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性激素6项测定的临床意义（二） 3、促性腺激素(Gn)的测定 (1)FSH与LH来源：FSH和LH是腺垂体主要的Gn，它们都是由腺垂体嗜碱性Gn细胞所合成和分泌。 正常月经周期中，卵泡早期(月经2~3天)血FSH、LH均维持在低水平，排卵前迅速升高，LH高达基础值的3~8倍，可达160IU/L，而FSH只有基础值的2倍左右，很少﹥30IU/L，排卵后FSH、LH迅速回到卵泡期水平。 LH与FSH的起伏规律差别是优势卵泡发育时，LH血浓度下降不明显，排卵前LH上升比FSH更显著。 监测卵泡早期的FSH、LH水平，可以初步判断性腺轴功能。FSH在判断卵巢潜能方面比LH更有价值。 (2)FSH和LH正常值
1)青春期启动和真性性早熟的标志：白天FSH﹥4.0IU/L和LH﹥7.5IU/L，或促性腺激素释放激素（GnRH）类似物兴奋试验的FSH峰值﹥7.5IU/L，LH峰值﹥15IU/L，表示青春期启动。 2)预测排卵：排卵前LH≥40IU/L时，提示LH峰出现，排卵多发生在血LH峰后24~48h，由于LH峰上升及下降均极快，有时检测的所谓峰值并非LH的最高值，需4~6h检测1次。尿LH峰一般较血LH峰晚3~6h。LH结合B超、宫颈评分、BBT等预测排卵更准确。 排卵前LH峰值低或出现晚，或与E2峰同一天出现，基础FSH及黄体期FSH均高，E2显著升高，P较低，则提示不排卵，结合B超可确诊。排卵前FSH过低可能导致黄体期缩短或异常。 3)PCOS：LH升高被认为是诊断PCOS的主要内分泌变化之一，另一个重要变化是FSH分泌的相对低水平。这是因为PCOS患者垂体FSH分泌细胞对GnRH的反应降低，从而造成FSH持续低水平。基础LH水平升高(﹥10IU/L即为升高)或维持正常水平，而基础FSH相对低水平，就形成了LH与FSH比值升高，LH/FSH﹥2~3，可作为诊断PCOS的主要指标。约70％的PCOS患者的LH与FSH比值＞2～3。 4)流产：LH升高在临床上往往造成不孕和流产。这主要是由于卵泡期高LH水平（＞10IU/L）对卵子胚胎和着床前EM均有损害，特别是LH诱导卵母细胞过早成熟，造成受精能力下降和着床困难。研究证实在卵泡期仅需低浓度的LH，在IVF-ET周期中，如注射HCG前LH值较低，相应卵细胞及胚胎细胞质量会较好。 5)黄体功能不全：FSH是卵泡成熟不可缺少的激素，其释放与黄体功能也有密切关系。在黄体期有缺陷的月经周期中常可发现FSH水平偏低。卵泡中期的FSH分泌不足，导致卵泡成熟不充分，即使足量的LH也不能使黄体功能正常，造成黄体缺陷，故FSH偏低是流产的原因。近年发现研究，表现为FSH升高的卵巢储备下降也可在反复流产中起作用。可能由于在DOR时，卵巢功能下降，卵巢反应损伤，导致卵巢激素下降。DOR可发生在不同年龄，即使是年轻的反复流产妇女也有DOR的可能性。即D3FSH≥10IU/L时，再次流产的可能性增加，故对反复流产患者应于卵泡早期常规检测FSH。 6)鉴别闭经：FSH、LH均﹥40IU/L、FSH升高更明显，为高Gn闭经，即卵巢功能衰竭；如发生于40岁以前，为卵巢早衰（POF）。基础FSH和LH均﹤5IU/L为低Gn闭经，提示下丘脑或垂体功能减退，而二者的区别需借助GnRH试验。 7)卵巢功能衰竭前期，卵巢储备力已下降，此时FSH、LH可能尚处于正常范围，或在正常的高线上，但FSH的升高比LH早，因此FSH：LH也是预测卵巢功能的指标。FSH/LH﹥2～3.6提示DOR，是卵巢功能不良的早期表现，往往提示患者对COH反应不佳，应及时调整COH方案和Gn的剂量以提高卵巢的反应性，获得理想的妊娠率。因为FSH/LH升高仅仅反映了DOR，而非受孕能力下降，一旦获得排卵时期，仍能获得理想的妊娠率。 8)判断卵巢储备功能： ①基础FSH﹥12IU/L，下周期复查，连续﹥12IU/L提示DOR，结合CC兴奋试验、GnRHa兴奋试验可以更准确地判断卵巢储备功能，预测在IVF-ET中COH效果和妊娠率。 ②CC兴奋试验：月经第5天开始口服CC，100mg/d，共5天，于服药第3、5天及停药后第5天分别抽血测定FSH、LH，若停药后FSH、LH值较用药前提高3~10倍，则为阳性反应，表明下丘脑调节功能正常，下丘脑-垂体轴功能完整。若FSH、LH值增高不明显，则为阴性反应，提示下丘脑-垂体功能障碍、DOR，妊娠率极低。 9)判断卵巢功能及IVF-ET、GIFT（输卵管配子移植）的预后： GIFT是直接将配子－即已获能的精子和1～4个卵子置入输卵管壶腹部授精的方法。 ①基础FSH﹥15IU/L时，IVF-ET和GIFT的预后不好。 ②基础FSH﹤15IU/L时妊娠率为24%。 ③基础FSH﹥25IU/L时IVF-ET很少成功，表示DOR，卵巢老化，不能产生足够的抑制素抑制FSH的产生。 4、催乳素 (1)催乳素(PRL) (2)PRL正常值：5~25ng/ml。 (3)临床意义： ① PRL≥25ng/ml为高泌乳素血症(HPRL)。 PRL﹥50ng/ml，约20%有泌乳素瘤。 PRL﹥100ng/ml，约50%有泌乳素瘤，可选择性做垂体CT或核磁共振。 PRL﹥200ng/ml，常存在微腺瘤，必须做垂体CT或核磁共振。 约30%PCOS患者伴有PRL升高，部分早期EMT患者PRL升高，部分原发性甲状腺功能低下者TSH升高，导致PRL增加。 ②PRL降低 席汉综合征、使用抗PRL药物如溴隐亭、左旋多巴、VitB6等。 有的患者PRL含量很高，却没有乳汁分泌，相反另一些患者PRL略有升高，则有明显溢乳现象，这与血中PRL分子结构有关。血PRL分子结构有4种形态：①小PRL，分子量为22000，具有高亲和性与高生物活性。②大PRL，分子量为50000，属低亲和性、低生物活性。③大大PRL，分子量100000，属低亲和性。④异型PRL，分子量25000，比小PRL的免疫反应差。 5、雄激素 女性血循环中主要有4种雄激素，即睾酮(T)、雄烯二酮(A)、脱氢表雄酮(DHEA)、硫酸脱氢表雄酮(DHEAS)。T的雄激素活性最高，约为A的5~10倍，为DHEA的20倍。卵巢、肾上腺及外周产生上述各种雄激素相对量的差别，可作为雄激素来源于不同部位的标志。 (1)雄激素来源 ①T：在绝经前，直接和间接来自卵巢的T占总循环总量的2/3，间接来自肾上肾的T占总量的1/3，因此血T是卵巢雄激素来源的标志。 在生育期，T无明显节律性变化，总T的98%~99%以结合体的形式存在，仅1%~2%游离而具有活性。游离T即明显增高，因此，测定游离T比总T能更准确地反映体内雄激素活性。绝经期前的一半，主要来自肾上腺，少量来自于卵巢间质和门细胞。 ②A：卵巢和肾上腺分泌的A各占50%，A是T的主要前体物，排卵前卵巢分泌A增加，其分泌同皮质醇有一致的节律性。 ③DHEA：DHEA70~90%由肾上腺产生，10~30%来源于卵巢。 ④DHEAS：DHEAS几乎全部来源于肾上腺，因此DHEAS是肾上腺雄激素来源的标志。 (2)雄激素正常值 ①女性总T 0.8~2.1nmol/L(23.1~60.6ng/dl),生理上限2.8nmol/ (80.7ng/dl)；游离T﹤8.3 ②T正常值 卵泡期：﹤1.4nmol/L (﹤0.4ng/ml) 排卵期：﹤2.1nmol/L (﹤0.6ng/ml) 黄体期：﹤1.7nmol/L (﹤0.5ng/ml) 绝期期：﹤1.2nmol/L (﹤0.35ng/ml) ③A正常值：为3.5~10.5nmol/L(100.87~302.6ng/dl)，比T的水平高5倍。绝经后2.91nmol/L±0.2nmol/L(83.1ng/dl) 。 ④DHEAS正常值：为2.1~8.8umol/L(82~ 338ug/dl)。绝经后0.3~1.6umol/L(11~61ug/dl)。⑤DHEA正常值：为6.9~18.0nmol/L(2.0~ 5.2ng/ml)。 (3)雄激素测定的临床意义 ①性早熟：阴毛和腋毛过早出现，伴DHEAS﹥1.1umol/L(42.3ug/dl) 提示肾上腺功能初现。 ②PCOS：T分泌增加最常见，呈轻度到中度升高，但一般﹤5.2nmol/L(150ng/dl)；A可有升高，部分患者有DHEAS的升高。 在对PCOS患者采用GnRHa脉冲式促排卵治疗时发现，有排卵的患者中，血游离T水平均低于基础水平。 ③迟发型21-羟化酶缺陷：T升高并DHEAS升高，同时观察血17-羟孕酮(17-OHP)及ACTH激惹试验的DHEAS反应。 ④间质-卵泡膜细胞增殖症：T升高，但DHEAS正常。 ⑤产生雄激素的肿瘤：短期内进行性加重的雄激素过多症状，T水平﹥5.2nmol/L(150ng /dl)，DHEAS水平﹥18.9umol/L(726.92ug/dl)，A﹥21nmol/L(600ng/dl)时，提示卵巢或肾上腺可能有分泌雄激素的肿瘤。 ⑥多毛症：40%~50%总T升高，游离T几乎均升高。 ⑦DHEAS是反映肾上腺雄激素分泌的最好指标，＞18.2umol/L(700ug/dl) 过多，来源于肾上腺。
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