颤证

2014-03-26  学中医书馆

颤证   

颤证是指头部或肢体摇动、颤抖为主要临床表现的一种病证。轻者仅有头摇,或限于手足或单一肢体轻微颤动,可坚持工作,生活自理;重者全身颤动,头部震摇大动,扭转痉挛,四肢颤动不止,不能自理生活,甚或卧床不起。此证多发于中老年人,男性多于女性。多由于年老体弱,情志、饮食失调,劳伤过度而致气血阴精亏损,风火痰瘀阻滞脉络,筋脉失养而成。   【范围】   颤证可作为一种原发性疾病单独出现,亦可继发于其它疾病。西医学中锥体外系疾病所致的不随意运动如震颤麻痹、舞蹈病、手足徐动症等,均可参照本篇辨证论治。   【病因病机】   一、病因   1.情志不遂所愿不遂,或郁怒伤肝,肝气郁滞,日久化火,耗伤肝肾阴精,水不涵木,阳亢化风而致颤证。忧思伤脾,健运失司,痰浊内生,气血生化乏源,气血虚弱不能荣于四末,或夹风痰内阻,致筋脉失养而颤振。   2.饮食不节长期嗜食肥甘厚味,饮酒过度,损伤脾胃,助湿生痰,阻于脉络,同时脾虚运化敷布水谷精微之力弱,气血不足,筋脉失养而成颤证。   3.劳欲过度劳倦过度,耗伤脾胃之气;嗜欲无度,摄生不慎,耗竭肾精,而致脾肾俱虚,脾虚健运失司,气血虚弱,筋脉失濡养,肾精亏虚,脑髓不充,筋骨失养而致颤证。   4.年老久病年逾四十则肝肾精血日渐亏虚,或久病体弱,气血阴阳不足,脏腑功能失调,致肝肾不足,阴亏阳亢,风阳内动、筋脉失养,颤动振掉而为颤证。   5.先天禀赋不足禀赋不足,先天肾精亏虚,髓海失充,筋骨经脉失养而致幼年发为颤证。   二、病机   1.发病好发于中老年人,隐匿起病,渐进加重。幼年发病则以先天禀赋不足为多见。   2.病位病位在脑髓、筋脉、肝、脾、肾。初期主病在肝,病久涉及脾肾、脑髓、筋脉。   3.病性本病以本虚标实为主。本虚多为肝肾阴亏,气血虚弱;标实则以风、痰、瘀、火为常见。常虚实相兼为病。   4.病热发病之初,病变轻浅,以内风、痰瘀、火热标实为主,病变迁延,则可致虚实夹杂,终则病久及肾致真阴亏损,正气衰败,肝脾肾多脏俱损而病势加重。   5.病机转化颤证初期多为肝阴不足,筋脉失养,肝风内动所致,或可见脾虚痰阻,气血不足以及风痰瘀阻脉络所致者,以肝、脾受损为主,肝风内动、痰浊瘀血内停等标实为突出。此外,五志过极化火,风火交织,痰热互阻而致痰热动风之证亦不少见。因此,在邪实为主,正气尚无大亏的阶段,经积极治疗,使肝风得熄,痰瘀得祛,气血阴液得以充养,颤证尚可减轻。反之,颤证日久,气血阴阳受损,肝脾肾多脏功能俱伤,病久入络,痰瘀互阻更甚,病多不治。此外,因先天禀赋不足,年老体衰,肝肾精亏所致颤证,病初即见真阴亏耗,肝脾肾俱损者,亦多难根治,预后不良。   【诊断与鉴别诊断】   一、诊断依据   1.中老年人好发,男性多于女性,也可见于幼儿发病者。   2.起病隐袭,渐进发展加重,多不能自行缓解。   3.具有头部及四肢颤抖、动摇的特定临床表现。轻者只表现为肢体发僵,头部或手足或单一肢体轻微颤抖、动摇;重者头部震摇大动,甚至有痉挛扭转样动作,四肢颤动不止,兼有项强、四肢拘急、口角流涎、痴呆等。   二、鉴别诊断   瘛痤 多见于急性热病或某些慢性疾病急性发作,其证手足屈伸牵引,常伴见发热,头昏,两目窜视,头、手颤动。颤证则为慢性疾患,以手头颤动、振摇为主要临床表现,一般无发热、神昏及其它特殊神志改变症状,手足颤动而无抽搐牵引。再结合原发病分析,二者不难鉴别。   【辨证论治】   一、辨证要点   本病辨证主要应当分辨标本、虚实。肝肾不足,气血虚弱者为虚,风火夹痰者为实。如虚实相兼为病者,多以肝肾阴亏,气血不足为病之本,风痰瘀为病之标。临床以本虚标实之证多见。若症见仅头部轻摇,或单一肢体僵硬、颤动,头晕耳鸣者,属风痰阻络;口唇、舌体颤动,走路慌张,面部表情呆滞,面色无华,心悸气短者,证属气血亏虚;颤证日久,伴见呆傻健忘,腰膝酸软,头晕,盗汗者,属肾精亏耗;肢体颤抖,神呆懒动,胸脘痞闷,咯痰色黄,便干尿赤者,属痰热动风。   二、治疗原则   治疗原则为扶正祛邪,标本兼顾。常用益肾调肝、补气养血以扶正而治其本,用清化痰热、熄风活血以祛邪而治其标。   三、分证论治   1.风痰阻络   证候仅见头部轻微动摇,或见手足或单个肢体僵硬,时有颤振,活动欠灵活。兼见头晕,视物模糊,耳鸣,舌质黯淡,苔薄白或白腻,脉弦或弦滑。   证候分析痰浊瘀血内停,虚风内动,风与痰瘀相搏,闭阻脉络,或风痰瘀血,阻于络道,以致筋脉气血不通,则肢体拘急、强硬,或见头部动摇,单一肢体轻微颤动;风痰阻于脑络,清窍失养,则有头晕、视物模糊、耳鸣等;舌黯淡,舌苔白腻,脉弦也是风痰瘀血内阻之征象。   治法平肝熄风,化痰通络。   方药运用   (1)常用方二陈汤加天麻钩藤饮加减;天麻9克(焗服)、钩藤12克(后下)、清半夏9克、陈皮6克、茯苓9克、丹参9克 、赤芍药9克、鸡血藤9克、川芎9克、菊花9克、白蒺藜9克 天麻钩藤饮加减: 1.重证,加入羚羊角,则药力益著; 2.若进入后期血管硬化之症,加酌加槐花、海藻,盖现代研究称所含路丁有改变血管硬化之功。 3.阳亢化风,眩晕较甚,唇舌或肢体发麻者,除羚羊角外,可酌加代赭石、牡蛎、龙骨、磁石等以镇肝潜阳熄风; 4.肝火偏盛,头痛较剧,面红目赤,舌苔黄燥,脉弦数者,可酌加龙胆草、夏枯草、丹皮,或加服龙胆泻肝丸以清肝泻火; 5.便秘,可加大黄、芒硝,或加服当归龙荟丸以泻肝通俯; 6.肝肾阴虚明显,可酌加女贞子、枸杞子、白芍、生地、何首乌等以滋养肝肾。 加减“ 1. 神情呆滞,胸脘痞满者,加枳实、菖蒲、郁金; 2. 痰热内扰,口苦心烦者,加竹茹、黄芩; 3. 失眠多梦者,加炒枣仁、浮小麦; 4. 痰浊盛者,加竹沥、胆南星、全瓜蒌清热化痰,或可加白芥子、猪牙皂祛除经络之痰湿; 5. 肝风偏盛,震颤加重者,加祁蛇、乌梢蛇、僵蚕、全蝎等平肝熄风; 6. 瘀血重者,加穿山甲、水蛭、地龙等虫类活血药。   临证参考本证病变是以肝风为主,治疗重在平熄肝风,可选用入肝经的乌梢蛇1Og、祁蛇10g以祛风平肝,同时应配以豁痰、化瘀之品。待邪气去后,应选用八珍汤、六味地黄丸等益气养血,益肾滋阴以扶正固本。   方中天麻甘平,入肝经,性润质柔,功擅平肝潜阳,熄风止痉,钩藤甘微寒,熄风止痉,清热平肝,二者合用熄风止痉而平潜肝阳,用以为君;半夏、陈皮、茯苓理气化痰,健脾祛湿,丹参、赤芍、鸡血藤养血活血,化瘀通络,共用为臣;川芎辛温升散,上行头目,行气活血祛风止痛,菊花辛甘苦微寒,入肝经,平肝潜阳,熄风止痉,白蒺藜苦降,入肝经,平肝潜阳,活血祛风,三者共用为佐使药。诸药合用共奏平肝熄风、化痰通络、调和气血之效。   (2)加减神情呆滞,胸脘痞满者,加枳实、菖蒲、郁金;痰热内扰,口苦心烦者,加竹茹、黄芩;失眠多梦者,加炒枣仁、浮小麦;痰浊盛者,加竹沥、胆南星、全瓜蒌清热化痰,或可加白芥子、猪牙皂祛除经络之痰湿;肝风偏盛,震颤加重者,加祁蛇、乌梢蛇、僵蚕、全蝎等平肝熄风;瘀血重者,加穿山甲、水蛭、地龙等虫类活血药。   (3)临证参考本证病变是以肝风为主,治疗重在平熄肝风,可选用入肝经的乌梢蛇IOg、祁蛇10g以祛风平肝,同时应配以豁痰、化瘀之品。待邪气去后,应选用八珍汤、六味地黄丸等益气养血,益肾滋阴以扶正固本。   2.气血亏虚   证候肢体颤振日久,程度较重,或见头部、口唇、舌体颤动,走路慌张,步履迟缓,表情呆滞,伴有面色少华,倦怠乏力,心悸气短,头晕目眩,自汗,舌体胖,边有齿痕,舌质黯淡有瘀斑、瘀点,舌下脉络瘀紫,脉细弱。   证候分析气血两虚,不达四末,筋脉失于温煦、濡养则肢体颤抖,久虚入络兼血瘀气滞则筋脉失养较甚,颤振症状较重;倦怠、乏力、自汗、心悸属气虚;头晕目花为血虚不能上荣清窍;舌胖,脉细弱为气血不足之征;舌见瘀斑或舌下脉络瘀紫是兼有瘀血之象。   治法 益气养血,熄风活络。   方药运用   (1)常用方八珍汤合羚角钩藤汤加减。药用炙黄芪9克、党参9克、当归9克、白芍9克、天麻9克、钩藤、羚羊角粉4.5克(先30分钟)、珍珠母15克、丹参9克、鸡血藤9克、青皮9克  1.气分热盛而见壮热汗多、渴欲冷饮者,加石膏、知母等以清气分之热; 2.营血分热盛而见肌肤发斑、舌质红或降者,加水牛角、丹皮、紫草等以清营凉血; 3.兼腑实便秘者,加大黄、芒硝以通腑泄热; 4.兼邪闭心包、神志昏迷者,加紫雪或安宫牛黄丸以凉开止痉; 5.抽搐不易止息者,加全蝎、僵蚕、蜈蚣等以熄风止痉; 7.高热不退,津伤较甚者,加玄参、天冬、麦冬等以滋补津液。 8.若无羚羊角,可用山羊角或珍珠母替代,但用量宜大。 加减: 1. 气虚甚伴中气下陷者,用补中益气汤加减; 2. 气虚夹痰者,可加瓜蒌、胆南星、竹沥、菖蒲、远志等; 3. 心悸失眠健忘甚者,以归脾汤加减,人参倍用; 4. 便秘时重用当归,并加肉苁蓉、火麻仁; 5. 血瘀明显者,加桃仁、红花、地龙;血虚甚者,与四物汤合用。   临证参考羚羊角粉对各类证候的颤证均有较好的疗效,一般用量2~3g,每日分两次冲入汤药。此外,本方可加入生熟地、女贞子、枸杞子、山药之属,以兼顾脾肾。   方中以黄芪、党参甘温、甘平之品,健脾补中益气,当归甘辛温,白芍甘苦酸养血活血,和血柔肝,上药合用益气生血,气血双补,共为君药;天麻、钩藤平肝熄风,羚羊角粉熄风平肝镇颤力胜,共用为臣;珍珠母潜镇以平熄肝风,并可宁心安神,丹参、鸡血藤养血和血化瘀通络,青皮理气化滞助血瘀行散,上药共用为佐。诸药合用气血双补,标本兼顾,肝脾心同治,共奏益气养血,熄风活络之效。   (2)加减气虚甚伴中气下陷者,用补中益气汤加减;气虚夹痰者,可加瓜蒌、胆南星、竹沥、菖蒲、远志等;心悸失眠健忘甚者,以归脾汤加减,人参倍用;便秘时重用当归,并加肉苁蓉、火麻仁;血瘀明显者,加桃仁、红花、地龙;血虚甚者,与四物汤合用。   (3)临证参考羚羊角粉对各类证候的颤证均有较好的疗效,一般用量2~3g,每日分两次冲入汤药。此外,本方可加入生熟地、女贞子、枸杞子、山药之属,以兼顾脾肾。   3.肾精亏耗   证候颤证日久不愈,可见四肢、躯干、头部、口唇及舌体等全身性颤动不止,颤动幅度大,程度较重,或见项背强直、肢体拘急,或见呆傻健忘、口角流涎,常伴有头晕耳鸣,急躁易怒,形体消瘦,腰膝酸软,盗汗,失眠多梦,舌体瘦小,舌质黯红或有瘀斑,少苔或剥苔,或苔微黄,脉细弦。   证候分析中老年人颤证晚期,气血阴阳俱损,肝脾肾皆亏;或先天禀赋不足,肾精脑髓虚损,肝肾精血不足,筋脉失养则颤动不止,肢体麻木;肝阳偏亢,阳盛化风则眩晕耳鸣;虚阳上扰,神舍不安则失眠多梦;腰为肾府,肾虚则腰膝酸软;幼儿先天发病或老年病人伴呆傻健忘,均为肾虚脑髓不充所致。   治法 滋补肝肾,育阴熄风。   方药运用   (1)常用方大补阴丸合六味地黄汤加减。药用生地黄12克、熟地黄12克、何首乌9克、制龟甲18克、鳖甲9克、生牡蛎9克、钩藤9克、白蒺藜9克、羚羊角粉3克(独煎)、丹参9克、赤芍药9克  加减: 1.若阴虚火旺,兼见五心烦热,口干舌燥,便秘溲赤,舌苔薄黄,脉细数者,可加知母、黄柏、丹皮、玄参之类; 2. 或更加肉桂以引火归源; 3. 若兼畏冷肢凉,舌淡苔白,脉缓者,可用地黄饮子加减; 4. 若有血瘀阻络症见头痛,舌黯瘀斑明显者,可加重活血化瘀药,用当归、炮穿山甲、川芎、牛膝、地鳖虫等; 5. 筋脉拘紧强直者,加木瓜、蕲蛇、地龙、僵蚕。   临证参考本方益肾滋阴,填补精髓选用味厚滋补之品,为防其滋腻碍胃,常可加入适量芳香理气开胃助运药物。也可用本方3~4倍剂量,再加入砂仁lOg,佛手15g,共研细末,炼蜜为丸,每丸6g,每服1丸,每日3次,长期服用。   方中生地黄甘苦寒,养阴生津,熟地黄甘微温,滋补肝肾精血,何首乌苦甘温,补精益血,补肝养血,填精益肾之力胜,共用为君药,以治病本;鳖甲、龟甲、生牡蛎咸微寒,育阴潜阳,用为臣药;钩藤、白蒺藜、羚羊角粉凉肝熄风止痉,丹参、赤芍活血通络,共为佐药。方中用药,甘以补血养阴,咸以育阴潜阳,以培本为主,力求肾水充以涵木,亢阳潜而风熄。   (2)加减若阴虚火旺,兼见五心烦热,口干舌燥,便秘溲赤,舌苔薄黄,脉细数者,可加知母、黄柏、丹皮、玄参之类;或更加肉桂以引火归源;若兼畏冷肢凉,舌淡苔白,脉缓者,可用地黄饮子加减;若有血瘀阻络症见头痛,舌黯瘀斑明显者,可加重活血化瘀药,用当归、炮穿山甲、川芎、牛膝、地鳖虫等;筋脉拘紧强直者,加木瓜、蕲蛇、地龙、僵蚕。   (3)临证参考本方益肾滋阴,填补精髓选用味厚滋补之品,为防其滋腻碍胃,常可加入适量芳香理气开胃助运药物。也可用本方3~4倍剂量,再加入砂仁lOg,佛手15g,共研细末,炼蜜为丸,每丸6g,每服1丸,每日3次,长期服用。   4.痰热动风   证候头部及肢体颤振、抖动,项背强急,神果懒动,兼见胸脘痞闷,口干头晕,口苦,咯痰色黄,便干尿赤,舌红,苔黄腻,脉弦数或滑数。   证候分析 痰湿内阻,经气不畅,郁而化热,致痰热内蕴,或肝火炽盛,火盛风动,痰热内扰,则筋脉失约、失养而致震颤,项背强急;痰湿、痰热内阻,清阳不布四肢,不养清窍,则神呆懒动;胸脘痞闷,头晕口干,痰黄,皆由痰热而生;苔黄腻,脉滑均属痰热之象。   治法 清化痰热,熄风活络。   方药运用 .   (1)常用方摧肝丸或用导痰汤合天麻钩藤饮加减。药用全瓜蒌9克、胆南星9克、鲜竹沥9克、黄芩9克、栀子9克、天麻9克、羚羊角粉5克、珍珠粉9克、丹参9克加减: 1. 痰热内盛者,可用温胆汤加黄连、黄芩、天竺黄,或用二陈汤送服当归龙荟丸;(当归30克 龙胆草30克 山栀子30克 黄连30克 黄柏30克 黄芩30克 芦荟15克 青黛15克 大黄15克 木香4.5克 麝香1.5克) 2. 便干便秘者,重用全瓜蒌或加大黄、炒枳壳; 3. 神呆明显者,加菖蒲、远志;脘满,食少腹胀者,可加青皮、厚朴、木香;肝火盛者,可加龙胆草、夏枯草。   临证参考若属湿痰内聚,出现胸闷恶心,咯吐痰涎,舌体胖且边有齿痕,苔厚腻,脉滑者,宜二陈汤加煨皂角1g,硼砂1g,胆南星12g,以燥湿化痰。   方中全瓜蒌味甘性寒,清热化痰,润肺下气,利气宽胸,对痰热交阻之证疗效甚佳,胆南星苦凉,有清热化痰,熄风定惊之功,竹沥甘寒,功擅清热化痰,清心开窍,三药合用清化痰热、熄风开窍力胜,用为君药;黄芩、栀子苦寒,善清上焦火热,栀子并清三焦湿热,引邪下行,羚羊角粉咸寒,功擅清泻肝热,熄风止痉,与天麻合用平肝熄风镇颤力胜,上药共用为臣;珍珠粉甘咸寒,凉肝熄风镇颤力强,并可清心安神,丹参一味功同四物,有活血通络养血和血之效,上药共用为佐。方中用药以甘咸苦寒清泄镇降之品为主,效专力宏,共奏清化痰热,凉肝熄风止颤兼活络之功。   (2)加减痰热内盛者,可用温胆汤加黄连、黄芩、天竺黄,或用二陈汤送服当归龙荟丸;便干便秘者,重用全瓜蒌或加大黄、炒枳壳;神呆明显者,加菖蒲、远志;脘满,食少腹胀者,可加青皮、厚朴、木香;肝火盛者,可加龙胆草、夏枯草。   (3)临证参考若属湿痰内聚,出现胸闷恶心,咯吐痰涎,舌体胖且边有齿痕,苔厚腻,脉滑者,宜二陈汤;半夏6克 陈皮3克 茯苓9克 炙甘草2.4克 生姜6克 红枣2枚  1.风痰加南星、白附子、皂角、竹沥; 2.寒痰加半夏、姜汁; 3.火痰加石膏、青黛; 4.湿痰加苍术、白术; 5.燥痰加栝蒌、杏仁; 6.食痰加山楂、麦芽、神曲、莱菔子; 7.老痰加枳实、海石、芒硝; 8.风痰加南星、竹沥等,以熄风化痰; 9.热痰加黄芩、胆星等,以清热化痰; 10.寒痰加干姜、细辛等,以温化痰饮; 11.气痰加枳实、厚朴等,以理气化痰; 12.皮里膜外之痰加白芥子等,以通络化痰。 13.苔腻,痰湿盛,加川朴燥湿化痰。 14.痰多气逆,加杏仁、紫菀、旋覆花化痰肃肺降逆。加煨皂角1g,硼砂1g,胆南星12g,以燥湿化痰。   四、其它疗法   1.中成药   (1)六味地黄丸(京花牌,北京同仁堂制药厂):每次1丸,每日2次。适用于颤证属肝肾阴亏型。   (2)天麻丸(红利牌,通化市医药工业研究所制药厂):每次4粒,每日2次。适用于颤证属风痰瘀阻型。   (3)天王补心丹(京药牌,北京同仁堂制药厂):每服1丸,每日2次。适用于颤证属阴血亏虚型。   2.单验方   (1)熄风汤:天麻、钩藤各12g,龙齿、首乌各12g,钩藤、朱茯神、枣仁、秦艽、白蒺藜、当归、白芍各9g,炙甘草3g,水煎服。用于精血不足之颤证。   (2)化痰透脑丸:制胆星25g,天竺黄lOOg,煨皂角5g,人工麝香lOg,琥珀50g,郁金50g,清半夏50g,蛇胆陈皮50g,远志肉lOOg,珍珠lOg,沉香50g,石花菜lOOg,海胆50g。共为细末,蜜为丸(重约6g),每服l丸,1日3次。用于痰浊内阻之颤证。   (3)定振丸:生地、熟地、当归、白芍、川芎、黄芪、防风、细辛、天麻、秦艽、全蝎、荆芥、白术、威灵仙。用治阴血虚、气虚致颤。   (4)黄龙定颤汤:黄芪15g,地龙15g,当归lOg,川芎lOg,天麻lOg,生地lOg,熟地lOg,僵蚕15g,防风lOg,秦艽lOg,威灵仙lOg,炙全蝎5g(研吞),炙蜈蚣3g(研吞),水煎服。用于风痰瘀阻之颤证。   3.食疗方   (1)猪胆绿豆粉:猪胆汁120g,炒熟绿豆粉80g,拌匀晾干。每服6g,1日2次。用于肝胆火盛者。   (2)杞菊刀豆根茶:枸杞子lOg,白菊花6g,钩藤15g,刀豆根30g,加水煮汤,代茶饮服,可加少许冰糖。用于肝肾不足,风火上扰者。   (3)青龙白虎汤:青果10枚,白萝卜2个切碎,共煮汤不加糖,代茶频频饮服。用于痰热内结者。   (4)桑钩天菊茶:桑椹9g,天麻6g,钩藤lOg,菊花4.5g,煎煮后代茶饮,反复加沸水泡至味淡为止。用于肝肾阴虚夹风痰之证。   4.针灸疗法   (1)体针:取百会、曲池、合谷、足三里、阳陵泉、阴陵泉、三阴交等穴,隔日针刺1次,健侧与患侧交替进行,以调和气血,祛风活络。或取太冲、阳陵泉、太溪、足三里、三阴交、合谷、外关、风池、曲池、人中、下关等穴。   (2)耳针:取神门、皮质下、肝、肾、内分泌等穴。   【转归与预后】   本证多见于中老年患者,多为原发,亦可继发于湿热病、中风、中毒、颅脑外伤等疾病。临床多呈缓慢进展加重,一般治疗不易,患者预后欠佳。体质强盛,正气尚充,病程较短的病人,主要表现为肝风、痰浊、瘀血、邪热等标实之象,及时给予祛风化痰,清热活络治疗,部分病人可痊愈,部分病人在一定程度上病情可得到控制。少数气血亏虚,肾阴亏损,虚风内动病人,经益气养血,育阴熄风治疗,也有一定好转。但若病情迁延久治不愈,致气血大衰,脏器虚损,多难奏效,每多并发它证而不治。   【护理与调摄】   首先注意精神调养,使患者尽量保持安定的情绪,切忌忧思郁怒等不良的精神刺激。若发现病人暴躁、愤怒时,要进行劝慰。在生活起居方面,应尽量使环境保持安静舒适,居处通风良好,避免受风、受热、受潮,生活有规律,节制房事。饮食调摄方面,应以清淡饮食为主,进食尽可能定时定量,勿暴饮暴食及嗜食肥甘厚味之品,戒除烟酒。此外,应加强功能锻炼,对颤证较重者,应帮助病人做适量被动运动,按摩肢体,以促进气血的运行,下地行走时,应注意走路姿势、技巧、持久力和速度,注意安全。护理应注意详细观察病情,予以辨证施护。对颤证头摇动甚者,入睡前用纱布包住前额、双耳、双颧及颈部,以防擦破皮肤;肢体震颤重者,应将其指甲剪短,以免自伤。对痰热动风证发热多汗者,应调节室温,增减衣被,避免冷风直吹,痰多粘稠者,给竹沥水并辅以超声雾化吸入。气血亏虚自汗者,应温暖避风,随时擦干汗液,更换衣服。对肾精亏耗,呆傻健忘,头晕目眩重者,应由专人防护。对晚期卧床者,应勤予翻身拍背,保持床铺平软,床单干燥,以防褥疮。   【预防与康复】   颤证的预防包括饮食调摄,生活起居节制,精神情绪调理诸方面。忌肥甘厚味及暴饮暴食,饮食宜清淡,忌过咸伤肾之品,戒除烟酒,劳逸结合,生活有规律,节制房事等。保持心情愉快。此外,防止中毒、中风、颅脑外伤,也可预防颤证的发生。   颤证的康复包括功能训练和药物康复两方面。加强锻炼,增强体质,适当参加力所能及的体育活动,如太极拳、八段锦、内养功、自我按摩等。若有发音迟缓,言语不清者,应加强训练语言功能,按唇音一舌齿音一卷舌音一绕口令的顺序练习,先吐字,后说词,再成句。若唇缓流涎者,先按摩患侧,并坚持进行鼓腮、示齿动作的训练。药物方面,依据患者的症舌脉辨证立法,以法处方。用益气养血,滋阴益肾、熄风化痰、活血通络等治法,做到祛邪而不伤正,扶正而不留邪,也可以汤改丸,坚持服药,以巩固疗效。但不可盲目乱用大补之品。   【医论提要】   病名方面,《内经》无颤振之名,但有“掉”(《素问·至真要大论》)、“振掉”(《素问·脉要精微论》)等类似本病的记载。明代对颤振的认识进一步深化,王肯堂《证治准绳·杂病》说:“颤,摇也;振,动也”,楼英《医学纲目·颤振》明确指出:“内经云诸风掉眩,皆属于肝,掉即颤振之谓也”,首次提出本病病名。   病因病机方面,《素问·至真要大论》云:“诸风掉眩,皆属于肝”,认为此类疾患属于风象,与肝有关。此论一直为后世所宗。如明代王肯堂《证治准绳·杂病》说:“颤,摇也;振,动也。筋脉约束不住而莫能任持,风之象也”。他还结合自己的实际观察,指出颤振“壮年少见,中年之后始有之,老年尤多”。楼英《医学纲目》指出颤振的病因“多由风热相合,亦有风寒所中者,亦有风夹湿痰者”。孙一奎《赤水玄珠·颤振f-3》中认为颤振的病因病机是“木火上盛,肾阴不充,下虚上实,实为痰火,虚则肾亏”,属本虚标实、虚实夹杂之证。清代张璐《张氏医通·卷六》有“颤振”之名,认为本病主要是风、火、痰为患,并按脾胃虚弱、心气虚热、心虚夹痰、肾虚、实热积滞分别立方,使本病的理、法、方、药日趋充实。高鼓峰《医宗己任编·颤振》认为:“大抵气血俱虚,不能荣养筋骨,故为之振摇,而不能主持也”,强调气血亏虚是颤振的重要原因。治法方药方面,明代孙一奎《赤水玄珠·颤振门》认为治疗本病应“清上补下”,体现扶正祛邪,标本兼顾的治疗原则。清代高鼓峰《医宗己任编·颤振》以大补气血法治疗颤振,指出:“须大补气血,人参养荣汤或加味人参养荣汤;若身摇不得眠者,十味温胆汤倍加人参,或加味温胆汤”。   【医案选粹】 案一  一男子素善多恐,遇事矜持。病头振动摇,六脉沉缓,左手关尺散软无力。此虚风之候也。矜持太过,则损伤肝肾两经之血。经日:诸风掉眩,皆属于肝。又日:恐伤肾。恐惧不已则火起于肾,而消炼精血。肾水一亏而心火暴盛无制。故日诸逆冲上,皆属于火。风火相煽,则为摇动振掉。治法惟宜养血顺气,气行而痰自消,血荣而风自灭也。早用养荣膏,夕用定振丸。三月而始痊。   养荣膏:枸杞八两人参黄芪当归 白术各四两天冬麦冬各二两   定振丸:黄连半夏各四两川芎 当归 白芍熟地人参各二两黄芪 白术 各三两天麻秦艽灵仙 防风荆芥各两半全蝎细辛各五钱   (选自《秦景明先生医案》 案二   萨摩川北干左卫门,脉右滑疾,十年以前右半身不快,手觉摇掉,头颠眩欲仆。后又病伤寒,即掉摇不止,右背胛胀痛,高一块如覆瓢,筋脉动掣灸火,无算血液干燥。此痰气内郁,肝风自动,肺不能制,故反有余于肺之部分也。治宜消痰定风,养血理气,方以橘、半消痰,竹沥佐之;钩藤、天麻、秦艽驱风定搐;当归、芍药以养血;桔梗以清肺道;山栀以引火郁。三大剂而背肿稍宽,痛止,搐掉亦轻。连进十剂,病去七八,又二十服而患者痊愈。至奇之病,用至平之药亦奏奇功,针芥相投耳。   (选自《其慎集》) 案三   王××,女,52岁,门诊号:77/8475,初诊日期:1977年3月10日。   左手足震颤已八年。始于左上肢,以后发展至左上下肢震颤抖动,但以手指部震颤最严重。经神经科检查诊为震颤麻痹(On金森氏病),服用各种中西药未显效。症见:左手足震颤,不能自主,行动缓慢,振振摇摇,纳谷不佳,睡眠不酣,口干便坚,脉弦细,苔薄腻,质偏红,震颤麻痹者,筋之病也。肝主筋,肝血充盈,才能淫气于筋;筋之病故属肝与血也。治拟平肝柔肝,养血熄风。 生熟地各12克全当归9克赤白芍各9克花龙骨30克(先煎) 生牡蛎30克 (先煎) 珍珠母30克(先煎) 生黄芪12克潞党参12克制首乌12克枸杞子9克 川石斛12克(先煎) 怀牛膝12克单桃仁9克杜红花6克玄精石18克仙 灵脾18克   上方加减服至1977年6月以后,左下肢震颤已明显好转。 (选自《临证偶拾》)   【现代研究】   颤证主要涉及西医学帕金森病(PD)及综合征,又名震颤麻痹。从该病临床症候学分析,应归属中医“颤证”范畴。震颤麻痹是以震颤、肌强直、自主运动减少和姿势异常为特征的慢性神经系统变性疾病。多发于中老年人。   目前西医治疗多采用抗胆碱药、抗组织胺药物和多巴胺替代疗法,虽可改善症状,但有严重副作用,长期应用产生耐药性,药效减低。近年来开展了对该病的中医药辨证论治临床研究,在提高临床疗效,延缓病情发展及降低化学合成药物副作用等方面取得进展,有其优势。现综述如下。   一、病因病机研究   一般认为本病由肝肾阴亏,气血不足,筋脉失养,虚风内动而致,或风火夹痰瘀互阻络道而成。王永炎教授等通过35例本病患者临床观察,认为本病属本虚标实,本虚为气血亏虚,肝肾不足;标实为内风、瘀血、痰热。主病在肝,病久及脾肾,且据症舌脉观察,无论肝肾不足,气血两虚,痰热生风都兼有血瘀阻络(中医杂志,1986,<8>:22)。任继学指出本病形成以肾为本,以脾为根,以肝为标。病因有五:肾气不足肾精亏耗,七情所伤,喋谈饥劳伤气,心血不足或心气虚弱,痰饮为患等(江苏中医杂志,1982,(4):11)。李庚和总结震颤麻痹50例,认为主病在肝,强调“气滞”作用(上海中医药杂志,1992,<2):12)。张云岭认为本病总属本虚标实,发病之初,病变轻浅,以内风、痰瘀、火热标实为主,而病变迁延,则可致虚实夹杂,终则病久及肾,以致肝肾不足,津血亏虚(中医杂志,1995,36(2>:113)。王如英通过对近年临床报道的共226例统计分析,发现肝肾阴虚型占58.84%,气血不足型占23%,气滞血瘀型占10.61%,痰热风动型占7.52%,指出肝肾不足和气血不足为本病发病的最主要原因,气滞血瘀与痰热风动也是发病的重要原因(中医研究,1996,<1>:48)。   二、辨证论治研究   李庚和将震颤麻痹分为肝肾阴虚、气滞血瘀、气血两虚3型,治疗50例,结果显效15:。列,好转24例,无效11例(上海中医药杂志,1992,<2>:12)。史阴绵综合上述3型,以基本方(药用熟地、淮牛膝、当归、枸杞、何首乌、白芍、丹参、鸡血藤、木瓜)随证加减,服药3个月以上者28例,显效6例,好转11例,有效率60.7%。认为以气滞血瘀型疗效最佳(上海中医药杂志,1979,<2>:22)。傅士金将本病分5型:风 阳内动、髓海不足、阳气虚弱、心虚血少、痰涎壅滞,治疗21例,总有效率为80%(中医杂志,1994,35<3>:174)。王素娥治疗本病,肝肾阴虚、血虚风动型用大定风珠;脾虚痰湿、筋脉失养型用导痰汤;血瘀脉络、痹而不通型用血府逐瘀汤,上3型以汤药送服自拟五虫散(蝉蜕、地龙、僵蚕、地鳖虫、全蝎,共研细末),连服3个月,治疗11例,显效3例,好转5例,无效3例(中级医刊,1992,(11):59)。王永炎教授采用中医药辨证治疗35例震颤麻痹患者,分为气血两虚、血瘀风动,肝肾不足、血瘀风动,痰热动风3组证候。根据神经系统症状体征,采用量表定为5级进行疗效判定,其中临床治愈1例,显著进步11例,进步15例,无进步8例,总有效率77%(中医杂志,1986,<8>:22)。   此外,还有分阶段辨证治疗者。王克勤认为病初以气滞血瘀,瘀血阻络标实为主,药用身痛逐瘀汤合一贯煎加减;中期肝肾阴虚型多见,以大定风珠加减治疗;阴虚火旺可用地黄饮子加减,本型多夹血瘀证,酌加丹参、赤芍、当归等药;久病则发展至阴阳气血皆虚证,治宜阴阳双补,益气养血,辅以活络熄风之品(中医药研究,1991,<2>:35)。   三、专方专药研究   任光星以天麻、全蝎、钩藤、洋金花、蜈蚣组成的熄风汤治疗本病35例,对照组以安坦治疗共38例。结果中药治疗组显效34例,安坦治疗组显效29例,中药组比对照组疗效为优(山东中医杂志,1990,(2>:21)。曾先贵用育阴活络汤治疗震颤麻痹44例,总有效率达86.3%(辽宁中医杂志,1990,<6>:16)。上海中医药大学附属岳阳医院用止颤汤(黄芪、丹参、天麻、胆星等7味中药)治疗本病22例,最初2周维持原用美多巴剂量,加服止颤汤后,第3周始渐减美多巴用量,继用中药半年,总有效率63.3%,治疗后不仅美多巴用量减少,且其副作用明显改善(中国中西医结合杂志,1996,16<8):512)。 ,   日本学者认为用L—Dpoa/C—Dopa,治疗帕金森病有疗效不稳定的情况,原因之一是由于不规则的胃排空所致。加用六君子汤后,通过改善不规则胃排空,改善药物吸收的不稳定,进而稳定血浆L—Dopa浓度,延长L—Dopa有效时程(国外医学·中医药分册,1992,<6>:1);进一步研究指出,六君子汤改善疗效的机理,除稳定L—Dopa在体内吸收过程外,还使脑脊液中5-HIAA浓度明显增加(P<o.05),认为促进脑内5一HT代谢亦为疗效机理之一(国外医学·中医中药分册,1995,(3>:27)。此外,还有并用柴朴汤改善神经症状,当归芍药散改善本病伴发痴呆症状的报道(国外医学·中医中药分册,1992,(6>:33)。 。   四、针刺及其它治疗   蒋达树等采用头针选舞蹈震颤控制区,体针选风池、曲池、外关、阳陵泉、太冲及经验穴消颤穴(少海穴下1.5寸)方法,并加服消颤丸(天麻、钩藤、珍珠母、僵蚕),。治疗本病113例,治愈1例,显效10例,有效79例,无效23例,总有效率79.6%(中医杂志,1990,<12>:29)。陈眉用主要成分为精氨酸脂酶的蝮蛇抗栓酶注射液静脉注射治疗本病10例,采用Webster积分法,治疗后轻型5例中有效者4例,显效1例;中度 型5例中显效4例,有效1例(浙江中医学院学报,1990,<1>:30)。上海第二军医大学长征医院宰春和用从云南河谷地不容中提取的兼容阻滞和激动多巴胺(DA)受体的生物碱——左旋千金藤啶碱,每日75~225mg,分3~4次口服,与左旋多巴联合应用,治疗48例本病患者,疗效较好(中医杂志,1995,35(3>:176)。   综上所述,震颤麻痹属难治性疾病,中医药治疗虽取得一定进展,但尚存在许多问题,如临床研究在选例标准、诊断、疗效评定标准、检查手段诸方面尚不统一,对照组极少设置,且缺乏大宗病例报道。目前基础研究国内尚未见报道。进一步的研究应在统一中医证候分类及疗效评定标准基础上,采用临床科研设计方法探讨疗效及机制。

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