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作者：王刚，陈扬平 来源：国际妇产科学杂志 腹腔镜技术在卵巢癌诊断和治疗中的应用价值一直饱受争议。随着微创观念的不断强化以及微创外科技术的不断发展，腹腔镜下早期卵巢癌全面分期手术已逐步得到学术界的认同和推崇。临床晚期卵巢癌通过腹腔镜检查进行诊断并评估肿瘤细胞减灭术的可行性和彻底性，也正受到广泛关注和踊跃尝试。但在腹腔镜下完成晚期卵巢癌的肿瘤细胞减灭术，其可行性、有效性和安全性仍然受到强烈质疑。有限的临床实践提示，只要病例选择和技术应用得当，大部分的晚期卵巢癌患者仍然可以从腹腔镜等微创技术的应用中获益，值得深入研究。 卵巢癌是妇科肿瘤中病死率最高的一类恶性肿瘤。由于早期诊断困难，超过70%的卵巢癌患者确诊时已是晚期，手术切除困难，化疗作用有限，5 年生存率长期停滞在30%左右， 严重危害患者的生命健康和生存质量。针对卵巢癌的医学研究和探索，焦点集中在病因学和预防、筛查与早期诊断、有效治疗与预防复发以及改善生存质量等方面。迄今为止，卵巢癌的病因仍不清楚，早期诊断问题也远未解决，治疗效果更没有得到明显改善。经典的腹部大切口手术以及围手术期高强度化学治疗所带来的不良反应，严重影响患者的生活质量和幸福指数。腹腔镜这一现代微创外科技术的蓬勃发展， 为卵巢癌的微创诊断、评估、治疗、监测，以及有效改善和提高卵巢癌患者生活质量带来了一线曙光。 1975 年，Rosenoff 等[1]将腹腔镜检查术应用于卵巢癌患者开腹手术前的评估与分期， 开创了腹腔镜技术用于卵巢癌诊断与评估的先河。随着微创理念的深入与普及，以及微创外科技术的发展与完善，越来越多的医学工作者尝试将腹腔镜技术用于卵巢癌的诊断与鉴别诊断、早期卵巢癌分期与再分期手术（restaging surgery）、晚期卵巢癌肿瘤细胞减灭术（cytoreductive surgery） 的可行性评估以及卵巢癌治疗后的随访与病情监测。其中，通过腹腔镜检查和镜下活检确诊卵巢癌， 或在腹腔镜下进行早期卵巢癌的全面分期手术， 已经逐步得到学术界的认同和推崇。通过腹腔镜检查量化评估晚期卵巢癌满意肿瘤细胞减灭术的可行性，正受到广泛关注和深入研究。但在腹腔镜下完成晚期卵巢癌的肿瘤细胞减灭术，其可行性、有效性和安全性仍受到强烈质疑。一方面，越来越多的基础研究和临床实践表明，只要病例选择和技术应用得当， 相当一部分的晚期卵巢癌患者可以从腹腔镜等微创技术的应用中获益。另一方面， 由于卵巢癌特有的生物学特性和腹腔镜技术固有的局限性， 学者们往往质疑腹腔镜评估晚期卵巢癌的全面性和准确性， 以及腹腔镜下卵巢癌肿瘤细胞减灭术的可行性、有效性和安全性。现结合自身实践和文献报道， 系统地阐述腹腔镜技术用于卵巢癌诊治的现状、进展与争议，旨在为临床应用和相关研究提供参考和指导。 腹腔镜技术用于卵巢癌诊治的现状 1.1 腹腔镜检查用于卵巢癌诊断与评估 腹腔镜检查是一种旨在检查和诊断腹、盆腔内脏器病变的微创手段，用于卵巢癌诊治的主要目的是：①通过腹腔镜检查和镜下活检， 明确卵巢癌的诊断和组织学类型；②通过腹腔镜全面探查，并于镜下吸取腹水或腹腔冲洗液进行细胞学检查， 必要时加上可疑或重点部位活检，对卵巢癌进行初步临床病理分期；③通过腹腔镜下全面探查和仔细评估，判断和预测晚期卵巢癌满意肿瘤细胞减灭术的可行性， 筛选出适宜的患者进行经腹或经腹腔镜下卵巢癌肿瘤细胞减灭术；④通过腹腔镜检查和定位活检，评估卵巢癌手术及化疗后肿瘤控制效果，以指导后续治疗，即“腹腔镜二次探查术”；⑤对临床可疑卵巢癌复发的患者进行腹腔镜探查，以明确或排除有无卵巢癌复发、复发部位、复发类型，以指导复发性卵巢癌的治疗。 与经典的腹部正中纵行大切口剖腹探查术相比， 腹腔镜检查诊断卵巢癌具有明显的微创优势和更高的准确性。①腹腔镜检查比剖腹探查更全面、准确：由于种种原因，剖腹探查时往往忽略或未能发现上腹部特别是横膈的转移灶，从而造成分期偏低，处理不足，影响预后。北京协和医院曾报道47 例卵巢癌患者术前腹腔镜检查发现20 例有横膈转移，而开腹手术中只有13 例能被发现，横膈转移漏诊率高达35%。另一方面，由于腹腔镜检查视野清晰并具有放大作用，可直接观察病灶并没有视觉死角，更有利于发现横膈、肝及胃底等脏器表面的微小病灶。②腹腔镜检查比剖腹探查创伤更小： 与经典的腹部正中纵行大切口剖腹探查术相比， 腹腔镜检查通过2~3 个5~10 mm 大小的穿刺孔， 在一个相对密闭的环境中完成盆腹腔检查与各项操作， 切口小且对内环境干扰极少，因而术后疼痛轻微，恢复迅速，手术创面粘连形成少而轻。另一方面， 腹部切口隐匿不留瘢痕，具有美容效果，对患者自我形象评估和身心健康影响极小。③避免不必要的剖腹探查且不影响卵巢癌后续治疗：Takizawa 等[2]的一项研究发现，临床怀疑卵巢癌的患者， 经腹腔镜检查和活检后仅53%最后证实为卵巢癌， 近50%的良性或交界性卵巢肿瘤患者因此避免了不必要的开腹手术。另一方面，部分晚期卵巢癌患者在开腹手术后发现肿瘤广泛转移，无法实施满意肿瘤细胞减灭术而仅能开腹活检后关腹，患者术后如腹部伤口愈合不良，甚至影响后续化疗。但腹腔镜微创手术可以避免上述尴尬局面，活检后可同时在术中进行腹腔化疗或术后及早化疗。④有助于选择更加适宜的初始治疗方案： 卵巢癌的治疗以手术为主，辅以术后以铂类为基础的联合化疗。但由于临床诊断的严重滞后， 部分患者初次手术并不能达到满意肿瘤细胞减灭术的效果， 以至于要接受两次甚至多次手术治疗。腹腔镜检查在明确卵巢癌诊断的同时， 可以根据术者经验或借助量化评估量表， 比较准确地预测完成满意肿瘤细胞减灭术的可行性[3]。对于腹腔镜下评估分期≥Ⅲc 期患者，如估计不能完成满意肿瘤细胞减灭术， 可在术中或术后尽早予以新辅助化疗， 再视情况适时进行间隙性肿瘤细胞减灭术。有助于合理利用医疗资源、减轻患者痛苦、改善患者生存质量。 由于缺乏直接的触觉反馈， 腹腔镜检查时必须仔细、全面，对于粘连部位和视觉“死角”不能轻易下结论，应充分分离粘连后做出准确判断。其次，为更加准确地评估肿瘤转移情况， 探查术中应常规行腹腔液细胞学检查，并对可疑病灶、粘连及常见转移部位进行多点活检，提高病情评估的准确性。再者，对于包膜完整的卵巢肿瘤， 当高度怀疑为恶性肿瘤时应尽可能采取单侧附件切除的方式获取标本送检，以避免医源性肿瘤破裂和期别升高。切取的组织标本应装入标本袋后以适当方式取出， 须尽可能避免肿瘤组织脱落、遗失以及污染新鲜创面和切口等。 1.2 腹腔镜下卵巢癌分期与再分期手术 对于早期卵巢癌患者， 全面的分期手术对于准确评估肿瘤状况和指导术后辅助治疗选择均极为重要。手术要求：腹水或腹腔冲洗液细胞学检查、腹膜检视与多点活检、筋膜外全子宫切除、双侧附件切除、大网膜切除及阑尾切除（黏液性肿瘤）、盆腔及腹主动脉旁淋巴结系统性切除等。就技术而言，由有经验的妇科肿瘤腔镜医师在腹腔镜下完成以上手术操作是完全可行的。迄今为止，全球累计实施腹腔镜下卵巢癌全面分期或再分期手术的病例超过300 例。资料显示，针对早期卵巢癌实施的腹腔镜下全面分期手术， 与传统经腹手术相比不仅安全可行，而且在手术时间、淋巴结切除数目、分期上升率及并发症发生率等方面也无明显差异[4]，并具有视野清晰、创伤小、出血少、住院时间短、术后恢复快、不延误后续治疗等微创优势[5]，其围手术期指标和近期疗效与传统开腹手术相当。有鉴于此，2014 年《美国国立综合癌症网络（NCCN）卵巢癌指南》已经明确提出，允许对经严格挑选的早期卵巢癌患者实施腹腔镜等微创手术以达到全面分期的目的。对于手术后确诊的卵巢癌患者，原发肿瘤和肉眼可见的肿瘤病灶常常已被切除，再分期手术相对更加简单和容易， 应该争取在首次术后1 个月内通过腹腔镜手术完成， 避免不必要的第二次开腹手术。Childers 等[6]对卵巢癌行腹腔镜再分期手术的前瞻性研究发现，该手术准确、可靠，并能代替开腹的再分期手术。Nezhat 等[7]也指出卵巢癌腹腔镜的再分期手术与传统开腹相比，其并发症少、出血量少、住院时间短、住院费用少。 腹腔镜卵巢癌全面分期手术对患者远期疗效及生存的影响尚不明确， 需要大规模前瞻性随机对照研究予以证实。另一方面，卵巢癌全面分期手术范围广、难度大、风险高，要求术者既要有全面的妇科肿瘤学理论知识，也要有丰富的腹腔镜手术经验，以及良好的并发症预防和处理能力。临床上采用腹腔镜进行卵巢癌全面分期手术时， 以下几点须予以充分关注： ①原发肿瘤病灶过大或与盆底腹膜、直肠前壁、乙状结肠、盆侧壁等致密粘连时，手术难度增加且易发生医源性破裂， 不宜勉强进行腹腔镜分期手术。②严格遵循无瘤操作原则：所有组织标本均应袋装取出；估计分期≥Ⅰc 期或术中肿瘤破裂者，须充分冲洗创面， 并建议手术结束时常规留置铂类药物腹腔化疗； 腹壁穿刺口须以化疗药物冲洗后全层缝合以防肿瘤转移种植。③腹主动脉旁淋巴结切除应力争达肾血管水平。手术方法和技巧可参照文献[8]。④避免腹腔内气体压力过高， 在有效暴露手术野的情况下尽量减低腹内压， 一般控制在12~13 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以下。特别是要避免高压气体经新鲜创面孔道（如穿刺孔、阴道）携带喷出癌细胞，从而种植或转移。 1.3 腹腔镜下卵巢癌肿瘤细胞减灭术 肿瘤细胞减灭术是晚期卵巢癌的首选治疗方法， 残留病灶的大小直接影响患者预后。满意的肿瘤细胞减灭术要求最大限度地切除肿瘤，尽量切净肿瘤，确有困难时应想尽一切办法把残留肿瘤的最大直径缩小到1 cm以下。除前述全面分期手术所要求的内容和操作之外，为切除转移和种植的肿瘤病灶，需要更大范围地分离与切除，甚至部分或全部切除受侵犯的脏器，并进行必要的器官修复和重建。腹腔镜下卵巢癌肿瘤细胞减灭术对术者手术技能要求极高， 并常常需要多学科特别是腹部外科的协作与支持。 早期的尝试发现，腹腔镜卵巢癌肿瘤细胞减灭术肿瘤切净率低、并发症发生率高、中转开腹率高，且穿刺部位容易发生肿瘤种植转移，以致于学者们对此项技术望而却步。随着腹腔镜手术经验的不断积累及腹腔镜设备的改进，近10 年来，腹腔镜下卵巢癌肿瘤细胞减灭术相关报道呈现增多趋势[9-13]。虽然适应证各有不同，但与传统的开腹手术相比，多数报道认为腹腔镜卵巢癌肿瘤细胞减灭术具有观察直接、放大清晰、创伤小、出血少、切净率高、恢复快、住院时间短等优点，腹壁穿刺口发生率低且近期疗效满意。 2005 年1 月至今，笔者已顺利完成腹腔镜下卵巢癌肿瘤细胞减灭术31 例，满意减灭率达100%，肉眼切净率80%以上，平均手术时间260 min，术中出血量中位数100 mL，除1 例膀胱阴道瘘外无其他严重并发症。无1例发生穿刺口肿瘤种植或转移。术后中位随访时间15 个月，1 年累积生存率为91.0%。近期疗效满意。 为了保证肿瘤细胞减灭术的有效及成功实施，腹腔镜肿瘤细胞减灭术必须严格掌握适应证， 按照入选及排除标准筛选患者： ①原发肿瘤病灶直径不宜过大，以不超过15 cm 为宜；②原发肿瘤局限于盆腔，病灶与周围组织（神经、血管等）或肝、肠、脾、输尿管等重要脏器无广泛或致密的粘连， 无需通过切除部分或全部受累脏器来清除病灶。如为复发病例，则病灶应为局限、散在和可切除，且为铂类敏感型病例；③具备良好的医疗设备、器械，外科具备腹腔镜下肝（部分）切除、肠切除等，以及大血管损伤修复（镜下或开腹）等技术；④术者为经验丰富的妇科肿瘤内镜医师， 具备中转开腹肿瘤细胞减灭术相关技术；⑤术前医生、患者、亲属三方充分沟通，告知腹腔镜手术诊治可能出现的结局、费用、不良反应、并发症及肿瘤转移和扩散的风险。 手术医师在进行腹腔镜卵巢癌肿瘤细胞减灭术这项技术时还需注意以下操作要点及技巧， 以提高腹腔镜肿瘤细胞减灭术的成功率并保证手术治疗效果。①做好肠道准备， 一方面保证术中视野暴露清晰，有足够的手术操作空间，另一方面以备必要时肠修补、肠段切除、肠造瘘等；②如肿瘤与周围组织粘连致密， 或存在可部分或全部切除的脏器实质浸润（如脾、结肠、直肠、膀胱等），应与有腹腔镜手术经验的胃肠、肝胆、泌尿等外科医师联合手术进行受累脏器的切除与重建，必要时中转开腹，不要因盲目追求微创技术而放弃能切净病灶的机会； ③腹腔病灶较大或与腹腔重要脏器致密粘连者， 特别是“大网膜饼”、肝结肠韧带、脾结肠韧带、回盲部等部位常有大块转移病灶且粘连致密广泛， 腹腔镜手术不仅难度高，且容易损伤结肠、肝、脾等重要脏器，仍然以传统开腹肿瘤细胞减灭术为宜； ④盆腔肿瘤切除或分离粘连时充分利用腹膜外/后间隙进行操作，特别是暴露输尿管，可采用“卷地毯”方式切除全腹膜病灶，提高病灶切净率；⑤包块较大时，置镜穿刺孔及操作穿刺孔均相应上移，切除包块前腹腔先放置标本袋，令包块体积约1/3 处于标本袋中， 避免因破裂污染腹腔；⑥无法完全切除的横膈及腹膜散在表浅病灶，可通过氩气刀（argon beam coagulator，ABC）或者双极电凝等对病灶进行破坏；⑦严格遵循无瘤操作原则，完整地切除原发肿瘤并置于标本袋中，经阴道残端取出；穿刺孔大小适中，穿刺套管固定可靠，防止污染的手术器械直接接触穿刺孔创面； 术毕先排放CO2气体再拔除穿刺套管，以防“烟囱效应”污染切口；⑧手术结束前大量注射用水反复冲洗盆腹腔至少3 次，尽可能同步留置铂类药物行腹腔化疗，尤其是发生腹腔镜下医源性肿瘤破裂时。并用化疗药物稀释液冲洗各穿刺孔后予以全层缝合。 1.4 腹腔镜技术在卵巢癌诊治中的其他应用 1.4.1 手助腹腔镜手术（hand-assisted laparoscopic surgery,HALS） 腹腔镜缺乏直接触诊的反馈，一些固定包块，以及在一定解剖空间里隐藏的癌性粘连和腹膜后淋巴结肿大情况， 有时难以凭借单纯腹腔镜检查得到了解。HALS 是近年来兴起的一种新型腹腔镜手术方式， 其基本方法是手术者经手助装置将非优势手伸入腹腔协助腹腔镜手术。手术者的手可以直接接触拟切除的脏器、控制出血、触摸腹腔镜手术时难以察觉的微小病变、协助进行牵引和显露等，能充分评估腹膜及腹膜后结构的病情， 使复杂腹腔镜手术难度降低、安全性显著提高[14]。HALS 也有其不足之处，如设备费用偏高、“手穿刺口”设定有限，手部操作易疲劳，占据盆腹腔较多空间等。 1.4.2 机器人手术 除了HALS新技术外，Farghaly[15]报道了一种可以施行复杂性前盆腔廓清术的机器人Davinci 手术系统。其实施的手术范围包括膀胱切除术、全子宫切除术、双附件切除术以及双侧盆腔淋巴结切除术。Farghaly 认为这种机器人辅助的腹腔镜下前盆腔廓清术对卵巢癌患者是安全、可行、有效的，其操作、并发症、短长期临床效果令人满意，同时具备微创手术的优点。 1.4.3 腹腔镜置管联合化疗 对于诊断明确的卵巢癌患者，腹腔镜术后也可能存在盆腔粘连或包裹性积液。采用腹腔镜下置管腹腔化疗，可避免化疗药物分布不均或无效分布。Arts 等[16]在腹腔镜协助下插管进行腹腔化疗获得成功， 并建议在腹腔可能存在粘连时最好采用开放式腹腔镜置管。理论上，采用显微腹腔镜进行腹腔穿刺化疗可以避免盲目穿刺造成的脏器损伤和无效治疗，但目前尚未见这方面的报道。 腹腔镜技术用于卵巢癌诊治的相关问题与争议 2.1 肿瘤医源性破裂及播散 目前卵巢癌腹腔镜手术最大的争议之一是术中肿瘤破裂，导致早期卵巢癌人为分期升级（Ⅰa/b 期升至Ⅰc 期）。根据文献报道， 卵巢囊肿在术中发生医源性破裂的概率从10%至40%不等[4，17]。Sj觟vall 等[18]回顾性分析了394 例早期卵巢癌患者，认为无论肿瘤破裂与否，其生存率差异无统计学意义。而Trimbos 等[19]进行了一项回顾性研究分析，共纳入1 545 例大样本Ⅰ期卵巢癌病例，研究发现术中肿瘤破裂是影响无瘤生存期的不利的独立预后因素，但该研究中大部分患者分期不满意，这也可能影响无瘤生存期。另一方面，虽然在晚期卵巢癌分期中，术中的肿瘤破裂不会影响术后分期，但腹腔镜CO2气腹环境下的肿瘤破裂是否对晚期卵巢癌细胞的生物学行为产生远期影响， 是否促进术后肿瘤复发，仍是目前腹腔镜手术的另一个争议点，尚待进一步研究。 2.2 腹壁穿刺口肿瘤转移或种植 早期有文献报道， 腹腔镜CO2气腹环境下卵巢癌术后穿刺部位转移和种植率远高于开腹手术。除考虑特殊的CO2气腹环境外，期别晚、癌性腹水、手术切除不彻底、低分化肿瘤、狭小的切口中强行取出肿瘤标本也可能是卵巢癌腹腔镜术后发生穿刺路径肿瘤转移或种植的高危因素。然而，腹腔镜术后发生穿刺路径肿瘤转移或种植并不影响肿瘤的总体治疗效果和患者的远期生存率，但会增加肿瘤负荷，并在一定程度上增加手术切除范围[20]。 2.3 CO2 气腹环境对卵巢癌生物学行为的影响 特殊的CO2气腹环境和镜下手术操作是否对卵巢癌生物学行为产生影响是目前学者们最关注的焦点，并在一定程度上限制了腹腔镜技术应用于卵巢癌诊治。目前认为CO2对卵巢癌生物学行为的作用机制包括酸中毒、抑制局部免疫力、腹内压高、机械性损害以及新血管生成。有学者通过裸鼠模型或体外细胞培养实验发现：与开腹组或无气腹组相比，CO2气腹组对肿瘤的增长和抗凋亡、腹壁穿刺口肿瘤转移发生率、患者生存率等无明显负作用，但亦有不同意见甚至完全相反的结论。以上研究多为体外实验，大多忽略了卵巢癌临床期别、肿瘤负荷、手术方式、残留肿瘤负荷以及术后化疗对肿瘤治疗效果以及转移与复发的影响， 因而有必要设计更为严谨的前瞻性随机对照在体试验， 全面研究CO2气腹对卵巢癌增殖、凋亡、手术后转移与复发的影响，以便筛选出卵巢癌腹腔镜手术后肿瘤转移与扩散的高危因素，为临床制定防治措施提供依据和参考。 综上所述，腹腔镜手术在卵巢癌的诊断、分期、治疗和随访中具有不可低估的作用，特别是在诊断及评估肿瘤情况方面优势明显。由于腹腔镜手术应用于卵巢癌临床诊治有一定局限性，技术操作要求高，尤其是晚期患者肿瘤细胞减灭术仍处于探索阶段。目前尚缺乏可与开腹手术比较的大规模前瞻性研究， 因而有待积累更多的临床资料来分析腹腔镜手术的远期疗效。腹腔镜下卵巢癌肿瘤细胞减灭术应仅于有条件的医疗单位在严格选择病例的前提下谨慎开展。除此之外，腹腔镜手术的CO2特殊气腹环境对于卵巢癌生物学行为的具体作用也有待深入临床研究。但无论如何，都不应该也不可能叫停一切腹腔镜用于卵巢癌诊断、治疗、监测、评估的探索与尝试。 微信号：zgfkwcw 微信名：中国妇科微创网 微言有大义，好文共赏析。 |
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