君汤加减；痰热者治以清热化痰散结，方用千金苇茎汤加减；阴寒凝聚者治以温阳散寒止痛，方用大建中汤合附子、细辛等加减；热毒者治以清热解毒，方用五味消毒饮加减。癌痛虚证患者，治疗强调以补虚为主，根据脏腑气血阴阳亏虚的不同辨证治疗。气虚者多以四君汤合黄芪；血虚者多以四物汤或八珍汤合鸡血藤、三七、何首乌；阴虚者多以生脉散或六味地黄丸合沙参、女贞子、旱莲草、龟板；阳虚者多以四逆汤或阳和汤合补骨脂、续断、淫羊藿。癌痛虚实夹杂患者，治以扶正补虚、化痰通络、祛瘀止痛为大法，随症选用上述方药加减。 刘教授认为：癌痛的发生与癌瘤密切相关，癌痛是由恶性肿瘤所引起，是中晚期恶性肿瘤最常见的症状之一。癌痛为标，肿瘤为本，治疗癌痛其根本亦在于治疗肿瘤。刘教授吸纳现代医学辨病治疗模式，临床针对癌痛患者个体特殊情况，在按辨证论治选药基础上，辨证与辨病结合，选用一些具有一定抗癌作用的中草药进行辨病治疗，辨病治疗用药直接作用于肿瘤更有实际意义。常用于辨病治疗的中医治法有以毒攻毒、清热解毒、活血逐瘀、化痰软坚散结等。刘教授认为，此类治法抗癌的作用机理与化疗药物的细胞毒作用相似，可以抑制肿瘤细胞的生长和增殖，可以杀死、杀伤肿瘤细胞。而且经现代药理研究证明，具有此类功效的中草药都有体外抗癌细胞的活性。 3 常用抗癌止痛中药及临床运用 3.1 常用抗癌止痛中药 刘教授临床常用抗癌止痛中药主要分五类。①以毒攻毒：常用蟾酥、斑蝥、乌骨藤、守宫、乌蛇、全蝎、蜈蚣、马钱子、蜂房等；②清热解毒：常用白花蛇舌草、蒲公英、水牛角、石上柏、半枝莲、鱼腥草、山豆根、山慈菇等；③活血逐瘀：常用郁金、莪术、延胡索、桃仁、红花、穿山甲、水蛭等；④化痰软坚散结：常用半夏、胆南星、黄药子、白芥子、贝母、海藻、生牡蛎、鳖甲等。⑤温阳散寒：常用熟附子、肉桂、细辛、干姜、制川乌、川椒、小茴香等。 3.2 辨肿瘤类型用药 刘教授临床辨治癌痛，常常根据肿瘤类型而用药。对脑瘤或肿瘤脑转移常选胆南星、石上柏、海藻、生牡蛎、苍耳子、藁本、白芷、蔓荆子等；肺癌常选贝母、蜈蚣、全蝎、胆南星、半枝莲、守宫、白花蛇舌草、延胡索等；肝癌常选半枝莲、郁金、八月札、白花蛇舌草、蜂房、莪术、水蛭、鳖甲等；鼻咽癌常选山豆根、山慈菇、蜂房、石上柏、半枝莲、重楼、浙贝母、胆南星等；乳腺癌常选夏枯草、穿山甲、丝瓜络、皂角刺、猫爪草、蜂房、八月札、蜈蚣等；肠癌常选白花蛇舌草、半枝莲、败酱草、苦参、白术、薏苡仁、山慈姑等；胃癌常选石见穿、守宫、夏枯草、生薏仁、八月札、山慈姑、白花蛇舌草、莪术等；食道癌常选白花蛇舌草、半枝莲、山慈姑、夏枯草、威灵仙、南星、浙贝母、海藻等。 3.3 辨癌痛部位用药 为加强抗癌止痛的疗效，刘教授还根据癌痛的不同部位而选药，此类药物往往具有引经作用，可载诸药上行或下行而直达病所。如癌痛在头者，常加桔梗、柴胡、川芎、辛夷花等；如病灶在脑者又常配合经现代药理研究证明可以穿透血脑屏障的中药，如麝香、天麻、薄荷、石菖蒲、川芎；颈痛者选用葛根、羌活；上肢痛者选用桑枝、姜黄、羌活、桔梗；胸背痛者选用瓜蒌皮、薤白、桔梗、川楝子、降香；胁肋痛者选用柴胡、八月札、香附、玫瑰花、川楝子、佛手；胃脘痛者选用延胡索、厚朴、乌药、干姜；少腹痛者选用枳壳、延胡索、乌药、小茴香、荔枝核；腰痛者选用牛膝、杜仲、狗脊、桑寄生；下肢痛者选用牛膝、乌蛇、地龙、独活、秦艽；骨痛者选用细辛、骨碎补、川断、补骨脂。 3.4 擅用虫介类药物 刘教授认为，久病入络，久痛入络。癌痛多发于肿瘤晚期，此时毒陷邪深，痰瘀、癌毒久羁胶固，导致经络闭塞不通而痛，治疗非草木之品所能宣达，非攻不克，必借虫蚁之搜剔走窜及介类之软坚散结、破塞行瘀方可化解痰瘀癌毒，使经行络畅，邪除正复。虫类药具有搜剔走窜、破瘀行血、通络止痛、搜风拔毒、抑制癌细胞生长等功效，其行走窜灵动，对于深伏经络之邪，具有草木之药不可比拟的优势，且具有用量少，见效快的特点。常用虫类药物有蜂房、全蝎、蜈蚣、乌蛇、水蛭、土鳖虫、僵蚕、地龙、守宫等。此类虫类药多具一定毒性，有解毒消肿散结、祛风通络止痉及镇静止痛之功。因此，用之不但可发挥抗癌抑瘤之功，同时取其熄风止痉、镇静止痛之效而明显缓解晚期癌症患者的疼痛、抽搐及烦躁等不适。在使用虫类药物的同时，还常同时配伍使用穿山甲、鳖甲、生牡蛎等介类药物，取其能软坚散结、活血破瘀之功，加强虫类药走窜通络的力量，二者联合使用有协同增效之功。虫类药应从小剂量逐渐加量，以患者能耐受为止，介类药物因其质地重镇，用量宜大。此外，考虑虫介类药物走窜通络、散结破瘀，容易耗散正气，故常配伍黄芪、党参、白术等以益气扶正；且因虫类药物大多辛温燥烈而易耗损阴血，故常配伍生地黄、麦冬、玉竹、沙参等养阴生津润燥之品，以制其燥伤营血之弊。 4 内外合治，综合治疗 刘教授认为，癌痛是多种病理因素作用的结果，以其病因复杂，故应采取内外合治的综合治疗方法。在予中药内服时，常配合中药外敷或针灸以提高疗效。对于因肿瘤侵犯或压迫神经导致的神经疼痛，辨证多属经络不通、气机不畅，此时针灸局部穴位或疼痛反应点，即可疏通经络，调畅气机而立即止痛。刘教授认为，给予中药外敷止痛或配合针灸止痛，可达到起效快、药效维持时间长且无全身不良反应、患者依从性好的效果，更能体现中医药抗癌止痛的优势和特色。中药外敷及针灸止痛特别适合有顽固性癌痛又无法口服药物止痛、或难以耐受西医止痛药物副反应的晚期癌痛患者，以及癌痛病灶比较表浅的患者。常用外用止痛中药有四黄膏、蟾乌巴布膏及外用抗癌止痛I号药水（广东省中医院肿瘤科自制）等。 5 顾护脾胃，以固后天之本 刘教授认为，脾胃之气乃人身冲和之气，具有抗病祛邪的作用。脾胃不仅是后天之本，气血生化之源，更是药物吸收和发挥功效之本，患者康复之源，故曰：“有胃气则生，无胃气则死”。癌症患者脾胃之气的盛衰直接影响着病情的转归和发展，而在癌痛治疗中使用的抗癌止痛中药多属以毒攻毒、软坚散结、清热解毒、活血化瘀之品，长期使用则易因其攻伐伤胃或苦寒败胃而使患者脾胃之气受损，使患者出现纳呆食少、腹泻便溏、胃脘胀闷、恶心欲呕，甚则服药即吐等不良反应，不但影响患者生活质量，也使患者难以坚持服药而延误治疗，甚因正虚邪盛而导致病情进展。因此，刘教授在临床诊治时，无论证属何型、脾胃盛衰如何，均不忘顾护脾胃之气，临证中或以生姜、法半夏、紫苏梗、砂仁和胃降逆；或以白术、黄芪、人参健脾益气；或以附子、干姜、补骨脂、肉桂补火生土、温阳散寒；或以石菖蒲、砂仁、藿香醒脾开胃；或以沙参、石斛、玉竹养阴益胃；或以鸡内金、焦三仙、山楂、莱菔子消食开胃，一切均以使患者正常进食、消化吸收为目的，这也是脾胃盛衰与否的标准。 6 用药谨慎、重视防治药物毒性反应 刘教授根据多年临床观察，并结合现代药理学研究发现，一些止痛效果良好的抗癌中药多属辛温燥烈、攻伐大毒之品，长期使用对人体有一定毒副作用。根据文献报道：蜈蚣、全蝎、斑蝥等含有动物蛋白的有毒抗癌药大剂量使用，不但可导致胃肠黏膜刺激及皮肤过敏反应，还可出现溶血、心肌麻痹、急性肾功能损伤及呼吸中枢抑制等中毒反应；露蜂房可导致肾功能损伤；长春花可导致白细胞下降；蟾蜍可导致行心脏传导阻滞；马钱子可导致呼吸肌麻痹；黄药子可导致肝功能异常；生半夏、细辛、附子用量过大或煎煮不当则可导致出现神经、呼吸及心脏系统毒性，严重者危及生命。因此，刘教授强调，临床中使用此类药物时应慎重，应严格依法炮制，依照常规用法用量使用，并且处方中常配伍甘草、干姜、生姜等解“百药毒”的中药以防治和化解各类药毒，对部分药物给予久煎以分解其毒性成分。同时强调密切观察和及时随访患者用药后的反应，定期复查血常规、肝肾功能及心电图等，一旦有不良反应事件发生，立即停用有毒类中药，并予积极对症支持治疗，必要时住院救治，严防意外情况的发生。 总之，刘伟胜教授通过多年临床实践与探索，在抗癌止痛方面总结出了一套行之有效的中医药综合治疗方法，在很大程度上改善了晚期癌痛患者的生活质量，值得进一步总结、发掘和临床推广应用，以使更多的癌痛患者受益。 |
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