经方误案浅析(1)
桂枝人参汤证误辨为葛根芩连汤证 【沈炎南医案】一女孩,3岁许,疹子已收,身热不退,体温39℃,头痛恶寒与否不得而知,下利日十余次,俱为黄色粪水。脉数无歇止,舌质尚正常。遂诊为麻后热毒不净作利,与葛根芩连汤加石榴皮。服后体温反升至39、5℃,仍下利不止,嗅起粪味并无恶臭气,沉思再三,观病孩颇有倦容,乃毅然改用桂枝人参汤,仍加石榴皮,一服热利俱减,再服热退利止。 【来源】沈炎南 伤寒医案选评 广东中医1963 5(3):40。 【原文】《伤寒论》163条.太阳病,外证未除而数下之,遂协热而利,利下不止,心下痞硬、表里不解者,桂枝人参汤主之。 【分析】麻疹之后,余邪不尽,内陷于里,协热下利。因表里皆寒,故虽下利而无臭秽及肛门灼热之热证,脉虽数而无歇止,反有津伤之虞。医见发热39℃,又有下利黄色粪水,而误用葛根芩连汤清热止利,兼辛凉解表。岂止患儿虽下利而无臭秽及肛门灼热之象,脉虽数而无歇止,反有津伤之侯。况面有倦容,一日下利十余次,寒象迭生,与葛根芩连场以寒治寒,是为冰上覆雪,阳气浮越,反见热象陡增。当与桂枝人参汤温通表里;为防利脱,又加石榴皮以涩肠止利。 【启示】所谓“协热利”,即兼有表证之下利,《伤寒论》中论述“协热利”者,有两:一是第34条的葛根芩连汤证,属表不解而有邪热内陷的“协热利”;二是第163条的桂枝人参汤证,则属表不解而中阳受损的“协热利”。前者治以辛凉解表,清热止利;后者治宜辛温解表,温中止利。当明辨! 经方误案浅识(2)http://www./jfbbs/read.php?tid=24514
营卫不和汗出误辨为表虚不固汗出
【熊廖笙医案】一商人患自汗证达半年之久,延医服止涩收敛药龙牡之类,约数10帖之多,毫无寸进,乃请为治疗。询知患者无发热恶风症状,汗出不温,精神疲倦,脉像弱而不振,温剂收涩已遍服无效。乃与桂枝汤,不加增减,服5帖而愈。 【来源】熊廖笙,伤寒名案选新注.成都:四川人民出版社,1981。 【原文】《伤寒论》12条.太阳中风,阳浮而阴弱,阳浮者,热自发;阴弱者,汗自出。啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之。13条.太阳病,头痛、发热、汗出、恶风,桂枝汤主之。
【分析】自汗达半年之久,既无发热恶风等表证,又无迫津外出之里热,乃卫气不固营阴所致,何以言之?以“汗出不温,精神疲倦,脉象弱而不振”之脉证为凭。故用桂枝汤调合营卫自当必然。正如《伤寒论》第53条所说:“病常自汗出者,此为荣气和,荣气和者,外不谐,以卫气不共荣气谐和故尔。”而收涩药虽能敛汗于一时,但无调和营卫之功,汗虽得暂止,亦必复出,故投之罔效。 【启示】关于桂枝汤的作用,曾经有过“发汗”“止汗”之争论,实际上,桂枝汤既能发汗,又能止汗。桂枝汤之发汗,除桂枝、生姜本身具有发汗作用外,与服后“啜热稀粥”、“温复”有关。倘若有邪,通过发汗,邪从汗出,邪去汗止。桂枝汤又能止汗,这主要是通过桂芍配伍的功能实现的。“桂枝君芍药,是于发汗中寓敛汗之旨;芍药臣桂枝,是于和营中有调卫之功。”桂枝汤证的自汗出乃营卫不知,治疗当调和营卫,营卫谐和而汗自止。 临床上,桂枝汤不唯用于太阳中风表虚自汗,亦用于内伤杂证之汗出,以此扩之,大凡营卫不和之证,无论外感、内伤,皆可使用桂枝汤。要注意的是,桂枝与芍药的用量比例应一致相等,否則,將起不到调和营卫的作用。本方凡增減桂枝或白芍用量,都会改变其治疗范围。 经方误案浅识(3)|http://www./jfbbs/read.php?tid=24539
小柴胡汤证和之不及
【俞长荣医案】友人某,微寒发热,目眩,胸胁苦满,持续多日不愈。自诊为少阳病,亦服过小柴胡汤,但所用柴胡系毛柴胡、银柴胡,后才用北柴胡八分,渐加至一钱,连服数剂,症状仍热。自认为证属少阳无疑,何以用小柴汤无效?虽非大病,但缠绵多日,苦恼异常。一日召我商痰。我说:仲师创立小柴胡汤,柴胡用量几乎三倍于参、芩,汝用柴胡不及他药之半。贬君为佐,将如何发挥柴胡除寒热、解半表半里之邪?他问:柴胡须用多少?我说:三钱。他笑云:宁愿再苦几日,不愿冒此大险。我正色云:汝以我为“追魂使者”耶?他默不言。后经劝强相加,始用北柴胡二钱,连服3剂而愈。 【来源】俞长荣.伤寒论汇要分析.福州:福建科学技术出版社,1984。 【原文】《伤寒论》96条:伤寒五六日,中风,往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微热,或咳者,小柴胡汤主之。柴胡半斤,黄芩三两,人参三两,半夏半升(洗),甘草(炙),生姜各三两(切),大枣十二枚(擘)。上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎取三升温服一升,日三服。 【分析】微寒发热,目眩,胸胁苦满,持续多日不愈,确为小柴汤证。然为何无效?是因其处方中柴胡剂量不足,故难以发挥作用。小柴胡汤原方中柴胡是主药,一定要重用,尤其是治疗典型的少阳证,更是如此。《神农本草经》载:柴胡性苦平,主治肠胃中结气,饮食积聚,寒热邪气,推陈致新。《神农本草经》所载推陈致新的药物仅有二味,一是大黄,从血分而言;一是柴胡,从气分而言,足以说明柴胡用途之广。当今临床一些人使用经方效果不甚理想,便认为经方已过时(古方不能治今病),其实,许多情况下是因为药量的使用不当所造成的。用小柴胡汤之不当,或不遵原方配伍比例,误将柴胡与他药等量;或惟恐“柴胡劫肝阴”,而不敢用足其量;或竟视柴胡而畏,而不敢动用毫厘。若此,焉能取效?方药剂量是历代医家经历无数次临床验证而确定的,今天我们若不经过反复实践就轻易否定,未免轻率。 【启示】方剂配伍中重用君药的例子在《伤寒论》中很多,临证使用需认真对待,仔细研磨,而后方能有悟。 经方误案浅识(4)http://www./jfbbs/read.php?tid=24596
麻黄升麻汤证误辨
【陈明医案】罗某,女,26岁。素来脾虚便溏(慢性肠炎病史),不敢食凉可吃饱,否则腹泻。一日,外感风寒,发热恶寒,鼻塞流涕,自服家存感冒药,越两日其病不愈。见但热不寒,鼻塞流涕浊,咽喉疼痛,口干但饮水不多,咳嗽吐黄痰,胸闷,汗出,就诊于某医,服清肺化痰之剂,病人出现腹泻,每日5~6次,并感胃中凉甚,有振水音,饮食不下,患者因“难以忍受”而停服。察其面部痤疮满布,口腔溃疡点2个,但舌不红,舌苔根部浮黄,脉寸大尺弱。此脾素虚寒,叠加外感后邪气入里化热,炼液成痰,壅塞于肺。辨为“肺热脾寒”证。试用麻黄升麻汤,因虑肺有痰热,恐葳蕤恋邪,去之,加芦根以清肺生津排痰。处方:麻黄6g,升麻5g,桂枝6g,生石膏15g,知母9g,天冬9g,黄芩9g,当归10g,白芍10g,干姜9g,茯苓15g,炒白术10g,芦根30g,炙甘草3g。水煎服,上方3剂,发热、咽痛、咳嗽吐痰即愈,病人自述服药的“非常舒服”,大便转为每日2次,稍不成形,胃纳大增。继服7剂,面部痤疮消去大半,口腔溃疡亦愈,大便基本正常。后以四君子汤加黄芩、枇杷叶调理善后。
【来源】陈明.伤寒三论.中国医药学报,2003,(5):272
【原文】《伤寒论》357条.伤寒六七日,大下后,寸脉沉而迟,手足厥逆,下部脉不至,喉咽不利,唾脓血,泄利不止者,为难治。麻黄升麻汤主之。
【分析】本案患者素来便溏,不敢食凉,乃脾寒一贯,外感风寒后,宜温中解表,或可用桂枝人参汤。遗憾的是,自治、医治均用寒凉之剂,结果导致:一者外邪冰伏不解,反化热入里;二者脾阳更伤,遂成“肺热脾寒”之证,故见面部痤疮满布、口腔溃疡、舌不红而苔根部浮黄、脉寸大尺弱表现。此证符合麻黄升麻汤证,用之不疑,则效亦不疑。
【启示】《伤寒》中,治寒热错杂(上热下寒)之证者有数方,但各有特点:麻黄升麻汤病机为肺热、脾寒,阳气内郁,病证特点为咽痛咳吐、下利;干姜黄芩黄连人参汤病机为胃热、脾寒,寒热格拒,病证特点为食入即吐,下利;柴胡桂枝干姜汤病机为胆热、脾寒,病证特点为口渴、胁痛、便溏;乌梅丸病机为膈间有热、胃肠有寒,病证特点为得食而烦、下利;黄连汤病机为上焦热、中焦寒,病证特点为呕吐、腹痛;小柴胡汤病机为肝胆寒热错杂,病证特点为寒热往来、口苦咽干、脉弦;
半夏泻心汤病机为脾胃寒热夹杂,病证特点为痞满。只要抓住了这些特点,辨治起来并不复杂。
王桂枝我这里也介绍一个更为典型的麻黄升麻汤医案 经方误案浅识(5)|http://www./jfbbs/read.php?tid=24623 乌梅丸炮制不当
一说:所谓的“清浆水”就是用上好的生黄土加入井花水搅拌使之浑浊,待泥土沉淀后取上部的清水入药使用。之所以空煮清浆水是为了消毒。因为凡水得土气就不伤脾胃之气,而土是纯阴健脾之物,万物土中生,万物土中死,任何有毒之物入土则其毒自解,黄土解毒除热健脾之功,有不可思议之妙。 井花水是过去水井里清晨第一次打上来的水 经方误案浅识(6)|http://www./jfbbs/read.php?tid=24658 旋覆代赭汤重用赭石 经方误案浅识(7)|http://www./jfbbs/read.php?tid=24659 吴茱萸汤治疗胃寒呕吐药物替代不妥 |
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