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呼吸系统急症的临床处理方法 一、重症哮喘 【定义】哮喘急性严重发作时，应用一般平喘药物包括静滴氨茶碱积小剂量肾上腺糖皮质激素等治疗而不能在24h缓解者，是支气管哮喘的重症发作。 【临床表现】 1、患者不能平卧，烦躁不安，大汗淋漓，讲话不连贯。 2、呼吸大于30次每分运动幅度下降，三凹征，奇脉。 3、血气分析 PaO2﹤60mmhg伴或有PaCO2﹥45mmhg， pH值下降。 4、X线表现肺充气过度，气胸或纵隔气肿。 5、哮鸣音从明显到消失。 【救治原则】 迅速解除喘息、疏通气道，并立即给氧，改善呼吸困难，纠正酸碱失衡。 【急救预案】 1、体位与环境 取坐位并予以背部支持，保持病室安静及通风良好，注意解除病人的焦虑及紧张。 2、保证呼吸道通畅并纠正缺氧。 （1）清除痰液并协助排痰，吸痰。吸痰前后应注意予以高流量吸氧。 （2）吸氧4-6L/min，并予以适当湿化。 （3）必要时行人工或机械辅助呼吸。 3、平喘扩支 改善通气功能，减轻呼吸困难。 （1）0.1%肾上腺素0.5mg皮上注射或异丙肾上腺素（治喘灵）5-10mg舌下含化，3-4/d。 （2）治喘灵0.25mg或0.5%舒喘灵1mg，稀释后雾化吸入。 （3）氨茶碱0.25g加25%葡萄糖注射液100ml静滴，总量不宜超过1.5g。 4、激素 肾上腺皮质激素的尽早\足量使用是治疗成功的关键。氢化可的松100-400mg或地塞米松20mg加入液体500ml中静滴，每6-8h1次，3d后如症状改善可改用口服维持。原则用药在一周左右。 5、纠正脱水及盐碱失衡 （1）等渗液静滴2000-3000ml/d，保持尿量>1000ml/d。 （2）5%NaHCO3 100-200ml静滴。 （3）有尿应注意及时补钾。 6、抗感染 宜大剂量和联合应用，注意依据药敏试验选用选用敏感抗生素。 【其它处理】 1、做好呼吸停止的急救准备，必要时采取气管插管或气管切开术以争取挽救病人生命。 2、严密观察病情及用药反映：包括呼吸困难改善情况、哮鸣音、心率、血压、血气酸碱分析及心电图变化并及时给于急救处理。 3、警惕并发症如自发性气胸和纵隔气肿。 4、保证氧疗效果，做好人工辅助呼吸的观察护理。 5、稳定病人情绪，各项处理迅速有序。 6、积极病因治疗，去除诱发因素。 二、急性呼吸窘迫综合征（ARDS） 【定义】以急性进行性呼吸困难和低氧血症为特征的呼吸衰竭，常见于休克、严重创伤和感染之后，是一种难治性临床征象。 【临床表现】 1、进行性呼吸困难，发绀并烦躁焦虑出汗。 2、进行性低氧血症。 3、双肺少量湿罗音。 4、X线大量片状浸润影。 【急救预案】 1、取平卧或斜坡卧位（依病情及病人意愿），保持安静，解除焦虑，恐惧。 2、纠正低氧血症，采取以下措施： （1）立即给氧并清除呼吸道分泌自我批评，保持呼吸道的湿化加温。氧流量6-8L/min。 （2）必需时应立即行气管插管或气管切开机械通气。 （3）立即给于呼吸末正压通气，给高浓度氧，使PaO2>60mmHg，血氧饱和度达90%以上。 （4）选用定量呼吸器，嘲气量10-15ml/kg，通气量20L/min。 3、立即开辟静脉通道并保持足够的有效循环血量，及时抽送血生化和血气分析。 4、消除肺水肿及防止肺泡群不张，改善微循环。 （1）酚妥拉明5-10mg加入10%葡萄糖注射液500ml静滴，2/d。 （2）有DIC时可加用肝素。 5、积极病因治疗。 6、肾上腺皮质激素应用应尽早，大剂量、短疗程使用。氢化可的松1000-2000mg/d，或地塞米松20-30mg静注，3/d，也可用甲泼尼龙治疗。连用2d，1周内开始减量，如无效应尽早停用。 7、如需补液，补液应遵循两大原则： （1）务必保持液体的负平衡（-500—1000ml），可酌情使用白蛋白加利尿剂。 （2）合理输入晶体和胶体溶液，早期宜输晶体为主，防止加重肺水肿。 8、警惕有无脏器功能衰竭及呼吸心跳聚停，做好必要的抢救准备。 【其他处理】 1、严密观察病情，尤其注意检测呼吸窘迫、发钳、低氧血症及酸减失衡状况，并及时予以对症抢救。 2、注意人工气道通畅及湿化，及时清除分泌物，保证供氧效果。 3、依病情及时调整呼吸机工作参数，保证治疗效果。 4、做好病人及家属的解释安慰，取得配合并注意给病人保暖。 5、积极备好抢救用品以利及时救治。 三、急性呼吸道梗阻 【定义】因异物吸入或胸外伤后大量气道分泌物潴留，致气道黏膜水肿和平滑肌痉挛等引起的肺不张及全身缺氧症。 【临床表现】 1、吸气性呼吸困难。 2、吸气时相哮鸣音，或呼吸音减低。 3、紫绀，四肢发凉。 4、X线可见肺不张，异物影，或片状影。 【急救预案】 1、取侧卧或俯卧位，使舌头前移，是堵塞物借助重力作用引出，保持病室空气清新。 2、立即清除口、鼻、咽分泌物及呕吐物，去掉义齿，必要时可用手抠，吸引器抽吸，紧急时可口对口人工吸痰。应尽早明确呼吸道梗阻部位。 3、抬高下颌角并向前托起，使舌头向前让出气道，用纱布包裹或用舌钳将舌牵出。 4、如系鼻咽部或鼻腔出血不止，可取后鼻腔纱布团填塞法控制。 5、异物排除后应立即给氧，4-6L/min。 6、如气道梗阻严重并伴有颌面及喉部广泛创伤或异物坠入咽部致出现濒死状态，应立即行环甲膜穿刺并同时准备气管切开。 7、自主呼吸未恢复者，应行气管内插管，或行床边支气管镜检查并利用其取出异物，促使不张肺叶重张，改善通气。 8、即使抽取痰液和分泌物。 9、利尿，可选用下列药物： （1）呋塞米20-40mg加入液体静滴。 （2）20%甘露醇注射液250ml或40%葡萄糖注射液100ml快速静滴。 10、应用地塞米松5-10mg加入静滴，同时给于足量抗生素。 【其他处理】 1、密切观察生命体征、缺氧及意识状态，保证供氧及时足量。 2、如病人窒息致心跳呼吸停止，应立即进行抢救并行心、肺、脑复苏。 3、尽早解除呼吸道梗阻是抢救成功的关键。可采取刺激咳嗽，背部掌根拍击，上腹部上冲挤压等方法，促使异物松动或排出。 4、保持病人镇静，烦躁者注意适当约束防止坠床。 5、如需移动和转运病人，应做好一切准备，建立人工气道并持续给氧。 四、重症肺源性心脏病 【定义】因肺、胸廓或肺动脉血管长期慢性病变致肺循环阻力增加，肺动脉高压，进而使右心衰竭的病症。主要表现为呼吸极度困难，口唇发钳，不能平卧，痰液黏稠，心音弱，腹部膨隆，下肢肿胀，重者出现昏迷，死亡率较高。 【临床表现】 1、呼吸困难和紫绀。 2、精神和神经症状：精神错乱、狂躁、昏迷、抽搐等。 3、血液和循环系统症状：心率快、心搏出量增加，血压高、心律失常、循环衰竭。 4、呕血、便血、少尿、无尿。 5、其它：头疼、多汗、肌肉抽动、结膜充血水肿。 6、血气：PaO2﹤60mmHg伴或不伴有PaCO2﹥50mmHg。 【急救预案】 1、体位及环境 半坐卧位，保持安静及病室温度，保持通风良好。 2、立即开辟静脉通道 以利于抢救用药。 3、积极控制感染 选敏感抗生素并联合用药。 4、改善呼吸功能和缺氧。 （1）立即给氧，以持续低流量为宜，一般为1-2L/min。 （2）保持气道通畅并给予气道湿化，利于痰液排出。 （3）必要时行气管插管或呼吸机辅助呼吸。 （4）呼吸兴奋剂的应用，依病情酌选，常用为尼可刹米0.375-0.75g缓慢静注，或3-3.75g加入500ml液体中缓慢静滴，注意密切观察病情及时调整滴速。 （5）警惕肺性脑病的发生并及时给于对症处理。 5、控制心衰 （1）应在控制感染和纠正呼衰的基础上立即进行。 （2）利尿剂的应用,其原则为小量、联合、间歇用药，如呋塞米20-40mg肌注或静注，罗内酯（安体舒通）20-40mg肌注，注意防止电解质紊乱。 （3）强心药的应用：其原则为快速、小剂量、防中毒。如地高辛0.1-0.2mg，毛花苷C0.2-0.4mg缓慢静注等。 6、纠正酸碱失衡及电解质紊乱 （1）血气显示呼酸代碱，PH<7.2时，可酌用5%NaHCO3 50-100ml静滴。 （2）酸中毒易发生高钾血症，可酌用钙剂或5%葡萄糖注射液500ml加胰岛素8-12U静滴。 （3）单纯性酸中毒，以氧疗和碱性药物为主。 （4）呼吸性碱中毒，高浓度给氧6-8L/min并行呼气末正压通气。 （5）低钾低氯性碱中毒应及时补充钾，钠，氯离子，并及时应用保钾利尿剂。 7、糖皮质激素应用 氢化可的松100-200mg或地塞米松5-10mg加入液体静滴。 【其他处理】 1、注意防治并发症，如应激性上消化道出血、脑水肿、休克及ARDS的发生需及时抢救处理。 2、密切观察病情，尤其是神志、精神、缺氧、心率（律）及尿量改变，并予以对症处理。 3、积极病因治疗。 4、必要时辅助免疫疗法并补给营养和能量。 五、急性呼吸衰竭 【定义】呼吸衰竭是指当呼吸功能损伤到气体交换不能维持正常的动脉血气水平，PaO2和/或PaCO2增高并超过正常范围。血气的诊断标准是在海平面、静息状态及呼吸空气的情况下，PaO2﹤60mmHg伴或不伴有PaCO2﹥50mmHg。既往无慢性呼吸道疾病，在数分钟到数小时内发生的呼吸衰竭，称急性呼吸衰竭。分为Ⅰ型和Ⅱ型呼吸衰竭。 【临床表现】 1、呼吸困难和紫绀 2、精神和神经症状：精神错乱、狂躁、昏迷、抽搐等。 3、血液和循环系统症状：心率快、心搏出量增加，血压高、心律失常、循环衰竭。 4、呕血、便血、少尿、无尿。 5、其它：头疼、多汗、肌肉抽动、结膜充血水肿。 6、血气：PaO2﹤60mmHg伴或不伴有PaCO2﹥50mmHg。 【急救预案】 1、疏通气道 （1）解痉：①β2受体兴奋剂如喘康速气雾剂吸入；②舒喘灵或爱喘灵气雾剂吸入或超声雾化吸入；③喘定或氨茶碱0.5g静滴，<1.5g/d；④酚妥拉明10-20mg或50%硫酸镁注射液10-30ml加入静滴，须注意血流动力学及血压的变化。 （2）吸痰或辅助排痰，保持呼吸道通畅。 （3）抗感染选用敏感抗生素，宜足量、及早使用。 2、改善通气 （1）氧疗：鼻导管给氧2-4L/min，注意气道湿化。伴CO2潴留者，以低流量1-2L/min持续给氧。 （2）呼吸兴奋剂应用：尼可刹米0.75g加洛贝林6mg加入静滴，必要时重复使用。 （3）机械通气。①适应症：一是任何原因引起的自主呼吸极度减弱或停止者；二是氧疗或呼吸兴奋剂应用后无好转，PaCO2>70mmHg者；②方法为面罩法适应于不十分严重的低氧血症和高碳酸血症，2-3d，20-30min/次；面罩法无效应立即改气管插管或气管切开。 3、并发症处理 （1）脑水肿：20%甘露醇注射液250ml快速静滴，3-4/d。 （2）水、电解质及酸碱失衡：①呼酸时，重点在改善通气；②PH<7.2，呼酸合并代酸时可用5%NaHCO3100-200ml静滴；③合并代碱时口服或静滴10%KCL 15-30ml，精氨酸2-4g加入静滴。 （3）心力衰竭：①氢氯噻嗪50mg/次，2/d氨苯蝶啶50mg/次，2/d，口服，或呋塞米20-40mg/次，1-2/d静注；②毛花苷C 0.2-0.4mg稀释后静注，1-2/d；③禁用吗啡制剂，可给哌替啶50-100mg肌注或静注。 4、糖皮质激素应用 地塞米松10mg静注1-2d，或氢化可的松100-300mg/d稀释后静滴，病情好转后减量。 5、积极病因治疗，防止发生ARDS。 6、半卧位休息，保持室内空气新鲜，温暖，预防交叉感染；消除焦虑及躁动；密切观察生命休征及注意呼吸节律、频率、发钳、意识状态及瞳孔等变化，观察机械通气的运转及各项参数变化。 7、保持静脉通路畅通，及时抽送血气及各种检验；注意重要的脏器功能保护，并给于必要营养支持。 六、急性肺栓塞 【定义】来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉及其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要的生理特征。 【临床表现】 1、症状：呼吸困难、胸痛、晕厥、烦躁不安惊恐、咯血、咳嗽、心悸等。 2、体征：呼吸急促、心动过速、血压下降、发热、颈静脉怒张、肺部罗音、胸腔积液、P2﹥A2。 3、深静脉血栓的体征。 4、动脉血气分析：PaO2降低，PaCO2降低、肺泡动脉氧分压差增大。 5、心电图：窦性心动过速，T波倒置和ST段下降。PTE有急性肺心病的改变。（S1QⅢTⅢ型、右束支传导阻滞、肺型P波，电轴右偏）。 6、胸部X线：心脏增大、肺浸润影和血管影，胸腔积液。肺动脉段突出，主动脉扩张，右下肺动脉横径增宽，右心室常增大。 7、D-二聚体：低于500ug/ml有排除意义。 8、螺旋CT和电子束CT：作回顾性重建和血管造影。可显示肺动脉的栓子。 9、深静脉的检查：深静脉的血栓对诊断PE有很大的帮助。 【急救预案】 1、病人平卧，保持安静，尽量减轻病人的疼痛、焦虑和恐惧。 2、快速给氧，流量4-6L/min，并注意保持气道通畅。 3、迅速止痛，只给于吗啡5-10mg或哌替啶50-100mg/min已控制剧烈胸痛，必要时重复使用。 4、解除肺血管及冠脉反射性递增痉挛，阿托品0.5-1mg肌注，必要时重复给于。 5、迅速开辟静脉通道并及时抽送检验标本。 6、溶栓抗凝治疗，可采取以下措施： （1）肝素：首剂50-70mg家生理盐水20ml静注。以后每4h重复一次；或肝素200mg加5%葡萄糖注射液500ml维持静滴24h。8-10d后减量。 （2）口服抗凝药：华法林10-15mg/d，连服3-5d后改维持用量2-15mg/d，共用12周。 （3）溶栓：有溶栓指征者可用尿激酶、链激酶或r-tPA。 尿激酶20000IU/kg/2h，外周静脉滴注，溶栓时间窗在14天以内。 7、积极抗休克治疗，采取以下措施： （1）补充血容量。 （2）维持血压：多巴胺或多巴酚丁加入静滴。 （3）及时纠正水、电解质失衡。 8、防止心衰，必要时应用强心剂和利尿剂。 （1）毛花苷C 0.4-0.8mg加10%葡萄糖注射液500ml缓慢静注。 （2）毒毛花苷K 0.25mg稀释后静注。 （3）呋塞米20-40mg加10%葡萄糖注射液500ml缓慢静注。 9、必要时行肺动脉内膜血栓切除术和下腔静脉阻断术。 10、深静脉血栓形成（DVT）的治疗：DVT和PE治疗相同 七、大咯血 【定义】因肺结核、肿瘤、外伤及炎症等原因致喉以下的呼吸道或肺组织出血，经口腔咯出，称咯血。咯血量＜100ml/24h为小量咯血，咯血量100-500ml/24h为中等量咯血，咯血量＞500ml/24h或一次咯血量≥100ml为大咯血。结合病史、体征、辅助检查可作出咯血的病因诊断。 病情危急，绝大多数患者死于咯血后窒息。 【急救预案】： 1、紧急抢救措施： （1）严格卧床休息、头低脚高45°、拍背、迅速排出积血，头部下垂，尽快清理口、咽、鼻内积血，取出假牙。患侧卧位，胸部放置冰袋 （2）气管插管：将有侧孔的粗鼻导管插入气管内抽吸血液，缓解窒息。 （3）经支气管镜吸引、止血。 （4）心肺复苏、抗休克治疗。 2、止血药物的应用： （1）脑垂体后叶素10u加N.S20-30ml，缓慢静注（10-15分钟注完），而后20u加5%葡萄糖水500ml静注维持治疗。 （2）6-氨基乙酸4-6g+N.S100ml 15-30分钟滴完，以后1g/h维持12-24小时。 （3）维生素k类、安络血、维生素c、止血环酸、止血敏等。 3、紧急外科手术治疗。 4、支气管动脉栓塞： 5、氧疗、输血。 6、窒息的观察及处理 （1）及时发现窒息先兆：如咯血突然中断并出现呼吸停顿、发钳、烦躁、口中有血块、极度紧张等提示有窒息出现，应立即抢救。 （2）窒息的处理：迅速清除口腔血块，立即行气管插管，吸出血液解除呼吸道阻塞，即予以吸氧，吸氧量4-6L/min，必要时行气管切开于机械辅助呼吸。 【其他处理】 1、及时清理呼吸道分泌物。保持室内温暖、安静，空气新鲜。 2、严格观察生命体征，做好病人及家属的心理疏导，解除恐惧，保持安静并配合治疗。 3、抢救争分夺秒，动作敏捷轻柔，处置准确有效。 4、及时备好抢救器械及各种急救用药，做好抢救纪录。 八、呼吸心脏骤停 【定义】心、肺、脑复苏是研究呼吸心跳骤停后，由于缺血缺氧造成的机体组织细胞和器官衰竭的发生机制，及阻断并逆转其发展过程的方法。目的是保护心、肺、脑等重要脏器不至达到不可逆的程度，并尽快恢复其功能。 【临床表现】 1、意识突然丧失，或处昏迷状态。 2、大动脉搏动消失。 3、呼吸停止或抽搐样呼吸。 4、心电图表现为心室纤颤、室速心脏停搏或电-机械分离。 5、瞳孔固定及发绀（非关键体征）。 【急救预案】 按A、B、C步程序迅速进行心肺复苏。 开放气道：首先用头部后屈法、下颏或下颌向上举法使患者头部后仰，以开放气道。同时用吸引器或手指清除口腔或咽喉部的分泌物或异物。 恢复呼吸：行口对口人呼吸或口对鼻人工呼吸、行胸外心脏按压及人工呼吸。频率16～20次/分。一般人工呼吸与胸外心脏按压次数的比率是1:4，如为抢救，比率2:15。 建立循环： （1） 拳击复律：术者握拳距胸壁20—30cm用力叩击胸骨中下1/3部，2—3次。 （2） 胸部心脏按压：体位：平卧位头后仰，硬板床。 a、 按压：术者站右侧，术者一手掌根部放在按压区，与病人胸骨长轴方向平行，另一手掌重叠在前一手背上，并保持平行，依靠肩和背部力量，使胸骨压低3—5cm。 b、 部位：剑突上二横指处。 c、 频率：100次/分。按压应平稳、均匀、有规律。 （3） 除颤和复律：符合指征者可行200—300J能量进行直流电复律。在进行上述抢救的同时，迅速报告医生及建立静脉通道，以便输液和给药。 【心肺复苏有效的指征】 能叩及大动脉搏动，上肢收缩压大于60mmHg，面色、口唇和皮肤颜色转为红润，瞳孔缩小，自主呼吸恢复。 九、肺性脑病 【诊断】 ①有慢性肺、胸疾病或肺血管疾病伴肺、心功能衰竭，出现缺氧及二氧化碳潴留的临床表现。 ②具有意识障碍、精神神经症状及体征，并能除外其他原因引起者。 ③有条件做血气分析可协助诊断。pH下降，PaCO2升高，PaO2下降。 【临床分级】 ①轻型肺性脑病 a、PaCO245mmHg以上，出现神情恍惚、淡漠、思睡、精神异常或兴奋多语等症状。 b、无神经系统异常体征。 ②中型肺性脑病 a、PaC0255mmHg以上，出现浅昏迷、谵妄、躁动、肌肉轻度抽搐或语无伦次等症状。 b、无上消化道出血或DIC等并发症。 ③重型肺性脑病 a、PaCO265mmHg以上，昏迷或出现癫痫样抽搐等症状。 b、眼结膜充血、水肿、多汗或视乳头水肿，对各种刺激无反应，生理反射消失，出现病理反射，瞳孔缩小或散大。 c、可合并上消化道出血、DIC或休克。 【处理】 ①纠正呼吸衰竭：呼吸衰竭是肺性脑病的主要原因。因此，必须采取综合有力措施纠正呼吸衰竭。 诸如： a、应用强有力的抗菌素进行抗感染。 b、应用呼吸兴奋剂，必要时气管插管或气管切开，行机械呼吸以有效地改善通气功能。 c、应用肾上腺皮质激素，氨茶碱、硝苯地平解除支气管及肺动脉痉挛。 d、低流量长程给氧及祛痰排痰以纠正缺氧及高碳酸血症等。 ②降低颅内高压：肺性脑病患者均有不同程度的脑水肿，严重者可发生脑疝，因此需要用脱水剂减轻脑水肿，降低颅内压。但应注意，脱水剂使用可导致血液浓缩、电解质紊乱、酸碱平衡失调，痰液干结等，应适当调理；如同时给低分子右旋糖酐250ml每日1—2次，可防止血液浓缩，避免诱发DIC；给雾化吸人化痰，有利于痰排出，保持呼吸道通畅，同时要适时地纠正电解质及酸碱平衡紊乱。 ③促进脑细胞代谢。 |
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