鼓胀

2014-03-26  学中医书馆
鼓胀   鼓胀以腹部胀大如鼓,皮色苍黄,脉络暴露为特征。多因湿热毒邪久羁,情志所伤,劳欲过度,饮食不节,血吸虫感染,或黄疸、积聚失治等,使肝、脾、肾功能失调,气、血、水淤积于腹内而成。   【范围】   西医学中病毒性肝炎、血吸虫病等引起的肝硬化腹水、结核性腹膜炎、红斑狼疮、腹内肿瘤等疾病出现鼓胀征象者,亦可参考本篇辨证论治。   【病因病机】   鼓胀的发病主要由于酒食不节,情志所伤,劳欲过度,感染血吸虫以及黄疸、积聚失治,致肝脾肾俱损或功能失调,血瘀癥积,湿热内蕴,气血水搏结,三焦失司,水泛络伤。   一、病因   1.情志所伤肝为藏血之脏,性喜条达,若因情志不舒,肝失疏泄,气机不利,则血液运行不畅,以致肝之脉络为瘀血阻滞;另一方面,肝气郁结不舒,气机不畅,气不行水,或横逆而犯脾胃,脾胃受克,运化失职,水液运化发生障碍,以致水湿停留,水湿与血瘀蕴结,日久不化,痞塞中焦,便成鼓胀。   2.酒食不节饮食不节,嗜酒过度,滋生湿热。在青壮之年,脾胃健壮,尚能随饮随食而化,但积之既久,又因体气渐衰,酒湿食积之浊气蕴滞不行,清阳当升不升,浊阴当降不降,以致清浊相混,壅塞中焦,脾土壅滞则肝之疏泄失常。气血郁滞,湿邪与气血交阻日久,而成鼓胀。   3.劳欲过度劳倦过度则伤脾,纵欲过度则伤肾。脾伤则不能运化水谷,饮食水谷不能化为气血精微,则气血不足,水湿内生。肾伤则气化不行,不能温化水液,因而湿聚水生。水湿内阻,气血运行不畅,气血水湿交阻而成鼓胀。   4.感染血吸虫 在血吸虫流行区接触疫水,遭受血吸虫感染,又未能及时进行治疗,内伤肝脾,气滞湿聚,脉络瘀阻,脾胃气机升降失常.清浊相混,积渐而成鼓胀。   5.黄疸、积聚失治黄疸多由饮食不节,湿热蕴结所致,治疗不当或调摄失宜,日久肝脾功能失调加重,以致气滞、水停、血瘀而成鼓胀;或感受湿热毒邪,因其性酷烈,来势凶猛,迅即发为急黄,肝竭脾败,水气壅结腹内而为鼓胀。积聚多因气郁与痰血之凝聚而成,不论积聚位于腹部任何部位,势必影响肝脾气血运行,以及肾与膀胱的气化,气血瘀阻,水湿停聚,渐成鼓胀。   二、病机   1.发病鼓胀的发病一般均较缓慢,若湿热疫毒之邪来势迅猛者,发病较为急骤,它如酒食不节,情志所伤,劳欲过度,湿热侵袭及黄疸、积聚所致者均有阶段性病情演变过程。   2.病位本病病位在肝、脾、肾三脏。   3.病性本虚标实,虚实错杂。本虚为肝脾肾俱虚;标实为气血水互结壅滞腹中,相因为患。   4.病势本病总为初病及气,继病及血与水。由肝及脾,进而及肾.终至肝脾肾俱损,气血水积于腹内。   5.病机转化本病初期常可因情志所伤,肝郁气滞.气不行水,克伐脾土致水湿不化而形成气滞湿阻之机。病程中期以水湿内阻,肝气不和为主要机转,此期湿浊之从化可因体质、治疗用药偏颇之不同而异。若素体阳盛,或过用辛香温燥之品,则湿多从热化而致湿热蕴结;若素体阳虚,或过用寒凉之品,则湿多从寒化而致寒湿困脾;湿浊、湿热蕴久入络或由气及血,可致肝脾血瘀,络脉失和。病至晚期,由肝脾及肾,气血阴阳虚损,肝脾肾俱虚。肾阳虚不能温煦脾土,可致脾肾阳虚;肾阴虚不能涵养肝木可致肝肾阴虚。最终至肝脾肾衰败,气血水裹结益深,病情危重。   【诊断与鉴别诊断】   一、诊断依据   1.有胁下瘕积,以及肝炎或血吸虫等病史。   2.初起脘腹作胀.腹膨大,食后尤甚。继则腹部胀满高于胸部,腹部膨隆如鼓,皮肤绷急,叩之如鼓,有移动性浊音。重者腹壁青筋显露,脐孔突出,常伴乏力、纳呆、尿少、浮肿、出血倾向等,或见面色萎黄或苍黄、黄疸、肝掌、蜘蛛痣。   3.B型超声检查显示腹腔内有液性暗区。肝功能检查(AST、ALT)可有明显异常,浊絮试验(TTT)阳性,血浆白蛋白降低,球蛋白增加,白、球蛋白比例(A/G)倒置,蛋白电泳7球蛋白明显增加。x线食道钡餐造影及胃镜检查,可见食管、胃底静脉怒张。   二、鉴别诊断   1.水肿水肿是指体内水液潴留,泛溢肌肤,引起头面、眼睑、四肢、腹背甚至全身浮肿。严重者可出现胸水、腹水,因此需与鼓胀鉴别。两者鉴别要点是:鼓胀为单腹胀大,腹部有青筋暴露,甚则脐突,上肢及头面一般不肿,晚期可见下肢肿胀;水肿则头面或四肢浮肿,亦可全身浮肿,若有腹部胀大,则绝无青筋暴露等体征。   2.肠覃肠覃为下腹部生长的肿块。两者鉴别要点是:鼓胀初起,腹部尚柔软,叩之如鼓,晚期腹部坚满,振动有水声;肠覃早期肿块局限于下腹部,大如鸡卵,以后逐渐增大,可如怀胎之状.按之坚硬,推之可移,无水液波动感。   【辨证论治】   一、辨证要点   1.辨病位主次鼓胀之病位在肝、脾、肾三脏。腹大胀满,按之不坚,胁肋或胀或痛,攻窜不定者.病位在肝;腹大胀满,食少脘痞,四肢困重,疲倦无力者病位在脾;腹大坚满,腹部青筋显露,胁腹刺痛或有积块者.病位在肝脾;腹大胀满,精神萎顿,肢冷怯寒,下肢浮肿,尿少者,病位在脾肾。   2.辨病性鼓胀属本虚标实。本虚为脏腑阴阳虚损;标实为气、血、水淤结腹内。单腹胀大,腹皮绷急,叩之如鼓,嗳气或矢气后胀减,病性属气滞;腹膨大如囊裹水,有水液波动感,尿少肢肿,苔白腻者,病性属寒湿;脘腹撑急,灼热口苦,小便短赤,大便秘结。苔黄腻者,病性属湿热;腹大坚满或脐心外突,脉络怒张,面色黧黑,面、胸、臂红痣血缕,手掌赤痕,舌质黯或有瘀斑者,病性属血瘀;腹胀满不舒,朝宽暮急,面色苍黄或咣白,神疲乏力,四肢不温,舌淡紫,脉沉细者,病性属阳虚;腹大胀满,心烦失眠,口燥,衄血,形体消瘦,小便短赤,舌红绛少津,脉弦细数者,病性属阴虚。   3.辨起病缓急鼓胀大多为缓慢起病,但缓慢发病中又有缓急程度之分,若鼓胀在半月至一月之间不断进展,则属缓中之急,病情较重;若反复迁延数月,则为缓中之缓,病情相对稳定。有黄疸、积聚、血吸虫感染、嗜酒过度等病史者,一旦出现腹部胀满不舒,小便量减少,或有腹部积块,或有鼻衄牙宣,或在颈胸臂等处出现红痣血缕及手掌赤痕,或面色日见晦滞,应考虑将成鼓胀。   4.辨危候膨胀患者,如突然出现脉数不静或脉大弦紧,心烦不宁,病势可能会发生突变,骤然大量吐血、下血,随之伴发手足震颤、狂躁、神志昏迷及尿闭等危急重症候,证属浊毒闭窍生风动血。鼓胀病人若腹大如瓮,脉络怒张,脐心突出,四肢瘦削,便溏神萎,不思饮食者,为正气大衰,浊邪内盛之候。急性黄疸病人若见腹满、肢肿、小便短少,状如鼓胀者,病势尤为暴急,常伴见高热烦躁,神昏谵语,呕血,便血,或肌肤出现瘀斑,舌质红绛,舌苔黄燥等热毒内陷心营,迫血妄行等证候。   二、治疗原则   鼓胀之发病机理为本虚标实,虚实夹杂。但在初期,一般以实证居多,故治疗以祛邪为主,根据气滞、血瘀、水聚之偏重,而分别侧重于理气、活血、利水之法,水邪壅盛者,亦可暂予攻逐水液之剂。后期则以正虚为主,表现为正虚邪实证,治疗当以扶正祛邪为常法,又可根据脾肾阳虚或肝肾阴虚之不同,分别采用温阳与滋阴之法,兼以祛邪。   三、应急措施   1.腹大坚满,皮肤绷急,小便黄赤量少者,如体质尚好,可任攻逐时,酌情选用下列逐水剂:   (1)牵牛子粉1.5~3g,每日1~2次吞服。   (2)甘遂末0.5~1.og,每日1~2次吞服。   (3)舟车丸3~6g,每日1~2次吞服。   (4)消水丸:醋制甘遂15g,木香6g,砂仁6g,黄芩6g。采用丸剂,每次7.5~10.5g。   一般服药后20~60分钟,则恶心腹痛,小便量不多,大便6~10次,泻水量可达4000ml。服用逐水药必须遵守《内经》所谓:“衰其大半而止”的原则,只应中病即止,不可攻逐太过,以免复戕脾胃,损伤正气。   2.如并发吐血,出血量多、血色鲜红者,急宜清热凉血,可予犀角地黄汤:犀角用水牛角30g代,丹皮15g,鲜生地30~60g,赤芍12g,煎服。如血出如涌,倾盆盈碗者,可采用综合治疗方法,先以三腔管经鼻或口腔插入胃内,将胃气囊充气后,牵引固定,再服中药糊剂(明矾3g,五倍子粉3g,白及粉3g,调成糊状),然后用食管气囊充气压迫。   3.神志模糊、两手撮空甚则昏迷惊厥者,治以清热开窍,可予安宫牛黄丸1粒,每日2次吞服;昏迷不能吞咽者,可以鼻饲。或用醒脑静8"-'10支加入10%葡萄糖500ml内静脉滴注,每日1次。   四、分证论治   1.气滞湿阻   证候腹胀按之不坚,胁下痞胀或疼痛,饮食减少,食后作胀,暖气不适,小便短少,舌苔白腻,脉弦。   证候分析肝郁气滞,脾失健运,湿阻中焦,浊气充塞,故腹胀如鼓,按之不坚,叩之如鼓;肝失条达,络气痹阻,故胁下胀满疼痛;气滞中满,故食少而胀,暖气不适}气壅湿阻,水道不利,故小便短少;脉弦,苔白腻,为肝郁湿阻之象。 ‘   治法疏肝理气,除湿散满。   方药运用偏气滞证.常用方柴胡疏肝散加减。药用柴胡6克 醋陈皮6克 川芎4.5克 白芍4.5克 枳壳4.5克(麸炒) 炙甘草1.5克 醋香附4.5克(或用 北柴胡6克、枳壳5克、制香附5克、大腹皮5克、厚朴5克、郁金6克、川芎5克、车前子6克、生白术6克、赤芍药6克) 1.若胁肋疼痛较甚者,酌加当归、郁金、乌药等以增强行气活血之力 2.;若肝郁化火,口渴舌药,脉象弦数者,酌加山栀子、黄芩、川楝子等以清肝泻火。鼓胀加减: 1. 腹胀甚者圆梦得、槟榔以破气行滞。 2. 泛吐清水者,加半夏、干姜以和胃降逆。 3. 苔腻微黄、口干而苦、脉弦数,气郁化热者,如丹皮、栀子。 4. 头晕、失眠、舌质红、脉弦细数,气郁化热伤阴,加延胡索、莪术、丹参。 5. 精神困倦、大便溏、苔白腻、舌淡胖,脉缓,寒湿偏重者,加干姜、砂仁以增强温阳化湿之力。加减: 1. 胁下痛甚者,加川楝子、姜黄; 2. 腹胀明显者,加炒莱菔子,甚可予沉香粉0.6~1.Og吞服; 3. 气虚乏力者,可加太子参,减大腹皮、枳壳用量; 4. 食少纳呆者,可加生山楂、砂仁、藿香、佩兰; 5. 暖气胸闷者,加旋覆花、代赭石;口干口苦头晕者,可加龙胆草、黄芩、栀子; 6. 大便不畅者,加槟榔、大黄; 7. 小便不利者,加泽泻、茯苓皮、冬瓜皮等。 偏湿阻证:用胃苓汤加减;猪苓2.3克 泽泻3.8克 白术2.3克 桂枝1.5克 茯苓2.3克 苍术(泔浸)3克 姜厚朴1.5克 陈皮1.5克 炙甘草1.5克 生姜6克(包) 红枣3枚(包)鼓胀加减: 1. 腹胀甚者圆梦得、槟榔以破气行滞。 2. 泛吐清水者,加半夏、干姜以和胃降逆。 3. 苔腻微黄、口干而苦、脉弦数,气郁化热者,如丹皮、栀子。 4. 头晕、失眠、舌质红、脉弦细数,气郁化热伤阴,加延胡索、莪术、丹参。 5. 精神困倦、大便溏、苔白腻、舌淡胖,脉缓,寒湿偏重者,加干姜、砂仁以增强温阳化湿之力。 气滞湿阻并重证:柴胡疏肝散与胃苓汤合用;猪苓2.3克 泽泻3.8克 白术2.3克 桂枝1.5克 茯苓2.3克 苍术(泔浸)3克 姜厚朴1.5克 生姜6克(包) 红枣3枚(包) 柴胡2克 醋陈皮2克 川芎1.5克 白芍1.5克 枳壳1.5克(麸炒) 炙甘草1.5克 香附1.5克 鼓胀加减: 1. 腹胀甚者圆梦得、槟榔以破气行滞。 2. 泛吐清水者,加半夏、干姜以和胃降逆。 3. 苔腻微黄、口干而苦、脉弦数,气郁化热者,如丹皮、栀子。 4. 头晕、失眠、舌质红、脉弦细数,气郁化热伤阴,加延胡索、莪术、丹参。 5. 精神困倦、大便溏、苔白腻、舌淡胖,脉缓,寒湿偏重者,加干姜、砂仁以增强温阳化湿之力。 临证参考: 本证属鼓胀初期,主要为气机阻滞,兼有少量水湿,治疗重点应在疏肝理气,兼以利水。 如以脾虚湿阻为主者,当选用党参、白术、山药、生黄芪等以健脾益气,配以车前子、通草、茯苓皮、大腹皮利水消胀; 若腹胀见倦怠便溏、四肢发凉、脉沉细无力等一派虚寒之象表现者,则属脾肾阳虚,气虚血滞,治疗以生黄芪、党参、焦白术甘温益气健脾升阳,并用淡附片温肾助脾阳,当归、白芍养血柔肝,香附、橘红、杏仁疏肝化痰,开胃行气,茵陈清湿热兼利水,紫河车益精髓补气血培元气补先天; 若肢乏少气懒言,食少纳呆,腹胀便溏,胁下癜积,隐隐作痛,舌淡体胖,苔白腻或白,脉沉细无力,证属脾虚气滞,可予当归、白芍、丹参、郁金、黄芪、党参、苍术、茯苓、山药、黄精、肉豆蔻、炙鳖甲、木香、茵陈治疗。 本证患者白术可用30g,重证用60g左右,苔粘腻者白术炙用,舌红苔少者宜生用,舌淡边有齿痕者,白术宜炒用。 本证患者之气滞湿阻,可兼肝络瘀血,此时治疗不能单用疏肝理气之品,而须理气、化瘀并用,同时用开利肺气的药物,如紫菀、桔梗、枇杷叶等,以开利三焦气道,使气行瘀散,而后腹胀乃已。   方中柴胡苦平入肝胆经,疏肝解郁,理气行滞,枳壳苦辛微寒,归脾胃大肠经,可行气宽中,消痞除胀,二者共用为君;大腹皮、厚朴理气和中,除湿消满下气,香附疏肝解郁,行气止痛,为气中血药,可理气和络,郁金行气解郁,活血止痛,上药共用为臣,君臣相伍有解郁行滞和络,除湿下气消胀之功;生白术燥湿利水,健脾助运,车前子健脾利湿,赤芍、川芎化瘀通络散瘀清热,共为佐药。全方在疏郁行滞同时,并用川芎、赤芍、香附、郁金,有防气滞进一步致络痹血瘀之用,用枳壳、厚朴、大腹皮除湿散满,同时更兼健脾实脾利水渗湿之白术、车前子以杜生湿之源。可谓切合病机,在调理肝脾气血湿浊郁阻中有已病防变,治未病的深义。   (2)加减胁下痛甚者,加川楝子、姜黄;腹胀明显者,加炒莱菔子,甚可予沉香粉0.6~1.Og吞服;气虚乏力者,可加太子参,减大腹皮、枳壳用量;食少纳呆者,可加生山楂、砂仁、藿香、佩兰;暖气胸闷者,加旋覆花、代赭石;口干口苦头晕者,可加龙胆草、黄芩、栀子;大便不畅者,加槟榔、大黄;小便不利者,加泽泻、茯苓皮、冬瓜皮等。   (3)临证参考本证属鼓胀初期,主要为气机阻滞,兼有少量水湿,治疗重点应在疏肝理气,兼以利水。如以脾虚湿阻为主者,当选用党参、白术、山药、生黄芪等以健脾益气,配以车前子、通草、茯苓皮、大腹皮利水消胀;若腹胀见倦怠便溏、四肢发凉、脉沉细无力等一派虚寒之象表现者,则属脾肾阳虚,气虚血滞,治疗以生黄芪、党参、焦白术甘温益气健脾升阳,并用淡附片温肾助脾阳,当归、白芍养血柔肝,香附、橘红、杏仁疏肝化痰,开胃行气,茵陈清湿热兼利水,紫河车益精髓补气血培元气补先天;若肢乏少气懒言,食少纳呆,腹胀便溏,胁下癜积,隐隐作痛,舌淡体胖,苔白腻或白,脉沉细无力,证属脾虚气滞,可予当归、白芍、丹参、郁金、黄芪、党参、苍术、茯苓、山药、黄精、肉豆蔻、炙鳖甲、木香、茵陈治疗。   本证患者白术可用30g,重证用60g左右,苔粘腻者白术炙用,舌红苔少者宜生用,舌淡边有齿痕者,白术宜炒用。   本证患者之气滞湿阻,可兼肝络瘀血,此时治疗不能单用疏肝理气之品,而须理气、化瘀并用,同时用开利肺气的药物,如紫菀、桔梗、枇杷叶等,以开利三焦气道,使气行瘀散,而后腹胀乃已。    2.寒湿困脾   证候腹大胀满,按之如囊裹水,脘腹痞胀,得热稍舒,精神困倦,怯寒懒动,小便少,大便溏,舌苔白腻,脉缓。   证候分析脾阳不振,寒湿停聚,水蓄不行,故腹大胀满,按之如囊裹水;寒水相搏,中阳不运,故脘腹痞胀,得热稍舒;脾为湿困,阳气失于舒展,故精神困倦,怯寒懒动;寒湿困脾,脾阳不振,伤及肾阳,水湿不化,故小便短少,大便溏;苔白腻、脉缓是脾虚湿盛之候。   治法温中健脾,行气利水。   方药运用   (1)常用方实脾饮加减。药用姜厚朴3克 白术3克 木瓜3克 槟榔3克 木香3克 草果仁3克 大腹子3克 炮附子3克 白茯苓3克 干姜3克 炙甘草1.5克 1.若兼有气短乏力,怠惰,懒言者,加黄芪、党参等以补气; 2.尿少肿盛者,加泽泻、猪苓以加强小便之功; 3.脘腹胀甚,加陈皮、砂仁。 4.若小便中蛋白呈阳性,去甘草,加用鹿蹄草和芡实; 5.心悸怔忡者,加重附子的用量,并加生龙骨、磁石; 6.肝区胀痛,可加用青皮、三棱、莪术; 7.大便溏泻者,应将大腹子改用大腹皮; 8.大便秘结者,可加牵牛子以通利二便。鼓胀加减: 1. 水湿过重,可加桂枝、猪苓、泽泻以助膀胱之气化而利小便。 2. 便溏者,去厚朴、槟榔加炒薏苡仁、炒扁豆等健脾利湿之品。 3. 气虚息短可加黄芪、党参以补肺脾之气了。 4. 胁腹痛胀,可加郁金、青皮、砂仁等以理气宽胸。加减: 1` 气虚息短者,加党参、黄芪; 2` 阳虚湿盛者,加肉桂、苍术、茯苓; 3` 胁腹胀痛者,加郁金、青皮、砂仁。 临证参考本证多由脾阳不运,寒湿困阻所致,故治疗应取中焦,温运阳气,以利水湿。水邪较盛者,可加入少量逐水之品,如黑白丑等,同时亦可增入软坚活血之赤芍、桃仁、海藻等。 腹中乃三阴聚集之地,其中脾为三阴之长,惟脾气虚衰,水邪始得窃踞腹中,故前人多认为鼓胀虽原发在肝,但病根在脾,提出治疗鼓胀宜补脾的观点。温运脾阳、化湿利水治疗鼓胀寒湿困脾证为补脾之一方面,但要注意寒湿得散,即减少或不用附桂之类温燥药物,而宜据出现的如脾虚水困之类证候,改用健脾益气、化湿利水之法,药选加味异功散或当归芍药散之类,防止温燥过用耗伤脾阴,此时常重用白术30g,黄芪30g以补脾气之虚,并用茯苓、泽泻、白芍、木瓜健脾利水,和肝柔肝,或重用川、怀牛膝、泽兰、益母草等以化瘀利水。 本证临床或可兼脾肾阳虚见症,辨证时宜详析,以达温真阳行肾气,以温脾阳之功,可加入仙灵脾、肉苁蓉之类。   方中附子、干姜大辛大热,温壮脾肾之阳,消阴寒水湿为君药;白术、茯苓健脾益气,利水渗湿为臣药;厚朴、木香、大腹皮理气宽中,化湿除满,有气行水行之义,草果温脾燥湿,木瓜既可祛湿利水,又可养肝、柔肝,使湿邪去而不伤阴液,共为佐药;甘草调和诸药,与辛温之品相配可助温阳散寒化湿之力,与酸温之品相伍又有化生阴液、柔养之功,以为使药。诸药合用,温散之中有敛收,可谓温阳而不伤阴,柔肝无碍运化,共奏温阳健脾。行气利水之功效。   (2)加减气虚息短者,加党参、黄芪;阳虚湿盛者,加肉桂、苍术、茯苓;胁腹胀痛者,加郁金、青皮、砂仁。   (3)临证参考本证多由脾阳不运,寒湿困阻所致,故治疗应取中焦,温运阳气,以利水湿。水邪较盛者,可加入少量逐水之品,如黑白丑等,同时亦可增入软坚活血之赤芍、桃仁、海藻等。   腹中乃三阴聚集之地,其中脾为三阴之长,惟脾气虚衰,水邪始得窃踞腹中,故前人多认为鼓胀虽原发在肝,但病根在脾,提出治疗鼓胀宜补脾的观点。温运脾阳、化湿利水治疗鼓胀寒湿困脾证为补脾之一方面,但要注意寒湿得散,即减少或不用附桂之类温燥药物,而宜据出现的如脾虚水困之类证候,改用健脾益气、化湿利水之法,药选加味异功散或当归芍药散之类,防止温燥过用耗伤脾阴,此时常重用白术30g,黄芪30g以补脾气之虚,并用茯苓、泽泻、白芍、木瓜健脾利水,和肝柔肝,或重用川、怀牛膝、泽兰、益母草等以化瘀利水。   本证临床或可兼脾肾阳虚见症,辨证时宜详析,以达温真阳行肾气,以温脾阳之功,可加入仙灵脾、肉苁蓉之类。   3.湿热蕴结   证候腹大坚满,脘腹撑急,烦热口苦,渴不欲饮,小便赤涩,大便秘结或溏垢,或有面目皮肤发黄,舌边尖红,苔黄腻,脉象弦数。   证候分析湿热互结,水浊停聚,故腹大坚满,脘腹绷急;湿热迫胆气上逆,故烦热口苦;湿热内结阳明或阻于肠胃,则大便秘结或溏垢;湿热下注,气化不利,故小便短赤涩;湿热壅滞,熏蒸肝胆,胆液外溢于皮肤,故面目皮肤发黄;舌边尖红,苔黄腻,脉弦数,乃湿热壅盛之象。   治法清热利湿,攻下逐水。   方药运用   (1)清热利湿宜用常用方中满分消丸加减。药用白术3克 人参3克 炙甘草3克 猪苓3克 姜黄3克 白茯苓6克 干姜6克 砂仁6克 泽泻9克 橘皮9克 炒知母12克 炒黄芩36克 炒黄连15克 半夏15克 枳实15克 厚朴30克 茵陈蒿40克(包) 栀子14克 大黄6克 1.若脾胃湿热,熏蒸肝胆,而见面目皮肤发黄者,去人参、生姜,加茵陈、栀子、大黄以清利湿热。 2.若湿热下注,小便赤涩不利者,加滑石、萹蓄、瞿麦以利尿通窍。 3.若热壅气滞水阻而血瘀,症见腹大皮苍,络脉暴露,舌紫脉涩者,加三棱、莪术、丹参、牛膝、桃仁、红花以活血化瘀加减: 1. 热毒炽盛,黄疸鲜明者,去人参、干姜等热药以防助火,加龙胆草,半边莲之类; 2. 腹胀甚、大便秘,可加商陆, 3. 小便赤涩不利者,加陈葫芦、马鞭草、或吞蟋蟀粉、蝼蛄粉、沉香粉, 4. 热迫血溢,吐血、便血者,去苍术、蔻仁、川朴、加水牛角,生地、丹皮、生地榆等, 或配服犀角地黄汤, 5. 烦躁失眠,狂叫不安,逐渐转入昏迷者,为热入心包,可配服安宫牛黄丸或至宝丹以清热凉营开窍, 6. 静卧嗜睡,语无伦次,转入昏迷者,可配服苏合香丸以芳香温开透窍。   方中黄芩、黄连、知母苦寒、苦甘寒以清热祛湿,重用以为君;厚朴、枳壳、半夏、陈皮理气燥湿,用以为臣;茯苓、猪苓、泽泻健脾渗湿利水,白茅根、通草清热利水,共以为佐。方中苦寒、苦温并用,清热祛湿而不过于伤阳助湿,理气燥湿而又不过于伤阴助热。以清、化、燥、利诸法并用,以中焦气机调畅为核心,清上通下同时健脾祛湿,可谓标本兼顾,主次分明,务使湿热清利而中焦气机调畅,脾运健而湿自除。   (2)加减大便秘结者,可合己椒苈黄丸加减;小便赤涩不利者,加陈葫芦、滑石、蟋蟀粉(另吞服)以行水利窍;湿热发黄者,加茵陈、山栀子、大黄、黄柏清利湿热,导热下行;若水湿困重者,可暂用舟车丸攻下逐水,得泄即止;若病势突变,骤然大量吐血、下血,系热迫血溢,症情危急,可用犀角地黄汤加参三七、仙鹤草、地榆炭等以清热凉血,活血止血;如狂躁不安,逐渐转入昏迷者,证属热入心包,可用安宫牛黄丸或至宝丹以清热凉开透窍;若小便短黄并伴下肢和阴囊水肿,可用五皮饮或八正散加减治疗。   (3)临证参考若服用其它利尿药不效,腹水严重者,还可服制大戟、制甘遂、制芫花、生熟二丑各等量,焙干研细末,每次用3~6g,用荞麦面60g加入药面拌匀,做成面条,不加调料,水煮后连面带汤全部服之,若服后恶心呕吐,用生姜3片咀嚼,或含于口内,即可减轻,一般服药后2~4小时开始大便泻水,如超过6小时大便不见泻水,可用同剂量再服一次。若服药后大便水泻不止,可服冷小米汤或煮鸡蛋,以减少泻水量。   本证见脘腹撑急甚,小便短赤,大便秘结,遍身面目发黄,舌红苔黄腻明显者,亦可选用茵陈蒿汤合舟车丸加减治疗。药用黑栀子、茵陈、生大黄、厚朴、枳实、大腹皮、槟榔、半边莲、车前子、车前草等。   本证用苦寒之品不宜过量、过久,虽配伍辛温燥湿理气之品可佐制其寒性,但二者均可耗气伤阳,不利于脾之健运,宜中病即止,再以健脾利湿或兼清热,以善其后。   4.肝脾血瘀   证候腹大坚满,脉络怒张,胁腹刺痛,面色黯黑,面颈胸臂有血痣呈丝纹状,手掌赤痕,唇色紫褐,口渴不欲饮,大便色黑,舌质紫黯或有瘀点瘀斑,脉细涩或脉虚大无力。   证候分析瘀血阻于肝脾脉络,隧道不通,以致水气内聚,腹大坚满,脉络怒张,胁腹攻痛;瘀热互结脉络,故面颈胸臂等处出现血痣,手掌赤痕;水浊聚而不行,津不上承,故1:3渴不欲饮;大便色黑,为络伤血溢之象;面色黯黑,舌紫黯或有瘀点瘀斑,脉象细涩,为血瘀之征,失血时可见脉虚大无力,甚则微细欲绝。   治法活血化瘀,行气利水。   方药运用   (1)常用方调营饮加减。药用当归、丹参、穿山甲、王不留行、生大黄、葶苈子、茯苓、槟榔、通草、延胡索   加减; 1. 大便色黑,可加参三七、侧柏叶等化瘀止血。 2. 水胀满过甚,脉弦数有力,体质尚好,可任攻逐者,可暂用舟车丸、十枣汤以攻逐水气,水气减乃治其瘀,但须时刻注意脾胃之气,不可攻伐太过。攻后虽有瘀实之证,宜缓缓消之,或攻补兼施,不能强求速效。 3. 瘀结明显,加山甲、地鳖虫、水蛭、有出血倾向者,此类破瘀药宜慎用。 4. 胸胁痞胀,舌苔浊腻,瘀痰互结者,加郁金、白芥子、法半夏以化瘀祛痰。 5. 症积明显时,加服鳖甲煎丸。 加减: 1. 胁下有癜块者,加生牡蛎、地鳖虫、鳖甲; 2. 胁肋痛剧者,加炙乳香、炙没药; 3. 兼有胀气者,加厚朴、大腹皮; 4. 瘀热互结者,可加丹皮、栀子、连翘、白茅根; 5. 鼻衄、齿衄者,选加白茅根、仙鹤草、羊蹄根、蒲黄、三七、茜草根; 6. 黑疸者,加茵陈、海金砂。 (3)临证参考丹参、王不留行、通草活血通络利水,必要时可加大剂量,亦可加入软坚散结之品,如海藻、昆布等。腹水胀满过甚,脉弦数有力,体质尚好者,可暂用舟车丸、十枣汤以攻逐水气。但破血之品,如水蛭、虻虫等一般不宜应用,以防络伤血溢。 本证于腹大坚满较重时,在化瘀通络同时予行气顺气、利尿攻逐泻水,为急则治标权宜之计,一俟腹满胀症减,即应标本同治。 本证多由瘀血郁肝,脾虚气弱进一步致痰水血胶凝所致。脾虚不运,痰湿恣生则胶结之势难解。因此,重视益气健脾以化痰湿,以较平和之品化瘀行血,或稍加通络破瘀之品,攻补兼施,为诸多医家治疗本证效捷稳健之关键。关幼波常以生黄芪、白术、茯苓、杏仁、橘红与化瘀通络软坚之品治疗鼓胀,每可收“见水不治水,见血不治血,气旺中州运,无形胜有形”之功效。姜春华重用生黄芪、白术于逐瘀通络利水药中,认为中气虚惫为病之本,用大剂生黄芪、白术,取《内经》“塞因塞用”之义,I临证效佳。韩经寰创“强肝软坚汤”治疗鼓胀,并据证之气血阴阳不同及病情演变加减,形成1~6号方,然其诸方在化瘀软坚通络同时,每必以健脾益气药物如黄芪、白术、人参、山药、黄精等相伍,效如桴鼓,可见补脾运中之重要。谭日强用疏肝理脾丸治疗肝脾内伤,气滞血瘀之鼓胀,腹水重加消水丹(蜣螂、蝼蛄),疗效持久而稳定。。   方中当归、丹参、穿山甲养血活血通络软坚,用以为君;生大黄、王不留行消坚破积,通利血脉,攻逐瘀滞,使邪从二便而泄,葶苈子、茯苓、通草、槟榔利水渗湿,通利气机,共用为臣;延胡索行血中之气,疏肝散结止痛用以为佐。全方化瘀行血,利水泄浊,同时兼养血和血,理气顺气,选药性味灵活平和,因而化瘀通络而不动血耗血,以达气行水利血亦行之目的。   (2)加减胁下有癜块者,加生牡蛎、地鳖虫、鳖甲;胁肋痛剧者,加炙乳香、炙没药;兼有胀气者,加厚朴、大腹皮;瘀热互结者,可加丹皮、栀子、连翘、白茅根;鼻衄、齿衄者,选加白茅根、仙鹤草、羊蹄根、蒲黄、三七、茜草根;黑疸者,加茵陈、海金砂。   (3)临证参考丹参、王不留行、通草活血通络利水,必要时可加大剂量,亦可加入软坚散结之品,如海藻、昆布等。腹水胀满过甚,脉弦数有力,体质尚好者,可暂用舟车丸、十枣汤以攻逐水气。但破血之品,如水蛭、虻虫等一般不宜应用,以防络伤血溢。   本证于腹大坚满较重时,在化瘀通络同时予行气顺气、利尿攻逐泻水,为急则治标权宜之计,一俟腹满胀症减,即应标本同治。   本证多由瘀血郁肝,脾虚气弱进一步致痰水血胶凝所致。脾虚不运,痰湿恣生则胶结之势难解。因此,重视益气健脾以化痰湿,以较平和之品化瘀行血,或稍加通络破瘀之品,攻补兼施,为诸多医家治疗本证效捷稳健之关键。关幼波常以生黄芪、白术、茯苓、杏仁、橘红与化瘀通络软坚之品治疗鼓胀,每可收“见水不治水,见血不治血,气旺中州运,无形胜有形”之功效。姜春华重用生黄芪、白术于逐瘀通络利水药中,认为中气虚惫为病之本,用大剂生黄芪、白术,取《内经》“塞因塞用”之义,I临证效佳。韩经寰创“强肝软坚汤”治疗鼓胀,并据证之气血阴阳不同及病情演变加减,形成1~6号方,然其诸方在化瘀软坚通络同时,每必以健脾益气药物如黄芪、白术、人参、山药、黄精等相伍,效如桴鼓,可见补脾运中之重要。谭日强用疏肝理脾丸治疗肝脾内伤,气滞血瘀之鼓胀,腹水重加消水丹(蜣螂、蝼蛄),疗效持久而稳定。   5.脾肾阳虚   证候腹大胀满,朝宽暮急,面色苍黄或苍白,脘闷纳呆,神倦怯寒,肢冷或下肢浮肿,小便短少不利,舌体胖,舌淡紫,脉沉弦无力。   证候分析脾肾阳气亏虚,寒水停聚,故腹胀满,入夜尤甚;阳虚则阳气不能敷布于内外,故怯寒肢冷神倦;脾肾阳虚,水津温运气化失职,水湿下注则下肢浮肿;膀胱气化不利,开阖失司,故小便短少;脾阳虚不能运化水谷,则脘闷纳呆,腹胀;阳虚运化不利,水湿泛溢则面色苍黄或苍白;舌体胖舌质淡紫及脉沉弦无力为脾肾阳虚兼瘀血之象。   治法 温补脾肾,化气利水。   方药运用   (1)常用方附子理中丸合五苓散加减。药用炮附子、干姜、党参、白术、猪苓、茯苓、泽泻、生甘草、肉桂。   方中附子、干姜辛热温补中阳而祛里寒为君药;党参、白术甘温健脾益气为臣药;君臣合用则温阳健脾益气力胜。茯苓、泽泻、猪苓健脾渗湿利水,肉桂温补命门之火,与上药合用有助阳化气利水之功,肉桂与附子、干姜同用可增强温补脾肾阳虚之效,上药共为佐;甘草甘缓,益气和中以为使。方中辛热散寒温阳,甘温建中补虚,则寒湿内生不能,阳气充足又可化气利水,可谓标本同治,效专力宏。   (2)加减下肢浮肿,小便短少者,加服济生肾气丸;胁下瘢块者,加鳖甲、穿山甲;大便完谷不化者,加诃子、石榴皮;大便不畅者,加大黄;腹胀较甚者,加厚朴、大腹皮;食欲不振者,加砂仁、鸡内金、谷麦芽。   (3)临证参考本证既可因寒湿困脾,脾阳不振发展而来,亦可由湿热蕴脾,过用苦寒伤及脾阳甚则肾阳而致。方中附子、肉桂等需用至10~15g,方能增强温阳泄浊作用。然干姜、附子、肉桂等辛热之品,易伤津耗液,久用可导致肝肾阴虚,如出现头晕耳鸣,口干舌燥之症,则应减量或停用。   本证有脾阳虚或肾阳虚之偏重。以脾阳虚为主者,多见周身色黄晦暗,形寒怯冷,腹胀如鼓,朝宽暮急,纳呆便溏,溲黄少,舌质淡,脉沉弦而小滑,临证治之可选茵陈术附汤加减;而以肾阳虚为主者,症见面色咣白或灰黯,怯冷尤甚,腹中胀大,周身浮肿,尤以下肢为甚,腰膝酸软,大便溏硬不调,小溲淡黄而短少不利,舌体胖大,舌质淡,舌上有紫气,脉沉细,治疗则以济生肾气丸为佳。   鼓胀至脾肾阳虚,肾气大伤阶段,证见腹大如瓮,脐突尿少,腰痛如折,气短不得卧,下肢浮肿之时,切不可破气、利水以更伤元阴元阳,治疗当峻补真阳,以行肾气,药用宜参考《张氏医通》启竣汤,如附子、肉桂、黄芪、党参、仙灵脾、肉苁蓉、熟地、山萸肉、山药、茯苓等,务使下焦真气得补,上行而启其中,中焦运行,壅滞疏通,中满可消,下虚可实。   本证以阳虚内寒,气化不力而见寒水积聚为主时,用附子理中丸合五苓散,取姜、桂、附之大辛大热以驱散阴霾,振奋中阳,兼苓、桂、泽泻等化气利湿以消退寒水。一俟寒水减弱,则可减桂、附姜用量,而以鹿角胶、巴戟天、肉苁蓉、仙灵脾等温补润滑之品温补真阳,则同时可伍山萸肉、枸杞子、熟地等以达阴中求阳之效,肾气充,真阳健则中焦阳气得助,水谷得运则寒湿不生,诸症可解。 1.偏于脾阳虚的,用附子理中汤合五苓散;炮附子9克 人参9克 甘草9克 白术9克  干姜9克  猪苓9克、泽泻15克 茯苓9克 肉桂6克 鼓胀加减: 1. 如腹部胀满、食后较甚、以脾阳虚为主者,可加木香、砂仁、厚朴等理气消胀。 2. 腹壁青筋暴露等血瘀兼证,可酌加赤芍、桃仁、三棱、莪术之类以活血化瘀。 3. 面目四肢俱肿,水邪泛滥者,可与实脾饮同用。加减: 1. 下肢浮肿,小便短少者,加服济生肾气丸; 2. 胁下瘢块者,加鳖甲、穿山甲; 3. 大便完谷不化者,加诃子、石榴皮; 4. 大便不畅者,加大黄; 5. 腹胀较甚者,加厚朴、大腹皮; 6. 食欲不振者,加砂仁、鸡内金、谷麦芽。 (3)临证参考本证既可因寒湿困脾,脾阳不振发展而来,亦可由湿热蕴脾,过用苦寒伤及脾阳甚则肾阳而致。方中附子、肉桂等需用至10~15g,方能增强温阳泄浊作用。然干姜、附子、肉桂等辛热之品,易伤津耗液,久用可导致肝肾阴虚,如出现头晕耳鸣,口干舌燥之症,则应减量或停用。 本证有脾阳虚或肾阳虚之偏重。     以脾阳虚为主者,多见周身色黄晦暗,形寒怯冷,腹胀如鼓,朝宽暮急,纳呆便溏,溲黄少,舌质淡,脉沉弦而小滑,临证治之可选 茵陈术附汤加减;     而以肾阳虚为主者,症见面色咣白或灰黯,怯冷尤甚,腹中胀大,周身浮肿,尤以下肢为甚,腰膝酸软,大便溏硬不调,小溲淡黄而短少不利,舌体胖大,舌质淡,舌上有紫气,脉沉细,治疗则以 济生肾气丸为佳。 鼓胀至脾肾阳虚,肾气大伤阶段,证见腹大如瓮,脐突尿少,腰痛如折,气短不得卧,下肢浮肿之时,切不可破气、利水以更伤元阴元阳,治疗当峻补真阳,以行肾气,药用宜参考《张氏医通》启竣汤,如附子、肉桂、黄芪、党参、仙灵脾、肉苁蓉、熟地、山萸肉、山药、茯苓等,务使下焦真气得补,上行而启其中,中焦运行,壅滞疏通,中满可消,下虚可实。 本证以阳虚内寒,气化不力而见寒水积聚为主时,用附子理中汤合五苓散,取姜、桂、附之大辛大热以驱散阴霾,振奋中阳,兼苓、桂、泽泻等化气利湿以消退寒水。一俟寒水减弱,则可减桂、附姜用量,而以鹿角胶、巴戟天、肉苁蓉、仙灵脾等温补润滑之品温补真阳,则同时可伍山萸肉、枸杞子、熟地等以达阴中求阳之效,肾气充,真阳健则中焦阳气得助,水谷得运则寒湿不生,诸症可解。,以温中扶阳,人气行水。 2.偏于肾阳虚的,用济生肾气丸;熟地1.5克 山药3克 茯苓3克 山茱萸3克 丹皮3克 泽泻3克 肉桂3克(粉服焗) 车前子3克 牛膝3克 附子1.5克  1.阳气虚弱畏寒肢冷较甚者,宜去丹皮之寒,或加葫芦巴、巴戟天以助温阳之力; 2.水肿腹水,腹胀喘满者,加大腹皮、厚朴以行气除满,俾气行则湿 有去路; 3.肾不纳气,动则气喘,加五味子、沉香以助纳气归肾; 4.精神委靡,纳差便溏者,加党参、白术以脾肾双补。 鼓胀加减: 1.如面色灰暗、怯寒冷甚、神疲倦怠、脉细无力、肾阳偏虚者,可加胡芦巴、巴戟天、仙灵脾等,以增强温肾之力。 2. 腹壁青筋暴露等血瘀兼证,可酌加赤芍、桃仁、三棱、莪术之类以活血化瘀。 3. 面目四肢俱肿,水邪泛滥者,可与实脾饮同用。化气行水,或与附子理中丸;炮附子9克 人参9克 甘草9克 白术9克  干姜9克 鼓胀加减: 1.如面色灰暗、怯寒冷甚、神疲倦怠、脉细无力、肾阳偏虚者,可加胡芦巴、巴戟天、仙灵脾等,以增强温肾之力。 2. 腹壁青筋暴露等血瘀兼证,可酌加赤芍、桃仁、三棱、莪术之类以活血化瘀。 3. 面目四肢俱肿,水邪泛滥者,可与实脾饮同用。交替服用。 3.腹部胀满、食后较甚、以脾阳虚为主者,可于附子理中汤合五苓散方中;炮附子9克 人参9克 甘草9克 白术9克  干姜9克  猪苓9克、泽泻15克 茯苓9克 肉桂6克 鼓胀加减: 1. 如腹部胀满、食后较甚、以脾阳虚为主者,可加木香、砂仁、厚朴等理气消胀。 2. 腹壁青筋暴露等血瘀兼证,可酌加赤芍、桃仁、三棱、莪术之类以活血化瘀。 3. 面目四肢俱肿,水邪泛滥者,可与实脾饮同用。加减: 1. 下肢浮肿,小便短少者,加服济生肾气丸; 2. 胁下瘢块者,加鳖甲、穿山甲; 3. 大便完谷不化者,加诃子、石榴皮; 4. 大便不畅者,加大黄; 5. 腹胀较甚者,加厚朴、大腹皮; 6. 食欲不振者,加砂仁、鸡内金、谷麦芽。 (3)临证参考本证既可因寒湿困脾,脾阳不振发展而来,亦可由湿热蕴脾,过用苦寒伤及脾阳甚则肾阳而致。方中附子、肉桂等需用至10~15g,方能增强温阳泄浊作用。然干姜、附子、肉桂等辛热之品,易伤津耗液,久用可导致肝肾阴虚,如出现头晕耳鸣,口干舌燥之症,则应减量或停用。 本证有脾阳虚或肾阳虚之偏重。     以脾阳虚为主者,多见周身色黄晦暗,形寒怯冷,腹胀如鼓,朝宽暮急,纳呆便溏,溲黄少,舌质淡,脉沉弦而小滑,临证治之可选 茵陈术附汤加减;     而以肾阳虚为主者,症见面色咣白或灰黯,怯冷尤甚,腹中胀大,周身浮肿,尤以下肢为甚,腰膝酸软,大便溏硬不调,小溲淡黄而短少不利,舌体胖大,舌质淡,舌上有紫气,脉沉细,治疗则以 济生肾气丸为佳。 鼓胀至脾肾阳虚,肾气大伤阶段,证见腹大如瓮,脐突尿少,腰痛如折,气短不得卧,下肢浮肿之时,切不可破气、利水以更伤元阴元阳,治疗当峻补真阳,以行肾气,药用宜参考《张氏医通》启竣汤,如附子、肉桂、黄芪、党参、仙灵脾、肉苁蓉、熟地、山萸肉、山药、茯苓等,务使下焦真气得补,上行而启其中,中焦运行,壅滞疏通,中满可消,下虚可实。 本证以阳虚内寒,气化不力而见寒水积聚为主时,用附子理中汤合五苓散,取姜、桂、附之大辛大热以驱散阴霾,振奋中阳,兼苓、桂、泽泻等化气利湿以消退寒水。一俟寒水减弱,则可减桂、附姜用量,而以鹿角胶、巴戟天、肉苁蓉、仙灵脾等温补润滑之品温补真阳,则同时可伍山萸肉、枸杞子、熟地等以达阴中求阳之效,肾气充,真阳健则中焦阳气得助,水谷得运则寒湿不生,诸症可解。酌加木香、砂仁、厚朴等理气消胀。 4.面色灰暗、怯寒冷甚、神疲倦怠,脉细无力、肾阳偏虚者,可于济生肾气丸中酌加胡芦巴,巴戟天、仙灵脾等,以增强温肾主力。   6.肝肾阴虚   证候腹大如瓮,胀满甚剧,常见青筋暴露,面色黧黑,唇紫,口燥,心烦不寐,牙宣出血,时有鼻衄,小便短少,舌质红绛少津,脉弦细数。   证候分析多由上述证候发展而来。水湿停聚中焦,血瘀不行,故腹部胀大,甚则青筋显露,面色黧黑;阴血耗伤,不能荣养肌肤故形体消瘦;心烦、失眠、衄血均为阴虚内热,热伤阳络之象;阴虚津液无以上承,故口燥;舌红绛少津,脉弦细数,为肝肾阴血亏损之象。   治法 滋养肝肾,凉血化瘀利水。   方药运用   (1)常用方猪苓汤合膈下逐瘀汤加减。药用生地黄9克、阿胶9克(包)、赤芍药9克、丹皮9克、红花9克、桃仁9克、猪苓9克、茯苓9克、泽泻9克、滑石9克 加减: 1. 咽干、鼻燥有热者,加南沙参、百合、白茅根; 2. 内热口干,舌绛少津者,加玄参、石斛、麦门冬; 3. 腹胀重者,加大腹皮、莱菔子; 4. 鼻衄齿衄者,加茜草、鲜茅根、水牛角; 5. 有潮热,烦躁不寐者,加银柴胡、地骨皮、炒栀子、夜交藤; 6. 如阴虚阳浮,症见耳鸣,面赤颧红者,加龟甲、鳖甲、牡蛎; 7. 若吐血,下血,血脱气微,汗出肢厥,脉微欲绝者,急用独参汤以益气固脱; 8. 纳呆腹胀,大便溏,舌质红,脾胃伤者,宜用山药、扁豆、白术、白芍、谷芽、炙甘草,或佐用乌梅、木瓜之酸收敛阴。 临证参考本证多由湿热久羁,耗伤阴血,或由攻下逐水太过,伤津劫液,以致肝肾阴亏,同时又有瘀血水湿内停,病情往往属晚期,故治疗颇为棘手,此时温阳利水更伤其阴,大剂滋水养阴则又腻胃碍运,且因此阶段阴虚易生内热,热盛可伤及络脉而致出血,故虽有瘀积症征,活血破瘀之品不可多用、重用。 治疗以滋柔之品补肝肾之阴为第一要着。若胃纳尚可,可考虑用龟版、鳖甲等滋阴软坚散结之品。同时,还须以平和之品以和营消瘀。此外,还可在养阴柔滋淡渗的基础上,略佐通阳药物,借助膀胱的气化作用达到“以阳行阴”的效果,常以桂枝,用量在3g以内,加入上方中。 本证型鼓胀,有用兰豆枫楮汤治疗者,每每获效。药用泽兰,黑料豆、路路通、楮实子。以三味甘平、甘寒之品与苦辛微温之泽兰相伍,活血行水利湿兼有养阴作用。本证若见舌红绛无苔者,可用鲜生地、石斛急以救液。神昏不能口服药物者可用鼻饲。 方中生地、阿胶甘寒、甘平,以滋养肝肾之阴血为君药;辅以丹皮、赤芍清热凉血化瘀行血,茯苓、泽泻健脾利湿共为臣药;桃仁、红花加强活血祛瘀之力,滑石、猪苓利水清热而不伤阴,共为佐药。诸药合用在滋养肝肾阴血同时兼以化瘀利水,并注意化瘀不忘凉血清散瘀热,利水不忘滋阴清热,务使瘀行水利而不更伤阴血。   (2)加减咽干、鼻燥有热者,加南沙参、百合、白茅根;内热口干,舌绛少津者,加玄参、石斛、麦门冬;腹胀重者,加大腹皮、莱菔子;鼻衄齿衄者,加茜草、鲜茅根、水牛角;有潮热,烦躁不寐者,加银柴胡、地骨皮、炒栀子、夜交藤;如阴虚阳浮,症见耳鸣,面赤颧红者,加龟甲、鳖甲、牡蛎;若吐血,下血,血脱气微,汗出肢厥,脉微欲绝者,急用独参汤以益气固脱;纳呆腹胀,大便溏,舌质红,脾胃伤者,宜用山药、扁豆、白术、白芍、谷芽、炙甘草,或佐用乌梅、木瓜之酸收敛阴。   (3)临证参考本证多由湿热久羁,耗伤阴血,或由攻下逐水太过,伤津劫液,以致肝肾阴亏,同时又有瘀血水湿内停,病情往往属晚期,故治疗颇为棘手,此时温阳利水更伤其阴,大剂滋水养阴则又腻胃碍运,且因此阶段阴虚易生内热,热盛可伤及络脉而致出血,故虽有瘀积症征,活血破瘀之品不可多用、重用。   治疗以滋柔之品补肝肾之阴为第一要着。若胃纳尚可,可考虑用龟版、鳖甲等滋阴软坚散结之品。同时,还须以平和之品以和营消瘀。此外,还可在养阴柔滋淡渗的基础上,略佐通阳药物,借助膀胱的气化作用达到“以阳行阴”的效果,常以桂枝,用量在3g以内,加入上方中。   本证型鼓胀,有用兰豆枫楮汤治疗者,每每获效。药用泽兰,黑料豆、路路通、楮实子。以三味甘平、甘寒之品与苦辛微温之泽兰相伍,活血行水利湿兼有养阴作用。本证若见舌红绛无苔者,可用鲜生地、石斛急以救液。神昏不能口服药物者可用鼻饲。 鼓胀方剂; 气滞湿证:腹胀按之不坚。胁下胀满或痛。食少易胀,喛气爽。小便短少。苔白腻,脉弦。偏气滞证: 1柴胡疏肝散加减;柴胡6克 醋陈皮6克 川芎4.5克 白芍4.5克 枳壳4.5克炙甘草1.5克 醋香附4.5克  1.若胁肋疼痛较甚者,酌加当归、郁金、乌药等以增强行气活血之力 2.;若肝郁化火,口渴舌药,脉象弦数者,酌加山栀子、黄芩、川楝子等以清肝泻火。鼓胀加减: 1. 腹胀甚者圆梦得、槟榔以破气行滞。 2. 泛吐清水者,加半夏、干姜以和胃降逆。 3. 苔腻微黄、口干而苦、脉弦数,气郁化热者,如丹皮、栀子。 4. 头晕、失眠、舌质红、脉弦细数,气郁化热伤阴,加延胡索、莪术、丹参。 5. 精神困倦、大便溏、苔白腻、舌淡胖,脉缓,寒湿偏重者,加干姜、砂仁以增强温阳化湿之力。 加减: 1. 胁下痛甚者,加川楝子、姜黄; 2. 腹胀明显者,加炒莱菔子,甚可予沉香粉0.6~1.Og吞服; 3. 气虚乏力者,可加太子参,减大腹皮、枳壳用量; 4. 食少纳呆者,可加生山楂、砂仁、藿香、佩兰; 5. 暖气胸闷者,加旋覆花、代赭石;口干口苦头晕者,可加龙胆草、黄芩、栀子; 6. 大便不畅者,加槟榔、大黄; 7. 小便不利者,加泽泻、茯苓皮、冬瓜皮等。偏湿阻证: 2胃苓汤加减;猪苓2.3克 泽泻3.8克 白术2.3克 桂枝1.5克 茯苓2.3克 苍术(泔浸)3克 姜厚朴1.5克 陈皮1.5克  炙甘草1.5克 生姜6克(包) 红枣3枚(包)鼓胀加减: 1. 腹胀甚者圆梦得、槟榔以破气行滞。 2. 泛吐清水者,加半夏、干姜以和胃降逆。 3. 苔腻微黄、口干而苦、脉弦数,气郁化热者,如丹皮、栀子。 4. 头晕、失眠、舌质红、脉弦细数,气郁化热伤阴,加延胡索、莪术、丹参。 5. 精神困倦、大便溏、苔白腻、舌淡胖,脉缓,寒湿偏重者,加干姜、砂仁以增强温阳化湿之力。气滞湿阻并重证:柴胡疏肝散与胃苓汤合用;猪苓2.3克 泽泻3.8克 白术2.3克 桂枝1.5克 茯苓2.3克 苍术(泔浸)3克 姜厚朴1.5克  生姜6克(包) 红枣3枚(包) 柴胡2克 醋陈皮2克 川芎1.5克 白芍1.5克  枳壳1.5克(麸炒) 炙甘草1.5克 香附1.5克 鼓胀加减: 1. 腹胀甚者圆梦得、槟榔以破气行滞。 2. 泛吐清水者,加半夏、干姜以和胃降逆。 3. 苔腻微黄、口干而苦、脉弦数,气郁化热者,如丹皮、栀子。 4. 头晕、失眠、舌质红、脉弦细数,气郁化热伤阴,加延胡索、莪术、丹参。 5. 精神困倦、大便溏、苔白腻、舌淡胖,脉缓,寒湿偏重者,加干姜、砂仁以增强温阳化湿之力。 3胃苓汤组成;苍术15克,白术15克,厚朴10克,陈皮10克,茯苓20克,泽泻10克,猪苓10克,桂枝10克,炙甘草6克,生姜10克 水湿困脾:脾大胀满,按之如囊裏水。脘腹痞胀,得热稍缓。精神困倦,怯寒懒动。溺少便溏,颜面及下肢肿。苔白腻、 4实脾饮;姜厚朴3克 白术3克 木瓜3克 槟榔3克木香3克草果仁3克大腹子3克炮附子3克白茯苓3克干姜3克炙甘草1.5克 1.若兼有气短乏力,怠惰,懒言者,加黄芪、党参等以补气; 2.尿少肿盛者,加泽泻、猪苓以加强小便之功; 3.脘腹胀甚,加陈皮、砂仁。 4.若小便中蛋白呈阳性,去甘草,加用鹿蹄草和芡实; 5.心悸怔忡者,加重附子的用量,并加生龙骨、磁石; 6.肝区胀痛,可加用青皮、三棱、莪术; 7.大便溏泻者,应将大腹子改用大腹皮; 8.大便秘结者,可加牵牛子以通利二便。鼓胀加减: 1. 水湿过重,可加桂枝、猪苓、泽泻以助膀胱之气化而利小便。 2. 便溏者,去厚朴、槟榔加炒薏苡仁、炒扁豆等健脾利湿之品。 3. 气虚息短可加黄芪、党参以补肺脾之气了。 4. 胁腹痛胀,可加郁金、青皮、砂仁等以理气宽胸。加减: 1` 气虚息短者,加党参、黄芪; 2` 阳虚湿盛者,加肉桂、苍术、茯苓; 3` 胁腹胀痛者,加郁金、青皮、砂仁。 水热蕴结: 5中满分消丸;白术 人参 炙甘草 猪苓(去黑皮) 姜黄各5克 白茯苓 炒枳实 干姜 砂仁6克 泽泻 橘皮各9克 炒知母12克 炒黄芩10克 炒黄连 法半夏各5克 姜厚朴10克 +茵陈蒿汤 茵陈蒿六两(12克) ,栀子十四枚(9克),大黄二两(9克)  湿热蕴结证:腹大坚满,脘腹撑急,扪之灼手。烦热口苦,渴不欲饮。大便秘结或溏垢深黄。小便赤涩。面目皮肤发黄。 6中满分消丸合茵陈蒿汤;白术3克 人参3克 炙甘草3克 猪苓3克 姜黄3克 白茯苓6克 干姜6克 砂仁6克 泽泻9 橘皮9克 炒知母12克 炒黄芩36克 炒黄连15克半夏15克 枳实15克 厚朴30克 茵陈蒿40克(包) 栀子14克 大黄6克 1.若脾胃湿热,熏蒸肝胆,而见面目皮肤发黄者,去人参、生姜,加茵陈、栀子、大黄以清利湿热。 2.若湿热下注,小便赤涩不利者,加滑石、萹蓄、瞿麦以利尿通窍。 3.若热壅气滞水阻而血瘀,症见腹大皮苍,络脉暴露,舌紫脉涩者,加三棱、莪术、丹参、牛膝、桃仁、红花以活血化瘀加减: 1. 热毒炽盛,黄疸鲜明者,去人参、干姜等热药以防助火,加龙胆草,半边莲之类; 2. 腹胀甚、大便秘,可加商陆, 3. 小便赤涩不利者,加陈葫芦、马鞭草、或吞蟋蟀粉、蝼蛄粉、沉香粉, 4. 热迫血溢,吐血、便血者,去苍术、蔻仁、川朴、加水牛角,生地、丹皮、生地榆等, 或配服犀角地黄汤, 5. 烦躁失眠,狂叫不安,逐渐转入昏迷者,为热入心包,可配服安宫牛黄丸或至宝丹以清热凉营开窍, 6. 静卧嗜睡,语无伦次,转入昏迷者,可配服苏合香丸以芳香温开透窍。 7舟车丸加减;面煨甘遂3克 醋紫大戟3克黑丑头末12克大黄6克青皮1.5克陈皮1.5克木香1.5克 槟榔1.5克 轻粉0.3克                 瘀结水留: 8调营饮 :赤芍18克、川芎6克当归12克莪术15克延胡索、槟榔、瞿麦、葶苈子、桑白皮各12克,丹参20克,大黄10克。 肝脾血瘀证:腹大坚满,脉络怒张,胁腹刺痛。面颈胸臂有血痣,手掌赤痕,唇色紫褐。大便色黑。面色黯黑。口渴不饮 9调营饮加减; 当归10g 川芎10g 赤芍10g 莪术10g 延胡索15g 大黄10g 瞿麦10g 槟樃15g 大腹皮15g 茯苓10g 陈皮10g 肉桂5g 甘草6g 加减; 1. 大便色黑,可加参三七、侧柏叶等化瘀止血。 2. 水胀满过甚,脉弦数有力,体质尚好,可任攻逐者,可暂用舟车丸、十枣汤以攻逐水气,水气减乃治其瘀,但须时刻注意脾胃之气,不可攻伐太过。攻后虽有瘀实之证,宜缓缓消之,或攻补兼施,不能强求速效。 3. 瘀结明显,加山甲、地鳖虫、水蛭、有出血倾向者,此类破瘀药宜慎用。 4. 胸胁痞胀,舌苔浊腻,瘀痰互结者,加郁金、白芥子、法半夏以化瘀祛痰。 5. 症积明显时,加服鳖甲煎丸。 加减: 1. 胁下有癜块者,加生牡蛎、地鳖虫、鳖甲; 2. 胁肋痛剧者,加炙乳香、炙没药; 3. 兼有胀气者,加厚朴、大腹皮; 4. 瘀热互结者,可加丹皮、栀子、连翘、白茅根; 5. 鼻衄、齿衄者,选加白茅根、仙鹤草、羊蹄根、蒲黄、三七、茜草根; 6. 黑疸者,加茵陈、海金砂。 10若胁下肿大明显可合鳖甲煎丸   人参30g,桃仁60g,射干120g,白芍(麸炒)150g,干姜150g,鼠妇虫90g,大黄150g,黄芩90g,葶苈子30g,石韦150g,蜂房(炒)120g,牡丹皮150g,桂枝150g,瞿麦(炒)120g,厚朴(制)150g,蜣螂虫180g,银硝360g,土鳖虫(炒)150g,凌霄花150g,鳖甲胶300g,柴胡180g,阿胶150g,生半夏(漂洗)150g。                若病久体虚或攻逐之后,正气受损 11八珍汤;当归(酒拌)10g、川芎5g、白芍药8g、熟地黄(酒拌)15g、人参3g、白术(炒)10g、茯苓8g、炙甘草5g 12人参养营汤 组成。白芍9克,当归、肉桂、炙甘草、陈皮、人参、炒白术、黄芪各30克,五味子、茯苓各22。5克,炒远志15克,研成粗末,每次12克,加生姜三片,大枣一枚,水煎服。 阳虚水结:温补脾肾、化气行水 13附子理苓汤;附子(炮)1钱5分,干姜(炮)1钱,甘草(炙)5分,人参(去芦)1钱,白术(炒)1钱,猪苓1钱, 赤茯苓(去皮)1钱,泽泻1钱,官桂1钱。 14济生肾气丸  附子9g 白茯苓6g 泽泻6g 山茱萸6g 山药6g 车前子6g 牡丹皮6g 官桂3g 川牛膝6g 熟地黄6g 功用:温补肾 阳,利水消肿。为细末,炼密为丸,每次15g .脾肾阳虚证:腹胀大不舒,入暮尤甚。脘闷纳呆,神倦怯寒。下肢浮肿,小便短少。面色苍黄,或苍白。舌淡胖紫, 偏于脾阳虚的, 15附子理中汤合五苓散;炮附子9克 人参9克 甘草9克 白术9克  干姜9克  猪苓9克、泽泻15克 茯苓9克 肉桂6克  鼓胀加减: 1. 如腹部胀满、食后较甚、以脾阳虚为主者,可加木香、砂仁、厚朴等理气消胀。 2. 腹壁青筋暴露等血瘀兼证,可酌加赤芍、桃仁、三棱、莪术之类以活血化瘀。 3. 面目四肢俱肿,水邪泛滥者,可与实脾饮同用。 加减: 1. 下肢浮肿,小便短少者,加服济生肾气丸; 2. 胁下瘢块者,加鳖甲、穿山甲; 3. 大便完谷不化者,加诃子、石榴皮; 4. 大便不畅者,加大黄; 5. 腹胀较甚者,加厚朴、大腹皮; 6. 食欲不振者,加砂仁、鸡内金、谷麦芽。 偏于肾阳虚的, 16济生肾气丸;熟地1.5克山药3克茯苓3克山茱萸3克丹皮3克泽泻3克肉桂3克(粉服焗)车前子3克 牛膝3克 附子1.5克  1.阳气虚弱畏寒肢冷较甚者,宜去丹皮之寒,或加葫芦巴、巴戟天以助温阳之力; 2.水肿腹水,腹胀喘满者,加大腹皮、厚朴以行气除满,俾气行则湿 有去路; 3.肾不纳气,动则气喘,加五味子、沉香以助纳气归肾; 4.精神委靡,纳差便溏者,加党参、白术以脾肾双补。鼓胀加减: 1.如面色灰暗、怯寒冷甚、神疲倦怠、脉细无力、肾阳偏虚者,可加胡芦巴、巴戟天、仙灵脾等,以增强温肾之力。 2. 腹壁青筋暴露等血瘀兼证,可酌加赤芍、桃仁、三棱、莪术之类以活血化瘀。 3. 面目四肢俱肿,水邪泛滥者,可与实脾饮同用。 阴虚水结: 17六味地黄丸; 熟地黄240克,山药、山茱萸各120克,茯苓、泽泻、丹皮各90克。合一贯煎【处方】 北沙参10克 麦冬10克 当归10克 生地黄30克 杞子12克 川楝子5克 1.如果大便秘结者,加入知母8克、 瓜蒌仁10克。 2.如果午后虚热、多汗者,加入地骨皮15克。 3.胁胀痛甚,加入鳖甲20克。 4.治疗慢性肝炎所致肝区痛,则去当归,加入白芍15克、 郁金12克、 三七末4克。 5.胃胀满,难消化时,加入鸡内金12克、 春砂仁9克、 神曲9克。 6.如果病人阴虚有痰时,则去枸杞子 ,加入川贝10克、 桑白皮12克。 7.烦热口渴,舌红而干者,加入知母9克、 石膏15克、 淡竹叶15克。 8.仅仅只是两肋胀痛,可不用川楝子(金铃子),改用柴胡等。而如患者大便干,可加火麻仁或是瓜蒌仁 肝肾阴虚 证候腹大如瓮,胀满甚剧,常见青筋暴露,面色黧黑,唇紫,口燥,心烦不寐,牙宣出血,时有鼻衄, 18猪苓汤合膈下逐瘀汤加减;生地黄9克、阿胶9克(包)、赤芍药9克、丹皮9克、红花9克、桃仁9克、猪苓9克、茯苓9克 、泽泻9克、滑石9克加减: 1. 咽干、鼻燥有热者,加南沙参、百合、白茅根; 2. 内热口干,舌绛少津者,加玄参、石斛、麦门冬; 3. 腹胀重者,加大腹皮、莱菔子; 4. 鼻衄齿衄者,加茜草、鲜茅根、水牛角; 5. 有潮热,烦躁不寐者,加银柴胡、地骨皮、炒栀子、夜交藤; 6. 如阴虚阳浮,症见耳鸣,面赤颧红者,加龟甲、鳖甲、牡蛎; 7. 若吐血,下血,血脱气微,汗出肢厥,脉微欲绝者,急用独参汤以益气固脱; 8. 纳呆腹胀,大便溏,舌质红,脾胃伤者,山药、扁豆、白术、白芍、谷芽、炙甘草,或佐用乌梅、木瓜之酸收敛阴。 )   五、其它疗法   1.中成药   (1)舒肝丸(京药牌,同仁堂制药厂):每服1丸,每日2次。用于肝郁气滞之胸胁胀满,胃脘不舒等症。   (2)平肝舒络丸(华灯牌,同仁堂集团北京中药五厂):每服35粒,每日2次。用于肝郁气滞,经络不疏之胸胁胀痛、肩背窜痛等症。   (3)人参健脾丸(旭日牌,北京同仁堂制药厂):每服l~2丸,每日2次。用于脾胃虚弱、饮食不化之脘胀腹痛、倒饱嘈杂等症。   (4)香砂枳术丸(强字牌,北京中药二厂):每服1袋,每日2~3次。用于脾虚食滞之脘腹满闷、不思饮食等症。   (5)木香顺气丸(强字牌,北京中药二厂):每服6-~9g,每El 3次。用于气滞湿阻之腹胀满、胁痛等症。   (6)舒肝止痛丸(京字牌,同仁堂制药二厂):每次1袋,每日3次。用于肝郁气滞、肝胃不和之胁肋脘腹胀满疼痛,嗳腐吞酸等症。   2。单验方   (1)黄芪、白术各30~60g,黑大豆、茅根各30g,煎汤口服,每日1剂,早晚分服。用于肝硬化腹水较重,中气不足,脾胃虚弱,白球蛋白比倒置者。   (2)穿山甲、鳖甲、黑大豆、陈葫芦、冬笋各适量,煎汤服,每日3次。用于白蛋白减少,白球蛋白比例倒置,腹水明显者。   3.食疗法   (1)鲤鱼赤小豆汤:鲤鱼500g(去鳞甲、腮及内脏),赤小豆60g,煮汤至肉烂为度,布过滤去渣后服用,每日1次,每次服250ml,连用2~3周。用于肝硬化腹水。   (2)胡桃山药粥:胡桃肉30g,桑椹子20g,山药30g,小米50g,大米50g,煮粥服数日。用于肝硬化脾肾俱虚之形瘦、纳差、脘腹满、大便溏薄等症。   (3)黑豆首乌复肝散:黑豆200g,藕粉500g,干小蓟lOOg,干生地lOOg,干桑椹200g,干何首乌200g,共研细面,每日用lOOg,做主食中,连续服用。用于肝硬化脾功能亢进之形瘦面暗、胁痛、胁下痞块、肌衄等症。   (4)五豆食疗利水散:扁豆、黄豆、赤小豆、黑豆、大豆、莲子肉、山药、藕粉、冬瓜皮各等量,共研细末,每日2次,每次60g,加入白面60g,做成食品,以之为主食。主治肝硬化腹水。   4.针灸   (1)气滞湿阻证:可针章门、肝俞以疏肝理气;针脾俞、胃俞以健脾祛湿。   (2)寒湿困脾证:可针天枢以逐肠中之寒邪;针气海以补虚而温阳;针足三里以益气健脾;针公孙以补中而运脾阳;针脾、胃之俞以助运化。   (3)湿热蕴结证:可针脾、胃、胆三俞以泻脏腑之热;针中脘以和中散瘀,化脾胃之湿热;针阴陵泉以渗利小便;服逐水药物而引起之腹痛呕吐者,可针足三里、内关。   (4)脾肾阳虚证:可予灸脾俞、三阴交、肾俞、涌泉以温补脾肾;针膀胱俞、阴陵泉以助下焦之气化,通利小便。   (5)肝肾阴虚证:可针肝俞、行间以补肝而驱邪;针肾俞、涌泉以壮水而降火。有衄血者,针尺泽、鱼际以止血,针曲泉以清热养阴,针关元以鼓舞膀胱之气化,通利小便。   【转归与预后】   本病在临床上往往虚实互见,或实中夹虚,或虚中夹实。如攻伐太过,实胀可转为虚胀;如感外邪,或过用滋补壅塞之剂,虚胀亦可出现实胀的证候,各证候之间可相互转化。   气滞湿阻证多见于鼓胀初起,主要为气机阻滞,兼有少量水湿,如及时予疏肝理气,除湿消满之剂,可使病情得到控制。若失治、误治,水湿可从寒化或热化.或气滞日久,瘀血内积,病情进一步加重。   寒湿困脾证,用温阳散寒化湿利水之剂,使寒去阳复,水湿得泄,可取得疗效。若水湿较重,迁延日久,伤及脾肾之阳,可转化为脾肾阳虚之证。湿郁日久,或过用温热之品,亦可化热,转变成湿热蕴结之证。   湿热蕴结证为水湿内蓄,湿从热化而来,用清热化湿利水之剂,则热清邪退胀消,气畅滞化水泄,可望获得好转。若久治不愈,邪深入络可成肝睥血瘀之证。若湿热久羁,耗伤阴液。伤及肝肾之阴,可转化成肝。肾阴虚之证。   肝脾血瘀证,予活血通络行气利水之剂,可使一部分病人瘀祛络通气行水泄,病情缓解。若过于攻伐,耗气伤阴,便成肝肾阴虚之证。若活血破瘀过猛,引起脉络破裂,导致吐血、便血,更使病情恶化,后果严重。   脾肾阳虚证,予温补脾肾,化气行水之剂,可使部分病人脾肾阳气来复,气行水泄,病情获得缓解,带病延年。若过用温热药物,耗伤阴液,损伤肝肾之阴,可转化成肝肾阴虑证。   肝肾阴虚证,多属鼓胀晚期,患者预后一般较差,但若坚持治疗,部分病人亦可病情好转,带病延年。   【护理与调摄】   患者以卧床休息为主,腹水较多者可取半卧位,对厥逆、昏迷患者要进行特别护理,密切观察神志、血压、呼吸、脉搏、出血(尤其是吐血、便血)情况。   饮食方面,宜进低盐饮食。腹水明显,小便少者,宜忌盐。一般应食易消化、富于营养的食物及水果,饮食有节,进食不宜过快、过饱。禁食辛辣刺激、过硬、过热之物。戒烟酒。吐血者,暂禁饮食,湿热证患者可多吃西瓜,瘀血证患者可食鲜藕汁,寒湿证患者应忌生冷,阳虚证患者可予腹部热敷、葱熨法。   每日记录出入量,并详细观察小便颜色及内容物,每周测量体重、腹围1~2次,以了解水湿消退情况,帮助判断病情,对患者呕吐物的颜色和数量亦需细致观察和记录。切勿劳累,安心静养,树立与疾病作斗争的信心,避免精神刺激,忌房事。   【预防与康复】   根据引起鼓胀的原因,做到以下几方面,将有利于预防鼓胀的发生。避免饮酒过度,已患过黄疸的病人更应忌饮,避免与疫水接触,防止感染血吸虫,避免情志所伤和劳欲过度,已患黄疸和积聚的病人,应及时治疗,休养将息,务使疾病好转、痊愈。康复可于鼓胀后期,腹水消退,腹胀消失后开始。康复治疗分以下3方面:   一、药物康复   在康复阶段,继续辨证地选用健脾补肾、益气养阴、活血化瘀的方药,如七味白术散、补中益气汤、归脾汤、六味地黄汤、桃红四物汤等方,及党参、黄芪、沙参、麦冬、白术、山药、仙灵脾、当归、泽泻、丹皮、赤芍等。   二、食疗康复   脾胃虚弱者,可用黑鱼500g,煮汤食用。   湿热不尽者,用泥鳅炖豆腐,即泥鳅500g,去鳃、肠、内脏,洗净,放锅中,加食盐少许,水适量,清炖至五成熟,加入豆腐250g,再炖至鱼熟烂即可,吃鱼和豆腐,喝汤。   瘀血残留,肌肤有赤缕红丝者,用桃仁粥。即用桃仁(去皮尖)、生地黄各lOg,同煎,去渣取汁,入粳米lOOg煮粥,粥熟加红糖50g而成。   气虚不复者,用参苓粥。即以党参30g,茯苓15g,生姜6g,水煎去渣取汁,入粳米lOOg煮粥,临时下鸡子1枚及盐少许,继续煮至粥熟而成。   阴虚不复者,用猪肉枸杞汤。即枸杞子15g,瘦猪肉适量共煮汤食用。   阳虚不复者,用当归生姜羊肉汤。即当归18g,生姜30g,羊肉250g,水煮取汤,温服。   三、自我疗法   气功疗法:作平卧式内养功,通过平卧、放松、入静、意宁、调息等,可以培补元气,扶正祛邪,调整阴阳,抑亢扶弱,通经活络,调和气血。对改善症状,恢复肝功能,降低门脉高压,消退腹水,促进脾脏回缩等均有一定作用。   擦腹:先将两手擦热,以左手擦腹100次,再两手擦热,以右手擦腹100次。其手法是用手掌贴腹沿大肠蠕动方向,绕脐作圆圈运动,可促进肠蠕动。   【医论提要】   鼓胀病名,首见于《内经》。《素问·腹中论》日:“有病心腹满,旦食则不能暮食,此为何病?岐伯对日,名为鼓胀。”鼓胀在各家医书中有许多不同的名称,如“水蛊”、“蛊胀”、“胀证”、“臌蛊”、“蜘蛛蛊”、“单腹胀”等。如晋代葛洪《肘后备急方·治卒大腹水病方》称“水蛊”;隋代巢元方《诸病源候论》首先提出“蛊毒”说;宋代杨士瀛《仁斋直指方》称本病为“胀证”;明代张景岳《景岳全书·杂证谟·肿胀》称“单腹胀”、“蛊胀”,并对鼓胀的病名作了恰当的解释,“单腹胀者,名为鼓胀,以外坚满而中空无物,其象如鼓,故名鼓胀。又或以血气结聚,不可解散,其毒如蛊,亦名蛊胀,且肢体无恙, 胀惟在腹,故又名为单腹胀。”明代《医宗必读·水肿胀满》对鼓胀和蛊胀作了些区别,认为:“在病名有鼓胀与蛊胀之殊。鼓胀者,中空无物,腹绷急,多属于气也。蛊胀者,中实有物,腹形充大,非虫即血也。”现在一般将由血吸虫所致者称为蛊胀。   证候及分类方面,《灵枢·水胀篇》日:“鼓胀何如?岐伯日:腹胀身皆大,大与肤胀等也。色苍黄,腹筋起,此其候也。”这段经文较详细地描述了鼓胀的临床特征。张仲景的《金匮要略·水气病脉证并治篇》中有关肝水、脾水、肾水的症状似鼓胀症状。肝水的症状是:“其腹大,不能自转侧,胁下腹痛,时时津液微生,小便续通”,脾水的症状是:“其腹大,四肢苦重,津液不生,但苦少气,小便难”,肾水的症状是:“其腹大,脐肿腰痛,不得溺,阴下湿如牛鼻上汗,其足逆冷,面反瘦”。晋代葛洪《肘后备急方·治卒大腹水病方》说“唯腹大,动摇水声,皮肤黑,名曰水蛊”。明确提出“水蛊”的特征就是“腹大、动摇水声”,与鼓胀的临床表现是一致的。宋代杨士瀛《仁斋直指方》把本病称为“胀证”,并加以分类:伤于饮食者,是为谷胀;七情郁结者,是为气胀;水邪渍肠胃而溢于体肤,是为水胀;血瘀内积者,是为血胀。诸胀罹至晚期,“久病赢乏,卒然肿满,喘息不得,与夫脐心突起,或下利频频,百药遍尝,未见一愈耳”,这里所论的“脐心突起”是鼓胀病危重征象之一。明代李梃《医学入门·鼓胀证治》概括前人之说,独创鼓 胀分类新法,即总的分为虚胀、实胀,在此基础上,根据病因病机的不同,进一步划分为谷胀、虫积胀、积块癥瘕胀、水胀、酒胀、瘀血胀、中满胀、久病疟痢胀等,从而对前人诸家分类法作了概括发挥。   类证鉴别方面,唐代孙思邈在《备急干金要方》指出蛊胀与水肿的主要区别在于前者“腹满不肿”,后者“四肢面目俱肿”,切忌“治蛊以水药,治水以蛊药。”清代程国彭《医学心悟·肿胀》说:“水肿鼓胀何以别之?答日:目窠与足先肿,后腹大者,水也;先腹大,后四肢肿者,胀也。”表明审查肿先起于何部位为水肿与鼓胀鉴别的关键。   诊断方面,清代喻嘉言在其所著《寓意草·议郭召尹将成血蛊之病》中说:“人但面色萎黄,有蟹瓜纹路,而得五虚脉应之,因窃疑而诘之日:足下多怒乎?善忘乎?口燥乎?便秘乎?胸紧乎?胁胀乎?腹痛乎?渠日种种皆然,此何病也?余日:外症尚未显,然内形已具,将来血蛊之候也。”陈士铎《辨证录·鼓胀门》也说:“初起之时,何以知其是虫鼓与血鼓也,吾辨之于面矣。凡面色淡黄之中,而有红点或红纹者是也。”表明我国医家早就通过临床实践,认识到面部出现红点、红纹、蟹爪纹络等外部体征,和鼓胀之间有着密切的内在联系。   并发症方面,清代《杂病源流犀烛·肿胀源流》谈到血胀可以出现“烦躁漱水,迷忘惊狂”的症状。《医宗金鉴·卷四十一·胀满水肿死证》认为“腹胀身热,阳盛胀也。若吐、衄、泄血则亡阴矣”。这两段记述,说明鼓胀病人会出现神志异常及出血等严重的并发症。   病因病机方面,历代医家对鼓胀病因的认识有如下几个方面:1.饮食不节。《素问·腹中论》日:“有病心腹满,……名为鼓胀。……其时有复发者何也?此饮食不节,故时有病也”。嗜酒过度,助湿生热可致鼓胀。明代张景岳在《景岳全书·杂证谟·肿胀》篇中明确指出:“少年纵酒无节,多成水鼓。”清代张璐《张氏医通》亦日:“嗜酒之人,病腹胀如斗,此乃湿热伤脾而成此病。”恣食膏粱厚味也是导致鼓胀的病因,如金代《兰室秘藏》日:“膏粱之人食已便卧,使湿热之气不得施化,致令腹胀满。”2.情志不遂。《杂病源流犀烛·肿胀源流》说:“鼓胀……或由怒气伤肝,渐蚀其脾,脾虚之极,故阴阳不复,清浊相混,隧道不通,郁而为热,热留为湿,湿热相生,故其腹胀大。”3.感染水毒。接触血吸虫疫水,感染水毒,内伤肝脾可导致鼓胀。早在隋代巢元方就认识到这一点,《诸病源候论·水病诸候·水蛊候》日:“此由水毒气结聚于内,令腹渐大,动摇有声,常欲饮水,皮肤粗黑,如似肿状,名水蛊也。”4.宿有痞块积聚。《诸病源候论·水癥候》日:“水癥者,由经络否涩,水气停聚,在于腹内,大小肠不利所为也。其病,腹内有结块聊硬,在两胁间胀满,遍身肿,所以谓之水癜”。清代《医门法律·胀病论》则论述得更为明确,如说“凡有癥瘕、积块、痞块,即是胀病之根,日积月累,腹大如箕,腹大如瓮,是名单腹胀。”5.黄疽日久。《金匮要略·黄疸病脉证并治》认识到黄疸病缠绵日久,致脾肾衰败,可出现“其腹胀如水状”而转为鼓胀。   历代医家认为本病病位在肝、脾、肾。《金匮要略·水气病脉证并治》中有关肝水、脾水、肾水的论述与鼓胀相当,同时说明鼓胀在病机上与肝脾肾三脏的功能障碍有密切关系。有关鼓胀的病机,历代医家又有不同的论点。1.刘河间认为与热气内郁有关。《素问病机气宜保命集·病机论》说:“腹胀大而鼓之有声如鼓者,热气甚则然也,经所谓热甚则肿,此之类也。是以热气内郁,不散而聚,所以叩之如鼓也。”2.李东垣在《兰室秘藏·中满腹胀论》中认为腹胀“皆由脾胃之气虚弱,不能运化精微,而制水谷聚而不散,而成胀满。”他还提出“大抵寒胀多而热胀少。”3.朱丹溪则认为鼓胀是由于湿热相生,清浊相混,隧道壅塞之故。《丹溪心法·鼓胀》指出:“七情内伤,六淫外侵,饮食不节,房劳致虚,脾土之阴受伤,转运之官失职。胃虽受谷,不能运化,故阳自升,阴自降,而成天地不交之否,清浊相混,隧道壅塞,郁而为热,热留为湿,湿热相生,遂成胀满,经日鼓胀是也。”4.明代李梃对本病的病因病机认识得更为全面,《医学入门·鼓胀》说:“虚胀阴寒为邪,……实胀阳热为邪,……故浊气在下,化为血瘀,郁久为热,热化成湿, 湿热相搏,遂成鼓胀”,他还认识到“凡胀初起是气,久则成水”,十分可贵。5.赵献可、孙一奎认为,本病多由于下焦阳虚,火衰不能蒸化脾土。赵献可《医贯·气虚中满篇》日:“中满者……属之气虚。……气虚者,肾中之火气虚也”,孙一奎《赤水玄珠·鼓胀说》进一步阐析病机曰:“由于下焦原气虚寒,以致湿气壅遏于肤里膜外之间,不能发越,势必肿满。”6.喻昌倡导“阴气不散”而致“水裹气结血凝”,他所谓“阴气不散”,是言阳衰阴盛,终致水裹气结血凝于腹中,见于《医门法律·胀病论》。至此,鼓胀病机的气、血、水病理观正式确立。   治法方面,《内经》所创立的“中满者,泻之于内”、“去苑陈荃”、“洁净府”、“塞因塞用”等治则,对鼓胀的治疗有一定的指导意义。张仲景在《金匮要略》中提出治水总的原则是:“腰以下肿,当利小便;腰以上肿,当发汗乃愈”。对鼓胀的治疗还提出攻法,如“病水腹大,小便不利,其脉沉绝者,有水,可下之。”晋代葛洪《肘后备急方·卷四》论治鼓胀,在用下法、汗法的同时还载有放腹水一法,“若唯腹大,下之不去,便针脐下二寸,入数分,令水出,孔合,须腹减乃止。”唐代孙思邈则认为放腹水的方法,虽可使腹胀减轻一些,但每多迅速积聚如故,故列为禁忌。所言“凡水病忌腹上出水,出水者月死,大忌之”,此与葛洪所倡大相径庭。元代朱丹溪主张“理应补脾”、“宜大补中气行湿”,同时《丹溪心法·鼓胀》强调“又须养肺金以制木,使脾无贼邪之患,滋肾水以制火,使肺得清化,却厚味,断妄想,远音乐,无有不安”,可见其治疗思想是十分开阔的。朱丹溪主补反对攻法,强调养正补虚,与张子和主张用攻法截然不同。朱丹溪还认识到本病“最忌食盐,否则发疾愈甚”,十分难能可贵。明代李梃《医学入门·鼓胀》 对鼓胀的治法有精辟的认识,“凡胀初起是气,久则成水……治胀必补中行湿,兼以消积,更断盐酱。”张景岳在《景岳全书·杂证谟·肿胀》中认为:“治胀当辨虚实。若察其果由饮食所停者,当专去食积;因气而致者,当专理其气;因血逆不通而致者,当专清其血;其于热者寒之,结者散之,清浊混者分利之,或升降其气,或消导其邪,是皆治实之法。第凡病肿胀者,最多虚证,若在中年之后,及素多劳伤,或大便溏滑,或脉息弦虚,或声色憔悴,或因病后,或因攻击太过而致胀满等证,则皆虚损之易见也。诸如此类,使非培补元气,速救根本,则轻者必重,重者必危矣。……若以虚证而妄行消伐,则百不活一矣。”这个治疗原则对于今日临床仍有很大的指导意义。根据对病机的认识,赵献可、孙一奎在治疗本病时均强调补火的重要性,但赵氏从中下焦分别而治,孙氏则中下焦合治。喻昌在治疗上强调从阴治为治本法,如《医门法律·胀病论》云:“阴气包裹阴血,阴气不散,阴血且不露,可驱其血乎”?清代怀抱奇《医彻》进一步提出具体方法为十攻而一补、半攻而半补、十补而一攻等。吴谦《医宗金鉴·杂病心法要诀》更为具体:“欲投诸攻下之药,而又难堪,然不攻之终无法也。须行九补一攻之法。是用补养九日,俟其可攻之机,而一日用泻下之药攻之。……其后或补七日、攻一日,补五日、攻一日,补三FI、攻一日,缓缓求之,以愈为度。”这些论述融前人攻补之说为一体,提出了攻补兼施法。   有关方剂,《素问·腹中论》设“鸡矢醴”一方治疗鼓胀,为治疗本病最早的方剂。张仲景《伤寒论》、《金匮要略》所载许多著名方剂,如枳术汤、防己茯苓汤、苓桂术甘汤、五苓散、己椒苈黄丸等,俱为后世治疗鼓胀常用之方。金代李东垣《兰室秘藏·中满腹胀论》针对鼓胀偏寒偏热不同,设中满分消丸以治热胀,中满分消汤以治寒胀,二方均为寒热并用,攻补兼施,唯侧重不同。清代喻昌《医门法律·胀病论》在病机上强调“阴气不散”而致“水裹气结血凝”,故治疗上散阴以溃坚,非“雄入九军,单刀取胜之附子”莫属,他借附子雄悍辛热之力,以消水之裹,以散气之结,以解血之凝。他所列治胀诸方,如人参芎归汤、人参丸、小温中丸、强中汤等,皆为一派辛温之剂。   【医案选粹】 案一   皖城玉山王学师子舍,产后早服参、芪,致恶露不尽,兼因过于恚怒,变为鼓胀,青筋环腹,神阙穴出,延予商治。左手脉皆弦劲,重按则涩,右手洪滑,此下焦积瘀,怒气伤肝,以致是症。夫畜血之候,小腹必硬而手按畏痛,且水道清长,脾虚之症,大腹柔软而重按之不痛,必水道涩滞,以此辨之,则属虚、属实,判然明矣。王翁日;是症为积瘀不行无疑矣,前治皆模糊脉理,溷投药石,所以益增胀痛,今聆详辨,洞如观火,请疏方为感,遂用归梢、赤芍、香附、青皮、泽兰、厚朴、枳实、肉桂、元胡等,加生姜,间投花椒仁丸,三服数日后,胀痛悉愈。   (选自《旧德堂医案》) 案二   新昌竹潭邳丁培芬乃室。肿胀自春至夏,日甚一日,不得起床者已月余矣。迩来更加午后潮热,一得饮食即饱闷莫容,按脉两手浮弱而涩,腹如抱瓮。此正喻氏所云:“中州之地久窒四运之机,而清者不升,浊者不降,互相积聚,牢不可破”。固非寻常消肿宽胀之药所能愈。所以喻氏高出手眼,立治肿胀三法,三日解散,意在开天户转地轴,使上下一气复天地运行之常,而闭塞可通。愚揣目下病情,舍此其无别法。淡附子一钱、桂枝三钱、麻黄二钱、细辛一钱、知母三钱、甘草一钱、生姜二钱、大枣四枚。次诊,三日中频服喻氏解散方,四剂而病减六七,是亦肿胀所最难得者。可知古人对证施治一定之法,仿而用之,其效如神。初未可以已意与乎其间也。原方再进二剂,继服理中汤加木香,执中央以运四旁,亦即喻氏三法中培养一法之义耳。   (选自《医案梦记》) 案三   汪嫂,久病胀,治不验。   按:胀病之因最多。今四肢烦冤,自胸以下均胀,喜哕稍松,肠鸣切切,胃脘隐痛。此木郁贼土侮金,而为脾胃胀也,冲脉附于肝而丽于胃。土木不和,冲气横逆,胸中隐隐而痛,切切而鸣,非水病也。久病必入络。冲任伏邪于络。调疏土木,兼参奇经,从血中理气。 醋炒柴胡二钱、醋炒当归一钱五分、茜草八分、佩兰梗一钱五分、苏叶一钱、姜夏二钱、苦桔梗二钱、麦芽三钱、陈皮一钱、茯苓三钱、土炒白术一钱五分、生姜三片。   (选自《治验论案》) 案四   上海某妇,以不得于其夫,有柏舟之慨,因病鼓胀,已三年矣。申江医者,称陈曲江、朱滋仁为早,二人所定之案,后医辄不敢翻。然二人医亦不甚分门户,唯此症则陈以为宜补,朱以为宜攻,但投剂初皆少效,旋即增胀。故因循三载,未得治法。予脉之,寸尺均见结涩,唯两关累累,如循薏苡,而面色晦滞,头低语迟,嗒然若丧。乃断之日,病系积郁所致。初以气结而血凝,继以血瘀而气泛,于是鼓胀成矣。盖气血犹夫妇也,气以血为妻,今荣血既亏,无以涵摄卫气,而气亦遂如荡子不归。侨寓外宅,任情飘荡,故气外结而为鼓,法当于养血之中加以纳气之品。盖此气宜调不宜补,宜疏不宜攻,妄补妄攻,皆宋人之揠苗也。拟大剂逍遥散,倍当归,加丹皮治之,五剂而病减,十剂而胀愈过半。盖六月上旬事也,予旋以事至金陵,因命守服一月。迨七月初旬,客有自海上过金陵者,问之则已步履自如,洁妆赴席,嬉笑如常人矣。   (选自《蛰庐诊录》)   【现代研究】   西医学中由病毒性肝炎、慢性酒精中毒、营养不良、毒物中毒等引起的肝纤维化、肝硬化及肝硬化腹水,从其症候学分析,当归属中医鼓胀病范畴。多数医家认为本病多因湿热、虫毒侵害伤及肝胆脾胃,湿热困聚中焦或气滞湿阻,蕴蒸成痰,痰血瘀阻肝经;或气虚血瘀,肝络瘀滞,均至气血瘀滞,瘀凝脉络,气血搏结,三焦阻塞,决渎无权而成鼓胀。   治疗方面,认为早期以益气健脾,或肝脾同治,治“气”为主,兼以化瘀;中期则气血同治,重在治“瘀”;晚期则须在行气化瘀利水同时,注意扶正,注重治“虚”。近10年来应用中医药治疗肝纤维化、肝硬化的临床与实验研究均取得较大进展。兹将其概述如下:   一、临床研究   1。早期肝硬化 苏读贤强调肝硬化病人无论有无腹水,症状总以胀为主。从现代医学角度来看,随着肝细胞的不断变性、坏死,纤维组织增生,肝脏代偿功能逐渐减弱,伴随出现的多为一些消化不良症状。用拟“肝六味”(党参、苍术、茯苓、黄芪、鳖甲、当归)治疗肝硬化多例,疗效明显。提出肝硬化病本为脾虚的观点(浙江中医杂志,1981,<8>:37)。姜嘉华认为肝硬化主要病机为瘀血郁肝,气虚脾弱,治疗常在大队活血化瘀药之中,重用益气健脾药物。常用基本方为:黄芪15~3g,白术30--60g,党参15g,川军6~9g,桃仁9g,鳖虫9g,炮山甲9g,丹参9g,鳖甲12~15g,随症加减(中医杂志,1983,<2>:12~14)。李文治用提浆白I号,药用黄芪30~60g,白术12~24g,山药30g,党参、云苓各15g,黄精、熟地各18g,当归24g,陈皮9g,随病加减,治疗肝硬化7例,两个月后,临床症状消失,2~5个月后白球蛋白比例恢复正常(湖北中医杂志,1985,<5>:16~18)。马永福等报道用中药“9250”治疗肝炎后肝硬化30例,并设30例强力宁治疗对照组。中药主要有柴胡、赤芍、栀子、大黄、白花蛇舌草、猪苓、茯苓、薏苡仁等。结果治疗2月后,中药组与强力宁对照组ALT、CD。、CD。及HBeAg转阴率比较均有显著差异(P<o.05~o.01)。认为“9250”中药既能修复炎性损伤的肝细胞,又能增强免疫力及抗病毒作用,其对肝炎后肝硬化疗效优于强力宁(中西医结合肝病杂志,1997,<1):12~14)。刘平应用中药桃仁、虫草菌丝、丹参及松黄等组成的扶正化瘀方治疗肝炎后肝硬化患者40例,并以条件一致的40例作为对照组。结果表明该方能显著提高患者血清白蛋白含量,降低y一球蛋白,能有效地调整患者异常的血浆支链氨基酸/芳香族氨基酸比值的异常,显著降低患者增高的血清板层数和透明质酸含量,能提高CD+、CD+、CD4/CD+比值,提高NK细胞活性及补体C。含量,降低显著增高的血清IgG及IgM,同时还能调节内分泌激素的异常变化,该方药对肝炎后肝硬化疗效良好,作用途径为多方面的,对控制病情发展均有重要意义(中国中西医结合杂志,1996,16<8>:459~461)。   2.肝硬化腹水   2.1 以法组方专方加减治疗   (1)益气扶正为主蒋森报道用白术消鼓汤治疗肝硬化腹水69例,方中重用生白术60--90g,茯苓、泽泻、防己、牛膝各5~20g,大腹皮、车前子各20~30g,赤芍40~50g,白丑、黑丑(研末冲服)、椒目各6~9g,黑大豆30g,水煎服日1剂,同时加用虫草化积散(虫草、冬虫夏草、穿山甲各90g,三七、桃仁各60g,莪术120g,丹参150g,水牛角40g,廑虫30g(研末),每日9g,日3次口服,腹水消退10日后,用生白术60g,黑大豆、赤芍各309巩固疗效,重度腹水可加用双氢克尿噻、氨苯喋啶等。同时设西药对照组31例,用利尿剂、白蛋白等对症支持治疗,治疗3个月,中药治疗组临床治愈35例,对照组8例;中药组显效19例,对照组9例;中药组有效9例,对照组8例,总有效率中药治疗组为91.3%,对照组80.6%。同时治疗组白蛋白提高及肝功能恢复均较对照组效果明显(上海中医药杂志,1995,(7>:6~7)。朱彬彬等以中药扶正活血治本,西药冲击利尿治标相配合,分阶段治疗肝硬化腹水。方法是:交叉内服扶正活血中药愈肝汤(愈肝I号:党参、白术、赤白芍、枸杞、首乌、黄精、木香、茯苓、陈皮、山萸肉、黄芪、刘寄奴、鬼见羽、生地、熟地、炙鳖甲、炙龟甲、丹参、绵茵陈各12g,全当归6g,炒柴胡、炙甘草各4.5g,大枣5枚。愈肝2号为I号方去生地、首乌、龟版、鳖甲,加旱莲草、马鞭草、女贞子各12g,适用于便溏者)的同时,采用短程联合、间歇、反复冲击利尿法,疗程一般5~7天。大部分病例在西药冲击利尿间歇期服中药逐水汤(白术、麦冬、佛手、制金柑、大腹皮、槟榔、炙鸡内金各9g,孩儿参、连皮苓、猪苓、泽泻各15g,马鞭草、龙葵草、小虫笋、金石斛、炒谷麦芽各12g,车前子、冬葵子、陈葫芦各30g,上川厚朴2.4~4.5g,炒柴胡4.5g,炒枳壳6g),尿量维持在1000ml左右,疗效较好。腹水消退率为86%,有效率为92%;1、5、10年随访,病情稳定率分别为81.9%、50.5%、30.3%(中医杂志,1984,<3>:29~31)。孙景振报道以益气健脾,行气制水为主,配合静点复方丹参注射液治疗122例,取效满意(江苏中医,1989,(4>:7~9)。   (2)逐水利尿及行气与化瘀同用胡建华指出利尿必兼化瘀,使隧道通利,水液始得下行,认为《金匮要略》己椒苈黄丸,治疗肝硬化腹水有一定疗效,若配合当归、白芍、丹参养血柔肝,或配莪术、失笑散祛瘀消痞,或配黄芪、黑白丑粉、车前、茯苓加强益气行水之力,疗效更佳(中医杂志,1982,<12>:21~22)。关幼波指出肝硬化腹水化瘀行气并重,认为行气是化瘀的关键,但行气必须从上中下三焦同时着手。基本方用黄芪补中气,重用葶苈子泻肺气,用三棱、莪术、香附子行气破血,用地鳖虫、蟋蟀干等活血行气,以大黄廑虫丸破血消癥、祛瘀通络,又用少量的山慈姑粉吞服,效果比较理想(中医杂志,1985,(5>:6~9)。   2.2辨证分型论治高章武辨证治疗肝硬化腹水150例,分脾肾阳虚型,以真武汤合实脾汤加减;血瘀水停型,以膈下逐瘀汤合归芍四君子汤加减;湿热蕴结型,以茵陈四苓合柴平汤加减;气滞湿阻型,以柴胡疏肝散、平胃散加减;肝肾阴虚型,用一贯煎合猪苓汤加减。总有效率为96.7%(四川中医,1995,《4>:22"-24)。张存义报道用攻补兼施法治疗复发性难治性肝硬化腹水25例,分气滞水停,瘀结水停、热郁水停、肝郁脾虚、阴虚水停、阳虚水停、真元耗损共7型论治,同时加用腹水丸或新方禹功散,不耐攻逐者用甘遂、冰片、麝香、大田螺捣碎外敷脐孔,疗效满意(上海中医药杂志,1995,<12>:6~8)。王明海总结6位名老中医治疗本病75例的经验,指出湿热内蕴型、气滞血瘀型、脾肾阳虚型、肝肾阴虚型较为多见,分别以八正散加减,膈下逐瘀汤合五苓散,肾气丸合参苓白术散及六味地黄丸加减治疗,远近期疗效较好。并指出本病患者出现腹胀重、胃纳少、持续或反复腹痛、经常发热或持续黄疸诸症时,预后不良(贵阳中医学院学报,1988,(4>:19~21)。   3.肝昏迷   关幼波指出肝硬化并发昏迷,在早期仅神识昏糊,常用黄连温胆汤加减,有较好的疗效;较重者,可用犀角地黄汤合安宫牛黄丸,疗效较好。有人用人工牛黄与麝香、羚羊角、丁香、红花、菖蒲制成牛麝散治疗13例肝性脑病,治疗结果6例清醒,5例进步。除采用一般措施外,有人用生大黄灌肠治疗肝昏迷,合并有食道静脉出血者,在插入三腔管后用生大黄129,煎液从胃管注入,取得了一定的疗效(中医杂志,1985,(5):4~12)。   此外,朱方石对79例肝硬化不同证型与免疫球蛋白变化关系进行研究。发现IgG、IgA、IgM均较正常人有不同程度增高,其升高幅度以肝郁脾虚型为最低,以脾肾阳虚和肝肾阴虚型为最高,除肝郁脾虚,湿热蕴结型IgA与正常人无显著差异(P>o.05)外,其余各证型各项指标与正常人比较均有显著差异(P<o.01~0.05)(辽宁中医杂志,1995。(4>:15)。薛惠明探讨82例肝硬化死亡病例与中医证型关系,发现:血瘀组住院死亡率15%为最低,阳虚组较高达33.7%,而阴虚组死亡率最高达47.8%;血瘀组68%死于上消化道出血,阳虚组死因中肝肾综合征(28.6%)与肝性昏迷(28.6%)占较大比例,阴虚组则以肝昏迷为主要死因(36.4%)。14例阴虚患者,肝脏病理中7例呈慢性活动炎症改变,6例呈急性坏死,这可能为阴虚病人预后较差的病理学基础(北京中医,1996,<4>:49~50)。   二、实验研究   近年来的实验研究发现,许多方药及单味药提取物具有良好的抗纤维化作用,特别是某些方药具有综合防治效果。除抗肝细胞炎症坏死的作用外,能直接抑制肝内胶原纤维的合成与增生,对已形成的胶原纤维有促进降解和重吸收作用。通过病理学和血清生化等检测表明,部分实验能使动物病理模型恢复到接近正常水平,表现出较明显的阻断和逆转肝纤维化的作用。   韩经寰等用强肝软坚汤在临床证实确有良效基础上,进行了长达3年的动物实验,通过自体连续肝活检的实验方法,对照观察了在该方治疗下,大白鼠CCl。性肝硬变恢复的病理形态的动态变化。实验结果表明在典型的肝硬变形成后.停止病因刺激,长期应用该方治疗,可使肝硬化逆转,结缔组织重被吸收,肝组织可重新恢复到接近正常的肝脏形态,而对照组仍保持肝硬变的特征(新中医,1996,<3>:59~61)。   孙克伟等用疏肝理脾片治疗牛血清白蛋白造成的肝硬化模型,并设大黄廑虫片组、秋水仙组及疏肝理脾片大中小剂量组,模型组。测转氨酶(AI。T)、血清白蛋白(Alb)、球蛋白(G)、透明质酸(HA)、甘胆酸(cG)、肝组织羟脯氨酸(HYP),并观察肝组织纤维化病理改变,结果表明该药可抑制胶原蛋白合成,抑制纤维组织沉积,而大黄廑虫片降解纤维作用趋势最好,实验中发现HYP含量与肝组织纤维化程度呈现出良好的相关性(北京中医,1996,<4>:49~50)。   贲长恩等对中药抗纤维化、肝硬化进行了系列实验研究。模型采用CCl。加酒精所致中毒性模型,猪血清所致的免疫性肝纤维化和硫代乙酰胺所致化学损伤性肝纤维化模型。采用含有柴胡鳖甲的活血化瘀、清热利湿、益气养阴方药。阳性对照药为秋水仙素等。用组织学、细胞超微结构、组织化学、免疫组化、血清学多层次多指标观察。结果发现所用方药均有显著的保护肝细胞,恢复变性细胞的结构和功能,改善肝脏内的血液循环,抑制合成、分泌胶原类物质在细胞内的活化和增殖,提高免疫功能,抑制胶原等物质的合成与分泌,并加速其降解。其中活血化瘀药效果尤为显著(北京中医药大学学报,1996,

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