“千万别说出那个病的名称……那病是睡着的魔鬼，大声叫醒，它就暴跳如雷。”曾经是医生的毕淑敏在小说《拯救乳房》中这样描写乳腺癌。几个月前，33岁复旦女教师于娟因晚期乳腺癌离开了这个她深爱的世界，在博客上留下一篇篇带着泪水与欢笑的抗癌日记，还有林妹妹的香消玉殒，歌手阿桑的突然辞世，都引发人们对乳腺癌的关注。上天赐予女性象征性感、迷人的乳房，也不厚道地潜伏了一个恶魔。在美国，每8名女性中就有1名在一生中可能被此恶魔缠身，而我国的乳腺癌发病率已经跃居大城市女性肿瘤第一位。拯救乳房，不仅仅是一句口号。
如今乳腺癌并非不治之症，早期筛查、改良手术、新辅助化疗、靶向化疗等方法提供了拯救乳房的全方位手段，不仅能有效根除病灶，显著延长患者生存期，还能保留乳房的美学效果。乳腺癌患者的生存率与癌灶大小、淋巴结转移密切相关，如果能够在乳房还摸不到肿块的时候就发现潜在癌灶，预后将大为改善，因此乳腺癌的早期筛查手段对拯救乳房至关重要。
如今首选的乳腺癌筛查方法是乳腺钼靶检查，也就是用低剂量的X线照射乳房来早期发现乳腺癌病灶。这是一种敏感度很高的影像手段，看过《豪斯医生》的人或许会记得，第一季第七集中女病人Elyse发生不明原因的全身抽搐，医生怀疑可能源于乳腺癌引起的副肿瘤综合征，于是让她接受钼靶检查，但只发现了一些良性的钙化，因此也基本排除了她患乳腺癌的可能。
但我们面临着这样一个问题。试想这样的场景，某天一位40出头风韵犹存的健康白人女性来到诊室，告诉医生她想做乳腺癌筛查，她最好的朋友最近因为晚期乳腺癌去世了。虽然这个朋友一直保持着最健康的生活方式，仍旧难逃厄运，这让她产生了恐慌。这位女性没有任何乳房的不适，14岁初潮，26岁生下第一个孩子，稍微有些超重，每晚喝两杯酒，没有任何乳腺癌或卵巢癌家族史。对于她，医生应该给予什么样的建议来拯救乳房呢？换句话说，我们应该给哪些女性进行乳腺癌钼靶筛查，而筛查的频率又应该多高，每1年还是每2年？
这是医学决策中最常遇到的问题——利弊权衡（ratio of benefit-to-cost），没有哪一种检查手段能够100%准确，也没有哪一种治疗方法能保证药到病除，误差、副作用都不可避免存在，因而医生们在做出决定以前，总会经历一番细致纠结而科学审慎的思考：这个决定，是不是好处胜过坏处，是不是值得一试。在考虑是否给这位女性进行常规钼靶筛查时，医生们同样经历了这样的决策过程——好处在于钼靶筛查可以降低乳腺癌死亡率、提升生存时间，而付出的代价除经济花费外，还因为这种检查手段的高敏感性导致较高的假阳性率，容易造成不必要的过度诊断与过度检查。经过大规模人群调查与荟萃分析，发现这种利弊较量与女性年龄有关[注]。
目前国际上普遍承认对50-69岁年龄段的女性进行钼靶筛查是科学合理的，可以显著降低这个年龄段女性的乳腺癌死亡率，50-59岁下降率为14%，60-69岁为32%。这已经由大量研究证实，原因在于这把年纪的女性乳腺癌发病率较高（约为2.26-3.94/1000人每年），而乳房密度较低，钼靶检查有令人满意的敏感度和特异度。
对于更大年龄的女性（70岁以上），目前还缺乏足够有说服力的数据来支持钼靶筛查对降低乳腺癌死亡率利大于弊，按现有数据建立的模型估计，要将70-74岁女性死于乳腺癌的人数减少两名，需要筛查约1000人，而大于74岁高龄的人群，这点好处也被抹杀了。而且乳腺癌筛查也不适用于有严重基础疾病或预期寿命小于未来5-10年的女性。
那么对于我们提到的那位女性来说，常规钼靶检查是否适用呢？其实，对小于50岁的女性进行乳腺癌筛查，医学界存在较大争议。低发病率、低钼靶敏感度（年轻女性乳房密度较高）和高假阳性率是这个年龄段女性钼靶筛查的特点，2009年美国U.S. Preventive Services Task Force（USPSTF）更新的指南就将40-49岁女性乳腺癌筛查的推荐级别从B级（基于较强证据）降为C级（需要结合患者实际情况）。然而也有人认为，年轻女性有更长的预期寿命，早期筛查可以大大提高生存期限。目前除了传统的胶片钼靶（film mamography）还有现代化的数字钼靶（digit mamography），后者对癌灶与正常乳房组织具有更高的分辨率，适用于乳房密度较高的人群。一项50000人的数字钼靶成像筛查试验（Digital Mammographic Imaging Screening Trial, DMIST）显示，对于40岁以上、50岁以下的女性，数字钼靶比胶片钼靶具有更高的敏感度（78%vs51%）。
对于筛查的频率，2002版指南推荐每1-2年进行一次，而2009版则修正为每2年一次，这源于新的研究发现两者在降低乳腺癌死亡率方面没有明显差异。
从上面说的这一堆研究、数据来看，要给那位女性一个满意的答复，也需要医生费不少口舌耐心细致地解答。笔者认为，虽然她存在一些乳腺癌的危险因素，比如白人、肥胖，但其他情况比如适时的初潮、适龄婚育、阴性家族史和40出头的年纪，都提示她属于乳腺癌低危人群，因此是否进行常规乳腺癌筛查取决于她对可能结果的接受程度。如果检查是阴性的，那么皆大欢喜；如果检查提示有可疑病灶，一方面可能是她幸运的查出了早期肿瘤，另一方面可能这仅仅是一个假阳性发现，为了区分这两种情况，她需要进一步检查，可能会承受一定的经济与心理压力。在她对以上可能性充分接受并决定进行检查时，基于DMIST的试验结果，医生或许可以推荐选用敏感性和特异性都更好的数字钼靶成像。
[注]：以上结论仅适用于非高危人群的女性，乳腺癌高危因素包括：BRCA1、BRCA2基因突变，乳腺癌家族史，30岁以前接受过胸部放疗等。
来源：《新英格兰医学杂志》
Clinical Practice
Ellen Warner, M.D.
N Engl J Med 2011; 365:1025-1032September 15, 2011链接：2.你隐 或者不隐 转移就在那里提到“转移”两字，很多医生和患者都如临大敌，这意味着癌症患者的预后不佳。然而什么又是“隐匿性转移”呢？它对于乳腺癌患者的生存率又有怎样的影响？D. L. Weaver等研究者对3887名乳腺癌患者进行了前瞻性的随机临床试验，经过8年的随访发现，隐匿性转移是影响乳腺癌患者预后的独立因素；有与没有隐匿性转移的患者，她们5年生存率存在着显著差异，但差异较小。这最新的结果发表于2月3日的《新英格兰医学杂志》上。
“隐匿性转移”这个概念最早出现于1948年，当时Saphir和Amromin撰写了一篇里程碑式的论文，提出在乳腺癌患者中进行淋巴结活检，并不足以检出所有的远处转移。尽管临床上并没有采用其提出的需进行进一步病理检查的观点，但是“隐匿性转移”这一概念（即初次检查未发现而通过进一步检查才发现的肿瘤转移）从此进入公众视野，直到现在，依然是研究和争论的焦点。
“隐匿性转移”对乳腺癌患者的预后有什么影响？以往的回顾及观察性的研究结果表明，“隐匿性转移”是乳腺癌复发及生存的重要预后因素。然而回顾性的研究局限于：无法对淋巴结进行标准化的分析，无法从总体中排除已发生巨大转移（即转移瘤最大直径 > 2.0 mm）的患者等，因此不能为指导临床治疗提供更多有用的信息。于是，一个前瞻性的随机临床试验成为必须。
D. L. Weaver率领的美国乳腺与肠道外科辅助治疗研究组（NSABP）所进行的正是一个前瞻性的随机双盲III期临床试验，他们评价了单用前哨淋巴结活检及完全性腋淋巴结清扫术在患者总生存率、疾病局部控制方面的差异，以及隐匿性转移在选择性腋淋巴结（所谓选择性腋淋巴结，即指相对于非前哨淋巴结，显著性转移和隐匿性转移更易侵及的腋淋巴结）中的发生率。
受试者随机分成两组，一组接受前哨淋巴结活检及腋淋巴结清扫术，而另一组仅接受前哨淋巴结活检。在前哨淋巴结活检阴性的患者中，进一步分析其石蜡切片，以评价局部隐匿性转移。选取直径大于1mm和直径小于1mm两个空间尺度标准进行分别评价，并进行HE染色和免疫组化染色。该试验是在双盲状态下进行，主管医师并不知晓试验结果，因此试验结果对其所作出的临床决策无任何影响。而对淋巴结组织进行的初始评价则是为了排除巨大转移对试验结果的影响。
结果发现，在3887名受试者中，15.9%（95%CI，14.7%-17.1%）发现有隐匿性转移。有与没有隐匿性转移的患者，她们的总生存期（P = 0.03）、无病生存期（P = 0.02）以及无远处转移间期（P = 0.04）均存在显著性差异。而死亡、结局事件及远处疾病相关的危害比分别为1.40（95%CI，1.05-1.86）、1.31（95%CI，1.07-1.60）、1.30（95%CI，1.02-1.66）。利用Kaplan-Meier生存率曲线估计发现，存在隐匿性转移和未发现转移的患者5年总生存率分别为94.6%和95.8%。
上述结果表明，隐匿性转移是前哨淋巴结活检阴性乳腺癌患者预后的独立影响因素。但是，有或没有隐匿性转移的患者5年生存率相差甚小，仅为1.2%。因此，研究者认为，进一步评价雌激素受体是否为阳性，对判断肿瘤的恶性程度至关重要。与此同时，隐匿性转移尚未成为公认的预测肿瘤复发率的标准之一，因此检测是否存在隐匿性转移对新发乳腺癌患者的临床诊疗意义不大，仅需根据原发肿瘤情况选用合适的系统性治疗。
在单用前哨淋巴结活检的乳腺癌患者中，存在与不存在隐匿性转移的发生率相差无几，不影响医生针对患者病情所进行的临床决策。同时，该试验还发现，单用前哨淋巴结活检相对于前哨淋巴结活检联用腋淋巴结清扫术，不存在显著劣势，因此，也进一步支持了前哨淋巴结活检取代腋淋巴结清扫术在临床实践中的应用。
隐匿性转移好发于50岁以下、最大肿瘤直径> 2.0 cm、并进行乳房切除术的患者。隐匿性转移更容易发生于接受辅助治疗的患者中，但是临床工作中，医生并不是根据隐匿性转移是否出现来选择治疗方案，因为隐匿性转移正如其名，临床医生无法发现。因此治疗开始前的其他因素如雌激素受体是否阳性等，与隐匿性转移具有更高的相关性。
研究者最后总结道：前哨淋巴结中的微小隐匿性转移是影响患者总生存期、无病生存期以及无远处转移间期的独立危险因素。多种因素，包括年龄、原发肿瘤大小等，影响了隐匿性转移的发生及预后；而局部放疗以及系统性辅助治疗，尤其是内分泌治疗可以有效缓解隐匿性转移所带来的危害。尽管存在隐匿性转移与不存在隐匿性转移患者的5年生存率差异较小，但是隐匿性转移的危害仍需进一步随访观察来评价。
来源：《新英格兰医学杂志》2011-2-3 原始论文
Effect of Occult Metastases on Survival in Node-Negative Breast Cancer. Weaver DL, Ashikaga T, Krag DN, et al. N Engl J Med 2011; 364: 412-421.
以上均选自：
