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作者：李中玉，曲骞，吴娇，吴煜 摘要 目的介绍吴煜教授治疗癌性疼痛的经验。癌性疼痛是肿瘤患者最常见的症状，吴教授将癌痛的病机总结为“不通则痛”和“不荣则痛”。在治疗方面首辨虚实，立足于“通”，灵活运用风药、虫类药、重镇安神之品，并结合现在药理研究辨病选药，在减轻疼痛，改善其生活质量等方面取得了满意的临床疗效。 Abstract Cancerous pain is one of the common symptoms of cancer patients.Professor WU Yu has a unique view on the treatment of cancer pain.He summarized the pathogenesis of cancer pain as “stagnation leading to pain“ or “non-nourishing leading to pain“ .We must distinguish deficiency syndrome and excess syndrome based on “dredging“ , flexiblely usewind medicine, insect medicine, tranquillization medicine, combined with the current pharmacological research.And it has achieved satisfactory clinical efficacy to alleviate the pain of cancer patientsand improve their quality of life. 关键词 癌性疼痛; 吴煜; 名医经验 Keywords cancerous pain; WU Yu; experience of famous physician 癌性疼痛是肿瘤患者最常见的症状，也是最易引发患者焦虑和恐惧的症状之一。现代研究显示，初诊恶性肿瘤患者中疼痛的发生率约为25%，晚期癌症患者的疼痛发生率约为60%～80%，其中约1/3的患者为重度癌痛[1-2]。在三级阶梯止痛疗法的基础上，配合中医药治疗显示出了良好的止痛效果，并能有效缓解止痛药的不良反应，提高肿瘤患者的生活质量。吴煜教授是中国中医科学院西苑医院肿瘤科主任，博士研究生导师，北京肿瘤防治研究会中医分会主任委员，长期从事中西医结合治疗恶性肿瘤的研究与评价，在治疗恶性肿瘤及其并发症方面积累了丰富的经验。笔者有幸跟师学习，收益良多。现将吴煜教授在治疗癌性疼痛方面的经验介绍如下。 1.病因病机 《诸病源候论》记载“积者阴气，五脏所生，其痛不离其部，故上下有所穷已。”癌痛是肿瘤发展的必然产物，中医古代典籍中并无癌痛的明确记载，根据其疼痛部位及性质的不同，可归属于“痹症”“腹痛”“胃脘痛”“胁痛”“腰痛”等范畴中。正气不足，风寒湿邪侵袭肌表，闭阻经络或直中脏腑，凝滞气血，皆可导致疼痛，如《济生方·痹》曰:“皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿气而成痹也。”《素问·举痛论篇》曰:“寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不得散，小络急引，故痛。”情志失调，肝失调达，可引起脏腑经络气血郁滞，不通则痛，如《证治汇补·腹痛》记载“暴触怒气，则两胁先痛而后人腹。”术后脉络受损，血络闭塞，可致疼痛迁延不愈，如《临证指南医案·胁痛》曰:“久病在络，气血皆窒。”或经化疗、放疗等治疗后耗伤阳气，阴寒内生，经脉挛急而发疼痛，如《诸病源候论·久腹痛》所载“久腹痛者，脏腑虚而有寒，客于腹内，连滞不歇，发作有时。发则肠鸣而腹绞痛。”或肿块久积，耗伤津血，络脉失养，不荣则痛，如《金匮翼·胁痛统论》记载“阴虚血燥则经脉失养而痛。” 吴教授认为肿瘤发病初期，多数患者邪盛而正虚不明显，湿热、痰浊、瘀血、气滞等病理因素阻滞脏腑经络，气血津液失于宣通畅达，多属“不通则痛”;中晚期患者由于肿瘤不断耗伤人体气血津液，出现气虚、血虚、阳虚及阴伤等病理变化，机体失于荣养，多属“不荣则痛”。但虚实之间又常相互影响，或相因为病，或相兼为病，导致病情迁延复杂，疼痛缠绵难止。总之，癌痛的基本病机为脏腑经络气机阻滞，气血运行不畅，“不通则痛”或脏腑经络失养，“不荣则痛”。 2.辨证施治经验 《医学真传》曰:“通则不痛，理也。然通之法，各有不同。调气以和血，调血以和气，通也。上逆者使之下行，中结者使之旁达，通也。虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也。”吴教授认为，癌痛的治疗应首辨虚实，立足于“通”，灵活选用攻补之法来疏通经络，调和气血以达控制或减轻癌痛之效。 2.1 以通为补，心肝同治 肝主疏泄，能够调畅气机，斡旋一身气血津液的运行，正如《读书随笔》记载“肝握升降之枢，凡脏腑十二经之气化，皆必济肝胆之气化以鼓舞之，始能调畅不病。”肝郁不畅，气滞血瘀，诸病由生，癌痛亦不例外。吴教授在治疗癌痛的过程中，重视“气血以通为补”，尤其重视疏肝活血法的运用，并将其视为治疗实性癌痛的首要治则。临床中，对伴局部胀闷疼痛或刺痛、肿块坚硬、情志抑郁或急躁，舌质紫黯或有瘀斑，脉弦涩的患者常选用四逆散、血府逐瘀汤等加减以畅达气机，疏通经脉。 心主血脉，藏神志，为五脏六腑之大主;肝主疏泄，维护情志的舒畅，又主藏血，使魂有所舍，二者相互为用，使五脏安定，气血通顺调和。气滞血瘀，积久生热，血受热邪燔灼，以致气血壅滞，易诱发或加重癌痛，或热夹瘀血扰心乱神，甚至可见惊骇之象[3]，诚如《黄帝内经》所云:“诸痛痒疮，皆属于心”。临床中对于肝火上扰，神魂不安者常选用柴胡加龙骨牡蛎汤疏肝行气活血，镇惊安神;肝经湿热，肠腑不通，浊气扰心乱神者选用大柴胡汤清热通腑，除烦安神;肝郁血虚，虚怯惊恐者选用逍遥散合甘麦大枣汤疏肝解郁，养血安神。现代药理研究显示[4-5]，归肝经中药具有抗炎、抗肿瘤、镇痛的效果;活血类中药能够改善肿瘤炎症微环境，缓解血液高凝状态，并在抑制肿瘤增殖转移，缓解局部疼痛方面具有明显的疗效。 2.2 补虚止痛，脾肾之功 《景岳全书·脾胃》篇记载“盖人之始生本乎精血之原，人之既生，由乎水谷之养，非精血无以立形体之基，非水谷无以成形体之壮。”脾为后天之本，化生气血荣养机体，并充养肾精以培补先天;肾为先天之本，主骨生髓，藏精化气，助脾运化。中晚期肿瘤患者，癌毒流散转移，耗精伤血，累及脾肾，机体失养，“不荣则痛”，如《素问·举痛论篇》曰:“脉泣则血虚，血虚则通。”临床中对伴有腹痛喜按，神疲乏力，面色无华，腰酸背痛，便溏，舌淡苔薄白，脉细或弱的患者，吴教授常选用小建中汤、附子理中丸及肾气丸等益肾扶脾，益精养血来缓解癌痛。 此外，《景岳全书》尚记载“凡人之气血犹源泉也，盛则流畅，少则壅滞，故气血不虚则不滞，虚则无有不滞者。”正虚推动无力，导致局部气血郁滞，痰浊湿邪停留，“不通则痛”。吴教授认为对于此类虚实夹杂的患者，治当以补助通，通补结合，方达标本兼顾之效。脾胃气虚，痰阻气滞者可选用香砂六君子汤益气健脾，化痰通络;气虚血瘀者可选用黄芪桂枝五物汤益气活血通络;肾气亏虚，骨髓失充，瘤毒易乘虚而入，形成骨瘤者，常在配合局部放疗的基础上以独活寄生汤来益肾除痹，通络止痛。现代药理研究显示[6]，补肾健脾类中药能够增强巨噬细胞的吞噬能力，提高患者的免疫力来发挥抗肿瘤的作用;并有促进骨髓造血，改善血液循环，及增强神经功能的作用，在增强体质及减轻疼痛方面有明显的治疗作用。 3.用药经验 3.1 风药辛散，祛瘀化痰 吴教授认为，风药对癌痛的治疗作用主要体现在以下四方面:其一、风药能够透散伏火，散气血之壅滞;其二、风药轻清升提，可理气解郁，疏通气机;其三、风药能够散风寒湿痹，宣通气血;其四、风药辛散，可通达经络，化痰祛瘀。 临床中，伏火郁滞者常选用柴胡、防风透达伏火，疏通气血;头面部疼痛者常选用白附子、薄荷引药上行，直达巅顶;脏腑疼痛疼痛者常选用威灵仙、制天南星等化痰散结，解痉止痛;肢体经络疼痛的患者选用天麻、白蒺藜、忍冬藤祛风通络，通痹止痛;骨性疼痛常选用五加皮、千年健、桑寄生、桂枝补肾强骨，温阳通络。 3.2 金石介类，安神止痛 《灵枢·本神》曰:“所以任物者为之心”，疼痛是心神受刺激后所发出的病理表现。心神不宁，神机失用，浮阳外散，可使机体对疼痛的感受增强。临床上对于虚怯惊悸、疼痛难忍者，吴教授常选用金石介类，如牡蛎、龙骨、磁石等镇惊安神之品，以敛藏浮动之心神，减轻或阻滞心神对疼痛的感知程度，以达“心宁神明……神达痛止”之效。 3.3 虫类入络，逐瘀破积 虫类药多为辛咸性温之品，能行气活血，温通经脉，散结消癥，并有明显的镇静止痛之效[7]。吴教授认为虫类药辛香入络，搜剔逐瘀，可达“血无凝滞，气血宣通”之功，对于久痛及重度疼痛的患者具有明显的镇痛效果。 临床上中，吴教授常选用土鳖虫、全蝎来逐瘀破积，通络止痛。现代药理研究表明，土鳖虫中含有尿囊素和氯氮卓等具镇痛作用的成分[8]，对缓解压迫性神经痛具有明显的治疗效果，并能够减轻组织缺血缺氧所引起的炎性疼痛[9-10]。 3.4 中西互参，辨病用药 吴教授认为，在明辨寒热的情况下，选用现代药理研究具有抑制肿瘤细胞扩散，促进肿瘤细胞凋亡及止痛作用的中药对控制癌痛具有良好的治疗作用。 对伴有畏寒喜温、大便溏稀，舌淡苔白，脉紧或迟等阴毒凝结的患者常选用白豆蔻、淫羊藿、伸筋草等温阳散结之品。药理研究表明[11-12]，该类中药可抑制肿瘤微血管的形成，并具有较好的止痛效果;对伴有发热、口渴喜饮，大便干结，舌红苔黄燥，脉数的患者，常选用苦参、黄芩、龙葵、白虎蛇舌草等清热解毒之品，这类药物对缓解肿瘤生长过程中血液循环障碍引起的感染、炎症及人体吸收肿瘤的代谢产物导致的发热、疼痛等方面效果明显[13]。 4.验案举隅 3.1 风药辛散，祛瘀化痰 吴教授认为，风药对癌痛的治疗作用主要体现在以下四方面:其一、风药能够透散伏火，散气血之壅滞;其二、风药轻清升提，可理气解郁，疏通气机;其三、风药能够散风寒湿痹，宣通气血;其四、风药辛散，可通达经络，化痰祛瘀。 临床中，伏火郁滞者常选用柴胡、防风透达伏火，疏通气血;头面部疼痛者常选用白附子、薄荷引药上行，直达巅顶;脏腑疼痛疼痛者常选用威灵仙、制天南星等化痰散结，解痉止痛;肢体经络疼痛的患者选用天麻、白蒺藜、忍冬藤祛风通络，通痹止痛;骨性疼痛常选用五加皮、千年健、桑寄生、桂枝补肾强骨，温阳通络。 3.2 金石介类，安神止痛 《灵枢·本神》曰:“所以任物者为之心”，疼痛是心神受刺激后所发出的病理表现。心神不宁，神机失用，浮阳外散，可使机体对疼痛的感受增强。临床上对于虚怯惊悸、疼痛难忍者，吴教授常选用金石介类，如牡蛎、龙骨、磁石等镇惊安神之品，以敛藏浮动之心神，减轻或阻滞心神对疼痛的感知程度，以达“心宁神明……神达痛止”之效。 3.3 虫类入络，逐瘀破积 虫类药多为辛咸性温之品，能行气活血，温通经脉，散结消癥，并有明显的镇静止痛之效[7]。吴教授认为虫类药辛香入络，搜剔逐瘀，可达“血无凝滞，气血宣通”之功，对于久痛及重度疼痛的患者具有明显的镇痛效果。 临床上中，吴教授常选用土鳖虫、全蝎来逐瘀破积，通络止痛。现代药理研究表明，土鳖虫中含有尿囊素和氯氮卓等具镇痛作用的成分[8]，对缓解压迫性神经痛具有明显的治疗效果，并能够减轻组织缺血缺氧所引起的炎性疼痛[9-10]。 3.4 中西互参，辨病用药 吴教授认为，在明辨寒热的情况下，选用现代药理研究具有抑制肿瘤细胞扩散，促进肿瘤细胞凋亡及止痛作用的中药对控制癌痛具有良好的治疗作用。 对伴有畏寒喜温、大便溏稀，舌淡苔白，脉紧或迟等阴毒凝结的患者常选用白豆蔻、淫羊藿、伸筋草等温阳散结之品。药理研究表明[11-12]，该类中药可抑制肿瘤微血管的形成，并具有较好的止痛效果;对伴有发热、口渴喜饮，大便干结，舌红苔黄燥，脉数的患者，常选用苦参、黄芩、龙葵、白虎蛇舌草等清热解毒之品，这类药物对缓解肿瘤生长过程中血液循环障碍引起的感染、炎症及人体吸收肿瘤的代谢产物导致的发热、疼痛等方面效果明显[13]。 5.结语 癌痛是晚期肿瘤患者生活质量下降的主要影响因素之一，易造成其身体功能和社会功能的失调与紊乱。吴教授运用中医药在治疗癌痛方面取得了理想的止痛效果，为癌痛的综合治疗体系提供了很好的思路，值得临床推广。  参考文献： [1] 许培扬.中国疾病预防控制工作进展(2015年)[J].首都公共卫生，2015,9(3):97-101.[百度学术] [2] 北京市疼痛治疗质量控制和改进中心癌痛专家组.北京市癌症疼痛管理规范(2017年版)[J].中国疼痛医学杂志，2017,23(12):881-889.[百度学术] [3] 苏鑫，孙大中.病机十九条火邪为因的理法辨析[J].中华中医药杂志，2015,30(3):677-678.[百度学术] [4] 过红玲，顾浩，王耘，等.基于药性组合归肝经中药药理作用特征研究[J].中国中药杂志，2014,39(13):2409-2412.[百度学术] [5] 周跃华，殷东风.活血化瘀法在恶性肿瘤治疗中的应用探讨[J].辽宁中医药大学学报，2008,10(11):64-66.[百度学术] [6] 于淼.补气生血、温补肾阳类中药辅助治疗肿瘤患者因化疗致白细胞减少症的疗效分析[J].中国现代药物应用，2016(6):256-257.[百度学术] [7] 康亚国.虫类药应用发微[J].辽宁中医杂志，2006,33(8):1008-1009.[百度学术] [8] 陈昭，陈伟韬，罗文汇，等.HPCE法研究土鳖虫镇痛作用与其指纹图谱的关系[J].中成药，2016,38(5):1074-1077.[百度学术] [9] 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