胆胀

2014-03-26   学中医书馆
胆胀
  【定义】
   胆胀是以右胁痛胀,口苦,善太息,多伴有胃脘胀满,并反复发作为特征的一种疾病。多由七情所伤、饮食不节等因素致肝胆疏泄失职,脾胃升降乖逆,胆腑壅胀而成。
   【范围】
   西医学中急性胆囊炎、慢性胆囊炎急性发作、急慢性胆管炎、胆道功能失调症、胆汁瘀积症、胆石症等,如具有胆胀特点者,可参考本篇辨证论治。
   【病因病机】
   本病因情志所伤,饮食失节,劳逸失度,寒温不适及六淫外袭致肝失疏泄,胆失通降或脾胃升降失司,胆汁瘀结或胆络瘀滞,胆腑壅胀而成。
   一、病因
   1.情志所伤,以过怒及过度忧思为主 怒为肝志,过怒伤肝,忧思则气聚气结,肝郁脾损,或恐惧不除,久则伤胆,均可使肝胆疏泄失职,经络不畅,胆汁瘀结而致胆腑壅胀。
   2.饮食失节过食油腻、生冷、甘咸之品,嗜酒过量或饥饱失调,伤及脾胃,脾胃运化失司,食湿内郁则土壅木郁,肝胆失于疏泄,胆失通降,胆汁内结不畅而致胆腑壅胀。
   3.劳逸失度劳心过度伤及心脾,劳力过度则可伤气,过度房劳可伤及肝肾精血。肝脾肾虚损为本病发病的体质因素。胆汁乃肝之余气所化,肝气不足,胆汁排泌障碍,瘀滞胆腑而成胆胀。而肝肾不足,可致经脉失养.胆腑失和而致胆胀。脾胃为过劳、过逸、过食损伤,受纳运化失司,则食、湿、痰阻滞中焦,脾胃气机升降失司,肝胆疏泄失常,胆失通降,胆汁郁结而致胆壅腑胀。
   4.六淫外袭六淫之中以寒邪、湿邪致本病为多。外邪或由皮毛、肌腠而入,或由口鼻而入,或借饮食内犯,直趋中道,潜入募原,横犯肝胆,寒湿凝滞,肝胆气血经脉失畅而发为胆胀。其它外邪亦可诱发或加重本病。 此外,还有因蛔厥之疾致邪气内淫,少阳升发失常,胆失通降,胆络瘀滞而成者。
   二、病机
   1.发病胆胀病一般发病可急可缓。病经者起病较急;病腑者发病较缓,但病程较长。往往先病其经,病程较短;后病及腑,病程久而易反复发作。
   2.病位主要在肝胆,与脾胃关系密切,后期可病损及肾。
   3.病性病性多实,以气滞为主。常可兼湿、热、痰、瘀。
   4.病势胆胀病总的趋势是由气及血,由肝胆及脾胃,进而及肾,终致肝脾肾俱虚。
   5.病机转化 胆胀病初期多为肝胆疏泄失职而致肝胆气滞证,或肝胆气逆、胆胃不和证。肝胆气滞,木不疏土,脾气受困,或木郁克土,脾失健运,湿痰内阻,可致肝郁脾困、肝郁痰阻证。气滞郁久化热可致肝胆郁热,郁热克犯脾土,可致湿热内阻,胆腑壅滞。病久入络或由气及血可致肝胆气滞血瘀,瘀久不除,正气受损,可转化为正虚邪留。肝胆郁热证,湿热日久耗伤阴精可致肝肾阴虚证。阳虚脾弱,寒凝血脉,肝气郁结。胆腑通降不能,又可致阳虚郁滞之胆胀证。少数胆胀患者,气滞血瘀较重,复因湿热蕴积,可致热毒内炽之危候。
   【诊断与鉴别诊断】
   一、诊断依据
   1.右胁痛胀,口苦或有善太息,脉弦。多伴有脘腹胀满或胀痛、食少纳呆等症。
   2.有反复发作病史。
   3.B型超声波、X线胆囊造影、十二指肠引流、胰胆管造影等检查可有阳性发现。
   二、鉴别诊断
   1.胁痛胁痛是一类以两胁疼痛为主要表现的疾病。胆胀则是一种以右胁痛胀,口苦,善太息、脉弦等为主要表现的疾病。胁痛可包含胆胀。
 
  2.胆瘅胆瘅以口苦、呕苦为主症,一般无右胁痛胀及善太息。《素问·奇病论》说:“口苦者……病名胆瘅。……此人者,数谋虑不决,故胆虚,气上逆而口为之苦”。
   3.胃脘痛 胃脘疼痛部位主要在心窝(即上腹部位),胆胀病疼痛部位在右胁。
   【辨证论治】
   一、辨证要点
   1.辨病机胆胀病病机以气滞为主。右胁胀满或胀痛,善太息,即属气滞;右胁灼痛,口苦口臭,小便黄赤,舌红苔黄腻,属气滞化热;口吐痰涎,胸膈满闷,形体肥胖,属气滞痰阻;右胁胀痛,脘痞腹胀,舌苔白腻,属气滞脾困湿阻;右胁刺痛,痛处固定,舌质紫黯,属气滞血瘀;右胁隐痛,头晕目眩,腰膝酸软,舌红少苔,病性属阴虚;畏寒肢冷,神疲气短,大便溏薄,舌淡苔白,病性属阳虚。
   2.辨病位右胁痛胀,口苦,善太息,位在肝胆;脘腹胀满,食少纳呆,胸闷泛痰,大便失常,病及脾胃;头晕目眩,腰酸耳鸣,盗汗,咽燥口干,病损及肾。
   3.辨起病缓急,病经病腑病经者起病多急,常由外邪骤袭或过食肥甘引起.多突然发病,证见寒热往来,口苦咽干,右上腹胀痛拒按,伴有恶心呕吐,吐甚则呕胆汁等。病腑者,起病多缓,可由经病及腑,证见腹胀,右胁内及上腹绵痛不休,或时作时止,多牵及右肩胛下酸楚,或见腰酸,伴有嗳气、矢气、胃中灼热、大便时干时溏等症。
   二、治疗原则
   胆胀病发病机理主要为肝胆疏泄失职,胆失通降,胆汁瘀积而成。故治疗以疏肝利胆,理气通降为主。根据痰阻、血瘀、正虚之偏重,又宜相兼采用祛痰、活血、扶正之法。
   三、分证论治
1.肝胆气滞 证候右胁胀满或胀痛,甚则痛涉右肩背,脘腹胀满,胸闷嗳气,口苦,善太息,情志抑郁,食少纳呆,妇女乳房胀痛,舌红或淡红,苔薄白,脉弦。常用方柴胡疏肝散加减;柴胡6克 醋陈皮6克 川芎4.5克 白芍4.5克 枳壳4.5克(麸炒) 炙甘草1.5克 香附4.5克
1.若胁肋疼痛较甚者,酌加当归、郁金、乌药等以增强行气活血之力
2.;若肝郁化火,口渴舌药,脉象弦数者,酌加山栀子、黄芩、川楝子等以清肝泻火。
加减:
1. 胁痛甚者,加延胡索、川楝子;
2. 大便秘结者,加酒大黄、槟榔或元明粉;
3. 大便溏薄者,加薏苡仁、茯苓;
4. 腹胀满者,加大腹皮;
5. 脘腹痞闷,舌苔白腻者,加厚朴、苍术、陈皮或藿香、佩兰;
6. 食少纳差者,加焦麦芽、焦山楂、鸡内金;
7. 口苦心烦甚者,加山栀子、黄芩、龙胆草;
8. 头晕目眩明显者,加菊花、钩藤。
9. 胆中有砂石者,加鸡内金、金钱草、海金砂。
 临证参考:柴胡疏肝散加减,为临床治疗以气滞为主证的理想有效方剂。临证所见气滞兼夹湿、痰、食、热等诸邪合病者为多。常多伴胃脘胀痛,便秘腹胀,治疗应加强和胃理气通便。解除胃气壅滞,腑实不通,对胆胃和降,至关重要。
 本类患者多伴情志抑郁,因此,除药物治疗外,应进行心理疏导,睡眠欠佳者,应解郁安神,用合欢皮、清半夏、生龙牡较好。睡眠差日久,纳食不香,心情抑郁者,用百合30g、生麦芽10~15g、合欢皮15g、生地黄10g治疗效佳。有些患者对胁痛胁胀不予重视,而多注重胃病症状,治疗还应重点疏肝利胆,理气以治胃。

2.肝胆气逆 证候右胁胀满或胀痛,伴脘腹胀闷,暖气频作,呕苦,恶心呕吐,急躁易怒,大便不畅,少腹痛胀,舌红苔白或薄黄,脉弦。常用方旋覆代赭汤加减;旋覆花9克 人参6克 生姜15克 代赭石3克 炙甘草6克 半夏12克 红枣12枚  郁金6克、香附6克 
1.若气逆较甚,胃虚不甚者,代赭石可重用至20-30克,以增强其重镇降逆之功;
 2.若痰多苔腻者,可加茯苓、陈皮等以化痰和胃;
 3.若腹胀较甚者,可加枳实、厚朴等以行气除满;
 4.若腹痛喜温者,可加干姜、吴茱萸、丁香等以温中祛寒;
 5.若舌红苔黄脉数。有内热之象者,可加黄连、竹茹等以清泄胃热。
加减:
1. 胃脘痞闷,舌苔白腻者,加苍术、厚朴、藿香;
2. 呕吐痰涎稀水者,加苏梗、瓜蒌;
3. 呕吐苦水,胃脘烧心或疼痛者,加左金丸;
4. 胃脘冷痛者,加毕澄茄、苏梗;
5.口苦甚,舌苔黄腻者,加黄连、厚朴,减生姜、半夏用量;
6. 心烦易怒甚者,加栀子、丹皮、夏枯草;
7. 胁痛甚者,郁金加重量并用姜黄,或可加重白芍用量,配以甘草缓急止痛;
8. 大便不畅,少腹痛胀者,加生白术(重用)、炒枳实、枳壳、乌药;
9. 若舌红,口干者,加生牡蛎、木瓜,减半夏、生姜、党参;
10. 嗳腐、纳少者,加炒白术、炒枳实、山楂。
 临证参考:
    本证可重用代赭石、半夏; 
   如气逆较甚,还可加重白芍、郁金、川楝子用量; 
   如烦躁不安,气逆不下,可酌情选用镇心安神之品。 
若肝胆气逆,肝胃不和,症见泛呕酸水,右上腹隐痛或不痛,脉象缓,舌质红润者,可用温胆汤加吴茱萸、木瓜、乌梅以清胆和胃,柔肝敛降,理气止呕。

 3.肝胆郁热 证候右胁灼热而胀痛,口苦口渴,心烦失眠,胃脘痞满热痛,小便黄赤,大便秘结,舌红苔黄,脉弦数。常用方四逆散、金铃子散合左金丸加减;北柴胡3克 枳壳3克 白芍3克 炙甘草3克  制香附3克、郁金3克、川楝子3克、延胡索3克、栀子3克、黄连3克、吴茱萸0.5克 
1.咳嗽者,加五味子1.5克,干姜1.5克;
 2.兼下利,心悸者加桂枝1.5克;
 3.小便不利者,加茯苓1.5克;
 4.腹中痛者加炮附子1枚;
 5.下利重者,用7两水煎薤白9克,取4.2两,去滓。把3克的药粉放入药汤中,再煎取2.1两,分二次服。
 6.气郁甚者,加香附、郁金。
 7.有热者,加栀子、川楝子。
 
加减:
1. 头晕头痛者,加菊花、石决明;
2. 泛酸烧心者,加瓦楞子、乌贼骨;
3. 兼食积者,加焦神曲、焦山楂、连翘、焦槟榔;
4. 兼大便秘结者,加酒大黄或全瓜蒌、枳实;
5. 心烦失眠者,加丹参、酸枣仁。
 临证参考 本证治疗重点在于疏泄气机,使肝胆气机条达,不致郁而化热,方中黄连、栀子用量不宜大,以防苦寒阴凝抑遏致郁热不得宣散清疏。治疗中应保持大便通畅。
 郁热、郁火每每多易兼夹食、湿、痰诸郁,临证治疗宜兼顾。本证最易伤津耗阴,治疗时除发散清泄外,宜刻刻注意顾护阴液。

4.肝胆湿热 证候右胁胀满或胀痛,口苦口臭,善太息,脘腹胀满,食少纳呆,厌食油腻,面黄目黄或小便黄赤,大便秘结或如陶土,或往来寒热,舌红苔黄腻,脉弦滑或弦细。常用方大柴胡汤合茵陈蒿汤加减;北柴胡24克 黄芩9克 白芍9克 半夏12克 生姜15克 炙枳实4克 红枣12枚 大黄6克 茵陈30克、栀子9克、槟榔9克、郁金9克、黄连9克 
1.如胁脘痛剧者,加川楝子、延胡索、郁金等以加强行气止痛之功;
 2.恶心呕吐剧烈者,加竹茹、黄连、旋覆花等以加强降逆止呕之功;
 3.如连日不大便,热盛烦躁,舌干口渴,渴欲饮水,面赤,脉洪实者,加芒硝以泻热通便;
 4.伴黄疸者,加茵陈、栀子以清热利湿退黄;
 5.胆结石者,加金钱草、海金沙以化石。 
加减:
1. 腑实便秘者,重用大黄,可加元明粉;
2. 小便黄赤者,加滑石、通草、车前子;
3. 胆道结石者,加鸡内金、金钱草、海金砂;
4. 兼有胃痛,脘胀嗳气者,加蒲公英、甘松、天仙藤;
5. 热盛者,加金银花、蒲公英、连翘。
 临证参考本证治疗之重点仍在于使肝胆气机条畅,升降复常,此为治湿热之因,而非治湿热之象。此外,六腑以通为用,患者便秘腹胀较重时,应重用枳实、大黄、槟榔等利胆通腑之品,使大便次数保持在每日2~3次,用下法以祛除胆胃之实热积滞。若湿热不解,反蕴结化生热毒,症见右胁下疼痛或有包块,疼痛持续不解,脘腹痛拒按,伴高热,面红目赤或全身深黄,甚则神昏谵语等症,则证为热毒炽盛,内陷心营,当急予清瘟败毒饮,或加用安宫牛黄丸,并中西医结合救治。

5.肝郁脾困 证候右胁胀满或胀痛,口苦口粘,胸闷善太息,身困乏力,脘痞腹胀,食少纳呆,妇女白带量多,大便粘滞不爽或便溏,舌苔白腻,脉弦细或弦滑。用方四逆散合藿香正气散加减;北柴胡9克、枳壳9克、白芍9克、陈皮6克、藿香9克、佩兰9克、苍术9克、厚朴9克、茯苓9克、薏苡仁9克、青皮6克
 1.如表邪偏重,寒热无汗,可加用香薷,或加重苏叶的用量,以增强祛风解表之力;
 2.若兼食滞,胸闷腹胀,可去甘草、红枣之腻滞,加神曲、莱菔子、鸡内金以消食导滞;
 3.若偏湿重,苔厚垢腻,可用苍术易白术,以增强化湿作用;
 4.如气滞脘腹胀痛者,加木香、延胡索以行气止痛。
加减:
1. 湿渐化热,白腻苔变为黄腻苔者,加黄芩、黄连、车前子,减苍术、厚朴、藿香、佩兰用量;
2. 食少纳呆者,加焦三仙、木香、砂仁;
3. 大便不爽者,加槟榔、木香;
4. 肢冷便溏者,加附子、干姜;
5. 右胁胀痛甚者,加延胡索、川楝子。
 临证参考本证治疗,疏肝理气与理脾化湿同等重要。因其为肝郁及脾,木不疏土之肝郁脾困,湿浊中阻之证,与土虚湿阻木郁之证不同。后者以健脾化湿兼以疏郁为大法,以香砂六君子加减。理脾与健脾不同,理脾是治疗脾为湿困,通过祛除湿邪以复脾胃健运之职,以建中焦升降之机;健脾是治疗脾虚而致运化障碍,水湿内停之证,是以甘温补气益中升阳,强健脾胃来消除湿困中焦的。二者一为治实,一为治虚,应予区别。对本证湿阻非因脾虚致者不可用补气健脾之法,否则愈补愈壅,湿邪难除。

6.肝郁痰阻 证候右胁胀满或疼痛,口苦,善太息,口吐痰涎,或咽中如物梗阻,吐之不出,咽之不下,胸膈满闷,情志抑郁,形体肥胖,舌苔白腻,脉弦细或弦滑。常用方四逆散合温胆汤加减;北柴胡、枳实、生白芍、陈皮、清半夏、茯苓、竹茹、制香附、郁金、瓜蒌皮、苏梗
1.若心中烦热者,加黄连、麦冬以清热除烦;
2.口燥舌干者,去半夏,加麦冬、天花粉以润燥生津;
3.癫痫抽搐,可加胆星、钩藤、全蝎以熄风止痉。
加减:
1. 失眠者,加合欢皮、远志;
2. 舌苔黄厚腻或咯痰黄稠者,加胆南星、黄芩;
3. 痰黄目赤,急躁易怒者,加青黛、海蛤壳;
4. 痰瘀互结,舌质紫黯者,加丹皮、丹参、桃仁。
 临证参考本证多见于40岁以上的肥胖女性。肝郁痰阻每多兼热象,治疗多兼用清热之法。对脾气虚弱明显者,痰郁减除后,则当以益气健脾,化痰理气解郁法善后,同时采用非药物疗法如运动、气功等辅助治疗减轻体重。临证常见痰瘀互结而使病情加重,如遇肝郁痰阻夹瘀,则应在方中加活血化瘀通络之品,如莪术、姜黄、威灵仙等。

7.肝胆血瘀 证候右胁刺痛,固定不移,昼轻夜重,口苦,善太息,面色晦黯,肌肤甲错,妇女月经不调,经色紫黯、有块,或痛经闭经,舌质紫黯或有瘀斑,脉弦细或弦涩。常用方金铃子散、失笑散合猬皮香虫汤加减;川楝子6克、延胡索6克、蒲黄6克、五灵脂6克、制乳香6克、制没药6克、香橼6克、佛手6克、炙刺猬皮6克、九香虫6克 
加减:
1. 面色无华,头晕气短者,加黄芪、当归;
2. 心烦易怒,日赤者,加龙胆草、栀子、夏枯草;
3. 脘痞苔腻者,加藿香、佩兰、厚朴;
4. 胆道结石者,加海金砂、鸡内金、郁金。
 临证参考瘀血常与湿邪相并为患而阻滞气机更甚,此时脾胃运化失职,难于服药,应先予芳香化浊,和胃理气之品,再用活血化瘀之法。本证为胆胀病重证,经过合理治疗,病证可缓解,如失治误治,可使病情恶化,出现高热、剧痛、黄疸等症,病情凶险。
 此外,肝胆血瘀之胆胀患者,一般病程较长且伴有不同程度的气血阴阳亏虚,临证治疗当注意扶正以祛邪。

 8.肝肾阴虚 证候右胁隐隐作痛,口苦,善太息,口干咽燥,心烦失眠,手足心热,头晕目眩,腰膝酸软,耳鸣盗汗,舌红少津,脉细数。常用方养肝滋肾解郁止痛方加减;生白芍、生地黄、熟地黄、何首乌、当归、川楝子、乌梅、酸枣仁、郁金、延胡索 
加减:
1. 烦躁易怒,口苦甚者,加栀子、丹皮;
2. 失眠甚者,加生百合、合欢皮、生麦芽;
3. 情志抑郁甚者,加绿萼梅、八月札;
4. 纳差食少,口干者,加焦山楂、谷麦芽、玉竹、石斛、天花粉、太子参、白术、扁豆。
 
9.阳虚郁滞 证候右胁疼痛,得热痛减,善太息,畏寒肢冷,周身乏力,神疲气短,或胁痛连及少腹,或脘腹胀满,喜温喜按,大便溏薄,小便清长,或腰脊冷痛,舌淡黯,苔白,脉弦细或沉细弦迟。常用方益气温阳补肝达郁方;黄芪、桂枝、附子、吴茱萸、白术、干姜、生白芍、北柴胡、枳壳、制香附、延胡索
加减:
1. 少腹冷痛者,加乌药、小茴香;
2. 胃脘冷痛者,加毕澄茄、苏梗、九香虫;
3. 腰脊冷痛者,加杜仲、狗脊、鹿角;
4. 中气虚弱甚者,加党参、当归、升麻、茯苓。
 临证参考本证多见于素体阳虚或年老体弱之人,治疗应补阳益气以壮生气之源,重点为健脾温中,以使脾阳振奋,则肝气升发有所依。如脾胃运化恢复,还可常服金匮肾气丸。以壮肾阳,扶助先天。

   胆胀病一般以实热证居多,且由于胆为中清之腑,以通降为和,故临证治疗多为苦寒清利之剂。由于病程较长且反复发作,屡受攻伐、清利可导致正气耗伤,肝脾不足。因此,对虚实夹杂的胆胀病患者,不宜一味苦寒通下或苦寒清利,否则更易耗伤中气、脾阳。临证当据正邪虚盛情况,或采用攻补兼施之治,药如太子参、柴胡、郁金、青皮、陈皮、茵陈、炒三棱、莪术、谷麦芽、鸡内金、生牡蛎等,或采用以补为主兼清利余邪之法,药如党参、黄芪、炒白术、云茯苓、陈皮、升麻、柴胡、当归、金钱草、郁金、枳壳等。运用补中益气汤治疗中气虚弱之胆胀病,临床常可获得攻清利下所不能达到的效果,所谓以补为通之义。

   四、其它疗法
   1.中成药
   (1)平肝舒络丸(华灯牌,北京中药五厂):每服35粒,每日 2次。适用于胆胀病肝郁气滞证者。
   (2)加味逍遥丸(长城牌,天津乐仁堂制药厂);每次6g,日2次。适用于胆胀属肝郁脾虚证者。
   (3)龙胆泻肝丸(强字牌,北京同仁堂制药二厂;长城牌,天津乐仁堂制药厂):每服1/2~1袋,每日2次。适用于胆胀属肝胆湿热证者。
 
  (4)舒肝止痛丸(京华牌,北京同仁堂制药二厂):每次1袋,每日2次。适用于胆胀属肝郁、肝胃不和证者。
   2.单验方
   (1)龙胆草、醋柴胡、川芎各1.8g,甘菊、生地各3g,共研为末。1日1剂,水煎代茶。
   (2)柴胡、枳壳、木香各lOg,金钱草30g,水煎服,每日1剂。
   (3)茵陈、金钱草各30g,郁金15g,水煎服,每日1剂,分2次服。
   (4)郁金6g,白矾5g,火硝1.8g,滑石9g,甘草3g,共研细末。日服1次,3次服完,温开水送服。
   3.食疗方
   (1)丹参郁金蜜:丹参500g,郁金250g,茵陈100g,蜂蜜1000g,黄酒适量。将前3味药水煎,加黄酒1匙,煎汁浓缩共两次,将两次药汁约1000ml与蜂蜜10009倒入盆中,搅匀加盖,旺火隔水蒸2小时,冷却装瓶。1日2次,1次1~2匙,饭后开水冲服,3个月为1个疗程。用于胆火旺、湿热重之胆胀、胁痛。
   (2)乌梅虎杖蜜:乌梅250g,虎杖500g,蜂蜜1000g。乌梅、虎杖浸洗后,煎1小时取汁,再煎第2汁,共得1000~1500ml,与蜂蜜同入砂锅,小火煎5分钟,冷却装瓶。1日2次,1次1匙,饭后开水冲服,3个月为1个疗程。用于胆胀者。
   (3)金钱草80g,银花60g,瘦猪肉1000g,黄酒2匙。两味药洗净与瘦肉块共炖,入黄酒,弃渣,饮汤吃肉。每日2次,每次l小碗。
   (4)鲜小麦杆lOOg入砂锅煮30分钟,放白糖少许,每日3次,每次小半碗,代茶饮。
   (5)鲜香橼1~2个,切碎放入碗中,加入等量麦芽糖,隔水蒸数小时,以香橼稀烂为度,每服1匙,早晚各服1次。
   4.针灸
   取反应点、右足三里、中脘、右阳陵泉等穴,平补平泻,得气后留针。前两穴加灸2~3壮,中脘加艾条灸,隔日1次。
   【转归与预后】
   胆胀病一般多由实转虚或由实转为虚实夹杂。
   肝胆气滞、肝胆气逆证可转化为肝胆郁热或肝胆湿热等证,但一般经适当调治,预后较好。若遇调摄不适,尚可复发。 ‘
  肝胆郁热证患者,若饮食不节可转化为肝胆湿热证。如郁热不解,还可致肝肾阴虚;若及时治疗,郁解热清,可避免耗伤阴血正气,预后亦较好。
   肝胆湿热证,治疗得当则湿退热解,若失治误治,可致胆腑热结,甚至化火生毒而致热毒炽盛,有内陷心营之变;或致胆胃腑实,耗损阴液,阴损及阳而致厥脱证。
   肝郁脾困证,与饮食劳倦、嗜酒过度有关,患者的转归与其饮食起居调摄密切相关。调摄得当则易于康复,否则较难治愈。
   肝郁痰阻证多发生于肥胖、痰湿之体患者,病程较长,易反复发作。调摄或治疗不当,易致痰瘀互结而迁延难愈。
   肝肾阴虚证,调治得当,病情可缓解,日久不愈,正虚邪留可致肝胆血瘀而成虚实夹杂证。
   阳虚郁滞证一般迁延难愈,经适当治疗,部分病人可转为肝郁脾困证。患者可兼血瘀内阻,若进一步出现心肾阳虚,则病情复杂。
   肝胆血瘀证可由胆胀诸证迁延发展而来,一般预后较差,若失治或误治或邪盛正虚者,可转化为肝胆瘀毒上蒙心窍之变证、重证,预后不良。
   【护理与调摄】
   胆胀病患者应注意休息,勿紧张过劳。适度活动,安心养病,保持精神愉快。饮食方面,切忌肥甘辛辣煎炸之品,而需多食蔬菜、水果、瘦肉、豆制品等清淡、易消化而又有营养的食物。
   【预防与康复】
   避免情志过极,注意饮食有节,劳逸结合,寒温调摄适度,保持身心健康是预防胆胀病发生的关键。
   康复包括药物、食疗及体育锻炼诸方面。
   药物方面,气郁气滞者,一般可常服舒肝丸、舒肝和胃丸;肝郁脾虚者可常服逍遥丸之类;气虚者可服香砂六君子丸;阴虚者宜服六味地黄丸等;阳虚者可服金匮肾气丸或附子理中丸。
   食疗康复方面,一般以气滞为主者,可常服香橼佛手冰糖饮;以肝郁脾虚为主者,可服云苓山药佛手粥;气虚者可常服参芪砂仁瘦肉汤;阴虚为主者,一般常选用百合乌梅饮或生地麦冬郁金茶;阳虚不足者,常用黄芪、干姜、白术、白芍、香附共研末蒸饼服食。
   【医论提要】
   《内经》最早提出胆胀病病名,《灵枢·胀论》说:“胆胀者,胁下痛胀,口中苦,善太息”。汉唐以后,《中藏经》中有“胆实”、“胆热”、“胆虚寒”等名称,未提及胆胀。元代朱丹溪《脉因证治》引述了胆胀病名,未加论述。清代多数医家把胆胀放入胁痛中一并论述,这种倾向从明代《景岳全书》就已开始。清代的临床医籍中虽未发现胆胀病名,但有的医家提出的“肝心痛”似与胆胀相似。
   明代秦景明在《症因脉治》中对胆胀病病因病机、症状表现及治疗方药均作了阐述,是胆胀病首次有论有方的记载,所列柴胡清肝饮至今仍是治疗胆胀的有效方剂。《症因脉治·卷三·肿胀总论》中说:“胁肋作痛,口苦太息,胆胀也”,此为胆胀的症状表现,其因于“肝胆主木,最喜条达,不得疏通,胆胀乃成”,其治日:“胆胀者,柴胡清肝饮”。
   现代学者任继学探讨了胆胀的病因病机、辨证、诊断及治疗。其《悬壶漫录》中专列“胆胀病”篇,认为胆胀病的发生和形成,有其急性病变之时,也有演变慢性病理之期。所谓急性,病理形成因素有三:一为内在脏腑本气自病,由经络连属、气、水津相用,相互渗透而生;二为体外六淫之邪为患;三是情志失调,怒勃不解,或恐惧不除,久则损伤胆体,促少阳升发之气内乏,经络不利,胆汁瘀结而生此病。治疗方面,他认为治胆多以疏肝为达,理脾为如也,证见经热者,当宜表里双解为法,方用增损小柴胡汤主治;病见热结腑实者,必以通腑泻热为法,方用增损大柴胡汤主治;病见湿热蕴结者,治当清热利湿为主,方用甘露消毒丹治之,龙胆泻肝汤亦主之;证见气滞血瘀者,治必理气化瘀为法,方用异香散治之;病呈寒热错杂者,法当调整阴阳为主,方用乌梅丸治之;证见阳虚寒结者,必当温经散寒为法,方用加味温胆汤治之。但也应用外治配合治疗,其方法有:熨法,用姜、葱炒热包熨,或用葱、蒜、艾、韭炒热熨之;外贴法,可用白芥子水研敷之,或用吴茱萸醋研敷之,而琥珀膏效应更佳。
 【医案选粹】
 案一
   郝×,女性,34岁,长春市二道河子区人,患胆胀3年余,1982年11月初就诊。该患者症见:右胁胀痛而闷,甚则痛剧,腹胀,纳呆,口苦,嗳气,矢气,大便时溏时干,午前发热,午后身寒,舌红,苔白而厚,脉弦迟。经多方治疗无效,故来我处会诊。余诊后根据以上证候,认定:此病先病于胆,而后病于肝,导致肝气不疏,少阳生发之气不宣,引起上热下寒之证。法以和肝利胆,调和阴阳,以乌梅丸加减主之,药
 用:乌梅10克,细辛3克,炒川椒10克,炮姜15克,姜黄连10克,姜黄柏10克,肉桂5克,姜黄20克,酒洗茵陈25克,水煎服。共服15剂,病得痊愈。
    按:肝胆相表里,互为相关。若是先病于胆者,胆失通降之能,少阳生发之气内郁,肝失疏泄,胆汁排泄受阻,导致肝郁胆胀,故用和肝胆法。方用乌梅丸,正是治疗厥阴肝经寒热错杂之证。厥阴内寄相火,阴中有阳,及其为病,每厥热相兼,寒热错杂,惟宜乌梅丸一方加减,寒热并用,为邪正兼顾之剂。
(选自《悬壶漫录》)
案二
   李××,女。患胆囊炎,右季肋部有自发痛与压痛感,常有微热,并出现恶心,食欲不振,腹部膨满,鼓肠嗳气,脉弦大。投以大柴胡汤加味(柴胡12克,白芍9克,枳实6克,川军6克,黄芩9克,半夏9克,生姜15克,大枣4枚、(擘),金钱草24克,滑石12克,鸡内金12克),连服7剂,食欲见佳,鼓肠、嗳气均大减。再进原方4剂,胁痛亦轻,唯微热未退,改用小柴胡汤加鳖甲、青蒿、秦艽、郁金治之。
(选自《岳美中医案集》)
案三
   佟××,男,41岁,工人。
   病史:近10日来右胁疼痛,阵发性酸痛,不放射,食欲不振,口苦,大便稍干。住院前日晚,右胁疼痛加剧,伴呕吐及寒热,口渴喜冷饮。
   检查:体温39.2℃,急性病容,面色潮红,巩膜不黄,右上腹有明显压痛及反跳痛,未触及胆囊及肝脾。白细胞16,270/立方毫米,中性85%。尿三胆,肝功能及血、尿淀粉酶均正常。脉弦数左关甚,舌质红,苔黄腻。诊为急性胆囊炎。
   证属:肝郁气滞,胆经湿热。
   治宜:疏肝理气,清热利湿。
   处方:连翘18克,银花15克,茵陈15克,蚤休15克,栀子12克,郁金12克,柴胡10克,乳香10克,五灵脂10克,川楝10克,半夏10克,枳壳10克,甘草6克。
   连服3剂,体温下降,为37.4℃,胁痛减轻,恶呕不作,胸闷不湿,知饥思食,腹软压痛不显,脉弦细,舌淡红,苔薄黄,是胆热外宣,络通郁解。仍以前方减半夏、枳壳、五灵脂,加黄连、黄芩。
   处方:茵陈15克,银花12克,连翘12克,蚤休12克,栀子12克,郁金12克,柴胡10克,乳香10克,川楝10克,黄芩10克,黄连6克。
   连服3剂,体温正常,胁痛消失,饮食恢复,身觉有力,精神清爽,腹部柔软,出院休养。
(选自《邢锡波医案集》)
  【现代研究】
   胆胀病涉及了西医学中的急慢性胆囊炎、胆结石、胆管炎等胆系疾病。
   近年来中医药治疗胆囊炎、胆石症等病症疗效显著,实验研究表明中药对胆囊结石具有防石、溶石和排石作用。兹将有关胆胀治疗的临床与实验研究概述如下:
   一、临床研究
   1.辨证治疗的研究
   罗咏治疗80例慢性胆囊炎,分肝胆湿热、肝气郁结、肝郁脾虚3型,予不同辨证方药治疗。结果近期治愈20例,显效35例,好转20例,总有效率为95%,以肝胆湿热与肝郁脾虚型疗效较好。认为本病病机初为肝胆郁结,久则胆汁瘀积,阻滞血脉,郁而成瘀。指出病变关键在于“郁”和“瘀”,治疗重点为疏解肝郁和活血化瘀(新中医,1996,<5>:19)。1979龙华医院对274例慢性胆道感染、胆石病进行了辨证分析,发现肝胆气郁型占44.53%,而肝阳不足占55.4%。认为对于慢性胆道感染、胆石症的辨证应重视肝肾两脏的关系。朱承胜治疗54例慢性胆囊炎,共分郁热气滞、郁热血瘀、郁热湿热、郁热阴虚、郁热中气不足、郁热胆气虚寒6型,以疏肝清胆为治则,结果总有效率达92.4%。认为病变早期以郁热气滞为主,多属实证,久病耗气伤阴损阳,出现虚实夹杂,寒热错杂之证,治疗以疏肝通利,兼顾气血阴阳为原则(新中医,1996,(3>:28)。
   2.主方加减及专方专药研究
   张德荣以疏肝利胆汤(柴胡、郁金、元胡、川楝子、金钱草、威灵仙、白芍各30g,青皮、枳实、黄芩各12g,木香、清半夏各lOg)为主方,根据肝郁气滞,肝胆湿热,肝胃不和,肝郁脾虚等证加减治疗急慢性胆囊炎7794例,l临床治愈率98.5%(北京中医,1996,<4):52)。还有报道用四金汤治疗慢性胆囊炎、胆系结石50例,药用金钱草60g,郁金30g,鸡内金30g,海金砂30g,柴胡6g,香附15g,青皮12g,佛手15g,白芍30g,甘草6g,焦三仙各30g,生大黄10g(后下)。结果治愈10例,好转36例,总有效率92%(国医论坛,1995,<5>:26)。隗合坤以健运脾胃法治疗胆石症静止期气滞型病例200例,治疗组基本方为枳壳、生黄芪、芒硝、郁金、香附、鸡内金、虎杖、金钱草、山药,随症加减;对照组基本方为柴胡、郁金、香附、金钱草、广木香、枳壳、大黄,随症加减。结果近期、远期疗效均差异显著,治疗组优于对照组(P<o.05)(北京中医,1996,<4>:37)。
   邢萍报道以清胆灵胶囊治疗慢性胆囊炎94例,并设消炎利胆片对照组80例。清胆灵胶囊以牛胆汁为主原料,浸泡以下药物:柴胡30g,郁金、木香、虎杖、白术、半夏、白芍、鸡内金各60g,晾干后粉碎混匀,装胶囊每粒0.25g,1次5粒,1日3次。结果清胆灵胶囊总有效率98.93%,消炎利胆片为88.75%,差异显著(尸<o.01)(中医杂志,1995,36<11>:671)。牛树凯以胆复康冲剂(柴胡、黄芩、栀子、木香、白芍、桃仁、赤芍、蔻仁、鸡内金、青皮、金钱草、茯苓、通草)治胆囊炎、胆石症200例,其中治愈48例,显效76例,好转70例,总有效率97%,对胆囊结石直径小于0.5cm及泥沙样结石,经胆囊造影排石率达62%。手术后胆复康治疗组50例,设西药对症治疗对照组50例,两组总有效率差异显著(中国中西医结合杂志,1996,16<5>:277)。
   此外,丁庆祥等以中药注射液(冬虫夏草、白芥子等制成油剂)注射华佗夹脊、(督脉左右旁开1.5寸)平第6~12胸椎及腹部压痛点,治疗慢性胆囊炎96例,治疗间隔20--一25天,每3次为1个疗程,痊愈率达65.6%,好转率29.2%,总有效率94.8%(北京中医,1996,<4>:52)。
   二、实验研究
   牛树凯等以胆复康冲剂治疗Scott胆结石动物模型豚鼠,结果给药组豚鼠胆汁流量显著高于模型组(P<o.05),且给药组豚鼠成石率(32.4%)明显低于对照组(93.8%)(P<o.01)(中国中西医结合杂志,1996,16<5>:277)。庄赞松通过观察人、兔口服中药茵陈胆道汤对胆汁前列环素和血栓素的稳定代谢产物6-keto-PGF10与TXB:的检测结果影响,探讨了胆管炎胆汁前列环素、血栓素的变化及中药对其影响。结果显示,急性胆管炎时6-keto—PGF。。及TXB。明显增高,二者比值下降,用药后前两项下降明显,比值增高(中医杂志,1995,36<2>:97)。

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