名老中医经验集——周信有 5

名老中医经验集——周信有 5

医论医话

 

一、肝病辨治刍言余所言之肝病，乃指因情志不遂，肝失疏泄条达所致之胁脘胀痛，胁下症积，腹胀腹水，食第一卷３０４积食滞，饮食减少，面色黧黑，身体虚羸诸症。此概属中医之胁痛、症积、鼓胀等疾病范围，系西医肝脏系统慢性疾病。

 

慢性肝病，多表现肝强脾弱，邪实正虚，虚实夹杂之特点。诊治中，必须辨析确当，掌握要领。

 

胁痛，胁下症积，多见于慢性肝炎，肝硬化，肝脾肿大等。肝失疏泄条达，致气滞血瘀、胁下症积（肝肿大），此为邪实，予以攻补兼施之法，始为切当。对此，古人早有明训。《内经》云：“因其重而减之”、“坚者削之”、“血实宜决之”。李中梓谓：“积之成者，正气不足，而后邪气踞之。”张洁古亦谓：“养正积自消。”胁下症块，肝脾肿大，为血瘀而成积，必予舒肝理气、祛瘀削坚，乃治此病之重要原则。但在祛瘀泄实的基础上，亦要兼顾正气，辅以健脾益气、调养气血之品，以增强机体的抗邪能力，即所谓“扶正以祛邪”，这又是中医治肝病必须从整体出发所应遵循的治疗方法。舒肝理气宜用柴胡、香附、郁金、枳壳；养血柔肝宜用当归、白芍、枸杞、沙参；祛瘀削坚宜用丹参、延胡索、三棱、莪术、鳖甲、牡蛎；健脾益气宜用黄芪、台参、白术、云苓、鸡内金、砂仁。

 

１９５６年，余曾治侯某，男，４３岁。于１９５６年３月间自觉右胁下疼痛，经东北某医院检查，诊为慢性肝炎疑似合并肝癌，家人为此苦恼，患者又拒绝一切检查。要求中医治疗。余诊时，见患者形体消瘦，面色黧黑，两胁胀闷疼痛，右胁为甚，触之有症块（肝脾肿大约肋下四横指，质硬），脘腹月真胀，纳食不佳，体倦神疲，舌质暗淡，脉沉弦。余认为，证属肝郁日久，气血瘀滞，积聚不散而为症，形消体倦乃气血亏损之象。拟调肝化症、补脾益气、攻补兼施之法。处方：柴胡９克、炒白芍２０克、丹参２０克、郁金１５克、香附９克、延胡索９克、党参９克、炒白术９克、黄芪２０克、三棱９克、莪术９克、鳖甲２０克、砂仁９克、炙甘草６克。水煎服。服药１０余剂，症状好转。后又在此基础上加减化裁，又连续服药３０余剂，身体逐渐恢复，诸症亦随之消失，经检查肝肿大已缩至肋下二指，质较前变软，脾已摸不到，西医各项化验均正常。以后又服中药数十剂。两年后随访，情况良好。

 

鼓胀一病，亦属慢性肝病范围。《内经》云：“鼓胀何如？……腹胀身皆大，大与腹胀等也，色苍黄，腹筋起，此其候也。”鼓胀命名，是形容腹胀如鼓，腹皮绷急。而这里腹胀又兼见“色苍黄，腹筋起”之征，这说明此腹胀的发生，非纯因气滞，还兼有血瘀、积水等综合因素形成。色苍黄，腹筋起，状似蜘蛛（腹壁静脉曲张），为血瘀；腹胀如鼓，为气滞、水停所致；色黄为脾土衰败之征。此病后世亦有称之为蛊胀。一般多见于肝硬化、血吸虫等疾病所出现的腹水体征，是肝功能进行性恶化的结果。可以看出，此病亦表现出邪实正虚的特点，血瘀肝硬，腹水潴留，此为邪实；肝木乘脾，脾虚失运，此为正虚。故治疗此病，亦宜调肝祛瘀，补脾利水，采用攻补兼施的原则。《金匮要略》曰：“血不利则为水。”此说明肝病所致腹水，除脾虚不运的原因外，还由肝失疏泄条达，气血瘀滞，血不循经，津液外渗，水液潴留而成。因此治疗肝硬化腹水，除补脾利水外，还须通过活血祛瘀，消除血脉瘀滞，以达到利水消肿的目的。这就是《内经》所谓“去菀陈”的治疗原则。可见活血祛瘀法，不仅对消除肝硬变血瘀有利，而且亦可起到通脉利水的作用。行气祛瘀之药如前所述，其健脾利水之品可用五皮饮、台参、白术等。

 

１９７２年曾治赵某，男，４８岁。患慢性肝炎已８余年，近年来腹部胀满，日渐腹大，西医诊为肝硬化腹水，曾住院治疗服用利尿剂，继则抽腹水二次，其腹大不减。苦于无术，转请中医邀余为诊。

 

诊见，腹大如箕，脐眼外突，青筋暴露，臂、颈、胸等处均见蜘蛛痣，面色黧黑，轻度浮肿，脘第一卷３０５痞纳呆，泛恶欲呕，呼吸气促，疲倦乏力，形体瘦削，两胁胀痛，可触到症块（肝肿大约季肋下二横指，质硬；脾肿大约四横指）。尿少而赤，舌苔黄糙腻，舌质暗淡有瘀斑，脉沉弦。证系肝失条达，血瘀成症，肝强脾弱，血不利则为水，脾阳虚则湿聚，水不去而潴留于内，故有腹水之患。治宜舒肝化瘀，补脾利水，攻补兼施，标本同治。处方：柴胡９克、当归９克、炒白芍２０克、丹参２０克、郁金１５克、三棱９克、莪术９克、香附９克、党参９克、炒白术９克、大腹皮２０克、猪苓１５克、茯苓皮１５克、泽泻１５克、白茅根２０克。水煎服。服药１０剂，小便增多，腹围渐减，知饥能食。在此基础上加减化裁，又连服２０余剂，诸症悉退，肝功能亦恢复正常。

 

根据余４０多年的临床经验，治疗慢性肝炎，针对邪实正虚的特点，要始终掌握攻补兼施的治疗原则。在活血祛瘀方面，我通常是轻重药物并用，以当归、白芍、丹参、郁金、延胡索等轻缓药物为常用之品，还辅以三棱、莪术等重品以破血祛瘀，磨削症积，如此以增强化症消积的效果。祛瘀药与行气利水药同用，这又是我治疗肝硬化腹水所常遵循的用药准则，往往收到满意的效果。从整体着眼，兼顾正气，培补脾气，这是中医治疗肝病所独具特点的治疗原则，它既可以起到攻邪而不伤正、补虚而不恋邪的效果，又可增强机体的抗邪能力，达到“扶正以祛邪”的目的。

 

二、“诸气郁，皆属于肺”之辨析凡是由于气病引起的呼吸喘急，胸部痞闷之证，都属于肺病范围。

 

肺的病机何以多表现肺气不利？是因肺司呼吸，而主一身之气。如《素问·六节藏象论》谓“肺者气之本”，《素问·调经论》谓“肺藏气”，后世医家谓“肺者气之本，肺气降则诸气皆降”。可见，肺气以降为顺。所以，在临床上，肺的病变，主要表现肺气不利而引起肺气上逆与郁滞的病理反应。肺气上逆则呼吸喘急；肺气郁滞则胸部痞闷。不论喘急与痞闷，均是肺失肃降所致，所以在治疗上，均应以降肺利气为主，肺气降则诸气皆降。故凡降肺之药皆利气，而利气之药皆降肺，就是这个道理。

 

在临床上，肺气不利所表现的病证，不外虚实两端。肺气实引起的喘急、痞闷，其病机为肺气有余，气滞痰壅，肺失肃降。其症状特点，表现痰涎壅盛，呼吸粗迫，咳声有力，病程短，是其鉴别要点。肺气虚引起的喘急，痞闷，其病机为肺气不足，肃降无力，肾失纳摄。其症状特点，表现呼吸气短，气息不续，咳声低微，病程长，是其鉴别要点。故凡属肺病，不论肺虚、肺实，均可导致肺气不利而出现喘急、痞闷的症状。

 

在治疗上，总的来讲，不能离开虚者补之，实者泻之的治疗原则。但须知道，因肺的病变不论肺虚、肺实均应考虑肺气不利这一病理特点。因此，治疗上凡属肺的病变，均应考虑降肺利气的治疗原则，这是不容忽视的。所以，肺实所致的咳喘、痞闷，固当以降肺利气、开泄气机为主；即属肺虚所致的咳喘、痞闷，亦应在补肺的基础上，佐以利肺调气之品。只有补中有利，补利兼施，才有利于肺气的通调和降，消除咳喘、痞闷的症状。所以在临床上，肺虚的病证，很少纯虚，多表现虚实夹杂或虚中夹实。比如肺阳虚所致的咳喘，肺阳虚是本，而肺阳虚所致之寒饮不化，痰浊阻滞，是邪实为标。属本虚标实，虚实夹杂之证。因此，在治疗上，既要考虑其虚补肺益气温阳以治其本，又要考虑佐以蠲饮化痰利肺之品以治其标，这样标本兼治，补利兼施，才能增强治疗效果。这既有利于缓解病情，消除咳喘症状，收到短期效果；而又有利于扶正培第一卷３０６本，恢复肺阳，巩固长期疗效。

 

三、崩漏小议血热、气虚、血瘀三者往往是崩漏最基本、最重要的机理。热者清之，虚者补之，瘀者消之，是其基本法则。血热堤决，迫血妄行，则宜清热、凉血、止血之品如生地、熟军炭、盐知柏、益母草、生侧柏、生地榆、大小蓟等，此多见于月经过多，经行超前，白带夹血等。

 

中虚气陷，冲任不固，势必成崩。当以补气为主。参、芪为必需之要药，佐以升举固涩，升其下陷，涩其气血下脱也。以补中益气汤加赤石脂、禹余粮之类。方中应重用参、芪。

 

有瘀血阻其新血、积而成崩者，则宜用化瘀之中有止血、止血之中有化瘀，如鸡血藤、益母草、三七之类。以达到祛瘀不伤正、止血不留瘀。诊断血瘀一般以有无小腹痛为主要依据。

 

临床上最常见的崩漏证，要算是西医所谓的“功能性子宫出血”了。该病往往因卵巢功能失调引起子宫内膜不正常反应，以致出现月经周期缩短，经期延长，经量过多，体倦乏力，面色白光白等症。多属“中虚气陷型”。治疗当以补脾固肾，益气摄血为主。常用归脾汤加减治之。

 

处方示例：党参１５克、炒白术９克、黄芪２０克、熟地１５克、益母草２０克、乌贼骨３０克、川断１５克、补骨脂２０克、五味子２０克、阿胶珠９克、艾叶炭９克、陈棕炭９克、侧柏炭９克、仙鹤草２０克。水煎服。

 

四、谈胃与肾的关系肾为先天之本，阴阳水火之宅，脾胃为后天之本，气血生化之源。脾胃之腐熟水谷，化生气血津液，须赖肾阳的温煦、生化与肾阴的濡润、滋养作用。而肾中所藏的精气，亦有赖水谷精微的不断补充与化育。因此，在生理上，肾与脾胃有着先天与后天的关系，两者相互资助，相互促进，以维持人体的生命活动。在发生病变时，亦常相互影响，互为因果。

 

脾为湿土、喜燥恶湿，胃为燥土、喜润恶燥。单从肾与胃的关系看，主要表现在水液代谢与阴液的滋生濡润上。肾阴乃一身阴液之源，胃之所以能维持其濡润不燥之特性，须赖肾阴以滋之。而肾为胃之关，肾中阴液又来源于胃。水饮入胃，历经三焦，下达于肾，肾才得蒸水化气，内寄水火。因此在临床上，凡属津液干燥、阴津不足的病证，皆与胃肾有关。《素问·宣明五气论》谓“肾恶燥”，后人谓“胃为燥土”，就是说两脏的病变多从燥化，而且有着相互影响、互为因果的关系。

 

一般来讲，肺胃津亏，其证转轻，肾阴亏损，病情较重。常见外感邪热入里，伤津化燥，轻者表现肺胃津亏，症见口燥咽干、渴饮、燥咳、苔黄燥等。治以甘寒滋润之品，如麦门冬、沙参、石斛等。方用益胃汤。重者热邪深入下焦，耗阴劫液，肾阴亏涸，症见口燥咽干，唇焦齿槁，舌质干绛等，治以咸寒增液之品，如阿胶、生地、元参、龟板、鳖甲等。方用三甲复脉汤。可见，胃与肾的关系失调，主要表现阴虚不滋，化燥伤阴。但在临床上，实际是关系肺、胃、肾三脏。一般谓上燥则咳，属肺燥，中燥则渴，属胃燥，下燥则结，属肾燥。但也须知道，三者的燥证所见，虽有先后轻重之分，但往往相互影响，交错混杂。如口燥咽干，既可见于胃津不足，亦可见于肾阴亏涸。因此在治疗上，往往考虑轻重药并用，甘寒润胃、咸寒滋肾相互配合运用，这样既可起到第一卷３０７杜渐防变之效果，又可体现中医综合兼顾的组方原则。另外也应知道，润胃滋肾方法的运用，其范围是很广泛的，不论外感热证，内伤劳热都可应用。运用得当，效如桴鼓。当然有时也要同其他方法配合应用，始为得当。余曾治金某某，１９８９年因罹急性单核细胞性白血病入院。

 

当时病人高烧，体温４０℃以上，经连续输血４３００ｍｌ、化疗等效果不显。已下病危通知。家属邀余会诊。症见：体温４０℃，面色白光白，两颧泛红，精神委顿，神识恍惚，语言低微，口腔有多处粘膜溃疡，皮肤有散在血斑。诉口干口渴不欲饮，心悸气短，眩晕。腰膝酸软，乏力不支。舌质淡红而干，苔黄糙，脉细数。中医辨证，证系气血虚损，复感外邪，邪热炽盛，灼阴劫液。当内外合治、滋肾益胃，以滋化源；益气养血、清解祛邪。处方：生地３０克、元参２０克、阿胶９克（烊化）、龟板３０克、沙参１５克、麦门冬９克、太子参２０克、黄芪３０克、山萸肉３０克、枸杞１５克、丹参１５克、鸡血藤２０克、银花２０克、连翘１５克、板蓝根２０克、白花蛇舌草２０克、青蒿９克。水煎服，日服三次。连续服药３剂，感染控制，壮热已退。但仍有低热。显然是邪热虽退，阴津未复，阴不济阳，余热遗留。治以滋肾益胃，调养气血。处方：生地２０克、元参１５克、龟板３０克、阿胶９克（烊化）、沙参２０克、石斛２０克、太子参２０克、黄芪２０克、枸杞１５克、山萸肉２０克、女贞子１５克、丹参２０克、鸡血藤２０克、青蒿９克、地骨皮９克、大枣１０枚。水煎，日服三次。连续服药２０剂，体温恢复正常，诸证好转。以后的治疗，针对气血两虚，突出培补脾肾，调养气血，兼顾甘咸滋润。在上方基础上，随证加减。另外，以人参研粉吞服，早晚二次，每次各服１５克。３个月后，血象基本正常，出院在家坚持服中药治疗，一年后随访，病情稳定。

 

经验方一、消症利水汤组成：柴胡９克、茵陈２０克、丹参２０克、莪术１５克、党参１５克、炒白术２０克、炙黄芪２０克、淫羊藿２０克、醋鳖甲３０克、五味子１５克、大腹皮２０克、猪茯苓各２０克、泽泻２０克、白茅根２０克。

 

剂型：汤剂。

 

用法：每日服１剂。先将药物用冷水浸泡一小时，浸透后煎煮二次。第一次煎沸后改文火煎３０分钟，第二次煎沸后改文火煎２０分钟，然后将二次所煎药液混匀，总量以５００ｍｌ为宜。

 

分三次服完，时间为早、中、晚饭后２０分钟到半小时温服。连服１０剂可停药一天。３个月为一疗程。

 

适应证：由于本方具有培补脾肾，祛瘀化症，利水消肿之功效，故可适用于肝硬化代偿失调所出现的水肿、鼓胀、肝脾肿大等。

 

二、培元生血浸膏组成：党参２０克、黄芪２０克、黄精２０克、淫羊藿２０克、补骨脂２０克、巴戟天２０克、山萸肉２０克、枸杞２０克、女贞子２０克、丹参１５克、鸡血藤２０克、五味子１５克、龟板３０克、鹿角胶第一卷３０８９克、熟地２０克、紫河车一具。

 

剂型：浸膏或汤剂。

 

用法：上药紫河车、龟板、鹿角胶粉碎成小块，以酒浸泡后提取浓缩成浸膏，其它药物水煎后过滤浓缩成浸膏。混合两种浸膏制成。口服，一次８克，一日三次，饭后服，或遵医嘱。３个月为一疗程。１个月进行观察。

 

适应证：由于本方具有温阳益气、补肾填精、养血和营、大补气血之功能，故适用于各种原因引起的贫血。包括再生障碍性贫血，白细胞减少症，血小板减少性紫癜，化疗或放疗后骨髓抑制引起的贫血、白细胞和血小板减少，以及大病之后引起的身体虚羸、气血虚损不足等。

 

三、舒胆消炎冲剂组成：柴胡３０克、茵陈５０克、败酱草３０克、生军１２克、金钱草３０克、青皮３０克、槟榔３０克、郁金３０克、延胡索３０克、赤芍３０克、香附１５克、川楝子１５克、枳实２０克、鸡内金２０克、使君子肉３０克、栀子２０克。

 

剂型：冲剂。

 

用法：上药混匀，共为粗末，水煎浓缩，制成浸膏颗粒冲剂。口服，一次８克，一日二次，早晚饭后服。或遵医嘱。

 

适应证：由于本方具有消炎、利胆、退黄、化石、排石、驱蛔等功效，故适用于急慢性胆囊炎、胆结石、胆道蛔虫、黄疸（包括胆道梗阻性黄疸、黄疸型肝炎）。