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发表者：孙宝治 一、在手术分期和再分期手术中的意义 卵巢癌主要转移方式是腹腔内种植播散。腹腔镜具有放大作用，视野良好，容易发现横膈、胃底等脏器表面的微小病灶。Rosenof报道12例经开腹手术确定为I,Ⅱ期患者，术后腹腔镜检查发现7例有横膈转移。对于初次不全手术后需进一步治疗者，应行腹腔镜检查重新分期，镜下采集腹腔冲洗液、多点活检、切除残留的子宫及附件、大网膜、阑尾、腹膜后淋巴结等达到再分期的目的，可使部分患者免于第二次开腹手术。 Querleu于1994年报道首例卵巢癌腹腔镜分期手术。次年Childers等报道14例卵巢上皮癌再分期手术，8例由于腹膜或淋巴结阳性使分期上升，无严重并发症。同年，Pomel等报道最初的10例早期卵巢癌腹腔镜手术分期，i例由于子宫动脉出血需再次手术，i例出现肺栓塞，l例由于腹膜活检阳性分期上升。早期研究证实卵巢癌腹腔镜手术分期可行，但未能提供长期随访结果。Leblanc等 报道早期卵巢癌腹腔镜下再分期的10年回顾性研究，手术并发症为7.5%,仅I例中转开腹，复发率为6.5%,据报道开腹此类手术的并发症为10%,Ia卵巢癌复发率为3%~18%.Tozzi等 l7]报道1 i例在附件切除后接受全面分期的手术，中位随访时间46个月，2例复发，总生存和无瘤生存为100%和91%,无穿刺孔复发。卵巢癌腹腔镜再分期手术并未促进疾病恶化或加速肿瘤生长，但对于卵巢上皮癌全腹腔镜手术的可行性和可靠性尚有争议。需要强调疗效与病例选择及手术操作密切有关，如小肿瘤的处理；取物袋完整取出肿瘤；先结扎肿瘤血管；采用附件切除而不是卵巢肿瘤剥出；避免肿瘤破裂；若冰冻证实恶性肿瘤，须行全面分期手术。 2004年，Leblanc等[ 报道一项从1991年开始的前瞻性研究，44例患者初次手术切除单个卵巢恶性肿瘤后行腹腔镜手术分期。其中4例上皮性癌和i例颗粒细胞瘤术中腹腔镜附件切除后冰冻证实为恶性卵巢肿瘤后立即接受腹腔镜全面手术分期。除了i例中转开腹外，97.7%完成腹腔镜全面手术分期。并发症主要为1例腹膜后血肿和3例淋巴囊肿。8例分期上升，除颗粒细胞瘤外均接受辅助化疗。无长期并发症和穿刺孔复发。ii例保留生育能力再分期手术的患者中，1例妊娠。3例（8%）再分期阴性但出现复发，均在复发后18月内死亡。5年总生存率为92.6%,无瘤生存率为90.6%.该研究显示了卵巢恶性肿瘤腹腔镜手术分期的短期和长期安全性，证实腹腔镜可准确选择适合化疗的病例，可能对要求保留生育能力的患者更有利。 由于缺乏卵巢癌腹腔镜与开腹再分期手术的前瞻性随机对照临床研究结果，一些结论只能通过回顾性或病例对照研究获得。GOG始于1993年的Ⅱ期临床研究|l9],评价了腹腔镜再分期手术在初次采用开腹手术未接受分期的早期卵巢癌73例和子宫内膜癌27例中的应用价值。58例接受腹腔镜全面手术分期中17例中转开腹，其中14例由于致密粘连，另3例由于术中并发症；两组切除的淋巴结个数相当，腹腔镜组住院天数短。病例对照研究l加]表明，开腹和腹腔镜手术分期的淋巴结切除数量和大网膜体积相似，无1例中转开腹，腹腔镜再分期有可能替代开腹手术。 二、腹腔镜”二次探查术“在卵巢癌随访中的价值 以往卵巢癌”二次探查术“均为剖腹。自腹腔镜问世后，训练有素的腹腔镜医师尝试对临床缓解的卵巢癌患者施行腹腔镜”二次探查术“.回顾性研究显示250例卵巢癌进行腹腔镜”二次探查术“ 中，81例（54%）阳性，并发症发生率为2.7%.因此，腹腔镜”二次探查术“能否完全代替二次开腹探查术，尚需进一步积累临床资料。 穿刺孔部位复发及机制 腹腔镜穿刺孔部位复发可影响预后，是腹腔镜治疗妇科恶性肿瘤手术的障碍之一。确切的穿刺孔 复发发生率尚不明确，Childers等报道总发生率为1.1%,每个穿刺孔发生率为0.3%,与腹壁穿刺术相近（0.1%）。大多数转移发生在晚期肿瘤，当腹水出现或恶性肿瘤破裂时。Kinderman等发现I a期卵巢癌患者腹壁穿刺部位转移率为1.2%,I c-IV期则增至26%.但是，也有一些关于早期内膜癌、交界性卵巢肿瘤或宫颈癌穿刺孔肿瘤种植的报道。Lavie等报道1例宫颈Ial期腺癌在LARVH加双附件加双侧盆腔淋巴结清扫术后穿刺孑L转移。Lane等报道1例宫颈腺鳞癌在切除阳性的盆腔淋巴结后出现1个穿刺孑L转移。Kohlberger等报道1例Ib期宫颈鳞癌淋巴结阴性穿刺孑L转移。肿瘤种植的确切机制尚不明确。操作过程中创口肿瘤细胞的直接污染和种植可能是原因之一。另外，不断进出穿刺孑L司‘加重创伤，穿刺孑L部位脂肪组织腹腔镜下缺氧和继发酸中毒可通过介导白细胞介素8的表达诱导血管生成过程，可能与肿瘤进展有关。预防穿刺孔转移的措施包括：避免肿瘤破裂；取物袋取出标本；固定穿刺孑L,避免气体泄漏；穿刺孑L用络合碘或灭菌水冲洗，在拔出之前充分排净气体可以预防烟囱效应；关闭所有腹壁层组织。二氧化碳（co:）气腹常被认为与肿瘤播散和穿刺孔转移有关，这一效应与气腹压力、co:、肿瘤细胞的溢出、穿刺孔肿瘤污染的烟囱效应、局部免疫调节以及穿刺孑L大小等均有关。许多研究比较co:和氦气、无气腹腹腔镜，发现肿瘤细胞的数量和体积在肿瘤播散中作用远远超过co:.即使co 气腹被认为利于肿瘤细胞增殖，气腹的作用和co:对肿瘤细胞免疫的作用矛盾，目前尚无定论。最后，可能与肿瘤宿主免疫反应有关。（转自中华妇产科在线） |
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