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心脑两者关系密切。主要表现在血液的运行调节及神志两方面。心主血脉，心运血以养脑，脑方能主神明，而心的生理功能每受脑主神明的影响，因此心脑在生理功能上相互关联，在病理上相互影响。 气血失衡是基本病机 任何致病因子侵犯心脑，势必首先影响气血失和，循行受阻，造成心脑失养。因此从气血失衡入手深入研究心脑血管病的病机，有利于把握治疗的原则性和方向性，从而使辨证论治更能解决主要矛盾。 《素问·痿论》谓：“心主血脉”，《素问·五脏生成》则谓：“诸血者皆属于心”。脉为血府，与心相连，使血畅流脉中，环周不休。若外感寒热，邪伤气血；或情志不和，气滞血阻；或生活失节，痰瘀内生阻脉，或久病气弱，均可致使气血失衡。脉中血行受阻，瘀阻脉道，则发胸痹心痛；血不养心，心神不宁，则发惊悸；瘀阻气道，气机升降失权，则发咳逆喘促；瘀阻水道，水湿外溢皮肤，则发为水肿。可见心血管病所表现的证候均与气血失衡有关。 脑之所以发挥其主元神的功能，必须以气血的濡养和气机的升降有序为先决条件。若气机逆乱，上冲于脑，则见眩晕、头痛、失眠、烦躁等症。若瘀血上停于脑，阻于脑络，则见突然昏仆、言语不清、半身不遂或身体麻木等症状。脑病多因六淫七情所致，外感内伤之邪均可使脏腑经络功能失常，气血运行失常，不仅可使气血逆乱与失衡，而且可产生内风、内寒、内湿、内燥、内火等，而发脑病。 初期为气滞血瘀，后期多虚多瘀 心脑血管病病机演变有一定的规律性，探讨其演变规律，对指导临床辨证和用药有重要的意义。我们在长期临床实践中发现，心脑血管病初期以气滞血瘀型居多，而后则形成痰浊、血瘀等病理产物，出现痰瘀交阻的病机，后期则呈现多虚多瘀的病理状态，如气虚血瘀、阳虚血瘀、或阴虚血瘀等。因此，要有动态的辨证论治观，才能充分体现中医的精髓和内涵。 气滞血瘀是心脑血管病的早期病机，也是最常见的病机。气为血帅，气行则血行，气滞则血运不畅，脉道不利，血滞脉瘀。气滞血瘀证是指既有气滞症状，又有瘀血表现的病证，多属实证，症如胸闷胸痛、惊悸失眠、头晕目眩、头痛头胀等；舌象为舌暗、舌紫、或有瘀斑瘀点；脉象为弦脉、涩脉。多见于胸痹、心悸、眩晕、头痛等疾病。 痰瘀交阻是气滞血瘀的结果，往往出现在心脑血管病中期阶段。气机阻滞，水湿内停，聚而成痰，血滞脉中或血溢脉外，停而为瘀。因此，气滞血瘀的病机演变多为痰瘀互结，痰瘀一经形成，则缠绵难化，且贯穿疾病始终，互为转化。症如头重头蒙、耳鸣耳聋、胸闷胸痛、肢体麻木不仁等；舌象为舌紫苔白腻或黄腻；脉象为弦或滑脉，多见于胸痹、心悸、眩晕、中风、痴呆等疾病。 痰瘀互阻，既易寒化，也易热化。寒化则伤气耗阳，演变为气虚血瘀，或阳虚血瘀，阳气亏损，不能温通血脉，则症见神疲乏力、心悸气短、头晕目眩、肢体麻木、口流涎沫、半身不遂等症，甚则出现面色苍白、畏寒肢冷、胸痛彻背，下肢浮肿，舌象为舌淡紫且胖嫩，脉象为虚、迟或沉弱脉。痰瘀热化则伤津损阴，演变为阴虚血瘀，津血同源，津亏血少，血脉涩滞，则症见胸痛隐隐、头晕目眩、心悸、气促汗出，舌象为舌紫红，苔薄少津或有裂纹，脉象为细、数、或促脉。多见于心痛、怔忡、心水、中风、痴呆等疾病。 以通为主，通养结合法是其基本治法 多年来，我们采用以通为主，通养结合法治疗冠心病、心肌梗死、心律失常、心功能不全、心肌炎、心肌病、高血压病、脑梗塞、痴呆等多种心脑血管病，不仅取得较满意的临床疗效，而且获得实验室客观指标支持。实践证明以通为主，通养结合法应用广泛，针对性强，重复有效，能直接作用于病灶，具有改善人体功能活动及代谢障碍等多种作用
急性脑血管病也称脑血管意外或脑卒中，是一组突然起病的脑血液循环障碍，表现为局灶性神经功能缺损，甚至伴发意识障碍，主要病理过程为脑梗死、脑出血和蛛网膜下腔出血，临床可出现突然昏仆、不醒人事，伴口眼歪斜、半身不遂、言语不利或仅有半身不遂的一种现象。是中老年人的常见病，多发病，具有高发病率、高病死率、高致残率和高复发率特点。临床分为缺血性脑血管病和出血性脑血管病。脑血管意外在世界范围内平均发病率为140～200/10万。目前全国各种疾病的死亡率排序中，脑中风已跃居第一位。我国每年新发生中风的人数约150万例，每年死于中风者约100万人；存活的中风病人约500～600万人，其中75％尚有不同程度的残疾(重度者占40％以上)。目前尚无特效的治疗方法，对于缺血性脑血管病目前常用的治疗包括血管扩张药(如潘生丁，但存在脑内盗血综合征改善微循环)、扩充血容量的药物(如低分子右旋糖酐等)、溶解血栓的药物(如尿激酶等)、抗凝治疗(如肝素等)、钙离子拮抗剂(如尼莫地平等)、防止血小板凝聚的药(如阿司匹林等)、中药(主要活血化瘀中药)。脑血管性疾病常与高脂血症、肥胖、糖尿病、吸烟、嗜酒及高血压有关。高脂血症易致动脉粥样硬化斑块，血管壁增厚，血管内膜变得粗糙，管腔狭窄，易产生血栓，甚至堵塞管腔。脑血管病大部分是在动脉粥样硬化的基础上，由各种诱因引起脑部血液供应障碍，缺血、缺氧引起脑组织坏死软化或局部血管破裂出血形成血肿。无论是出血性还是缺血性脑血管病，均有微循环障碍及动脉粥样硬化，引起血流动力学改变。脑血管闭塞或是血肿对周围组织的压迫形成水肿带，引起局部循环障碍，进一步导致脑组织缺血、坏死。缺血性脑血管病发生后，血液流变学多项指标呈现升高或延长，显示血液处于“浓、凝、黏、聚”的高凝状态。 中医学以其起病急骤，症状多端，变化迅速，犹如风邪善行而数变，故中医学将之归于中风范畴，发病机理多为气血亏虚、肝郁化火，或痰湿内盛、脏腑功能失调，加之劳倦内伤、忧思恼怒、酗酒饱食、用力过度等诱因，导致气血阻滞，脑脉痹阻而成。病位在脑，与心、肝、脾、肾脏器关系密切。病理属性为本虚标实、上实下虚。以肝肾不足、气血亏虚为本，痰浊、风火、肝阳、瘀血为标。中医活血化瘀法作为治疗中风病的基本治疗大法在临床中已广泛应用，临床上无论缺血性中风、出血性中风后遗症的病人，活血化瘀法是最常用的治法。 活血化瘀药具有活血行气、祛瘀生新、疏通经络、调理脏腑的作用，临床应结合缺血性脑血管病急性期不同病机特点进行辨证论治。现代医学研究证实，在脑梗死的急性期，尤其是超早期(发病6小时以内)，梗死灶周围存在缺血半暗带，这部分脑细胞尚未完全死亡，尚有恢复其功能的可能性。因此，积极抢救缺血半暗带的功能便是脑梗死治疗的首要任务。超早期溶栓技术的开展为缺血半暗带神经功能恢复提供了可能。许多活血化瘀中药尤其破血逐瘀药如水蛭、地龙等具有不同程度的溶栓、降纤、抗凝等作用。因此，在缺血性中风急性期，在辨证治疗的基础上适当加入活血化瘀药物治疗，在临床上已广泛应用。如临床常用腹蛇抗栓酶、蚓激酶。 脑络瘀阻亦是缺血性脑血管病病机之关键，因气虚致瘀；或因痰热交杂，或因虚火生风，均可致瘀阻脑络。古人云：“中风大率主血虚，有痰治痰为先”，“无痰不中风”。气虚血瘀为中风病急性期常见证候。在急性期以血瘀为主，恢复期以气虚为主。现代实验研究证实，缺血性中风患者存在明显血流动力学改变。以补阳还五汤为代表方剂的益气活血法具有扩张血管、抗凝、改善微循环、溶栓，具有加快血流速度、改善脑缺血局部的微循环、减轻脑水肿及氧自由基损伤、保护脑组织、促进神经功能恢复的作用。如急性期可用丹参、川芎、脉络宁等，恢复期可用黄芪注射液和生脉注射液。而对于出血性脑血管病的治疗则存在不同的观点，从中医理论而言，“离经之血为瘀血”，出血性中风属于离经之血，瘀于脑府，致使脑髓壅滞，元神被围，神明被蒙，五脏失统，六腑气闭，肢体失和，病机虽然复杂，但总不离瘀血之一端。有学者提出，出血量越大，血瘀程度也越重。因此在脑出血急性期，不以止血为首要任务，而应以缓解血肿压迫，改善脑局部缺血缺氧为目的。活血化瘀法能够消除脑水肿，改善血液循环，保护神经细胞免受损伤，而应活血止血。目前亦有人应用活血化瘀方剂如复元活血汤、血府逐瘀汤、桃红四物汤、通窍活血汤及单味药中药水蛭、大黄、三七、三棱、莪术治疗小剂量脑出血取得了较好的疗效。但对于大量脑出血，处于昏迷状态，伴颅内压升高，生命指征不稳定应慎用。至于用药后是否能引起再出血问题以及急性期应用问题，目前仍有争议。当前常用活血化瘀中药主要有当归、赤芍、川芎、乳香、没药、延胡索、郁金、姜黄、丹参、益母草、鸡血藤、桃仁、红花、五灵脂、牛膝、穿山甲、降香、泽兰、刘寄奴、苏木、水蛭、土元、地龙、桂枝、三七、蒲黄、血褐、大黄、月季花、凌霄花、丝瓜络、童便、王不留行、琥珀、山楂等。 在缺血性脑血管病急性期，中医学认为在基本的活血化瘀基础上，根据临床辨证论治，伴有意识障碍者可配伍开窍药物治疗。伴有实热者常配合清热解毒法。伴有大便不通、烦躁者配伍通腑法，可改善脑循环，纠正脑缺氧，减轻脑水肿，降低颅内压，兴奋中枢神经等。 通腑化瘀适用于脑血管病急性期大便不通的重症病人，患者多烦躁不安，甚至谵语、狂燥等。属中风病急性期伴见腑气不通者，临床常见半身不遂、口舌歪斜、言语蹇涩或不语、偏身麻木、腹胀、便干便秘、头晕目眩、口臭口苦，舌质暗红、苔黄腻、脉滑数。只要不属中风脱证或大便泄泻失禁者，都可在发病初期给予通腑治疗。通腑化痰法直折肝气之暴逆，使上逆之气血得以下降，敷布气血，气血得以协调敷布，推陈出新，清解邪热，急下存阴。辨证要点:便干便秘、舌苔黄腻、脉弦滑。主要方药有厚朴、大黄、枳实、全栝楼、胆南星、芒硝等。亦可用番泻叶、虎杖、人工牛黄粉、天竺黄、栝楼仁等。还可用大黄、虎杖、益母草等煎水保留灌肠。现代药理研究证实，急性脑血管病采用通腑法，可排出肠内容物，清除肠源性内毒素;减轻腹压和稳定血压，降低颅内压，改善脑水肿，改善脑细胞的缺血缺氧状态。 近年来提出清热解毒法在急性期脑血管病中的应用，特别用于急性中风患者出现意识障碍者。在出血性或缺血性脑血管病中均有氧自由基、一氧化氮、细胞因子等释放，造成脑组织细胞不可逆损伤。无论是实火或是虚火均能灼络，致脑出血。灼津为痰，血瘀内阻，可导致火、痰、瘀胶结，继而形成缺血性中风。而脑血管病常伴有肺及泌尿系感染的患者及中风病急性期兼有热象者。临床常见半身不遂、语言蹇涩，面色潮红，心烦躁动，口苦口臭，或发热、便秘、小便失禁、舌质红、苔黄腻或黄燥、脉弦滑而数。在临床中常用的清热解毒代表方剂有醒脑静、清开灵注射液或口服或鼻饲安宫牛黄丸、至宝丹等。现代药理研究认为清热解毒中药具有清除氧自由基，增加缺血半暗带脑组织血液量，改善脂质代谢、抗血小板聚集等作用，保护神经细胞和促进血液循环等作用。
总之，在缺血性脑血管病急性期当用活血化瘀大法，可根据临床辨证配伍开窍化瘀、通腑化瘀以及清热解毒法，不可拘泥于一方一法。 从肝论治疗心脑血管病 心脑血管疾病已成为人类死亡的最大杀手之一，在现代科学发达的今天，虽然降低了死亡率，但仍是折磨患者的主要疾病，如高血压病、冠心病、脑出血、脑梗死。这几种常见病属中医学眩晕、胸痹、中风范畴，发病原因较复杂，通过临床观察，多数心脑血管疾病的主要病因是肝失调达，失于疏泄，气血逆乱，引起脏腑功能失调导致疾病。故心脑血管疾病首先从肝论治。 1 高血压病 高血压病属中医学眩晕范畴，多属肝的病变，虽有“无痰不作眩”、“无虚不作眩”，仍以肝为主。肝为风木之脏，体阴而用阳，其性刚劲，主动主升，所以有“诸风掉眩，皆属于肝”。《临证指南·眩晕门》华岫云按：“经云诸风掉眩，皆属于肝，头为六阳之首，耳目口鼻皆系清空之窍，所患眩晕者，非外来之邪，乃肝胆之风阳上冒耳。”若情志刺激，肝阳上亢，上冒巅顶，出现眩晕；阳极化风，则易中风。故宜从肝论治，以平肝潜阳、镇肝熄风为主，兼而治之。也有痰、瘀、虚及外风者，视何证为主，辨证论治后仍需祛痰、化瘀、补虚、散风时，注重肝风的治疗，因为肝失调达是高血压病加重的主要诱因。况且控制高血压对预防心脑血管疾病具有重要的意义。当今临床许多医家采用中医治疗高血压病，认为高血压病多为忧思恼怒，情志过极而致肝火内生，肝经实火上扰，尤其初发高血压的年轻患者，治宜清肝泻火，则肝火降，血压恢复正常，兼证加减用药后消失［1］。 2 冠心病 冠心病属中医学心痛、胸痹范畴，其发病由忧思恼怒，心肝之气郁滞，血脉运行不畅，而致心痛。《灵枢·口问篇》谓：“忧思则心系急，心系急则气道约，约则不利。”《薛氏医案》也认为肝气通于心气，肝气滞则心气乏，出现心痛之证。因情志抑郁，气滞上焦而出现胸痹之证。故当从肝论治，治宜疏肝理气，调畅气机，兼活血通络，用四逆散、失笑散、丹参饮等加减，均有较好的疗效。从养生角度来看，调摄情志，避免过于激动等，保持心情愉快，对预防心痛的发生、发展都是很重要的。心主血，藏神；肝主疏泄，藏血舍魂，体阴用阳。心肝共同调和血脉，协调情志。若七情过极，情志不遂，肝气郁结，心之气血受阻，心络不和，即可发为心痹。肝气郁结日久，心损及气血，多致瘀血阻络。心痹日久，气阴两伤，心肝气虚，肝胆疏泄不及，心气行血无力，痰瘀日阻，而成正虚邪实之证。若素体阴虚，愤怒太过，或疏泄太甚，肝阳上亢，致肝火扰心，心肝火旺，火迫脉急，血为热结，亦致胸痛心痹。若肝火日久，阴血暗耗，络脉失养，风动脉挛，心脉瘀阻，多致心痹日久不愈。因此，心痹可从肝胆论治，疏肝与柔肝为其基本大法。肝气郁结者，疏肝解郁以行气血，治之以刚；心肝阴虚者柔肝养心以养阴血，治之以柔。俾刚柔相济，气血调和，则心痹自除。经临床观察体会到，心痹与肝胆密切相关，即采取疏肝解郁法、凉肝泻心法、柔肝养心法、益肝养心法等，均取得较好的疗效［2］。 3 中风 中风之病，虽有外风与内风之说，但内风更多见、常见。金元时期，王履曰：“此中风者, 非外来风邪, 乃本气自病也。 凡人年逾四旬, 气衰之际, 或忧喜忿怒伤其气者, 多有此疾, 壮岁之时无有也。”正说明中风是由于人体自身的病变所引起，年龄多在40岁以上，情绪激动常为发病诱因，五志过极，心火暴甚，可引动内风而发卒中。临床以暴怒伤肝为多，因暴怒则顷刻之间肝阳暴亢，气火俱浮，迫血上涌，则其候必发。因此，经常保持心情舒畅，情绪稳定，避免七情所伤，强调预防为主，加强对中风先兆症状的早期治疗。若见眩晕等症，为肝阳偏亢、肝风欲动之象，予平肝熄风之药。体 会 在临床工作中，常见到的高血压病、冠心病、脑血管病突然发病，大多是由情绪波动引起的病情急剧变化，如心肌梗死、脑出血，甚至猝死，或因心情抑郁、人际关系紧张、失去亲人等，使肝主情志功能失调，患者不能自我调整情绪，致使病情加重。中医学早在2000多年前《内经》就对情志病有了丰富和深刻的认识，指出所谓七情是指喜、怒、忧、思、悲、恐、惊七种情志的总称，一般情况下是指正常人体心理活动的外在表现形式。认为在人体调节应激反应的核心是肝脏，强调在调节情志因素引起的各种变化时，肝脏起着决定性的作用。现代有实验证明慢性应激直接影响了3种神经递质的紊乱，可能进一步扰乱了下丘脑—垂体—肾上腺轴的平衡，从而破坏了机体内环境稳定而产生疾病。证实气机紊乱与神经内分泌免疫网络失调有密切关系。又有从免疫学角度出发，研究发现七情通过影响神经递质及激素的水平和作用从而降低机体免疫功能使人发病。其机制是情志变化影响神经内分泌系统，后者通过神经递质和激素影响免疫系统，免疫系统又可反馈作用于神经内分泌系统［3］。在许多病症中，以肝气失调最突出。气生百病，正如《丹溪心法》所说：“气血冲和， 百病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁。”不论高血压病、冠心病、脑血管病，多由情志失调引起的病情加剧，必从肝论治，即使有痰、瘀、虚，也要疏肝理气，清肝泻肝等，兼祛痰、化瘀、补虚。视其何证为主，因痰瘀遏阻气机、虚则气滞，从肝论治当贯穿始终。 |
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