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心电图(ECG)和心电向量图(VCG)都是从体表记录出心脏电活动的图形,特别是VCG 在临床上对于某些ECG 难以诊断的疾病有其独到之处,可以显著提高ECG 的诊断水平。 胸前V1 、V2 导联属于不应该出现q 波的部位，如果有q 波出现,无论其时间是否>0.04 s,或者其振幅是否>0.3 mV,或大于同导联R 波的1/4,均列在异常q 波范畴,具有重要的临床意义。目前认为V1 导联出现异常q 波主要见于:陈旧性心肌梗死，左束支分支阻滞，重度右室肥大。心肌病,特别是扩张型心肌病。肺心病等缺氧引起的一过性电静止。心室预激(特别是右室间隔旁路)等。本文就V1 、V2导联异常q 波的VCG 诊断的几个观点介绍如下。 观点1:QRS 环体起始部或初段出现蚀缺,是陈旧性心肌梗死的心电向量图特征性表现之一。陈旧性前间壁心肌梗死时,V1 导联出现Q 波,横面QRS 环初始向量朝向后方而形成蚀缺(图1)?。  患者男?55 岁,有急性心肌梗死PCI 治疗史。图2 为患者随访时记录的心电图和心电向量图?。  观点2:胚胎R 波是QRS 环初始部的蚀缺在心电图上投影所形成的,当投影到某个角度时还可形成碎裂R 波?。 传统的观点认为,心电图胸前导联“胚胎R 波”是梗死区域中岛状存活心肌产生的电激动引起的。 从心电向量图投影的观点认为梗死蚀缺的边缘在该导联轴上的投影便形成了胚胎R 波。在非梗死患者的心电向量图上,蚀缺可以发生在QRS 环的中部甚至尾部,心电向量图也能投影出挫折,只不过不在环体的初始部(图3)。  观点3:V1 导联呈QS 波型时,心电向量图诊断局灶性前壁心肌梗死,优于心电图。 例如患者男，81 岁,有急性心肌梗死保守治疗史。随访行心电图显示V1 导联呈QS 型,心电向量图表现在QRS 初段可见朝向后方的蚀缺,诊断为局灶性前壁心肌梗死，加做V3R导联后,可见V3R 呈rS型(图4)  观点4:V1 导联呈QS 波型时,用心电向量图进行鉴别诊断,优于心电图 V1 导联呈QS 型,是一种非常多见的正常变异,更多见于正常人。用心电向量的观点不难对此作出解释。V1 导联呈QS 型的向量形成机理见图5  室内及其分支阻滞在V1 导联表现异常q 波已有不少报道。最多见的是左前分支阻滞,V1 导联可以出现q 波,电极抬高一肋间重复描记即可消失。我们对多例该类患者进行心电向量图检查,发现各面QRS 初始向量多无明显蚀缺或挫折,部分患者仅表现横面QRS 环初始向量朝向左前,圆滑轨迹变为平直或略不光滑(图6-图8)    部分左后分支阻滞患者也可表现为V1 导联有q 波,将电极降低一肋间摆放重复描记可消失,心电向量图QRS 环初段虽无明显蚀缺,但环体运行不光滑,多有QRS 环总时间延长及整个环体运行不光滑，QRS 环中段环体是否光滑及时间是否延长,心电向量图可能有一定的鉴别诊断价值。 如患者男，19 岁,健康查体：体表心电图除V1导联有q 波外,其它无异常发现。心电向量图检查横面QRS 环初始运行光滑无蚀缺,为正常心电向量图(图9)  综上所述,可以认为心电图是最简便、实用的心电学检查,心电向量图有助弥补心电图诊断不足,加强对心电向量图的认识可提高心电图诊断水平。 |
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