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病历介绍
患者女性，30岁，主因“间断发热2个月”于2009年6月4日首诊于感染内科门诊。 患者于2009年4月起出现间断午后低热，体温高峰38 ℃左右，伴咳嗽，咳少量白痰。有纳差、盗汗，体重下降2.5 kg。 于当地医院查血常规和肝功能，结果正常，血沉（ESR）63 mm/h，胸部CT检查显示，右肺中叶小片磨玻璃影，纵隔淋巴结肿大（图1）。给予头孢类抗生素治疗无效。 既往体健，否认结核病史和结核接触史。个人史及家族史均无特殊。
Step1 低热可能的病因？下一步检查和治疗？
查体见颈部数枚小淋巴结，直径0.5 cm，质软，活动。心、肺、腹均无异常。 于我院门诊查血常规，白细胞（WBC） 5.64×109/L，中性粒细胞（GR）百分比为65%，血红蛋白（Hb） 128 g/L，血小板（PLT） 计数219×109/L。肝功能检查结果：丙氨酸氨基转移酶（ALT）56 U/L，总胆红素（TBIL） 5.4 μmol/L，直接胆红素（DBIL） 1.7μmol/L，白蛋白（ALB） 42 g/L。弓形体抗体（－），结核菌素纯蛋白衍生物（PPD）试验 （++），抗核抗体（ANA）、抗双链DNA（dsDNA）抗体、抗可提取性核抗原（ENA）均为阴性。腹部和盆腔B超检查结果正常。
图1 胸部CT检查显示，纵隔淋巴结肿大
图2 上消化道造影显示，食管上段左侧壁可见弧形受压移位，管腔内可见不规则充盈缺损
图3 胃镜检查显示，食管上段溃疡性病变 2009年6月11日起给予左氧氟沙星 0.2 g，Bid，口服10天，同时给予葡醛内酯保肝治疗，体温降至正常。 患者主要问题是午后低热，伴有咳嗽、咳痰等呼吸道症状以及纳差、盗汗、消瘦等消耗症状，检查发现血沉增快和肺部小片磨玻璃影及纵隔淋巴结肿大。 长期低热的常见原因主要有感染、恶性肿瘤和自身免疫病3大类。对本例患者的鉴别诊断需要考虑肺炎、结核和肿瘤。 肺炎 鉴于患者有呼吸道症状，肺部有小磨玻璃影，左氧氟沙星治疗后体温正常，需要考虑肺炎的可能性，但是肺部病变非常轻微，与患者长达两个月的病程不符，且初期曾用头孢类抗生素无效。本次应用左氧氟沙星后体温正常究竟是抗生素的治疗作用还是患者自身的病情波动变化很难区别。 结核感染 患者午后低热伴有结核中毒症状，需要高度警惕结核感染，但其肺部病变不典型，PPD非强阳性，目前还没有发现结核感染的具体病灶所在，而且患者应用左氧氟沙星后体温已降至正常，目前既缺乏结核诊断的明确支持证据，也没有诊断性抗结核治疗的指征。 恶性肿瘤 经初步筛查，恶性肿瘤的证据不足，纵隔淋巴结显著肿大需要警惕淋巴瘤的可能性，但患者没有浅表淋巴结和肝脾肿大，目前没有活检的指征。总之，患者目前体温已降至正常，下一步应观察病情变化、定期随诊。
Step 2 出现吞咽困难，上消化道造影见食管病变，下一步检查？ 2009年6月初，患者出现吞咽疼痛、哽噎感。就诊于耳鼻喉科，检查提示咽部充血不明显，间接喉镜检查未见异常。 查血清巨细胞病毒（CMV）IgM抗体（－），EB病毒衣壳抗原IgG抗体（EBV-VCA-IgG）和IgM抗体均为（＋）。外科会诊认为颈部小淋巴结不适宜活检。 8月上消化道造影显示，食管上段左侧壁可见弧形受压移位，管腔内可见不规则充盈缺损（图2）。 患者因“吞咽疼痛、哽噎”而进一步接受造影检查发现食管上段有受压移位，管腔内不规则充盈缺损。结合患者胸部CT检查结果，考虑纵隔淋巴结肿大导致食管受压的可能性大，而对于管腔内的不规则充盈缺损，则应进一步行胃镜检查，同时取活检进行病理检查，以帮助确定病变性质。 Step 3 胃镜检查提示食管溃疡，可能病因？下一步检查？ 2009年9月2日，胃镜检查显示（图3），于食管距门齿18 cm起前壁可见凹陷性溃疡病变，长约3 cm，占据1/4食管腔，底部平坦，覆黄白苔，周边结节样隆起，病变与食管腔平行，取4块活检。标本质脆，易出血。内镜下诊断为：食管上段溃疡性病变，免疫病？ 胃镜活检病理报告：（食管）炎性肉芽组织及少许鳞状上皮黏膜呈急慢性炎，伴大量淋巴细胞、浆细胞浸润，其中一小块可见上皮样细胞结节，建议结合临床除外结核。标本抗酸染色未见抗酸杆菌。 胃镜下见食管上段溃疡性病变，镜下表现考虑自身免疫病的可能性。之前已筛查ANA、抗ENA等指标为阴性，下一步应着重除外血管炎类疾病，如白塞病等。首先应追问病史，了解有无相关的症状，并查相应的免疫指标。 此外，胃镜活检病理见上皮样细胞结节，需要考虑结核的可能，但病理未见干酪样坏死，且抗酸染色阴性，结核尚无法确诊。 上皮样细胞结节还可见于自身免疫性疾病、克罗恩病、结节病等。克罗恩病可呈现整个消化道节段性病变，单纯累及食管非常少见；结节病大多数有肺部受累表现，纵隔及肺门淋巴结肿大明显，食管巨大溃疡罕见；结核累及胃肠道时，更常见部位是回盲部，单纯累及食管罕见。 下一步可以进行小肠造影、结肠镜检查，以了解有无消化道其他部位受累证据，对可疑病变活检送病理检查。同时复查胸部CT，必要时查血清血管紧张素转换酶，或行支气管镜等检查寻找结核证据。 胃镜下表现显示，溃疡底覆薄白苔，边界清晰，周边黏膜浸润，增生不明显，这些与进展期癌性溃疡的特征不符合。病理检查也没有发现肿瘤的证据。但是，尚不能完全除外恶性病变，如淋巴瘤。内镜下所见是黏膜面的改变，食管黏膜层以下的深部结构是否受累及浸润尚不明确。 超声内镜检查可以清楚显示食管各层结构及病变累及深度和范围，并对良性及恶性疾病也有一定的鉴别意义，还可以探查食管外病变与食管壁及周围结构的关系，必要时可以进行超声引导下细针穿刺淋巴结活检，取得标本以帮助明确诊断。对于本例患者，下一步还可以针对食管病变进行超声内镜检查。 Step 4 食管病变能否同时解释低热等全身症状？ 2009月9月， 行超声内镜检查，结果显示（图4）：距门齿18~22 cm可见溃疡病变。22~20 cm可见食管壁呈中低回声，各层结构欠清晰，最大厚度为0.6 cm，食管壁完整；20~19 cm病灶处呈低回声，食管壁正常结构破坏，低回声病变累及食管全层，深度达1.4 cm; 19~18 cm处食管呈中低回声，壁增厚，各层结构欠清晰，壁完整。 主动脉周围可见多发类圆形肿大淋巴结，边界尚清楚，呈中低回声，直径0.6~0.9 cm。结肠镜及小肠造影检查未见明显异常。
图4 超声内镜检查显示：食管中上段低回声病变，主动脉周围多发肿大淋巴结
食管上段溃疡性病变累及食管全层，局部食管壁各层正常结构被破坏，食管周围的纵隔内多发淋巴结肿大，但肿大淋巴结不像肿瘤转移淋巴结回声那么低。这种改变也可见于结核、血管炎及克罗恩病等，结合患者为年轻女性，缺乏消化道受累的其他证据，同时存在低热、乏力、盗汗等全身症状，考虑结核或自身免疫病的可能性较大，不能除外淋巴瘤，从内镜及超声图像表现看，食管癌的可能性很小。 Step5 纵隔淋巴结明显增大，气管镜活检揭开最终谜底 追问病史，患者无口腔溃疡、外阴溃疡、皮疹、关节肿痛等症状。查抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）、抗酿酒酵母抗体（ASCA）、人类白细胞抗原（HLA）-B5均（－）。2009年9月，复查胸部CT，可见右肺中叶结节，纵隔淋巴结肿大，较2009年5月时明显增大，胸部食管管壁增厚，管腔狭窄（图5）。 2009年9月15日，行 支气管镜检查，结果显示内镜下黏膜大致正常。行毛刷检查和气管镜下纵隔淋巴结穿刺活检，穿刺物为脓性。毛刷涂片抗酸染色（＋）。经气管镜淋巴结穿刺物涂片抗酸染色（＋）。 最终诊断为：食管结核，支气管内膜结核，纵隔淋巴结结核。 将患者转至结核病专科医院继续抗结核治疗。 支气管镜下毛刷检查涂片和纵隔淋巴结穿刺涂片抗酸染色均为阳性，最终诊断明确为结核，累及支气管内膜、食管、纵隔淋巴结。 食管结核是一种罕见病，发病率约为0.14%，文献报告多为个案。没有其他部位活动性病灶而仅原发于食管的结核更为罕见。多数病例为继发性，是由于咽下含有结核菌的痰液，或者纵隔结核病灶直接累及食管，或者血行、淋巴管播散至食管而感染。因为邻近纵隔淋巴结，中段食管（气管隆突水平）是食管结核的好发部位。 患者常见症状为吞咽困难、胸骨后疼痛，全身症状有低热、乏力、体重下降等。罕见的并发症包括上消化道出血、穿孔、内瘘形成。 对于食管结核的诊断非常困难，经常是由手术确诊。胸部CT检查常可见食管壁增厚，同时可了解有无肺部和纵隔淋巴结结核。内镜检查对于食管结核诊断很有价值，有助于明确病变性质并取活检，内镜下病变可表现为增生、结节或溃疡样病灶，有研究报告，内镜下黏膜活检的阳性率仅为22%。 食管结核的治疗主要是抗结核治疗，如出现内科治疗无效的消化道出血、穿孔或内瘘形成，则需要外科手术干预。 点评 患者以低热、轻度呼吸系统症状及纵隔淋巴结肿大起病，伴有乏力、盗汗和纳差等全身症状，但经左氧氟沙星治疗后体温很快正常。之后逐渐出现吞咽相关的食管症状，内镜检查发现食管巨大溃疡，但不具备恶性溃疡特点，CT检查发现纵隔淋巴结进一步增大，食管壁增厚。 结合患者的年龄及临床表现，临床医生围绕结核和血管炎进行了一系列的检查。单纯累及食管的结核非常罕见，内镜下活检阳性率较低，针对纵隔淋巴结的活检就显得非常重要。超声内镜除了解溃疡病变的范围及程度之外，还可以观察食管病变与食管外肿大淋巴结的关系，如能同时进行淋巴结细针穿刺活检，则对于诊断非常有帮助。 纵隔淋巴结结核同时累及肺部可能性更大，有条件可同时进行气管镜检查，镜下涂片及穿刺活检也能帮助诊断。（姚 方）
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