调气千古良方—四逆散〔杏林医话医案〕

本文转载自荣河镇南甲店卫生所《调气千古良方—四逆散〔杏林医话医案〕》

调气千古良方—四逆散〔杏林医话医案〕

   四逆散出自《伤寒论》，由枳实，白芍，柴胡，甘草组成。 先让我们温习一下神农本经关于几味药的介绍：枳实味苦寒， 主大风在皮肤中，如麻豆苦痒，除寒热结，止利，长肌肉，  利五脏，益气轻身； 白芍味苦平。主邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热，疝瘕，止痛，利小便，益气；  柴胡味苦辛，主心腹，去肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新。久服轻身明目益精；甘草味甘平，主五脏六府寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创，解毒，久服轻身延年 。枳实伍芍药为枳实芍药散，治产后腹痛，烦满不得卧。柴胡佐甘草为小柴胡汤方主药。芍药配甘草为养血活血，松弛筋膜 止痛之名方 芍药甘草汤。四味合方主治少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者。

      人体气机贵在流通，不通则痛，气为一身之统帅。若人不能顺应自然，学会变通，调畅情志，一旦抑郁，轻则气滞出现身体胀满不适，呃逆嗳气，重则气滞引起血瘀，出现疼痛，神志障碍等各种症状。水血同源，气能行水，气不通调，久不愈还可引起水液代谢失常，出现头晕，小便不畅，肿胀等。气滞可化热，出现口苦口干无名烦燥等，还可引起津液停滞化为水饮，日久不愈，气血水均不通可致囊肿，癥瘕等。此方以柴胡去心腹，肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新，配伍苦寒枳实除郁热，寒热结气，芍药主邪气腹痛，除血痹，养血活血利水止痛，配健脾和中甘草，松弛筋膜。此方临床使用以小腹或少腹胀满，时轻时重，小便不利为主证。前段时间诊治一李姓6岁小女孩，脐周腹痛，时 痛时止多日伴轻咳，大便二至三日一次，余无阳性体症，与桂枝加厚朴杏子汤化气达阴阳佐止咳，二帖，效不显，腹痛，按之如常，大便不畅 ，与验方当归12赤芍12大黄8甘草8蜂蜜200毫升分次冲服，以期活血通肠止咳止痛，翌日其母引小孩子来诉大便通，咳嗽止，仍腹痛，伴小便坠胀，按之如常，舌尖红苔白，唇红，脉弦。前二方未效，拟理气，松弛筋膜为主，仿范中林意，与四逆散加桔梗提壶揭盖，佐茯苓利水，处方：柴胡10白芍10枳实10甘草10茯苓12桔梗10二帖。后随访，愈。隔段时间，另一小孩，亦患腹痛，时痛时止，巩膜有蓝斑点，余无异常，予四逆散佐槟榔杀虫，二帖愈。另一妇女，少腹时痛时止，生气更甚，手足微肿，按之起，苔白腻，与本方合当归芍药散打粉每次十克日二次冲服，十余天愈。 另一女孩，十三岁，外感发热十余日，经常规西医消炎，抗病毒治疗，时好时坏，断续未愈，刻诊：头昏，头痛十余天，口渴喜饮，二便可，纳差，舌淡红，尖有红点，脉浮弦。辨为太阳，少阳合病，四逆散加味，处方：柴胡12白芍12枳实10炙甘草6黄芩9半夏6茯苓6苏梗6桂枝8，二付愈。
     临床用此方，可随病机衍化各种变法：若阳热内郁，外感寒热不显或微有寒热，可酌加杏仁，连翘，苏叶；内伤积重加山查，大白；泻利加滑石，砂仁，车前子；虫积加莪术，大白，胡连；气滞作痛加桂枝，陈皮，生熟山查，香附，乌药，薤白等；伴口苦口干化热甚加黄芩，合小柴胡汤意；伴停水者合五苓散；气水血同病，轻者合当归芍药散，重者再合上桂枝茯苓丸；瘀阻重还可加失笑散，三棱，莪术等；兼气滞咽喉不利合半夏厚朴汤；热甚大便秘加大黄，或径用大柴胡汤；久病伴气虚加党参等；伴妇女盆腔炎，腹痛，腰痛可合薏苡附子败酱散温散行气化湿止痛；久罹心脑血管疾病，气血虚夹瘀夹热夹饮者常规疗法无效时，可配伍黄连解毒汤，补阳还五汤，五苓散合用，疗效往往在诸方之上。总之此方能调理全身气机不畅，尤以下腹部不适为主的一张良方。   

论四逆散为阴枢方 昨日晚上有机会与张学兄、格非兄畅谈3个多小时，获益良多。一则为听张兄细谈一例高年肺癌的诊治经过，二则是他对于我的伤寒论的学习，提出了须注重本经的研读，尤其应该在性味、升降出入上着手。后者甚中我意，最近重读伤寒论，觉得之前的阅读草草而过，失却很多精细之处，生理、病理、药理，不可深研乎？ 岳老曰：宁涩勿滑，自勉之... 昨日张学兄还谈到了对于大承气汤的解读，甚是叹服，从网络上找到了之前张兄的一篇谈论四逆散的文章，再读来，心头为之一亮。 ================== 我们先来了解一下肾与三焦的关系。 《灵枢·本藏》：肾合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛其应。 《难经·八难》：诸十二经脉者，皆系于生气之原。所谓生气之原者，谓十二经之根本也，谓肾间动气也。此五脏六腑之本，十二经脉之根，呼吸之门，三焦之原。 《难经·六十六难》：脐下肾间动气者，人之生命也，十二经之根本也，故名曰原。三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历于五脏六腑。 《金匮·藏府经络先后病脉证第一》：腠者，是三焦通会元真之处，为血气所注；理者，是皮肤藏府之纹理也。 由以上条文可知： 1.三焦与肾相通，并御行气血，注于腠理。 2.肾间动气，名曰原，是三焦动力的源头。 3.三焦是原气的别使，肾的一些生理功能（特别是肾主水、主五液的功能）通过三焦得以完成。 清楚了肾与三焦的关系后，我们来回顾一下《伤寒论》318条： 少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。 上面的或然证，类同于小柴胡汤所主的或然证。胡老说四逆散所主为少阳病，是拘于“证”而言，若论病机，的确在少阴无疑。四逆，是因为少阴通路障碍，原气不能由阴出阳。少阴之气不能畅达于三焦，则三焦失化，水停于上焦则咳或悸，停于中焦则腹中痛或泄利下重，停于下焦则小便不利。 为了加深认识，我们以小柴胡汤与四逆散对举 柴胡黄芩（柴胡） 半夏 （枳实） 人参 （芍药） 姜枣草 （甘草） 为什么在小柴胡汤中把柴胡与黄芩搁一块呢？柴胡就表，黄芩就里，柴胡升，黄芩降，两物相合则能出表入里，升降自如。四逆散没有黄芩，是因为四逆散证只需要柴胡解散结气，由阴出阳，用黄芩就拖柴胡的后腿了。 半夏与枳实皆能去痰饮水浊。我们来看半夏秫米汤，因半夏有“引阳入阴”之功，故饮之“覆杯则卧”，《本经》言枳实“主大风在皮肤中，除寒热结，通利五脏”，可知枳实的功劳在于“由阴出阳”，正好与半夏相趣生辉。 人参着眼点在于益气和补充津液，芍药着眼点在于疏泄营血，血不利则为水，是行血所以利水也。 姜枣一入卫一入营，偕甘草内助脾胃之气达表，使营卫相随，如环无端。而四逆散证其病机在里，在少阴，姜枣用不着，所以就只用甘草，本经说它：主五脏六腑寒热邪气。 从上面的对举可以知道，四逆散与小柴胡汤相对应，一阴一阳，一里一表，一作用于少阴这个阴枢，一作用于少阳这个阳枢。 四逆散用柴胡在前面领走少阴之气通行于三焦，枳实行三阴积滞之气，芍药行三阴郁结之血，少阴这个所谓的枢机就转起来了，甘草不仅调和脏腑，它还可以协调柴枳芍三个药，使它们的作用发挥到恰好处。毕竟郁阻久了，这阳气发过头了也不行的。 下面附录范中林老先生医案一则，以明四逆散之用。 《范中林六经辨证医案》 肖××，女，36岁。四川广汉县某小学教员。 【病史】小便不畅已十余年，重则尿黄窘迫，欲解不出。尿道灼痛，淋漓不尽。经多方检查治疗，疗效不显。1960年8月来诊。 【诊治】每昼夜小便数十次，量极少，有时仅数滴，涩痛，腰及小腹亦觉疼痛；下阴糜烂，白带多；四肢不温；舌尖边红，苔白滑。此为少阴阳郁，气机不利。法宜宣通气机，化阴通腑。以四逆散加味主之。 处方 柴胡24克　白芍24克　枳实24克　甘草9克　桔梗30克　茯苓30克　四剂 另以自制九成丹涂下阴患部。 服后，小便通利，诸证悉解。下阴糜烂已好转。再以少量丹药涂于患处，半月后获愈。 拈花按：病人以小便不利为主证，伴有腹痛、四肢不温（即条文中所谓四逆），临床上此类病人多不以“四逆”作为主诉，有的病人会告诉医生，说手脚老是冷的，有的病人自己没有明显感觉，但触摸病人的手指，有凉感。近几年效法范老用四逆散加桔梗、茯苓作汤，治疗泌尿系感染或尿路结石所致的尿急、尿痛、小便点滴难下、尿血诸症状有卓效。 ======== 杨维杰先生根据徐灵胎所说："敷布阳气谓之开，受持阳气谓之阖，转输阳气谓之枢；敷布元阴谓之开，受纳阴气谓之阖，转输阴气谓之枢"，将开阖枢的意义分别 归纳为敷布、受纳、转输三个方面。太阳号称"六经之藩蓠"，为三阳之表，气化主上行外达，敷布阳气于外；肺主宣发敷布精微，脾为胃行其津液，运化转输精 微，则津液的布达均为太阴所司，故太阳、太阴主开。胃与大肠气化均主内行下达，心包为神明之守护，肝藏阴血，故阳明、厥阴主阖。少阳能使阳气出于表里之间，调节内外阳气之盛衰，枢转表里之气；少阴心肾为水火之脏，心主血脉外达，肾主水主纳气，水火上下交通互济，故少阳、少阴主枢。三阳的开阖枢分别与三阴的开阖枢为阴阳表里关系。太阳、太阴皆属"开"，太阳偏重布气，太阴则侧重运化水液；阳明、厥阴皆属"阖"，阳明主受纳通降，厥阴司阴血潜藏；少 阳、少阴皆属"枢"，少阳偏于枢气，少阴偏于枢血，它们在功能上协调呼应，一方发生失常时易导致向另一方的传变，互为病理因果关系。如太阳、太阴的关系不仅体现在气与水液的关系，而且肺司卫气主皮毛，太阳主表，在功能上具有协同性；在病机上可相互传变，太阳受邪会导致水液输布异常，如风水泛滥型水肿；水液 输布异常亦会阻碍太阳经气的运行，如《伤寒论》28条之"头项强痛，翕翕发热"，其原因在于气化不利、水邪内停。阳明与厥阴、少阳与少阴与此相类。在生理、病理上，三阳的开阖枢分别与三阴的开阖枢有着特殊的关联，按照手经与足经为一组对应起来，就形成了脏腑别通的关系。