《伤寒论》三阴三阳与三阴三阳辨证临床发挥

 《伤寒论》三阴三阳与三阴三阳辨证临床发挥 北京中医药大学东直门医院　赵进喜 （100700)
关键词　伤寒论　三阴三阳　系统　体质　辨证?
摘　要　《伤寒论》之“三阴三阳”，是古人以阴阳学说为指导，归纳概括人体生理功能的结果，首先是不同于五脏五系统的人体生理六系统；同时由于人体生理情 况下六系统功能存在不平衡，三阴三阳又是人群体质六分类。而三阴三阳辨证，即“六经辨证”，实际上就是在辨三阴三阳六系统病变的基础上，参照患者不同的体 质类型所进行的方剂辨证，即“辨方证”。当然不仅适用于外感病，同样适合于多种内伤杂病。
　　《伤寒论》是最重要的中医经典著作，对于其三阴三阳的实质，古今医家争议很大，计有经络说、脏腑说、六经形层说、六区地面说、阶段说、八纲说、气化 说、证候群说、系统说、综合说等，目前多倾向于综合说，认为三阴三阳，即六经，是三阴三阳相应的经络、脏腑及其气化功能的综合体。三阴三阳辨证方法，主要 适用于风寒为主的外感病。但也有不少医家认为：三阴三阳辨证方法的适用范围，包括各种外感热病，并不限于风寒外感，甚至有医家主张“六经钤百病”，认为可 以统治内伤、外感各种疾病。我们潜心研究《伤寒论》多年，长期从事中医临床，尤其致力于糖尿病及其并发症的临床和科研工作，对《伤寒论》三阴三阳的实质问 题，略有所悟，并对应用三阴三阳辨证方法诊治糖尿病及其并发症，略有所得。故敢陈管见，愿教正高明。?
　　1、三阴三阳六系统生理和三阴三阳六系统病变?
　　众所周知，春秋战国到秦汉三国时代，是中医基本理论体系形成时期。限于当时的条件，中医对人体生理功能的认识，只能通过疾病的表现来分析，只能基于 “有诸内，必形诸外”的思路，采取宏观观察的方法来进行。同时，中医理论体系形成，又受到当时哲学尤其是阴阳五行学说的巨大影响。以五行学说为指导，归纳 人体生理功能则为五脏五大系统，即脏象学说。由此，派生出脏腑辨证方法。以阴阳学说为指导，阴阳可进一步分为三阴三阳，则可归纳人体生理功能为三阴三阳六 个系统。由此，产生了三阴三阳辨证方法。三阴三阳六系统与五脏系统，既有关系，又有区别，绝对不能等同视之，以此代彼。近现代医家认识到了五脏六腑的生理 功能，而常常忽视三阴三阳六系统生理功能的客观存在，可以说已严重影响了中医临床思维，因此必须给予足够重视。?
　　实际上，《伤寒论》的太阳系统是人体肌表抵御外邪、调和营卫功能的概括。以肺主气，外合皮毛，开窍于鼻，督脉主持诸阳，足太阳膀胱之脉，“连于风府， 故为诸阳主气”，所以，太阳系统功能的维持，实有关于肺与督脉、足太阳膀胱经脉功能的正常发挥。生理情况下，肌表无外邪侵袭，营卫调和，肺气宣降有序，汗 出有度，体温正常。病理情况下，正邪交争于表、营卫不和、肺失宣降，汗出异常，则可表现为恶寒、发热、汗出异常，头项强痛，鼻塞，咳喘等，即为太阳系统病 变典型证候。?
　　阳明系统是人体胃肠通降、传导化物功能的概括。以胃主受纳，主腐熟水谷，与脾相表里，共为气血生化之源，小肠为受盛之官，化物出焉，大肠为传导之官， 变化出焉，所以，阳明系统功能的维持，实有关于脾胃和大小肠功能的正常发挥。生理情况下，胃肠通降有常，胃实则肠虚，肠实则胃虚，更虚更实，大便通畅。病 理情况下，胃肠通降功能失调，肠道传导失职，则可表现为大便不通的“胃家实”证，为阳明系统病变证候特点。?
　　少阳系统是人体调节情志、生发阳气、疏利气机功能的概括。以肝主情志，主疏泄，主气机，胆主决断，主人体春升之气，三焦为元气之别使，主气化，所以， 少阳系统功能的维持，实有关于肝胆和三焦功能的正常发挥。生理情况下，情志调畅，阳气升降出入有序，气机条达。病理情况下，情志抑郁，阳气不伸，气郁化 热，则可表现为胸胁苦满、心烦郁闷、口苦咽干、头晕耳鸣等，即为少阳系统病变典型证候。?
　　太阴系统是人体脾胃运化、化生输布水谷精微功能的概括。以脾主运化，与脾相表里，生化气血，输布津液，小肠为受盛之官，分清泌浊，大肠主传导，所以， 太阴系统功能的维持，实有关于脾胃和大小肠功能的正常发挥。生理情况下，脾胃健运，气血生化有源，津液输布有常。病理情况下，脾胃运化功能失职，升降失 司，则可表现为腹满时痛、呕吐下利等症，为太阴系统病变典型证候。?
　　少阴系统是人体内部阴阳固秘、水火交济功能的概括。以心肾同属少阴，心主火而主神明，肾主水而内寓元阴元阳，所以，少阴系统功能的维持，实有关于心肾功能的正常发挥。生理情况下，体内阴阳调和，阴平阳秘，精神内守。?
　　病理情况下，心肾水火不交，甚至阴阳亡脱，神失舍守，则可表现为如心中烦，不得眠，或神疲肢冷，脉微细，甚或出现四肢厥冷、汗出淋漓、脉微欲绝，即为少阴系统病变典型证候。?
　　厥阴系统是人体控制情绪、潜藏阳气、平衡气机功能的概括。以肝主气机，主情志，体阴而用阳，与脾胃密切相关，与心母子相应，与肾精血同源，所以，厥阴 系统功能的维持，实有关于肝与脾胃、心肾功能的正常发挥。生理情况下，情绪稳定，阴精闭藏，阳气有制，气机平调。病理情况下，人的情绪控制无力、阳气不能 潜藏、肝气横逆犯胃，则可表现为性急易怒，头晕头痛，咽干口渴，自觉气上撞心，心中痛热等厥阴系统病变典型证候。?
　　可见，三阴三阳六系统与五脏六腑的关系是十分复杂的。绝对不能把三阴三阳理解为相应的脏腑、经络及其气化功能的综合体。如太阳系统与肺关系密切而与手 太阳小肠及其经络无涉；太阴系统与脾胃、大肠、小肠关系密切，而与手太阴肺及其经络无涉，皆应予明确。三阴三阳六系统病变的表现相应的也各有特点，但因为 不同系统之间，与五脏五系统一样，存在着有机联系，临床上也常有两个或多个系统同时受病的情况。可表现为多系统证候并见，称为并病，如太阳少阳并病刺期 门、大椎证即是。更有一个系统病变为主，累及其他系统功能，表现为一个系统证候为主，多系统证候同见，称为合病，如太阳阳明合病麻黄汤证、三阳合病白虎汤 证即是。而且，三阴三阳各系统病变之间，与五脏病变一样，一定条件下还可以互相转化。如太阳体质之人，患太阳系统病变，失治误治，热结胃肠，可表现为调胃 承气汤证；太阳病误下，中阳受伤，转属太阴，更可表现为腹满时痛桂枝加芍药汤证，皆是其例。?
　　2、三阴三阳人群体质分类与三阴三阳辨证?
　　三阴三阳作为人体六个生理系统，与五脏五系统一样，是客观存在的。由于在人群各个个体，体内各系统生理功能的不平衡是绝对的，所以就形成了人群不同的 体质类型。五脏系统功能不平衡，决定了人群体质可划分为木、火、土、金、水五个类型。《灵枢?阴阳二十五人篇》就是以五行学说为指导来划分人群体质类型。 三阴三阳各系统功能不平衡，决定了人群体质可划分为三阴三阳六个类型。即太阳体质、阳明体质、少阳体质、太阴体质、少阴体质、厥阴体质。《灵枢?通天篇》 就是以阴阳学说为指导来划分人群体质类型。
　　太阳体质之人，具体可分为卫阳充实之人、卫阳虚弱之人、卫阳亢盛之人。卫阳充实之人，体质壮实，腠理致密，卫阳充实，机体抗邪能力较强，感受外邪，易 表现为发热、恶寒、身痛、无汗等表实证(太阳病伤寒)，即麻黄汤证；卫阳虚弱之人，体质虚弱，腠理疏松，卫阳不足，平素易感，感受外邪，易表现为发热、恶 风、汗出等表虚证(太阳病中风)，即桂枝汤证；卫阳亢盛之人，体质较强，阳气过盛，或素有内热，感受外邪，则表现为发热重、恶寒轻、头痛、咽痛、汗出不 畅、口渴等表热证(太阳病温病、风温)，相当于后世的银翘散证等。?
　　阳明体质之人，具体可分为胃阳亢盛之人、胃热阴虚之人、胃寒气实之人。胃阳亢盛之人，体格壮实，肌肉丰满，胃肠消化功能好，食欲亢进，平素能吃能睡， 工作效率高，发病易表现为发热、大便干结的阳明腑实证，所谓“正阳阳明”、“胃家实”，即承气汤证类；胃热阴虚之人，体格较弱，体形较胃阳亢盛之人要瘦， 食欲较好，有大便干倾向，发病易表现为大便干结、小便数多的脾约证，所谓“太阳阳明”，即麻子仁丸证；胃寒气实之人，体质尚壮实，食欲好，有大便不畅倾 向，但平素畏寒、不任生冷饮食，发病易表现为大便不通、胃痛、呕吐等胃寒实证，即大黄附子汤证、吴茱萸汤证等。?
　　少阳体质之人，具体可分为少阳气虚之人、气郁之人、郁热之人。女性相对多见。其少阳气虚之人，体质虚弱，体力不足，性情忧郁，喜悲观，发病易表现为胸 胁胀满，情志抑郁，疲乏无力，腹胀腹泻，妇女月经不调等症，相当于后世的逍遥散证；少阳气郁之人，体质相对稍好，平素性喜抑郁，体力尚可，发病易表现为胸 胁苦满，抑郁心烦，恶心呕吐，口苦咽干，头晕耳鸣等症，即小柴胡汤证：少阳郁热之人，体质较强，体力较好，或素有内热，喜生气，发病易表现为心烦郁怒、头 晕头痛、口苦咽干、胁痛腹满等症，可表现为大柴胡汤证、龙胆泻肝汤证等。?
　　太阴体质之人，具体可分为太阴气虚之人、太阴阳虚之人、太阴湿阻之人。太阴气虚之人，体质虚弱，体力不足，进食生冷油腻，有腹泻倾向，发病易表现为腹 满胀痛、呕吐、腹泻等证，相当于后世参苓白术散证；太阴阳虚之人，体质虚弱，体力不足，平素畏寒，四肢不温，大便糖稀，发病易表现为腹满冷痛，畏寒肢冷， 呕吐下利清水等证，即理中汤证；太阴湿阻之人，体质较弱，体形虚胖，或素有痰湿，发病则表现为头重、肢体沉重、脘腹胀满、口中粘腻、大便不爽等证，即后世 平胃散证、胃苓汤证等。?
　　少阴体质之人，具体可分为少阴阳虚之人、少阴阴虚之人、少阴阴阳俱虚之人。少阴阳虚之人，体质虚弱，平素畏寒，腰膝酸冷，性功能减退，发病易表现为畏 寒肢冷、腰膝冷痛、神疲思睡，甚至可见四肢厥冷、冷汗淋漓等阳衰危证(少阴寒化证)，即四逆汤证、真武汤证、附子汤证等；少阴阴虚之人，体质虚弱，平素怕 热，喜思考，有失眠倾向，性功能虚性亢奋，发病易表现为发热、心烦、失眠、五心烦热、遗精等证(少阴热化证)，即黄连阿胶汤证、猪苓汤证等；少阴阴阳俱虚 之人，体质虚弱，体力不足，神疲气短，易冷易热，发病则表现为四末冷凉而手足心热，心悸气短，心烦而神疲，甚至出现四肢厥冷、汗出淋漓、躁扰不宁，或神 昏，脉微欲绝等阴阳两脱险证，即肾气丸证、参附龙牡汤证等。?
　　厥阴体质之人，具体可分为厥阴阳亢之人、阴虚阳亢之人、虚阳亢奋之人。厥阴阳亢之人，体质壮实，性急易怒，控制情绪能力较差，发病易表现为头晕目眩， 头胀头痛，或胃脘灼热疼痛，自觉气上撞心等证，可表现为后世百合乌药散证、一贯煎证；阴虚阳亢之人，体质较虚，体力相对不足，平素控制情绪能力较差，易 怒，发病易表现为咽干口燥，头晕眼花，耳鸣，烘热汗出，失眠健忘，腰膝酸软等症，即建瓴汤证、天麻钩藤饮证；虚阳亢奋之人，体质虚弱，体力严重不足，神疲 乏力，性急易躁，发病则表现为头晕眼花，虚烦不宁，头痛耳鸣，腰膝酸冷，甚至出现面红如妆，时时汗出、四肢厥冷等危证，即后世潜阳汤证等。?
　　可见，三阴三阳不同体质的人，各有各的易感外邪、易受病因。发病后，临床表现各有特点，进一步发展，转归预后也有区别。三阴三阳不同体质者遭遇外邪、 情志失调、饮食失节、劳倦内伤等病因而发病，由于“从化”的机转，很容易表现为相应的三阴三阳六系统病变；即上文提到的太阳体质之人，易发生太阳系统病 变；阳明体质之人，易发生阳明系统病变；少阳体质之人，易发生少阳系统病变；太阴体质之人，易发生太阴系统病变；少阴体质之人，易发生少阴系统病变；厥阴 体质之人，易发生厥阴系统病变；如太阳体质之人，易发生麻黄汤证；桂枝汤证、大青龙汤证、小青龙汤证等；阳明体质之人，易发生承气汤证、麻子仁丸证等。当 然，这种情况也不是绝对的。阳明体质之人，初受风寒，也可暂时表现为阳明病麻黄汤证；少阴体质之人，初受风寒，可表现为少阴病麻黄附子细辛汤证；少阴体质 之人，情志不畅，气机郁滞，也可表现为少阴病四逆散证；阳明体质之人，感受外邪，郁热不解，也可表现为阳明病小柴胡汤证。这里的阳明病、少阴病是指阳明、 少阴体质之人为病，并不能等同于阳明系统病变、少阴系统病变。?
　　因此，我门认为：三阴三阳辨证，即“六经辨证”，实际上就是在辨三阴三阳六系统病变的基础上，参照患者不同的体质类型所进行的方剂辨证，即“辨方 证”。对于三阴三阳辨证方法的适应范围，我们认为既然三阴三阳是客观存在的人体生理六系统，三阴三阳辨证方法当然就可能适合于各种疾病，包括各种内伤杂 病。以其重视体质，重视辨方证，强调有是证用是方，用药针对性强，所以最能体现“治病求本”的精神，最能突出中医治病个体化治疗的优势，因此应用于临床， 包括糖尿病、肾脏病等现代难治病的临床，常可取得较好疗效。?
　　以上，我们谨对《伤寒论》三阴三阳的实质问题和三阴三阳辨证方法提出了自己粗浅的认识，乃是结合，临床长期学习研究《伤寒论》“千虑之一得”，希望能 对《伤寒论》研究者和中医临床工作者提供一些有益的借鉴。如此，我们的临床思维则不会仅拘泥于脏腑辨证的思路，古人所谓“六经钤百病”，便不再会是―句空 话。有关《伤寒论》的许多疑难问题如所谓“六经皆有表证”问题、三阴三阳排序问题、传经与转属问题、合病与并病问题、厥阴病提纲证问题、少阴病四逆散证问 题、阳明病小柴胡汤证问题等，也就可以迎刃而解了。