沈绍功教授临床经验汇讲（110

事不宜急缓则圆 2014-03-04

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沈绍功教授临床经验汇讲（111）沈绍功教授60病案赏析
第三案  暑湿感冒

病史：张工，男性，35岁，初诊节气，夏至。
平素性躁，盛暑之时贪食生冷，入夜又露天过宿，晨起身热头重，胸闷噁呕，水泻三次，试表39℃，汗粘乏力，口渴尿少，但不欲饮，不思饮食，脘腹隐痛，就诊时体温39.5℃，已水泻五次，泻时腹痛，苔黄厚根腻，脉浮而濡软。
讲解与互动：
这个病，夏天，这些症状都是暑湿外感，用什么方？外感病我讲了三个：风热、寒和暑湿。
风热用银翘散和桑菊饮，
风寒用荆防败毒散。
暑湿是什么药？
学生：“藿香正气散。”
对。藿香正气散中你用什么药？
学生：“藿香。”
藿香肯定用。这个我也举过例子，原来我就是背汤头，汤头歌诀365个方子横着背倒着背都能背出来，毕业三年以后，年龄大了，也复杂了，汤头歌诀全忘了。唯独就记住藿香正气大腹苏，后面三句话都忘了。藿香正气开不了了！藿香正气，藿香没问题，大腹皮和苏叶就记住三个药，所以你千万不要背汤头。记方子的特点，永远忘不了，而且能随证加减。看用什么药？除了藿香还有什么药？
学生：“香薷。”
香薷也行。
学生：“苍术。”
苍术对，燥湿。暑湿加上发烧39.5℃，你就要注意，苍术呀，太热，对湿有好处，对热可就不利了。温呀，助热呀！
学生：“竹茹。”
竹茹可以用。
还有什么？
学生：“云苓、陈皮。”
其实暑湿最好的药你都忘了，非典的时候我讲过。
学生：“杏仁、白蔻仁、薏苡仁。”
哎！三仁汤啊，三焦分利呀。上焦用杏仁，中焦用蔻仁，下焦用薏苡仁，云苓也可以用。你这么动脑子，印象肯定很深。

脉案：张工素躁，盛暑不慎，贪冷着凉，身热头重，试表39.5℃，汗粘乏力，胸闷呕噁，腹痛水泻，口渴不饮，尿少纳呆，苔薄黄腻，脉浮濡软，暑湿外感，法当清暑利湿，宗《和剂局方》所设“藿香正气散”出入，以祛暑解表为治。
处方：
鲜藿香（后下）60g 鲜薄荷（后下）30g 鲜芦根（后下）30g 六一散（荷叶包）30g 炒苍术10g 云苓10g 陈皮10g 木香10g 白扁豆10g 白芷10g 车前草30g 连翘10g
我用的鲜藿香、鲜薄荷、鲜芦根，三个鲜。这三个鲜都得后下，鲜品有挥发油，煮时间长了不行，都得后下。藿香重用60g，别的用30g。还有六一散，用荷叶给它包上，用线捆绑以后，拿针给它扎成眼，叶包清暑力量更大。没有鲜的就用干的，干的分量减半。炒苍术用10g，当然我这是中病即止。
结果：
上方每日一剂，水煎分2次服。服药1剂发热降为37.6℃，头重止，汗粘除，吐泻缓，连服3剂热退泻止，恢复正常。
按语：
1、暑性炎热，每多夹湿，清署宜凉，寒性恋湿，化湿应燥，燥能助署，治疗棘手，所幸《和剂局方》以“藿香正气散”处置，两者兼顾，不失暑湿效方。其方原本散外感风寒，除内伤湿滞，用治暑湿感冒时宜减桔梗，姜朴之温燥，易薄荷、叶之清署。
还有三仁汤是暑湿效方。藿香正气散它原方不治暑湿感冒，是外感风寒的湿，内伤湿滞，所以用藿香正气。把桔梗、生姜、厚朴去掉加上薄荷和荷叶，清暑了，就成了治疗暑湿外感的好方子。
2、藿香、薄荷、芦根鲜品力宏，取汁兑服更佳。清暑再以荷叶包六一散，化湿要佐平胃散。为防苍术过燥，以连翘之凉制之。连翘凉而不恋湿，又能退热止泻，是味妙药。
藿香、薄荷、芦根鲜品为好，拿这鲜品给它榨汁，取它的汁，兑服，效果更好。但取汁在鲜品里面还是加量，鲜藿香60g用到120g，鲜荷叶30g用到 60g，芦根也60g，这样效果就更好。六一散用荷叶包，但是一定要扎窟窿眼，所以它化湿的力量，清暑的力量就更大了。化湿还要配合平胃散，这里他为了防止苍术的过燥，所以加了连翘来牵制它。另外一个办法，就是苍术中病即止，一定要用炒苍术，生苍术燥性就更大；连翘辛凉但它不会恋湿，又能退热止泻，所以在暑湿感冒里面，用连翘这是个妙药。但是苦寒药不能再用，再加一个苦寒药，那就利湿了，只用一味连翘。
3、白芷既芳香化湿又除头痛，木香行气和中，解腹痛又止泻；车前草清热利湿，使暑湿中消下渗，又可“利小便以实大便”这是治水泻的有效之策。

第四案  经期感冒
病史：陈妇，35岁，初诊节气，立秋。
平素经行量少腹痛，昨夜经潮，今晚沐浴，不慎感冒，半夜发热，试表38.6℃。头胀目眩，口苦咽干，胁满心烦，晨起恶心，不思饮食。经量更少，腹痛加重，遂来门诊，测表38.2℃。咽红充血，察苔薄黄，舌质较红，诊脉弦滑。
互动讲解：这个也很多见，来经期感冒。这么一个妇女，35岁的妇女，你给她号号脉，然后问她症状，你琢磨一下，怎么办这？
学生：“用小柴胡汤加减。”
小柴胡汤。好啊！用什么药？
学生：“柴胡、黄芩、茯苓、党参，再加点青蒿可以吗？”
青蒿可以呀！青蒿可以加没问题。
小柴胡汤千万别死记硬背，你抓住小柴胡汤的特点，半表半里，少阳病呀，所以他用柴胡、黄芩。我给你讲过经方，姜、枣、草你千万别用。时代不一样了2000 年你不发展行吗？经方都必须用姜、枣、草，都没用，而且有副作用。尤其甘草，我都讲过，不是国老，有很大的副作用，所以你千万别用姜、枣、草。小柴胡汤就是柴胡、黄芩、党参。党参很重要，他用一个扶正药，由半里转出来了，转到全表，解除了里。党参是关键，柴胡、黄芩是关键，所以小柴胡汤就这三个药就行了，姜、枣、草去掉。
还加点什么药？你注意这个月经呀，告诉你经少。
学生：“用点赤芍、牡丹皮，加点车前草行吧？”
可以呀！车前草很好。
学生甲：“加点和胃的生山楂行吧？”
学生乙：“加鸡血藤、泽兰。”
对。都可以加。
学生：“加桃核承气汤。”
桃核承气汤就远了点，它在半表半里，还没进入血分呢。另外她还有好多症状，口苦、胁胀、目眩，你都要看这个症状。
学生：“加元胡、川楝子。”
川楝子、元胡，这止痛的好药。我讲过，理论上讲分虚痛、实痛。实痛用金铃子散。虚痛用什么？甘草芍药汤。记得吗？甘草不用，芍药好药。现在我已经发挥了，实痛、虚痛都可以用金铃子散，不矛盾。虚痛用金铃子散不会致虚，也可以止痛。

脉案：
陈妇35岁，经期感冒，头胀目眩，口苦咽痛，胁满心烦，恶心纳呆，经少腹痛，苔薄黄，质较红，脉弦数。东汉名医张仲景撰传世名著《伤寒论》名为“热入血室”。以小柴胡汤和之。
处方：
党参10g 柴胡10g 黄芩10g 川芎10g 白菊花10g 鸡血藤10g 香附10g 川楝子10g 玄胡10g 生栀子10g 生山楂15g 连翘10g 赤芍10g 丹参30g 芦根15g
   邪在半表半里，所以桃仁、红花这些血分的药尽量不用，就用川芎加鸡血藤、香附；止痛用金铃子散。
结果：
上方每日1剂，水煎分2次服。连服3剂热退经增痛止。7剂后经事净，热末复，纳谷常，诸症除。
经期感冒很不好治，辩证很重要。你取效不是搞药理，更不是病理，更不能向西医学，要坚持中医的原生态，就是辨证才能论治，保证疗效。
按语：
1、经期感冒，多为邪停少阳，半表半里，仲景设小柴胡汤主之，切证有效。
2、经方精简力宏，只要切证，常有奇效。但事过境迁，必须改制，方能再效，此乃经方今用矣。小柴胡汤里，柴胡和解少阳为主药。黄芩清泄邪热，邪难入里；党参补中健脾，驱邪外出均为臣药。半夏、姜、枣、草温燥，应当免之。
3、经期感冒应助调经。本案经少，佐丹参、赤芍、山楂，痛经配鸡血藤、香附、金铃子散。川芎配白菊花除目眩头胀。连翘配芦根退热生津，生栀子除烦效药又疗口苦，均属取效之辅佐。

第五案  乳蛾发热

病史：王童，男，8岁，初诊节气，雨水。
男孩王童，平素饮食不节，零食无度，消化不良，经常咽痛。两天前淋雨，发热不退，咽喉肿痛，痰粘难咯，不思饮食，便干尿黄。门诊求治，试表38.5℃。扁桃体Ⅲ度红肿，满布脓点，面黄肌瘦，舌苔黄腻，质见深红，脉象滑数。
讲解与互动：
这么一个病人，男孩，才8岁。怎么办？用什么药？中医你把辨证要是搞好了，儿科、外科、皮肤科都能治，效果都会很好。什么药？
学生：“用保和丸和银翘散，行嘛？”
可以用保和丸。保和丸是个基础。
学生：“用升降散。”
也可以，这个思路。先辨证你给他辨好。这是什么病？再考虑方子。你看里面有痰，痰是粘的，很难咯出来，嗓子痛的，小便是黄的，大便是干的，苔黄腻，舌质红，脉滑数。平常饮食就不好。首先你得看出来有痰。看出来没有？当然这是广义的痰，他假如有咯痰，也就是狭义的痰，反正有痰，祛痰是毫无意义的。有火你看出来没有？没问题吧？或者痰浊化热，而且热毒往上走，一个往上，一个往下。往上嗓子痛，往下小便黄、大便干。那这琢磨琢磨方子，把辩证搞清楚了，方子就好办了。用什么方？扁桃腺炎，我讲过一个经验方，你还记得吗？
学生：“用抗链丸。方子可以用：金银花、连翘、蝉衣、薄荷；大便干我好用制大黄；尿黄可以用点车前草和栀子这一类的药；用保和丸里面的山楂、莱菔子；葶苈子也可用点；茯苓、陈皮得用。”
你还记得我一个散剂，吹嗓子的。记得吗？
学生：“记得。”
用什么药磨粉？几个药磨粉？
学生：“四个药。”
完后对着他嗓子一吹，吹在嗓子里，外用的一个散剂，治扁桃体炎相当有效。这个思路都可以呀，但你一定要注意这是个孩子，他本来消化不好，你用的苦寒药就适可而止，尽量不用苦寒伤胃的药。
学生：“加焦三仙这一类的，完后加点扶正的白扁豆这一类，可以加点薏米。”
孩子他不一定扶正。因为他消化不好你扶正了没用，才8岁呀。
学生：“我就能想这些了。”
还是你想的对，首先要消化。他本来就消化不良，所有的儿科病你印象很深了。儿科病以保和丸为基础，这绝对是提高疗效的一个法则。然后再看这个病人消化不好的用保和丸更对；就是消化好了，你也要想到用保和丸打基础。然后考虑热毒，即上炎又下注，清热毒。但想到孩子的脾胃比较弱，不要用太苦寒伤胃的药。这几个原则定好，你的方子就很快出来了。
脉案：
王童8岁，饮食无度，消化不良，面黄肌瘦，不慎雨淋，发热咽痛，体温38.5℃，痰黄且稠，脘胀纳呆，便干溲黄，乳蛾红肿，苔腻质红，脉象滑数。乳蛾之热毒上炎，正如《疡科心得集》所言：“夫凤温客热，首先犯肺，化火循经，上窜入络，结聚咽喉肿如蚕蛾”。治当泻火解毒，投经验方“抗链丸”加味。
处方：
金银花10g 连翘10g 桔梗10g 车前草15g 板蓝根15g 生甘草5g 野菊花10g 玄参5g 云苓10g 陈皮10g 莱菔子10g 草决明15g 葶苈子10g 大腹皮5g 焦三仙30g 僵蚕10g
   结果：
上方每日一剂，水煎分2次服，兑一匙蜂蜜，3剂后热退，痰出咳止。咽喉肿痛缓解，仍有便干尿黄。小孩喝药怕苦，千万别放白糖，放蜂蜜。
上方加全瓜蒌30g、生薏苡仁10g  射干5g，连服一周。咽喉肿痛解除，食纳增加，二便通调。嘱服加味保和丸午晚餐后各10粒，巩固其效。
按语：
1、泻火解毒选用银翘、板蓝根、野菊花，小儿脏腑季娇嫩加之素体消化不良，故用云苓、陈皮、莱菔子、焦三仙，即健胃又防苦寒伤胃，儿科消导取效当首选。
小儿甭管什么病，先要消导。消化不好的更要消导，消化好的孩子加消导也提高疗效，这是一个通则。
2、通腑至关重要，葶苈子、草决明、大腹皮，即祛痰又通腑，配以车前草分利二便，便于热毒外排。
3、僵蚕、射干、玄参、桔梗、生草均为利咽消蛾的特效药。因为这个病案是个孩子，不是孩子还有一个好药就是露蜂房。

第六案  气管炎

病史：王生，男，40岁。初诊节气：立秋。
素性急躁，嗜烟近20年。一周前生气咸食，咳嗽振作痰白粘难咯，咳甚两胁作痛，脘胀纳差，时有便干，在某医院拍片，诊为“急性支气管炎”，西药加中成药均末见效，遂来门诊。苔厚黄腻，脉弦滑数。
互动与讲解：
这个病你怎么分析？
学生：“应该用温胆汤加减，温胆汤合黛蛤散。”
你先别用温胆汤。先辨什么病，先把病搞明白了，再说。
学生：“这处方里面主要用茯苓。”
先搞清是什么病。
学生：“这属于肝气犯肺，属于木火刑金。”
说几个关键：
第一他素性急躁，两胁作痛，脉又弦，说明他有什么问题呀？肝气有问题。痰是白粘的，很难咯，苔是黄腻的，脉是滑的，加上纳呆，脘胀。这是什么问题呀？
学生：“有痰浊。”
这不能叫痰湿叫痰浊，他没有湿，这用词你一定要注意，现在都给它规范了。痰浊这是一个病；湿、饮是一个病。这里没有湿，他没有浮肿，脉是滑数的，不是濡脉，所以这完全湿痰浊。痰浊不是“化”是“祛”；瘀血不是“祛瘀”是“化瘀”。中医吃亏在各种叫法，不规范。现在我就想了尽量规范。
这个病例肯定有肝气郁结，而且肝气犯到哪里了？
学生：“犯肺。”
这个中医叫木火刑金。肝郁化热，木火刑金。这个辩证就出来了：痰浊、木火。然后你考虑方子。记住木火刑金一个药：黛蛤散。
痰怎么办？我反复讲了：“辨痰不在颜色在质量，白痰它粘的也是热，可不是寒。”
用一个什么代表方？呼吸系统肺系病，咳、喘、痰、炎、热五大主症，关键是痰。这病例有痰，要祛痰。祛痰的主方是什么方子？
学生：“三子养亲汤。”
哎！三子养亲汤，
怎么辨？它不是寒痰是热痰。怎么辨？
里面动一个药。把白芥子去掉换成什么药？
学生：“葶苈子。”
这样你看辨证很准了，方子也出来了。对不对？然后再考虑里面的别的因素：肝火，大便干，胁痛。再考虑进去，这个方子很快就出来了。辨证准了，方子活了，保证疗效。对不对？当然这个药不要刻板，我是用这些药，你们在不违反治则完全可以发挥开，一样会有效。关键是辩证，关键用药一定要对症，别受病理、药理的影响，别老想到病毒，把这个圈出来了，对症来论治；另外巧治，间接治疗，这样疗效肯定会提高。
脉案：
王生性躁嗜烟，一周前生气不郁，过进咸食。咳嗽频作，难以咯出，咳甚引及两胁作痛，纳呆脘胀，二日未便，苔厚黄腻，脉弦滑数。木火刑金，痰热壅肺，急宜祛痰柔肝，清肺通腑。宗《韩氏医通》“三子养亲汤”化裁。
你用温胆汤也不矛盾，但是一定要用三子养亲汤，这是有形的痰，也就是狭义的痰。
处方：
苏子10g 莱菔子10g  葶苈子10g  云苓10g  陈皮10g  全瓜蒌30g  白芍10g  白菊花10g  当归10g  炙杷叶10g  黛蛤散（包）30g  川楝子10g  紫苑10g  大腹皮10g  川贝粉3g（冲）
结果：
上方每日1剂，水煎分2次服。连服7剂粘痰明显减少，咳嗽缓解，胁痛已止，腑行已畅，唯感脘胀纳差。上方加木香10g、砂仁10g、焦三仙30g，再服10剂，纳谷已香，脘胀消失，嘱少烟少咸，稳定情绪，服通宣理肺片，巩固药效。
按语：
1、肺系疾病，祛痰为先，主方“三子养亲汤”，白粘痰仍属肺热，以葶苈子易白芥子，加强清肺泻肺之力。伍云苓、陈皮以截生痰之原且开胃纳。
2、肝火宜柔，当归、白芍之用（这两个是最好的柔肝药），白菊花清肝，当归润肠通便，川楝子引入肝经，配白芍可止胀痛，大腹皮通腑消胀，黛蛤散即清肝又祛痰。
3、紫苑、川贝系止咳祛痰有效药对。咳痰得止，肝火得清，肺金得润。何有“木火刑金”之虑哉！
紫苑和川贝这是有痰的；假如无痰的，川贝和紫苑同样有效。有痰无痰的咳嗽，尤其是久咳不止的，用川贝和紫苑这组药对，止咳。紫苑我这里用10g，你可以用到15g；川贝可用到4g。
上个礼拜天，我在广州治了一个领导，久咳不止。我去的时候，广州特别潮湿，因地制宜很重要，我就用这两个主要的药，紫苑用到15g，川贝很贵呀，但领导他的心态就是要贵的，用便宜的他认为不治病，所以我没有用川贝粉，就是给他用川贝，用川贝15g。你算算多少钱？他特别舒服。加上广州太潮太潮，我就用了两个办法：一个就是用利湿的药；二一个用健脾的药。用了白扁豆、生薏苡仁、车前草，当然还有别的药，对肾的药。这个人是个男士，当领导的男士肾亏的很明显，再加上几个药。前天给我打来了电话，神了！三个月的咳嗽，三付药好了。另外起来了，肾不亏。广州那么热，整个墙上都滴水，你不给他利湿，不给他健脾行吗？最好健脾利湿的药就是白扁豆。又补气，补而不滞，这都是好药。所以这里讲呼吸系统的病，咳嗽甭管有痰没痰，久咳不止的紫苑和川贝是一个非常有效的药对。西药不行的，西药治咳嗽不行的。有些孩子，那太多了，小孩子咳嗽久咳不愈，甭管你有没有痰，你就把紫苑和川贝加上。另外小儿你别忘了用保和丸打基础，分利二便，你不光是小孩的病，都很快就会有效。
4、二诊脾运不健，以木香、砂仁健脾，焦三仙和胃而收全功。
砂仁含挥发油，都主张要后下，实际上凭我的体会，用不着后下，不影响疗效。砂仁10g就是贵一点，别后下，同样行。因为病人煎药，你尽量的少给他增加麻烦，必须后下的必须下。比如钩藤降血压，茵陈利湿你不后下不起作用，含挥发油。好多东西不要先煎。像牡蛎、龙骨、蛤窍粉都打碎了，你何必先煎呀。石膏就要先煎，还没打碎，还有块。尽量帮病人煎药方便。尤其代煎，他能给你后下吗？早就倒在一起，都给你煎了。砂仁没问题，用不着后下。

第七案  哮喘

病史：老叟何性，65岁，初诊节气，冬至。
每于立冬后频发哮喘已近20载，以着凉生气为诱因，作则喉鸣喘剧，难以平卧。唇紫肢冷，咳白粘痰，夜尿频频，发作时喷激素稍可缓解，平时气短形寒，腰酸腿软，纳便尚调。一周前着凉劳累，哮喘发作，至今未平，遂来门诊，面色苍白，手足不温，气短不息，呼多吸少，两肺满布哮鸣音，苔薄白，质淡胖，脉沉细，尺部弱。
互动与讲解：
你现在别管他什么主诉，你假如听课听的用心，就凭我告述你的舌苔脉博，你这个定位就会定好。什么病？怎么辨证？辨证定位在哪？
学生：“定在肾，肾不纳气。”
肾有阳虚阴虚呀，对不对？咳喘定哪？
学生：“定在肺。”
哎！这就很明显了，肺肾阳虚。肺肾阳虚引起了哮喘，也就是我们中医讲的叫什么？叫肾不纳气。有没这个术语？
学生：“有。”
肾不纳气，这是一个很典型的案例。20年了，肾不纳气，用什么药？
学生：“用金匮肾气丸合三子养亲汤。”
金匮肾气丸你附子还能用吗？附子行吗？
学生：“把金匮肾气丸的附子改一下，把附子改成杜仲、桑寄生和肉苁蓉。”
肾不纳气有个名方，还记得吗？
学生：“右归饮。”
附子太温燥。讲到肾你要想到我讲肾的虚证的两句话，记得嘛？
学生：“健脾不如补肾，补肾不如调肾。”
调肾里面你要注意不用温燥药，要用温润药，还要阳中求阴。这你印象深了，以后治虚证，不说百发百中，明显提高疗效。
用点什么药？喘病还有一个药啊，有个动物药记得嘛？
学生：“蛤蚧。”
哎！蛤蚧。蛤蚧不用别的部位，用哪个部位？
学生：“蛤蚧尾。”
蛤蚧的尾巴，但它很贵。这样的病人20年，你也得加点蛤蚧。蛤蚧很贵，有很明显的止喘作用。
还有什么方子？
学生：“这个可不可以用点半夏、细辛？”
半夏燥啊！能温阳。半夏燥，不易于肾阴，你违反了调肾。你别以为半夏是好药，半夏并不是好药，好多药都能代替半夏，你不用温燥的药。假如半夏炮制不好，有毒性，别冒险。你化痰的药有的是呀！你何必用半夏？有形的痰，化痰，莱菔子、葶苈子比你半夏强多了！哪怕你用苍术，你用苍术都比半夏安全，炒一下，让连翘牵制着，总比半夏好，你别考虑半夏。就是一个地方用半夏，就是半夏泻心汤。恶心呕吐可以用半夏，而且可以用姜半夏，但你一定要有温润的药来牵制，比如加点芦根、加点麦冬。中医的平衡很重要，和为贵这很有道理。中医的治疗就是“和”和“调”，你别把这两个忘掉。一个“和”，一个“调”。所以你偏的药尽量不用。附子你绝对不用，温燥，太温燥。
这样治喘温润的药用什么药？既能温润又不影响肾阴，又能平喘。
学生：“补骨脂。”
哎！对了。
还有什么药？
学生：“蛇床子。”
哎！蛇床子、补骨脂。想到肉苁蓉吗？肉苁蓉平喘，但是很贵。
还有什么理论？想它什么理论？肾不纳气想到金匮肾气很对，不用附子用一个很管用的药就肉桂，肉桂不影响肾阴，少量的肉桂，引火归原，对这个喘病非常有效。差不多了吧！
脉按：
老叟何性，哮喘宿痰，已近20载，每因着冷生气诱发。平素气短形寒，腰腿酸软，纳便尚可。近旬劳累，哮喘发作，气短不息，呼多吸少，可见“三凹征“，喉鸣白痰，不得平卧。唇紫肢凉，苔薄白，质淡胖，脉沉细，尺部弱。命门火衰，肾不纳气，发为哮喘。急宜温肾纳气，敛肺平喘。宗《景岳全书》“右归饮”方义。
处方：
补骨脂10g  肉苁蓉10g  仙灵脾5g  生地10g  生杜仲10g  桑寄生10g  黄精10g  肉桂5g  川牛膝15g  五味子10g  枸杞子10g  桔梗5g  黄芩10g  紫苑15g  蛤蚧粉（冲）5g
   你琢磨琢磨，里面川牛膝用了15g，桔梗用了5g，这是为什么？
学生：“根据升降理论。”
哎！对了。平喘必须用升降理论。治高血压你们看，升降血压下来了。这是中医的理论，很有效的理论。
结果：
上方每日1剂，水煎分2次服，连服7剂，痰出唇转，哮喘显缓，已能平卧，形寒如故，苔脉如前。上方加鹿角霜15g、白扁豆10g，再服30剂，哮喘已停，形寒改善，精神振作，嘱常服精乌胶囊和金匮肾气丸巩固，如喘发作，仍服上方，半年余未来复诊。
因为舌苔脉博没有变，肾阳不足了，温肾最好的药就是鹿角霜。鹿茸温燥，鹿角霜不温燥，温而通。另外脾是后天之本，肾是先天之本，脾肾同治，最好的药就是白扁豆，所以把这两个加上。
精乌胶囊就是黄精、制首乌、女贞子、枸杞子、旱莲草。精乌胶囊的成分补肾阴。喘病不好治，20多年不好治。最后巩固疗效还是调肾阴阳，一个调肾阴的精乌胶囊；二一个调肾阳的就是金匮肾气。你怕附子有问题，你还可以加上“右归丸”。所谓内不治喘就是喘病不好治，反复性大，主要就是你辨证不准。像这个肾阳虚，你用温燥药一味的温阳，温燥忘了阴，这个肯定疗效受影响。不好治，反复性大，怎么了？你没有巩固。你吃完了，不喘了，30几付药就不喘了，你还是给他加调肾阴阳，加成药巩固，这样喘病就不复发了。
按语：
1、喘病难治，老年更难，常反复发作。本案阳虚明显，右归饮对证，但免用温燥的附子加从阴求阳的枸杞、生地之类以调肾阴阳。
肺、心、脾、肾四个脏腑都阳衰，除了肝以外，五脏里面四个脏都阳衰，所以右归饮是很对证，但要避免温燥的附子，而且要加从阳求阴的枸杞子、生地，调肾阴阳。杜仲和桑寄生更能调肾阴阳。
2、黄精、白扁豆脾肾同治以增平喘之力。五味子、紫苑敛肺，肉桂引火归原，黄芩清肺反佐，川牛膝10g下导，桔梗5g引药上行，升清降浊，有利于平喘。
3、补骨脂、肉苁蓉、鹿角霜、蛤蚧均为肾亏平喘效药，还可加人参、核桃仁。
人参要注意尽量用白人参，少用红参，红参燥而热，更不能用高丽参，一般用白人参。核桃仁是个好的食品，它的形状像人的大脑，既能补肾又能健脑。

第八案  低热
病史：刘妇，39岁，初诊节气，败露。
经常午后低热，37.8℃，已三载。经事前后可升至38.3℃，五心烦热，口干咽燥，失眠多梦，腰腿酸软，腑行时结，食纳尚可。在多家医院各项检查均无阳性发现，被诊为“神经性发热”而来门诊，苔净质红，脉象细数，两颧潮红。
讲解与互动：
这个辨证应当很明白。原来我讲过：虚证，阴虚的内热，就是苔净质红，脉细数；然后讲过五脏的定位。你看她有五心烦热，那肯定是阴虚了，加上腰腿酸软，定位在哪呀？
学生：“肾。”
哎！他在肾。五心烦热，苔净质红，脉细数，这完全是阴虚的表现，加上腰腿酸软，那就定位在肾。
怎么办呢？用什么药？
学生：“知柏地黄汤。”
知柏地黄汤，对。可以用知柏地黄汤没错。我讲过低烧，有个特殊的方子治疗低烧，还记得吗？知柏地黄治阴虚火热，这知柏地黄没错。肾阴不足一共三个方子还记住吗？一个就是知柏地黄汤。还有什么方？
学生：“杞菊地黄汤。”
哎！对，杞菊地黄汤。
还有一个呢？
学生：“二仙汤。”
一共三个方子。这三个方子怎么区别？还记得没？再回忆回忆。第一看舌质，想起来了吗？舌质不红的，调肾阴阳用杞菊地黄汤；舌质红的用知柏地黄汤或者二仙汤。然后再根据病种来区别。高血压的，失眠的，更年期综合症的，这一类的疾病就用知柏地黄汤；调经，不孕不育就用二仙汤。这记住了啊。阴虚调肾的方子，三个主要方子。
我还讲过治疗低烧有个特殊的方子，从肺和肾同治，记得吗？
学生：“百合固金汤。”
哎！百合固金汤。说明你用脑子了。百合固金汤，这是治疗低热的很好一个效方。
用什么药？想一想？你开个方子，百合固金什么组成？滋阴用什么药？清热用什么药？讲了吗！大胆的讲，没问题呀。让你自己开了，大胆的开呀，病人就在你面前呀！
学生：“麦冬、生地黄。”
百合固金别忘了百合。还有什么？
学生：“玄参。”
对。玄参可以用。
学生：“知母。”
知母都行。
学生：“银柴胡、地骨皮。”
银柴胡，对。
这个讲过柴胡的时候讲过，有北柴胡、柴胡和银柴胡，低烧最好的药就是银柴胡。
想起了吗？一个很重要的原则你没有深刻的印象。阴虚内热，补肾不如调肾。你里面加温阳的药，阳中求阴，这是提高调肾里面最关键的一个法则。加一味药效果大不一样，应该想起。阴虚，滋阴清热这一点不假。第二个反应就想到从阳求阴。
学生甲：“加肉桂。”
学生乙：“加杜仲、桑寄生、蛇床子。”
肉桂，肉桂她失眠也可以用，没错呀！调肾阴阳，从阳求阴，反复给你讲两个阴阳互调的药，还记得吗？又能调阴，又能调阳的。
学生：“杜仲、桑寄生。”
哎！对，杜仲和桑寄生。从阳求阴，首先就想到这两个药。这加与不加疗效大不一样，而且这两个药不燥，既能阳中求阴，又不会伤阴，它本身自己就阴阳双调。然后你看里面好多症状，失眠多梦想起了交泰丸。什么区别？早醒的，入睡困难的用什么药？多梦的用什么药？这我都讲过。交泰丸用在什么地方？肉桂、黄连交泰丸不错，用在什么地方？
学生：“心肾不交用交泰丸。”
是呀，心肾不交，但是这里面有区别。失眠我给你们讲过有两种：一种是多梦，梦很多；第二种入睡困难，早醒的睡不着了。这是失眠的两大类呀！
交泰丸用在哪一类？
学生甲：“用在入睡困难的。”
学生乙：“多梦的。”
哎！对了，梦多的用交泰丸。你记住了啊，交通心肾。
入睡困难早醒的用什么药？
学生：“那个夜交藤、炒枣仁。”
炒枣仁跟夜交藤。炒枣仁夜交藤都用30g。这就给你记住了，脑子有深刻的印象。
脉案：
《素问·痹论》曰：“阴虚则内热”。刘妇午后低热三载，测表37.8℃，经事前后升至38.3℃左右，何以见得阴虚为患？苔净质红，脉象细数，阴虚舌苔无脉，询得五心烦热，口干咽燥，更见腰腿酸软，失眠梦多，并同经事相关。足见心肝肾三脏阴虚内热矣！治宜滋阴清热，可投《医方集解》所载“百合固金汤”出入。
失眠跟心有关系，腰酸跟肾有关系，这个低烧跟月经前后有关系，所以和肝也有关系。女子以肝为本，所以把她的定位，阴虚内热定在心、肝、肾。
学生：“老师有的患者舌质变化没有阴虚症状，就舌体比较胖大。”
没有阴虚那就不是阴虚了。
学生：“舌体有点胖大。”
胖大就不是阴虚了。
学生：“也出现这种现象。”
舌苔很重要，一锤定音呀！另外苔净质红，这是阴虚呀！舌苔胖大就算出现这种症状也不是阴虚，胖大舌苔就阳虚了，或在脾或在肾了。哪怕由阳侵阴，阳盛伤阴了，关键在阳虚，你重点放在温阳上，再加个从阴求阳，倒过来了。这个辨证不是看症候，看舌苔是关键，说她阴虚主要是看她苔净质红。
学生：“他那是阳虚？”
你舌苔胖，胖大淡白那不是阴虚。阴虚的舌苔胖的也有，非常非常少。舌苔胖又加上紫红，紫红舌。
学生：“她那个要是治疗的话用哪个方子？就是我说的，舌苔有点胖。”
温阳呀！
学生：“温阳？”
对呀，补阳。下午讲的“右归饮”。然后再从阴求阳呀！倒过来。
处方：
生地10g 麦冬10g 黄精10g 玄参10g 百合10g 当归10g 白芍10g 草决明30g 炒枣仁30g 夜交藤30g 枸杞子10g 白菊花10g 银柴胡10g 生杜仲10g 桑寄生10g 丹参30g
这黄精很关键，即养阴又补气。记得嘛？讲90个药的时候。对不对？黄精比山萸肉更全面了。我这个病例，都是原始的，里面没经过加工。刚才你说的交泰丸，这完全可以用。但当年治这个病没有交泰丸，因为失眠估计是她入睡困难加上梦多，所以我就加了酸枣仁和夜交藤。
结果：上方每日1剂，水煎分2次服。连服7剂，诸症见缓，提问没超过37.3℃，苔薄黄，脉细数。阴得滋，热渐轻，正值经行，上方加鸡血藤10g、香附10g、地骨皮10g，再服7剂，体温未升反降，未超37℃。第一诊方每晚服1汁，连服1个月巩固，未再复诊。
按语：
1、“百合固金汤”原治肺肾阴亏，本案便结，肺合大肠，故移用于心肝肾阴虚，然宜佐柔肝的当归、白芍、枸杞子、白菊花，宁心的枣仁、夜交藤，更切主证。
这个就是兼症，就抓住大便干结，肺合大肠相表里，就把治肺肾阴虚的方子加上柔肝和宁心移过来治疗心肝肾阴虚，这样更切合了主证。所以这个方子有根有据。为什么从肺肾转到心肝肾？我这已说了抓住主证，有根有据，所以它管用。很特殊呀！“百合固金汤”能退低烧，这是个特殊的方子。
你刚才讲的，假如她是低烧，产生了舌质淡胖，你记得我讲课讲过的一个方子，也是退低烧很特殊一个方，还记得吗？用什么方？
学生：“补中益气汤。”
对，很对！这样的热就属于中气下陷。记住了！
学生：“补中益气汤也用过了，效果不太好。”
用过了你辨证不准呀，另外你里面配合不当。治低烧中医很有优势。你刚才问在点上，就看舌苔，一锤定音。舌质红的用“百合固金汤”；舌质淡的用“补中益气汤”。以这为基本方，再根据病人不同的症候加减。不是100%，估计会有点效。低烧很难治，临床很多见，尤其女士很多，而且女病人以肝为本，她情绪变化很大。这个病例因为我选了，我有好多病例，给你们讲有代表性的、特殊的。常规的，你们搞了那么多年临床，都用不着我讲，都知道。有特殊的，“补中益气汤”治疗中气下陷的低烧，“百合固金汤”治疗阴虚内热的低烧，这都比较特殊的。
2、滋阴者应“阳中求阴”，配杜仲、桑寄生，滋阴力增。清热者银柴胡、地骨皮得当。
3、草决明即清肝热又通腑行。经期配丹参、鸡血藤和香附调经，辨证论治，三载低热退除。

第九案  咳血

病史：孙生，男，36岁，初诊节气，秋分。
嗜烟5年余，患气管炎经常咳痰。3天前酗酒，晨起咳血黄痰，胸闷腹胀，遂来门诊。面色潮红，痰血鲜红，苔黄腻，质较红，脉弦滑。询其病情：脘胀纳呆，头晕口粘，四肢沉重，2天未便，胸透两肺纹理较粗重，未见阴影。
讲解与互动：
这个病例，你假如听过我讲的辨证论治的实用化，你一看就明白了，有火呀！还有什么？痰浊化热。痰浊化热伤了肺络引起了咳血。咳血鲜红，那就有热呀！是不是这样？
辨证：根据我讲过的辨证论治实用化，你辨证很容易，很快方子就出来了。而且我给你讲了很简化，就看舌苔。你看舌苔黄腻，舌质较红，脉滑数。脑子马上就想到痰浊化热；第二个蹦出来温胆汤。加上清肺化痰的药，再加上痰瘀互滞。有痰必有瘀呀！
开什么药？想起来了吗？什么药？温胆汤。绝对是温胆汤。这温胆汤证呀！刚才我讲过了：苔黄腻，脉滑数，那绝对是温胆汤。别的不管他，就温胆汤。在针对别的症状进行加减。温胆汤里面你注意他的大便了吗？两天没有大便了，怎么改？
学生：“加全瓜蒌30g。”
瓜蒌可以用啊！又化痰又通便。对温胆汤怎么改呀？温胆汤有个竹茹呀！他大便不通，怎么改呀？
学生：“竹茹换成天竺黄。”
对。竹茹改成天竺黄。竹茹清痰不通便，天竺黄清痰热更通便。温胆6味出来了，记住了吗？哪6味药？脑子里面，像我看病都是程序化了。假如竹茹，后面自然，不用脑子5个药都带出来了。哪5个药？你说：
学生：“云苓、陈皮、枳壳、竹茹、石菖蒲、郁金，加上丹参。”
加丹参很对呀！
学生：“还加莱菔子。”
哎！莱菔子。你也很快就开出来了，挺不错。你们这样搞，印象肯定深刻。加上本来的咳血，血还是要止住的。肺热咳血想到用什么药？
学生：“仙鹤草。”
哎！对。仙鹤草又扶正，又止血。对不对？对这样的病人特别神呀！另外清肺热还想到什么药？清心火什么药？清肾热就相火上炎的用什么药？清肺火的什么药？
学生：“黄芩。”
对呀！这三个火很重要。这样就联系我给你讲的90味药，都连在一起了。清肺火的黄芩，清心火的黄连，相火上炎的黄柏。
清三焦火用什么药？
学生：“栀子。”
哎！生栀子。这样你把药都跟上了，你很快这一套就掌握了。挺好！这样我讲得也有劲，你学得也有劲，马上回去用。
脉案：
孙生36岁，素有气管炎病史，因酗酒暴食，晨起咳血数口，血色鲜红，痰黄多粘，胸闷脘胀，纳呆口粘，头重如裹，四肢困重，腑行未见，苔黄腻，质较红，脉弦滑，诊为支气管炎咳血，痰浊中阻，上蒙清阳，灼伤肺络，治当祛痰清肺，通腑止血。投《三因疾病证方论》温胆汤加减。
处方：
天竺黄10g  枳壳10g  云苓10g  陈皮10g  石菖蒲10g  郁金10g  生牡蛎30g  仙鹤草10g  制军10g  黄芩10g  莱菔子10g  丹参30g  全瓜蒌30g  草决明30g  车前草30g
   结果：
上方每日1剂，水煎分2次服，连服7剂，血止痰少，腑行已通，食纳仍差，苔黄厚腻，脉弦滑存，痰浊渐祛，肺火得清，脾运失健。上方去草决明、全瓜蒌、仙鹤草加白扁豆10g、蒲公英10g、木香10g、砂仁10g，健运截痰，再服14剂，食纳转佳，咳痰已少，咳血未复。嘱服通宣理肺片，杞菊地黄丸巩固，观察 1年未复发，气管炎也明显减轻。
按语：
1、苔腻一证便可定位痰浊，温胆汤切证，痰阻肺火而致咳血，伍草决明、瓜蒌、黄芩，清肺止血，肺合大肠，通腑可助清肺。
苔腻，见着苔腻就可以定位痰浊，这是毫无疑问的，温胆汤绝对对证。痰浊肺火造成咳血，所以加草决明、瓜蒌、黄芩清肺止血。肺合大肠，通腑可以帮助清肺。这个病人大便又干结，就大便不干你也可以加上通腑的药来清肺止血。当然也有矛盾，比如他大便是溏薄的，你也可以通过通腑来治肺血，但这里面一定要有牵制。怎么牵制呀？同时加煨葛根。便溏呀！当然这个病人不是便溏，或者便秘的通腑好用。万一这个病人咳血便溏的，而清肺通腑的办法又有利于止血，这个人你必须通腑。怕他拉得厉害你就加上葛根；加葛根还不行，再加白扁豆；加白扁豆还不行就加芦根。芦根既能清肺又能止便溏。就通过肺合大肠，通过通腑来清肺来止血，这是一个明显的间接治疗。
2、仙鹤草既能扶正又止血，有痰常夹瘀，莱菔子、丹参痰瘀同治可增效，丹参养血和血，不影响止血，又可防止血停而瘀，制军不在通便而在泻肺，利于清肺止血。
仙鹤草既可以扶正，又可以止血。有痰才能夹瘀，所以莱菔子、丹参完全是痰瘀同治。这个病人没有见舌质紫，没有瘀斑，也没有现舌下静脉显露，但是一定要用莱菔子和丹参。痰瘀同治，对痰浊来讲能明显的提高疗效。有瘀的病人舌苔不腻，加上莱服子也能明显的提高疗效。丹参即养血又活血，不影响止血，又可防止血停了之后瘀。丹参是一个很重要的配合，往往出血的病人血止住了，血没有完全排出来成了淤血了，治疗上很被动，还要化瘀，化瘀多了又怕他出血，用一味丹参起到这个作用，即痰瘀同治又不致于停瘀。制军呀，反复强调用制军不是通便而在于泻热泻肺，利于清肺止血，这是一个很关键的配合。
3、二诊伍入健脾之品，旨在培土生金之意。

第十案  咳血
病史：辛妇，38岁，初诊节气，惊蛰。
有浸润性肺结核二年，经常干咳无痰，纳谷不香，前天劳累过食辛辣。今晨起咳血数口，暗红有块而门诊求治，胸透右上肺浸润性结核，就诊时又咳血大约10毫升，暗色有瘀块，右胸部定痛，气短乏力。面暗唇紫，舌下静脉变粗，脉来不畅，诊为肺结核咳血。
讲解与互动：
想一想这个辨证，瘀肯定看出来了，有血瘀呀。脉不畅的，加上吐血暗红有块，瘀血已经没有问题，已经看明白了。
还有什么问题？
学生：“气虚。”
哎！气虚、血瘀。另外看他有气短乏力，有气虚的症状。
开什么方？
学生：“桃红四物汤。”
桃红四物汤没错呀，祛瘀生新呀。
还有什么？
学生：“得加仙鹤草。”
可以呀，仙鹤草。
学生：“可以加三七、浙贝、紫苑、花蕊石。”
浙贝、花蕊石也可以。
学生：“可加点藕节炭。”
藕节炭也行呀，止血。
除了桃红四物汤，你用什么药？
学生：“白茅根。”
也行，白茅根，止血。
学生：“黄芪。”
黄芪也可以。
学生：“党参。”
党参、黄芪都行啊。
想到补气，都想到了。还忘了一个想到了吗？我反复的讲，还忘了一个，对于瘀怎么办？
学生：“加丹参。”
对，丹参肯定可以用，又养血又和血，瘀血用丹参没错呀。印象还差，见到瘀一定要想到痰呀！这个病人没有痰，但一定要想到有痰，有瘀必有痰，有痰必夹瘀，你始终记住我的话。纵然咳嗽没有痰，还得加上祛痰的药。祛痰最好用什么药？
学生：“莱菔子。”
哎！莱菔子。这是个提高疗效的一个很大的关键。除了痰和瘀，根据这个病例，根据刚才有痰的病人，用温胆汤的病人用丹参，这个没有痰的病人有瘀血要想到用莱菔子，这叫痰瘀互结，痰瘀同治，是提高疗效的一个很大的关键因素。
脉案：
辛妇咳血二天，血色发暗，带有瘀块，气短乏力，胸膺定痛，干咳纳差，面暗唇紫，舌络较粗，脉象不畅，肺脾气虚，瘀血伤络而血不归经，气滞血瘀，治当补气行血，祛瘀生新，宗《和剂局方》四君子汤，合《医宗金鉴》桃红四物汤化裁。
处方：
生芪15g 炒白术10g 生地10g 当归10g 川芎10g 桂枝10g 赤芍10g 丹参30g 红花10g 苏木10g 川楝子10g 元胡10g 百合10g 生山楂20g 北沙参10g 莱菔子10g
   结果：
上方每日1剂，水煎分2次服，连服7剂。咳血止胸痛除，干咳减轻，精神好转，瘀血渐化，血循归经，加重健脾之力，以生肺金。上方加党参15g  白扁豆 10g  仙鹤草10g，连服一个月，咳血未复。上方加生牡蛎做成水丸，早晚服3g，服了半年，二年后胸片复查，结核吸收钙化。
按语：
1、不能见血止血，应当辨证论治。本案一派瘀血，单纯止血反而更瘀，故投祛瘀生新之品而咳血得止。
这出血很大的一个原则不能见了血不管辨证都来止血，尤其不能按照西医的药理把所有的止血药兑上，有的弄不好反而更瘀，瘀了更不归经，出血会更多。
2、肺脾系金土之联，培土以生金，补气化瘀也。桂枝温通，利于化瘀。
咳血里面用一味桂枝，不影响止血，反而温通，利于化瘀。
3、干咳润肺，沙参、百合最宜；金铃子散无论虚实止痛效方；生山楂即化瘀又止痛；加生牡蛎利于结核钙化。以上药方制成水丸常服，即止咳血又使结核钙化。
沙参应该用北沙参，润肺止咳的力量强于南沙参。另外西医的止血就是补充钙质，其中的一个原则补钙，生牡蛎就起这个作用。

第十一案  冠心病

病史：吴左，40岁，初诊节气，小暑。
胸闷两年，平素体型较胖，烟酒无度，饮食不节。两年来经常胸闷发憋，夜重暮轻。每次5分钟左右，头重口粘，脘胀纳呆，大便干结，夜寐不实。在多家医院查心电图ST段V4～V6下移大于0.05mv，诊为前壁心肌缺血。久经中西药治，其效不显。病友介绍，来院诊治。昨日操劳过度，贪凉饮啤酒2升，就诊时胸憋发作2次，苔黄腻，脉弦滑。
讲解与互动：
先看这个病例，40岁的一个男性，这我基本讲了这个病的辨证，辨证应该是很明白了，你只要看见舌苔腻，你就从痰论治，抓住一点苔腻就用温胆汤，一般都会有效。当然这个病人没有瘀，也不痛，舌质也没变化，也没瘀斑，舌下静脉也不显露，但你一定要想到有痰必有瘀，有瘀必见痰，这中医的理论，痰瘀互结。你想到了这个病人要祛痰，一定要配上化瘀，提高疗效，要痰瘀同治。这个病人很明白吗？痰浊闭阻胸阳。用什么方？
学生：“用温胆汤。”
对！温胆汤没错。温胆汤哪几个药，应该装在你脑子里面。像我一样，一看温胆汤苔腻的，竹茹后面自然而然这5个药都出来了。
学生：“竹茹、枳壳、云苓、陈皮。”
竹茹、枳壳、云苓、陈皮没错。还有两个药是什么？
学生：“石菖蒲、郁金。”
哎！对，石菖蒲、郁金。菖蒲你要注意，外地的菖蒲你要写石菖蒲，你不要写菖蒲，有的地方菖蒲给节菖蒲。古代的节菖蒲是九节菖蒲，现在的节菖蒲是新疆的二台山下的一个菖蒲，这是有毒的。北京肯定写菖蒲就给你石菖蒲，外地你为了谨慎就写石菖蒲，这就错不了。这6个药是没有问题的，根据这个病史，还加什么药？
学生：“莱菔子、丹参。”
莱菔子，对。祛痰最重要的药就是莱菔子，尤其心脑血管用莱菔子非常重要。而且我讲过了，莱菔子并不破气，萝卜破气，它的籽并不破气，所以加上莱菔子这是很对的。还有呢？
学生：“丹参。”
哎！丹参。好了痰瘀同治都想到了。你再看看他的症状还有什么？你想想开动脑筋。
学生：“可以加点草决明、全瓜蒌。”
对呀！你想到了，草决明。大便干，这个我反复强调。中医的十问主要问两口：上口的吃饭；下口问大便、小便。他是大便干的，一定要通腑。任何病包括冠心病，你不通腑疗效肯定受影响。通腑也可以把痰浊排出体外，分利二便，所以草决明这是个好药。还有什么？再看看还有什么症状？
学生：“加酸枣仁和夜交藤。”
酸枣仁、夜交藤可以呀。他睡眠不好。还想一想？
学生：“生山楂。”
生山楂对呀，可以呀。痰瘀同治里面，一个丹参必须用，生山楂好药，它又消食，他饮食不好，胃口不好。
学生：“还可用点车前草利尿”
车前草，对呀，分利二便。都想到了，排利、润肠、利尿，把痰浊排出体外。想到痰瘀同治，祛痰为主，加上石菖蒲、郁金，这都很对。想到了，唯独还忘了一个。
学生：“加个补气药，或者黄芪或者白扁豆。”
补气药可以呀，他的胃口不好能补气呀。
学生：“加木香、砂仁。”
木香、砂仁也可以加。但补气，木香、砂仁不补气，开胃口可以。
学生：“白扁豆可以用。”
哎！想起来了。又能开胃口，又能补气的就是白扁豆。我们家里面用扁豆衣，现在药房基本上没有扁豆衣，你就用白扁豆，里面包含了扁豆衣。
最后还有一个很重要的关键。
学生：“透络。”
透络现在不至于。这个瘀血不明显，他仅仅的有痰必有瘀，所以要加上化瘀的药。他瘀血明显了，你可以加透络的药。加虫类药：地龙、水蛭都可以加。但他这个瘀血不明显，所以他这个病例不需要再透络，化瘀就够了。
学生：“加瓜蒌。”
瓜蒌。哎！对了。我刚才讲了从痰论治，不是我发明的，是张仲景启发的。他用的瓜蒌、薤白。这个方子你们印象就很深了。治疗苔腻的冠心病，这五个特点你掌握了，估计能保证疗效。
脉案：
中年吴左，胸闷两年，常于夜间发作，每次5分钟左右，劳累时更显。头重肢困，脘胀便干，纳呆口粘，夜寐不酣。心电图示：ST段V4～V6下移大于 0.05mv，诊为劳累型心绞痛，前壁心肌缺血，苔黄腻，脉弦滑。痰浊闭阻，胸阳被遏，发为胸痹。治宜祛痰宽胸，拟投《三因极—病证方论》“温胆汤”出入。
处方：
竹茹10g  枳壳10g  云苓10g  陈皮10g  石菖蒲10g  郁金10g  全瓜蒌30g  薤白10g  莱菔子10g  丹参30g  川芎10g  草决明30g  生山楂15g  白扁豆10g  蒲公英10g  车前草30g
竹茹、枳壳、云苓、陈皮、石菖蒲、郁金这六个药温胆汤固定的，一个都不能少，不可以加减。再加上全瓜蒌、薤白，最好的祛痰药莱菔子（全瓜蒌一定用量要大，用30g）；加上丹参、川芎；草决明通便，又能清虚热；扶正的药就加白扁豆；另外痰热互结所以加上蒲公英，公英也能健胃，对胃口不好的也有好处；再加上车前草分利二便，把痰浊外排。当然最好这个病人熬药以前用?两的白酒浸泡薤白，使薤白的成分，治心脏病的成分是个生物碱能泡出来，浸泡一小时。
结果：
上方每日1剂，水煎分2次服。7剂后腑行已畅，胃口已开，脘胀已除，胸闷明显缓解，头重且晕，口粘依存，苔黄厚腻，脉弦小滑，痰浊渐祛，仍蒙清阳。上方去草决明、山楂、加天麻、生薏苡仁，再服7剂，胸闷未作，头痛口粘除，苔薄黄，脉弦细。上方改为每晚服1次，一个月后复查心电正常，未再复诊。
加天麻、生薏苡仁，这就加强了痰蒙清窍的药。用天麻清痰蒙清阳，再用生薏苡仁继续给他利湿化痰。
按语：
1、冠心病常以补气活血为主、疏忽辨证论治。本案痰浊为患，当以祛痰为主，投温胆汤切证。虽未见瘀血，然痰瘀互结，有痰必有瘀，故加生山楂、丹参、川芎之类痰瘀同治而获效。
痰瘀同治里面，最好的就丹参；还有一个好药就水蛭。当然水蛭你放在药里面熬，这个病人很难服用，因为它很臭，你给它磨成粉，每次服3g，装载胶囊里面，这样效果就很好，比丹参的效果还要好。水蛭并不可怕，并不有毒。
2、仲景列瓜蒌薤白白酒汤类治痰浊胸痹有效，应当伍入，用酒浸泡者更效。
3、痰浊易于化热，配公英可清热健胃增食，痰浊要分利，草决明、车前草为治而下导；痰浊上蒙，川芎、天麻最易；白扁豆、薏苡仁助运祛痰（当然可以用生芪、仙鹤草）。

第十二案  冠心病

病史：韩左，男51岁，初诊节气，立冬。
素有烟酒嗜好，常因劳累生气厚味不节，频发胸憋痞闷，病历五载。劳累生气，厚味不节，经常诱发。作则日有1～2次，持续5分钟左右，伴有脘胀纳呆，口干心烦，便秘尿黄。含硝酸甘油片可暂时缓解，后加至2片，疼痛缓解之力日益降低，又经中药治疗效果亦差，病友介绍，来院门诊。病作五年。医院查心电图示：Ⅱ、 Ⅲ、aVF、T波倒置；V3～V5ST段大于0.05mv。诊为下壁、前壁心肌供血不足，苔薄黄，质较红，脉弦数。
讲解与互动：
想一想这什么辨证？琢磨琢磨。
学生：“肝郁化火。”
肝郁化火，对呀！看见火了。
这病人有痰没有？
学生：“有。”
为什么有痰？你怎么看出有痰？纳呆、做梦、胸闷都不是痰。我反复讲有痰主要的指标是什么？
学生：“苔腻。”
他舌苔行吗？
学生：“舌苔薄黄。”
有腻吗？
学生：“没有。”
没有腻就没有痰。做梦也好，纳呆也好，胸闷也好，不光是痰有啊，别的病因也会有。有没有痰关键就是看舌苔。我告诉你们，但见一证便是，它证不必悉具，苔不腻的绝对没有痰，这个你要建立一个牢固的印象。这个病人痰并不明显。热有，很明显的热呀！舌苔薄黄的，舌质红的，脉是数的，肝郁化火很对呀！脉弦数，生气造成的，这个都没问题呀！
想一想，这也是冠心病的一个特殊的例子。用什么方？
学生：“血府逐瘀汤。”
有瘀吗？瘀在哪呀？血府逐瘀汤化瘀的药啊！
学生：“丹栀逍遥散。”
哎！丹栀逍遥散还有一点道理，你要想到肝郁化火。我讲到这是冠心病的一个特殊类型，就是壅热。冠心病壅热，遏阻了胸痹，不是寒凝是壅热。讲过了壅热的冠心病用什么药？张仲景的方，胸痹呀，胸闷呀，想起张仲景的方，我给你讲，反复讲，冠心病讲过温胆汤，讲过这个方子，还讲过调肾阴阳，我今天给你写的冠心病，就选着这三个特殊类型。活血化瘀不给你写了，因为你脑子一想到有瘀，肯定血府逐瘀汤，桃红四物汤，没问题，很熟练，用不着我再强化。强化这三个类型，上一个是痰浊，这是壅热。
学生：“用四逆散。”
四逆散不清热，四逆散理气疏肝。想清了，张仲景的一个方子，伤寒论的一个方子，小陷胸汤。什么叫陷胸呀？胸闷呀。小陷胸啊，这是很适合壅热引起的方子。脑子记住了啊，冠心病又热的加上小陷胸汤。
用药：开什么药？小陷胸什么药？
学生：“黄连、半夏、瓜蒌。”
哎！对了。半夏不行，半夏因为太燥对热不利，这是一个很明显的热，不用半夏。用什么？
学生：“黄连、瓜蒌。”
对。还有呢？
学生：“薤白。”
薤白可以呀。薤白但是也要注意因为它热，薤白是温的，温通。这个病例有痰，又没有寒，完全是个热，你热倒可以想到理气、清热，加上一部人的痰热互瘀都可以，但绝对不用温里就行，温里就来助热了。
学生：“柴胡。”
哎！柴胡也可以用，舒肝理气。
学生：“枳壳也可以用。”
理气的药也可以。
学生：“牡丹皮、栀子、赤芍都可以用吧？”
牡丹皮、栀子、赤芍都可以用。这不影响，因为他肝郁化热。
学生：“便秘草决明草也行吧？加车前草也行吧？”
哎！草决明也行，便秘还有一个好药，对肝也有好处的，我给你讲过，想起来了吗？
学生：“当归和菊花。”
哎！当归和菊花。菊花入肝；当归柔肝，又能通便，又能对他肝郁化火有好处。这你用草决明也行，用菊花和当归也行。
心烦、纳呆、胃胀，那胸闷呀，胸闷有热，但胸闷可以加两个药，完全是消胸闷的药。记得嘛？就是活血的药。
学生：“苏木。”
哎！对了，苏木。还有呢？
学生：“泽兰。”
哎！泽兰。这治疗胸闷，纵然没有瘀血，但消胸闷，跟你辨证不矛盾。
胃口不好怎么办？再有皖胀，大便又干。
学生：“莱菔子。”
哎！对了，莱菔子。这最适合的药。莱菔子不影响热，不会助热。好，基本这方子差不多出来了。
按语：
《诸病源候论》云：“痰瘀生热，故心烦而急，懊恼痛也”。51岁韩生，胸憋胀痛，病历五载。劳累生气，厚味不节，经常诱发。作则日有1～2次，持续5分钟左右，伴有脘胀纳呆，口干心烦，便秘尿黄。查心电图示：Ⅱ、Ⅲ、aVF、T波倒置；V3～V5ST段大于0.05mv。冠心病，劳累型心绞痛，下壁、前壁心肌供血不足。苔薄黄，质较红，脉弦数，热壅胸痹，不通则痛，治宜清热通痹，调畅气血已达通则不痛之效，《伤寒论》“小陷胸汤”加减。
处方：
黄连10g 全瓜蒌30g 生栀子10g 白菊花10g 当归10g 莱菔子10g 生山楂10g 苏木10g 石菖蒲10g 郁金10g 桑白皮10g 车前草30g 莲子心5g 丹皮10g
   结果：
上方每日1剂。水煎分2次服。7剂后胸闷憋痛缓解，发作时间缩短，已不过2～3分钟；脘胀已除，食纳增加，腑行已畅，口干得除，仍有心烦尿黄，苔薄黄，脉弦细，壅热渐消，心火仍灼。上方去莱菔子、生山楂、苏木加制军、泽兰连服近二月，胸闷胀痛解除，二便通调，情绪稳定。复查心电图大致正常。
按语：
1、治疗冠心病应当辨证论治，绝非瘀血一端。本案壅热阻遏，小陷胸汤证，唯半夏燥性助热，故去之。再佐清心的莲子心，清肝的丹皮，清肺的白菊花其热得除。
2、热邪要给出路，分利二便，故增白菊花、当归、车前草为治。
3、热壅必致痰瘀互结，故选莱菔子、全瓜蒌祛痰，山楂、苏木活血。
在清热通便的基础上，再加上祛瘀活血，这也就明显的提高疗效。
学生问：“为什么不用丹参？”
丹参可以用。竹茹不用，因为他舌苔不腻。竹茹用温胆汤必须见苔腻，但祛痰里面最好的药就是莱菔子，所以它这里面用莱菔子不用竹茹，苔腻的话你肯定可以加竹茹。另外这个病是以热为主，但是热和痰和瘀都有关系，清热为主再辅助祛痰化瘀提高疗效。这个时候祛痰就用莱菔子，不用温胆汤了。
学生：“为什么用苏木？”
苏木止痛，心痛苏木是好药，化瘀也行，这是一个特殊用药。
学生：“莱菔子用10g是来祛痰，不是用于通便。”
莱菔子两用，莱菔子也通便呀！它也通便也祛痰。
学生：“莱菔子可以用30g嘛？”
没问题的。这比较平稳的药，平稳的药没问题的。
学生：“用生莱菔子呀？”
用生的。莱菔子不能炒，炒了作用就小了，必须得用生莱菔子。莱菔子我反复讲并不破气，我在《方略论》经过考证，而且好多医家都认为莱菔子有好处，它流通的药。补气里面用莱菔子，补而不滞，反而提高了补气的效应，不会破气。但萝卜就不行，萝卜不能用。我自己也有体会，我现在每天吃西洋参和冬虫夏草，我就不敢吃萝卜，我试过，我吃完了萝卜以后反而产生气短，不吃萝卜，根本没有气短，估计这萝卜破了西洋参补气的作用。
学生：“你吃的是胡萝卜还是白萝卜？”
是白萝卜。胡萝卜那可以吃。胡萝卜是补充维生素，但是胡萝卜糖分高，糖尿病就别吃。

第十三案  冠心病

病史：金翁，男，78岁，初诊节气，小寒。
胸憋心悸2年余，经心电图确诊为稳定性冠心病，劳累型心绞痛，前壁心肌缺血，曾经冠状动脉内支架术介入3根。二天前劳累受寒，又见胸闷心悸，畏寒肢冷，腰酸便溏，不思饮食，夜寐梦多而来门诊求治。查心电图示：ⅠaVL V2～V5T波倒置，面白浮肿，苔薄白，质淡胖，脉沉细，尺部弱。
讲解与互动：
先搞辨证啊。
学生：“阳虚。”
这很明显的阳虚。我在辨证实用性里面讲了，阳虚的特点就是看苔薄白，舌质淡而胖。气虚不胖，它胖。脉沉细，尺脉弱，加上形寒。记得嘛？这肯定是阳虚。病位在哪？
学生：“肾。”
还有呢？
学生：“心。”
心也虚。为什么？为什么心阳也虚？
学生：“心悸。”
哎！心悸。
还有哪虚？哪里阳虚？
学生：“脾阳虚。”
为什么脾阳虚？
学生：“便溏。”
对。便溏纳呆。你这个辨证就很准了，大的原则阳虚，心脾肾三脏阳虚，这辨证就很准了。好！方子就出来了。用什么方字？
学生：“组方应该用右归饮。”
右归饮可以。还有嘛？
学生：“温心阳用枳实薤白桂枝汤可以吗？”
右归饮可以呀，不矛盾。右归饮治肾阳不足的一个好方子，适当再加点温心阳的药物。
学生：“温心阳用桂枝甘草龙骨牡蛎汤可以吗？”
桂枝、甘草那力量不够，他对温心阳真的不够，光靠桂枝解决不了问题，但是桂枝可以加。
学生：“可以用鹿角霜吗？可不可以加附子？”
我就不用附子，你愿意加你就加，附子违反调肾阴阳。你附子温燥呀！你用附子能温，但它燥。怎么办？影响阴呀。中医观念为什么我不主张用金匮肾气，不主张用真武汤？关键就是附子。父子对肾的毒性是很大的，你避免用附子。温阳的药你用温润的药，它不伤阴呀！既可以调阴阳呀！这调就不提高疗效了吗？所以你别光想到肾阳不足用附子，你要改变这个观念，不用附子。什么时候用呢？我再讲一遍。附子用在什么时候？就是痛痹。北方的痛痹，疼痛为主，寒痹呀，痛痹你可以用附子，甚至可以用草乌、川乌。制川乌、草乌这是治痛痹非常有效的药物，散寒止痛，但你防止它温燥，加上养阴的药来控制它的燥性，其它你就别考虑用附子了。
我讲过这个例子：76年在郑州不是开会吗？西医的植物专家郑州开会，上海有个专家就是搞肾阴肾阳的，他解剖了20几个尿毒症的病人，死亡了，解剖了，那都是用的真武汤，金贵肾气，他发现肾脏萎缩，像吃的鲜的荔枝核一样，就是用附子、肉桂。后来我就发现：附子温燥能温阳，伤肾；肉桂要好一点。附子你绝对别考虑，这个病人更不考虑附子。
心阳怎么办？心阳不振用什么药？
学生：“瓜蒌薤白白酒汤。”
瓜蒌、薤白它温通，但他没有痰呀！这个病人没有痰浊呀！另外瓜蒌、薤白是有痰浊的基础上温通，这张仲景的观点。是不是？这由痰浊，祛痰加温通的药，这样就痰浊容易祛，所以它里面有生姜，用泡姜。我呢给他改了，另外痰浊化热多，不用温通，都给他化瘀，痰瘀同治，适当加一个补气药，一个推动力。
学生：“加黄芪和桑白皮。”
哎！黄芪和桑白皮可以考虑。
学生：“这里可用淫羊藿？”
哎！淫羊藿可以加。但淫羊藿你要注意，量不要大，仙灵脾控制在5g之内，它没问题，量大了也温燥。但绝对不要用仙茅，仙茅完全是温燥。要用温润的药，然后再想到调肾阴阳，你里面要加养阴的药，调肾阴阳里面，再讲一遍。
调肾阴阳最好的两个药，什么药？
学生：“杜仲、桑寄生。”
哎！对了。杜仲、桑寄生。它本身就是调阴阳。所以所有的养阴药里面，加上从阴求阳，也想到了生杜仲、桑寄生；你温阳药里面，从阴求阳，也要想到杜仲和桑寄生。但杜仲必须生用，因为杜仲起作用的是里面的丝，一炒了，丝就没了。炒杜仲或者杜仲炭就用于腹泻或崩漏，其它地方都不用，必须用生杜仲。
再看看什么症状？脾怎么办？用什么药？
学生：“用芡实。”
芡实也可以。便溏芡实也有好处，便溏又是脾虚。
学生：“用山药。”
山药也可以呀！一个好药你又忘了。
学生：“山药腻了。”
山药不腻，山药是脾和肾，山药也可以用，芡实也可以用。
学生：“白扁豆。”
对。你就想到白扁豆，很对。便溏脾虚的病人你必须得想到白扁豆。
学生：“加点补骨脂。”
哎！补骨脂也可以。但这里面你就不要加肉苁蓉了。肉苁蓉温阳，它并不太燥。但是为什么不加？你知道吗？这个病人便溏，看见没有？他病史里面便溏，你加肉苁蓉，能温阳，也不一定燥，影响便溏。肉苁蓉是通便，尤其老年人便秘用肉苁蓉好，便溏温阳就不能用肉苁蓉，你得记住这个。
学生：“心阳不振用葶苈子可以吗？”
用葶苈子你干嘛？他大便又溏薄了，又没有痰，你怎么会想到用葶苈子呢？老年人，他都70多岁了，葶苈子泻肺可厉害呀！另外葶苈子通便，是不是？不用葶苈子。
你要看看睡眠怎么办？睡好了他病肯定就好了点，用什么药？你这个思路要想到，调肾阳虚从阴求阳又睡眠不好里面有一个好药，用什么？想起来了吗？
学生：“交泰丸。”
哎！交泰丸。交泰丸滋肾阴降心火，又可以从阳求阴，又可以治睡觉，别忘了黄连肉桂呀！对不对？另外黄连对大便溏薄都有好处，止泻呀！一定想到多功能的，面比较广的，就容易保证疗效。用什么？
学生：“薏苡仁。”
薏苡仁可以呀。但薏苡仁的健脾力量不如白扁豆，不如芡实。
学生：“通阳不在温，而在利小便。”
可以利小便，薏苡仁可以用。
脉案：
金翁年近八旬，二天前受寒劳累，发作胸闷心悸，畏寒肢凉，腰酸便溏，纳差寐梦。曾植入3根支架，苔薄白，质淡胖，脉沉细，尺部弱。此属心肾阳虚，胸阳不振。守“二仙汤”方意化裁，温补心肾，振奋心阳。
处方：
仙灵脾5g 补骨脂10g 桂枝10g 鹿角霜10g 生芪15g 黄精10g 生杜仲10g 槲寄生10g 白扁豆10g 仙鹤草10g 生山楂15g 麦冬10g 川断10g 黄连10g 肉桂3g 知母5g 夜交藤30g
   结果：
上方每日1剂，水煎分2次服，连服14剂。心悸已止，腰酸便溏接除，畏寒肢冷，胸憋均有缓解，食纳仍差，夜寐有梦，苔薄质淡，脉象沉细，心肾之阳渐复，脾运心神仍差，上方加云苓10g、炒枣仁30g再服14剂，已无明显不适，上方制成水丸，加正心泰胶囊常服。半年后陪病人就诊，述未再复发。
学生：“老师槲寄生和桑寄生有什么区别？”
有区别。桑寄生补肾，槲寄生对心血管比桑寄生效果好，所以用槲寄生。桑寄生是黑的，槲寄生是土黄的，两个品种。一个科目，两个品种。
学生：“老师我问问，云苓为什么不改成茯神？”
现在茯神很少，有茯神更好。
学生：“我看他这个症状很适合用茯神。”
茯神可以呀。但现在药店里很少有茯神，就是茯苓。
学生：“可以加益智仁？”
益智仁有温脾，补阳，安神的作用。用益智仁也行，但益智仁注意，他是便溏，益智仁通便，你不能顾一头，要全面。
按语：
1、中老年冠心病痰瘀少见，肾亏多见，治当调肾阴阳，“二仙汤”对证有效，但要化裁：仙茅温燥不宜用，仙灵脾少用至5g，黄精易当归即滋阴又补气（因为气阴同源），黄连易黄柏即止心悸又宁神。
所以二仙汤是个好方，但要化裁。这三个化裁温燥药不用或少用，拿黄精换当归，黄连换黄柏。
2、心肾水火相连，交泰丸、云苓、炒枣仁、夜交藤均可入心起增效之举。
也就是我们讲的从阴求阳，通过交通心肾来增加温阳的力量。
3、脾肾同本，生芪、白扁豆、仙鹤草健脾补气助其温肾。
当然刚才讲的芡实、山药都可以用。
4、桂枝、鹿角霜温通经脉，为振奋胸阳主药，杜仲寄生阴阳双调。
桂枝、鹿角霜温通经脉，振奋心阳这是个主药。温不够，还要通，这样温的力量就大了；杜仲、桑寄生是阴阳双调，阴中求阳。
5、生山楂既能开胃，又可活血助通，麦冬养心，阴中求阳。
心血管病里面麦冬是一个很好的药，但内科大夫往往疏忽，光知道麦冬养肺肾之阴，忘了麦冬养心阴。麦冬心血管的效应非常明显，所以治疗心血管病包括冠心病别忘了麦冬。
所以我举了三个冠心病。三个特殊类型：一个痰，一个热，一个虚，三个冠心病。像这样老人冠心病，你用活血化瘀的药，非但治不了他的病，反而厉害，他肯定肾亏、心慌、疲劳加重。

第十四案  心律失常

病史：孟女，36岁，初诊节气，谷雨。
一年前因心绪不畅，生气恼怒而心悸，常因情绪因素而发作并日渐加重，头晕目眩，午夜梦多，足心出汗，腰酸腿软，口干咽燥，经来提前，量多色鲜，纳便尚可。曾经心电图检查：窦性心动过数，频发房性早搏，时有室性早搏，久服中西药未见效而来门诊求治。苔薄黄，舌质红，脉细数结代，心率98次/分，心律失常。
讲解与互动：
先看辨证，什么辨证？
学生：“肝怒伤心，应当以滋阴养心调肾。”
对。要辨证你首先看舌苔脉搏这是关键，你看这例病人舌苔脉搏就应该知道大方向。就是我讲辨证的时候反复强调：舌苔为准加上脉搏加一个主证，先给他辨证，然后再给他定位。这个你看出来没有？什么舌苔？什么脉搏？
学生：“苔薄黄，舌质红，脉细数。”
这什么证？
学生：“阴虚。”
哎！阴虚。另外加上里面的手足心出汗，心烦那就是阴虚呀。定位在哪？
学生：“心和肾。”
哎！有肾。为什么有肾？
学生：“腰酸。”
哎！腰酸。而且和月经有关系，没有看月经量是多的？颜色是鲜的？女子以肝为本，现在她和肝也有关系。
学生：“心肾阴虚。”
别忘了肝。另外她失眠多梦（有梦啊），跟心也有关系，跟肝也有关系，跟肾也有关系。肾阴虚，肝郁化火。开什么方？
学生：“还是肝火比较旺。”
什么旺？
学生：“肝火旺，因为她恼怒伤肝。”
肝火旺不旺，你首先看她有症状，恼怒是个因素，可以说她有肝火，但没有肝的症状。你发现里面有肝的症状吗？
学生：“症状就是舌质红。”
也就月经色红，舌质红就是肝？舌质红就是肝那就偏了。舌质红，心肝脾肺肾都可以有，你肝必须有胁胀胁痛呀！她没有这个症状啊！有肝火，但不是主要的。
学生：“量多鲜红。”
是呀。所以那就是肝？女子以肝为本，你这个病不能就死盯着肝，肝有因素不明显。你就盯着一，盯着哪了？第一应该盯住肾。她阴虚腰酸腿软，有症状呀！肾阴不足呀！另外失眠有症状呀！你盯上心呀！对不对？再接着管肝。你不能上来就想到肝，想到肝忘了心、忘了肾，这效果就差了。你开方子要盯上肾和心，兼管肝。这样的思路就出来了吗？开什么方？
学生：“知柏地黄汤加交泰丸。”
哎！对了。你就看明白了。这完全是滋阴降火，知柏地黄汤，对不对？知柏地黄是个主方。用什么药？这方剂我再说一遍，别死记硬背，记它的特点。知柏地黄就滋阴降火，降的相火。滋阴用什么药？降相火用什么药？哪怕里面根据症状再配点药，这方子就出来了。很能对症，效果就保证了。开药啊你。
学生：“知母、黄柏、生地、黄精、杜仲、桑寄生、黄连、肉桂，可以用麦冬和山萸肉。”
哎！麦冬也行。
学生：“再加上牡丹皮和栀子。”
你一个思路别都想到。对不对？你滋阴的都想到了，麦冬也想到了，你再往这里面想药就重复了，你一次都用完了，吃了7付没有效了或者效果不好了，你再加什么？一个思路里面留点余地。另外还反过来向别的思路。对不对？滋阴有了，这病人月经怎么办？量多呀，颜色是红的，你要抓住这个方面，对不对？用什么？
学生：“量多用牡丹皮、栀子、茜草对吧？”
对。牡丹皮可以用。调经里面要想到一个很好的办法，女子以肝为本，肝里面最好的办法就柔肝，尤其调经，调经和柔肝密不可分。柔肝两个主要的药，想起来了吗？
学生：“当归、白勺。”
哎！当归。白勺。当归、白勺是半个四物汤，给调经非常有利。所以你再回头，滋阴的药有了，降火的药有了，反过来想到调经，调经想到柔肝，柔肝想到当归和白勺。对不对？这样你的方子就全面了。还有补充吗？
学生：“生地黄。”
哎！生地应该用啊。知柏、地黄本来就有生地。
学生：“黄精。”
生地、黄精都应该用。而且我讲过了，黄精比山萸肉更全面，因为山萸肉只能滋肝和肾的阴，黄静是肝肾脾三个阴都能滋，而且黄精也能补气，气和阴是有关的，所以黄精又便宜，作用又比山萸肉好。
学生：“沈老，一贯煎用可以吗？”
一贯煎这是肝的问题。这个病我反复给你讲病位在肾，你别老在肝里面倒；另外肝就是一个生气的原因，一个月经的原因，别的没有症状呀！肝的定位证你就记住是胁胀胁满，她没有啊！对不对？你反过来看一下这个脉，也不弦呀！是不是？脉细数，所以你老是想到肝，这个病效果就不好。第一想到肾；第二想到心再兼管肝。一贯煎是走肝的，知柏地黄是走肾的，是不是这个道理呀？所以你别想一贯煎。你把肝作为主要的，这个病效果肯定差。
脉按：
孟妇性燥，常因心绪不畅而作心悸且烦，眩晕，梦多，手足心汗出，腰腿酸软，口干咽燥，经事提前量多色鲜，两天前因生气，旧病复发，苔薄黄，舌质红，脉细数结代，心率98次/分。心电图频发房早，时见室早。心肾阴虚，内热上炎，而生心悸心烦，眩晕梦多，咽燥汗出；热扰胞宫而致经多色鲜之疾。治宜滋阴清热，宁神定悸，投《医宗金鉴》“知柏地黄丸”加味。
处方：
知母10g 黄柏10g 生地黄10g 黄精10g 云苓10g 丹皮10g 泽泻10g 山药10g 麦冬10g 生杜仲10g  槲寄生10g 当归10g 生白芍10g 生芪15g 丹参30g 肉桂3g
   学生：“肉桂需不需要冲服？”
可以呀。磨成粉冲服，用量3g，用少量，不能用大量，用大量对热不利，少量的引火归元，因为中医讲君火和相火是相关的。知母、黄柏降相火，阴虚相火上亢，肝肾阴虚，相火上亢，加一个肉桂引火归元，心火归元了，相火也就降了。
结果：
上方每日1剂，水煎分2次服。连服7付，经事已尽，量见转少，心悸缓解，眩晕梦多，手足汗出依存，苔薄黄，脉细结代，心率70次/分，阴虚渐复，内热未清，再增交通心肾之意，上方去生气、当归、丹皮、山药加炒枣仁30g、夜交藤30g、黄连10g、生龙骨30g，再服14剂，心悸已止，心烦汗出，眩晕均除，夜寐亦安，苔薄黄，脉弦细，未见结代，心率68次/分，心电图查偶见房性早搏。
按语：
1、苔黄质红，脉象细数，五心烦热，阴虚为患，心悸腰酸，定位心肾，情绪诱因，时常生气，相火妄动，其治同清君相之火，共滋心肾之阴兼以引火归元。
2、益气可助滋阴，芪归之投适宜，白芍柔肝有助相火之降。
降相火除了滋阴还要柔肝，相火就降下去了。
3、杜仲、桑寄生有助阳中求阴，槲寄生止心悸配合麦冬效果更佳。
最后通过这两个心血管病你可以想到一个槲寄生一个麦冬，别忘了这两个。

第十七章  脑梗塞

病史：胡左，61岁，初诊节气，大暑。
1月前因暑热心烦，不慎贪凉突感眩晕肢麻，在某医院急诊，查血压：150/100mmHg，右侧脑瘫，急诊住院，溶栓治疗一周，未见效。出院并来门诊。左侧肢体麻木，行动不利，眩晕头重，胸闷脘胀，纳呆便干，神志尚清，测血压：160/100mmHg。苔黄腻，质红燥，脉弦滑。
讲解与互动：
这中医讲的中经络，还没到中脏腑，昏迷了就中脏腑。这怎么辨证？这辨证也是很容易呀，一看舌苔脉搏，怎么辨？
学生：“有痰浊。”
叫什么？
学生：“痰浊。”
对！痰浊。抓住痰浊了。
学生：“痰浊蒙窍。”
对。而且这个痰浊蒙窍已经化热了。用什么方？
学生：“温胆汤。”
对。温胆汤。比温胆更进一步的化痰的药是什么方？我也讲过：在《济生方》有一个方子“导痰汤”，比化痰更厉害了。导痰：里面加什么？加胆南星。比竹茹更厉害了。是不是？像这样的病人治疗脑梗一般都用补阳还五汤。你记住了，苔腻的病人我都试过，用补阳还五汤基本不起作用，必须得化痰，这效果会很明显。用点什么药？方子也有了，证也辨对了。开药啊？
学生：“胆南星。”
温胆想到了，我刚才提醒你了，比温胆更进一步的就导痰。导痰里面主要两个药，很重要的两个药。温胆汤不受影响，枳壳、云苓、陈皮、石菖蒲、郁金都可以用，再加两个新药，一个就是换竹茹的药是什么？
学生：“天竺黄。”
哎！天竺黄。天竺黄的祛痰比竹茹强，尤其便秘的情况下，天竺黄是非常好的药；第二个就刚才讲的加胆南星，加强祛痰。这6个药齐了。另外我讲过脑血管病还有一个提高疗效的原则：第一通腑，大便不干也给他通腑，那疗效提高，这个病人大便干，更应该通腑。第二呢？
学生：“剔络”
哎！对了。有痰必有瘀，这个病人瘀还不算明显，但加上化瘀的药，提高疗效。这里面化瘀的药用什么药？
学生：“水蛭。”
对呀。最好的药就水蛭。水蛭加在汤药里面病人受不了，奇臭难咽，可以用水蛭粉3g冲服。还有几个药，虫类药里面，剔络的用什么药？
学生：“地龙。”
哎！地龙。还有一个什么药？
学生：“土鳖虫。”
哎！土鳖虫。土鳖虫、地龙、水蛭都可以加。脑梗就要虫类剔络，化瘀不够要剔络，这是提高疗效的一个举措。大便干怎么办？
学生：“加莱菔子。”
哎！还有嘛？
学生：“草决明。”
哎！草决明。尤其莱菔子，胃口不好，大便干，莱菔子开胃口通便，莱菔子有明显的降血压，所以在这个病案里面莱菔子最适合了。
脉案：
老年胡左，素有高血压病史，月前盛暑烦热，不慎贪凉，突感眩晕肢麻，头重胸闷，脘胀纳呆，腑行干结，苔腻质红，脉象弦滑，痰浊蒙窍，脑络瘀阻。脑梗急性期，治当祛痰开窍，清热醒神。守《济生方》“导痰汤”出入。
处方：
胆南星10g 天竺黄10g 枳壳10g 云苓10g 陈皮10g 石菖蒲10g 郁金10g 全瓜蒌30g 莱菔子10g 草决明30g 丹参30g 川芎10g 天麻10g 海藻10g 白扁豆10g
   结果：
上方每日1剂，水煎分2次服。连服3剂，眩晕头重明显减轻，血压降为140/90mmHg，左侧肢体活动稍有力，仍有便干，苔腻厚转薄，脉弦细不滑，舌下静脉较显，痰浊渐祛瘀依存。上方去白扁豆、海藻，加桃仁10g、地龙10g、水蛭10g、白菊花10g、当归10g增其通腑活络之力，再服7剂。腑行已畅，左侧肢体活动明显改善，眩晕头重已除，血压130/80mmHg，痰瘀渐清。正值暑天，上方加藿香10g、生薏苡仁10g，再服14剂，血压130 /80mmHg，眩晕未复，肢体活动已趋正常。苔薄黄。脉弦细。上方研磨水丸，早晚各服3g，3个月后，复查CT有脑梗面积明显缩小，继续服水丸，未再复诊。
按语：
1、脑梗历来主张补气活血，常投“补阳还五汤”。。本案属痰浊蒙窍，以祛痰为主，清热化瘀为辅，对证显效。
2、脑梗通腑是取消之关键，天竺黄、全瓜蒌、莱菔子、草决明、白菊花和当归，均系通腑要药。
3、海藻祛痰又降低舒张压，白扁豆补气开胃纳，既健脾又扶正祛痰。
海藻和白扁豆在这里起关键作用，重要的辅助。

第十八案  溃疡病
病史：冯生，40岁，初诊节气，白露。
经常因生气胃脘胀痛泛酸二年。曾经胃镜查，确诊为胃溃疡。一周前情志过激，胃痛发作，嗳气泛酸，神疲乏力，纳谷不香，大便溏薄，饥时痛甚，进食后缓解，但过食则胀。苔薄黄，舌质淡，脉弦细。
讲解与互动：
先搞辨证，病因是生气引起的。什么辨证？
学生：“肝郁。”
对！有肝郁。这没问题了。但是他肝郁是个病因，你注意肝的症状没有？这里有个返酸，他胁肋并不痛，仅仅是个病因。舌质淡了。
学生：“阳虚。”
阳虚还没有到，光淡没胖，阳虚舌质淡而胖，还没到阳虚。
学生：“气虚。”
哎！气虚有。纳谷不香，大便溏薄，神疲乏力，有气虚呀。就是肝和脾的关系，木和土的关系。肝是旺，脾是虚。这个辨证应该是很明白了。也是我们平常讲的肝脾不调。肝气郁结，脾湿不健运，脾气不够。
治疗应该怎么治？
学生：“舒肝理气。”
对呀！还有呢？
学生：“补气。”
对呀！补气。就是抑木扶土。肝郁要抑木，脾虚要扶土。抑木扶土。什么方？
学生：“逍遥散。”
可以用逍遥散。但逍遥散力量不够，健脾的力量不够。
学生：“香砂六君子。”
哎！对了。香砂六君子汤。记住了：抑木扶土的厉害，它代表方就是香砂六君子汤。
开药。怎么开？
学生：“党参、白术、柴胡、云苓、砂仁、木香。”
还有呢？
学生：“黄连、吴茱萸。”
这吴茱萸得记住一点，这吴茱萸特别难吃，好多病人吃了吴茱萸反而胃里面不舒服，所以尽量吴茱萸不用。除非呕吐很厉害的，才用吴茱萸。可以用，吴茱萸并不矛盾。
还有什么？
学生：“山药、乌贼骨。”
哎！对。可以用。中医治病你不要单打一。我反复讲了，所谓的运则活，疗效才能保证。脾虚健脾没错，你还要想到另外一层呀！肝郁就给他抑肝了，脾虚了给他健脾了，这个都对。但你要想到深一层，就是我经常讲的间接治疗。肝郁气滞你要想到什么？气滞必有血瘀呀！光理气是一个疗效，理气里面适当加一个化瘀的药，活血以行气，这疗效明显提高，一定要记住这个规律，提高疗效的窍门。一般不在临床的或者刻板的医生，论治不活的单打一，他疗效肯定不如你。
学生：“丹参。”
丹参完全可以用。同样脾，脾虚，你要想到健脾完全对。还有想到脾和谁的关系？
学生：“跟肝。”
肝已经有了，刚才讲了气滞加血瘀的药。
学生：“跟肾。”
哎！对了。跟肾有关系。反复强调脾肾同本，一个先天、一个后天，但他的健脾没有错，再加上调肾就脾肾同治，疗效就大不一样。所以我反复用病例在给你们分析强化，直接治疗有效，间接治疗可以提高疗效，一定要想到这个话。对不对？20个病例就当你学会这些论治的方法。调肾用什么药？应该印象很深刻了。
学生：“杜仲、桑寄生。”
哎！杜仲、桑寄生。另外我反复讲了，便溏纳呆的用什么药？
学生：“白扁豆。”
哎！白扁豆。看样子你印象很深了，这个方子大概就出来了。
脉案：
中年冯生，性情不佳，生气激动，胃脘胀痛。嗳气泛酸已逾二载，饥则加重，进食可缓解，乏力纳呆，苔薄黄，舌质淡，脉弦细。《景岳全书》云“凡遇怒气便作溏泄者，此肝脾二脏之病也，盖是肝木克土，脾气受伤而然”。肝郁气滞，脘胀嗳气泛酸，脉弦。脾土失健，宗《时方歌括》“香砂六君子汤”出入。
木和土的关系，一个是虚证夹实，就是肝脾不调，肝是郁，脾是虚。还有一个什么？
学生：“肝和胃。”
哎！跟胃。这完全是实证，那就叫肝胃不和。肝气郁结，胃不和降。那是肝胃不和，这是脾胃不调。
处方：
党参10g 云苓10g 陈皮10g 炒白术10g 木香10g 砂仁10g 蒲公英10g 川楝子10g 元胡10g 生牡蛎30g 乌贝散30g
   白术要炒。生白术有一定的燥性，炒白术就基本上没有什么燥性了，而且健运的力量加大了。所谓炒白术用土炒，土炒白术。
结果：
上方每日1剂，水煎分2次服。服前先吞乌贝散胶囊5粒。连服14剂，胃胀痛缓解，嗳气泛酸已除，纳谷增加，仍有便溏，苔薄黄，脉沉细，肝郁渐疏，脾运仍差，加强运脾之力。上方去川楝子、元胡，加白扁豆10g、煨葛根10g、生杜仲10g、桑寄生10g，再服14剂，便溏已止，胃痛已轻。上方制成水丸，每日2次，每次3g，2个月后复查胃镜，溃疡面已愈合。
按语：
1、肝脾不调，实质是肝郁气滞，脾失健运，“香砂六君子汤”是抑木扶土的效方，姜、枣、草均温燥可以免用。
2、乌贝散由乌贼骨、凤凰衣、白芨、浙贝、蒲公英、甘松六味研末装胶囊组成，消溃疡，止泛酸效方。
3、金铃子散止痛效方，无论虚实均效，生牡蛎加强制酸之力，公英健胃且消溃疡，促进溃疡愈合。
4、脾虚便溏，白扁豆、葛根可止泄，杜仲、桑寄生益火扶土（即脾肾同治）。

第十九案  胃炎

病史：何左，38岁，初诊节气，立夏。
素性暴躁嗜酒，年前因家庭纠纷，暴怒心烦，常感两胁胀满，如物撑顶，时有泛酸，纳差，恶心、口苦。经医院胃镜确诊为“肥厚性胃炎”。服中西药无效，门诊求治，苔黄腻，舌质红，脉弦滑。
讲解与互动：
恶心，泛酸，不吃饭，口苦，生气引起的两胁胀满，脉弦，苔黄腻，舌质又红。这什么辨证？应该很简单。
学生：“肝郁。”
哎！有肝郁，这没错。其次呢？
学生：“湿热。”
不是湿热，苔是腻的，应该痰热。有痰这看出来了。苔腻呀！脉滑，有肝郁，有痰浊，而且痰浊化热。肥厚性胃炎很多的，泛酸一般都是肥厚性胃炎；烧心一般都是萎缩性胃炎，没有酸就是烧心。用什么方？
学生：“用温胆汤。”
哎！温胆汤。用温胆汤，但这里面还要加一个方子。有恶心呀！温胆汤治恶心的效果并不好。加什么方？《金匮要略》上的方。
学生：“半夏泻心汤。”
哎！半夏泻心汤。要加泻心汤，所以用温胆汤和半夏泻心汤合方。开药。温胆6味药记住了啊！这用不着重复了。半夏泻心汤加点什么药？什么组成？
学生：“黄芩、黄连、半夏。”半夏是主药。另外还有泛酸，纳差，疼痛。想了温胆，底下就要出来另外两个药，一个是祛痰的药，一个是化瘀的药。这瘀不明显，但必须痰瘀同治，提高疗效。
学生：“莱菔子和丹参。”
哎！对了。莱菔子和丹参。胃痛，两胁都胀痛，像东西顶着了。用什么药？
学生：“川楝子、元胡。”
哎！川楝子、元胡，金铃子散。这个方子也很明确了。
脉案：
男性何某，性燥嗜酒，暴怒烦郁，两胁胀满，延及脘痛，按之不舒，纳呆恶心，泛酸口苦。胃镜确诊为“肥厚性胃炎”。苔黄腻，舌质红，脉弦滑。肝郁痰浊，阻塞中焦，胃失和降而脘胁引痛。治宜清肝祛痰，和胃降逆。宗《三因极一病证方论》“温胆汤”合《伤寒论》“半夏泻心汤”化裁。
处方：
竹茹10g 枳壳10g 云苓10g 陈皮10g 石菖蒲10g 郁金10g 黄连10g 黄芩10g 姜半夏10g 生芪10g  蒲公英10g 莱菔子10g 丹参30g 生牡蛎30g 川楝子10g 元胡10g
   结果：
上方每日1剂，水煎分2次服。连服7剂，脘胁胀痛缓解，恶心泛酸得止。口苦纳差依存，苔薄黄腻，脉象弦细，痰浊渐祛，肝郁渐疏，脾胃失和。上方去牡蛎、姜半夏、黄连加生栀子10g、白扁豆10g、木香10g、砂仁10g、鸡内金30g。再服14剂，食纳渐复，口苦已除，苔薄黄，脉弦细，痰热已除，胃逆亦降，服加味保和丸、加味逍遥丸，二月后复查，胃镜正常。
半夏中病即止，加了姜半夏对恶心有好处，但是还是比较燥，对热邪并不利；黄连用时间长了也是苦寒。
按语：
1、祛痰浊，“温胆汤”系主方，入石菖蒲、郁金一豁一行，利于祛痰。佐莱菔子祛痰力强大，入丹参痰瘀同治，加牡蛎即祛痰又制酸。
牡蛎一般都用生的，生牡蛎的作用比较全，制牡蛎就制酸的时候用，祛痰的作用就小了，所以都用生牡蛎。
2、“半夏泻心汤”辛开苦降，治胃逆效方，姜、枣、草温燥滋腻不利于痰热祛之；人参易黄芪，健脾力更大且不恋痰，配公英是消胃炎有效药对。半夏降逆，但又温燥，恶心解除，中病即止。
3、白扁豆、木香、砂仁醒脾开胃效药，最后丸药缓图，善后收功。

第二十案  胃炎

病史：吕叟，65岁，初诊节气，大寒。
患慢性胃炎5年，经常劳累受寒而反复发作。胃脘胀痛，喜温喜按，四肢不温，神疲乏力，纳谷不佳，时有便溏。夜寐尚酣，曾经胃镜确诊为“萎缩性胃炎”。服过多种中西药物，效显不著，门诊求治。苔薄白，舌质淡，脉沉迟。
讲解与互动：
这什么辨证？
学生：“虚寒。”
哎！虚寒。脾胃虚寒，又虚又有寒。用什么方？
学生：“理中汤。”
就理中丸！理中汤，又撞上墙了，用了附子，理中汤里面的附子。可以用啊，理中汤没问题。你尽量避免用附子。对不对？治疗中虚有寒疼痛，《金匮要略》上面有个很好的方子。记得吗？
学生：“金匮肾气丸。”
金匮肾气丸？能用金匮肾气丸？
学生：“黄芪建中汤。”
哎！对了。黄芪建中汤。这是很有效的一个方子。中焦虚寒，疼痛，《金匮要略》上面有个“黄芪建中汤”，治疗脾胃虚寒。还有一个好方子，就两个药组成，记得嘛？
学生：“良附丸。”
哎！良附丸。这两个方子合在一起呀，对中焦虚寒非常有效。这萎缩性胃炎很麻烦呀，在日本萎缩性胃炎就叫胃癌前期，控制不住。萎缩性胃炎假如胃镜里面见到肠上皮化生，那就更容易转成胃癌。日本人纤维东西吃的少，吃生的鱼、鱼片吃的多，所以胃癌是日本的高发病。西医是没办法的，治疗萎缩性胃炎更没有办法，所以萎缩性胃炎必须得到控制。不控制转成胃癌的可能性机率是很大的。用黄芪建中汤合良附丸合方加减。
脉案：
吕叟，65岁，胃炎5年，劳累受寒发作，胃脘胀痛，喜温喜按，甚则嘈杂，四肢不温，疲惫乏力，纳呆便溏。胃镜确诊“萎缩性胃炎”。苔薄白，舌质淡，脉沉迟。脾虚失健，寒凝中焦，不通则痛。治当健脾补气吗，温通散寒。宗《金匮要略》“黄芪建中汤”和《良方集》“良附丸”加减。
处方：
生芪30g 桂枝10g 生白芍15g 制香附10g 高良姜10g 云苓10g 乌药10g 蒲公英10g 川楝子10g 元胡10g 乌梅10g 白扁豆10g
   建中汤里面还有姜、枣、草和饴糖，饴糖可以不用，主要就是黄芪、桂枝和白芍。黄芪量加大，白芍量加大，治疗中焦虚寒特别有效的一个方子。
结果：
上方每日1剂，水煎分2次服。连服14剂，脘痛缓解，四肢转暖，精神好转，嘈杂已除，仍有纳差，苔薄白，脉沉细。寒凝渐散，健运仍差。上方去川楝子、元胡、乌药加生杜仲10g、桑寄生10g、木香10g、砂仁10g、煨葛根10g、焦三仙30g，益火生土，健脾止泻。再服14剂，食纳渐开，便溏已止，胃脘不痛。嘱服黄芪片，香砂养胃丸，发作时服上方。半年后，陪亲属到门诊，述胃痛未复，食纳亦佳。胃镜复查正常。
按语：
1、脾虚中寒，黄芪建中汤是效方，姜、枣、草、饴糖可去，重用生芪、白芍，温中之力大增。“良附丸”温中行气适合脾胃虚寒。
2、云苓、乌梅是萎缩性胃炎有效药对，蒲公英健脾寒性反佐，乌药祛寒，金铃子散寒止痛，白扁豆健脾止泻，这都是重要的辅助。
蒲公英健脾而且寒性反佐，你用了那么多的温阳药，热性药，就要用一个寒性反佐，而且公英可以消炎，健脾和胃也不伤胃，所以用上蒲公英。萎缩性胃炎，特点是没有胃酸，嘈杂为主，所以你不要加生牡蛎、龙骨、乌贼骨这些制酸的药，否则会加重嘈杂。
3、二诊开胃止泻，采用益火生土和醒脾行气之法。用生杜仲、桑寄生、木香、砂仁来处理纳呆便溏。