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一氧化碳中毒并横纹肌溶解致急性肾衰诊治分析 非创伤性横纹肌溶解症（NRML）多因剧烈运动、低钾性麻痹、吸毒及饮酒过量等原因所致，但一氧化碳（CO）中毒所致非创伤性横纹肌溶解症并发急性肾功能衰竭（ARF）较少报道。现将临床遇见的一例一氧化碳中毒致创伤性横纹肌溶解症并急性肾衰病例分享给大家。 【一般资料】 患者，男，55岁， 【主诉】 既往体健。因尿少伴乏力三天入院。 【现病史】 患者三天前夜间睡眠时在床边放置煤炭炉且通风不良，清晨被家人发现时神态不清，床边有呕吐物，在当地卫生所治疗两天后，意识恢复，但尿量明显减少，入院前24 h尿量低于400ml,尿呈酱油色 . 【体格检查】 呼吸21次/分，血压144/80 mmHg,脉搏80次/分。腹软，无明显压痛反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩痛，右上肢高度肿胀，压痛明显，左上肢及双下肢肌力V级，病理征阴性。 【辅助检查】 血常规示：白细胞：13.27×10 /L,中性粒细胞83%,血生化示血尿素氨（BUN）39.12 mmol/L,肌酐（CREA）735.7umol/L,谷草转氨酶（AST）316U/L,谷丙转氨酶（ALT）256U/L,肌酶谱示乳酸脱氢酶（LDH）IO07U/L,肌酸激酶（CK）17408U/L,肌酸激酶同工酶（CKMB）220.4 U/L,肌红蛋白（MB）555.6ug/L . 尿常规：潜血（+）。右肩部及右上肢CT平扫+三维重建示右上肢肌肉软组织肿胀、右肱二头肌密度减低。心电图及泌尿系统彩超大致正常。 【最终诊断】 急性肾功能衰竭、一氧化碳中毒性横纹肌溶解症（RM）。 【治疗过程】 予以吸氧、抗炎、碱化尿液、七叶皂苷钠搽剂外用等处理，并记录24h出入量。次日建立右颈内静脉血管通路置管行连续性静脉一静脉血液滤过（CVVH）治疗。 复查结果回报：血BUN23.70mmol/L,CREA502.6 gmol/L,LDH 901U/L,CK17432U/L,CKMB 127.6U/iL,MB485.1ug/L.CVVH 治疗三天后，复查结果回报：AST50U/L,LDH586U/L,CK1257U/L,CKMB19.5U/L,MB52.5ug/L .改用间断性血液滤过3次，患者尿量逐渐恢复，各项检验指标渐渐恢复正常。 人院后第9天化验血示BUN 5.17mmol/L,CREA152.8/mol/L,AST31U/L,肌酶谱LDH374U/L,CK345U/L,CKMB16.7 U/L,MB32.8ug/L. 第13天患者尿量2000ml以上，各项检查结果基本正常，第15天患者出院，经随访3个月无异常。 【讨 论】 一氧化碳中毒患者昏迷后姿势固定，局部肌肉、神经、血管长时间受压导致肌损伤出现急性RME ,细胞内容物包括MB、酶类、各种离子、小分子毒性物质遂漏出细胞外而进血液循环，引起电解质紊乱，大量MB等释放入血后经肾小球滤过，导致肾小管阻塞，还可使肾小管上皮细胞变性坏死，导致急性肾功能衰竭。此外，肌肉溶解释放的其他毒性物质也促进了急性肾损伤。 急性一氧化碳中毒是发生非创伤性横纹肌溶解症合并急性肾功能衰竭的诱因之一。一氧化碳中毒时机体内组织缺氧部分横纹肌细胞溶解释放肌酶、肌红蛋白。多数患者因肢体受压使肌细胞缺血、缺氧过程加重，从而横纹肌细胞变性坏死导致血清肌酶异常升高。由于大量肌红蛋白损伤、堵塞肾小管诱发ARF 。 诊断一氧化碳中毒所致非创伤性横纹肌溶解症合并急性肾功能衰竭主要依据是中毒病史、急性肾功能衰竭、尿沉渣中有棕色颗粒管型和肌红蛋白尿。肌酶的升高，随着病情的加重，升高幅度显著加大 。肌酶的升高与肾功能的变化有一定相关性，如能早期血液透析治疗，可以促进肾功能的恢复，是抢救NRML-ARF最好最重要手段。目前国内外一般认为，非创伤性横纹肌溶解症合并急性肾功能衰竭如能积极地进行血液透析，其病死率可降至10%以下，肾功能多在短期恢复 。 本例患者为昏迷患者，考虑有一氧化碳中毒因素，被家属发现时右上肢受压肿胀明显，较短时间就出现了少尿，尿色加深，尿潜血阳性，血CREA、CK、MB水平明显升高，依据以上特征可确诊为一氧化碳中毒性横纹肌溶解症（RM）并发急性肾功能衰竭。本一氧化碳中毒患者入院后给予及时的血液净化治疗，患者。肾功能、尿量等恢复较快，因此，对于横纹肌溶解并发急性肾功能衰竭监测肾功能、肌酶谱和电解质，必要时行血液净化治疗非常必要。 一氧化碳中毒性横纹肌溶解症（RM）并发急性肾功能衰竭早期易出现高血钾、低血钙，少尿等，因此积极的液体复苏、碱化尿液、改善肾脏血液循环，清除有害分子等对疾病的治疗和预后非常关键。 所以我们治疗体会是应尽早行血液净化治疗，避免酸碱失衡及电解质紊乱和急性肾功能衰竭所致严重后果。连续性静脉一静脉血液滤过（CVVH）是连续性血液净化治疗的一种治疗模式，可利用对流原理将患者血液持续引入具有良好通透性的血滤器中，通过吸附，超滤原理清除机体有毒分子、炎症介质等，对分子量较大的肌红蛋白，连续性静脉一静脉血液滤过（CVVH）能较有效的清除。 因此，我院采用的连续性静脉一静脉血液滤过（CVVH）是治疗此类伴严重代谢及电解质紊乱的急性肾功能衰竭的有效且安全的方法。综上所述，除早期诊断、控制感染、减少压迫、碱化尿液、密切注意血清肌酶、肾功能、尿肌红蛋白动态变化等以外，应尽早充分血液净化治疗，使患者尽快进入多尿期，一般预后良好。 病例来源：临床肾脏杂志 |
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