卵巢交界性肿瘤

全网发布：2013-12-10 22:05 发表者：崔恒 13424人已访问

                      北京大学人民医院     

                     李艺 沈丹华 崔恒

 

      编者按： 卵巢交界性肿瘤恶性程度较低。WHO对卵巢交界性肿瘤的定义为：在生长方式和细胞学特征方面介于明显良性和明显恶性的同类肿瘤之间，无损毁性间质浸润，且与同样临床分期的卵巢癌相比，大多是预后好得多的卵巢肿瘤。

l  要点

1.       卵巢交界性肿瘤是介于良性腺瘤与癌之间的具有恶性潜能的卵巢上皮性肿瘤。

2.       病理学表现为肿瘤上皮呈复杂性增生，同时伴有细胞及结构的轻-中度的非典型性，并且这种结构应至少占到肿瘤的10%。肿瘤不出现超过微浸润范围的间质浸润。

3.       肿瘤整体预后好，对于年轻有保留生育功能要求的病人，可行保守手术。无生育要求的患者，标准术式是留取腹腔冲洗液后作全子宫、双附件、大网膜、阑尾切除术、腹膜多点活检。不必常规切除盆腹腔淋巴结。

4.       术后无肿瘤残留者和没有腹膜浸润的患者不必接受辅助治疗；化疗宜选用较温和的PC方案，疗程不宜过于集中。

5.       最重要的预后因素是卵巢外病变的性质，II、III期患者腹膜种植的类型是主要的预后因素。术后残留病灶的大小也有预后意义。

l  发病特点

卵巢交界性肿瘤病因不清，目前认为它来源于卵巢表面特化的腹膜或衍生物以及上皮包涵囊肿。流行病学调查显示未产妇比经产妇风险高，哺乳是保护因素，但口服避孕药无保护作用。其准确发病率尚不清楚，据估计近年发病率稳定在 2/100 000 妇女年。浆液性最常见（65％），其次粘液性（30％）。卵巢浆液性交界性肿瘤的发病年龄较良性浆液性囊腺瘤稍高，较浆液性癌低 10～15 岁 (分别为 45 岁和 60 岁) 。卵巢浆液性交界性肿瘤约50%为单侧性，30％双侧。而粘液性交界性肿瘤约8％双侧。30%的卵巢浆液性交界性肿瘤卵巢表面有肿瘤，66.7%有腹膜种植。绝大多数交界性肿瘤为I期（50％~80％）。与同样临床分期的卵巢癌相比，卵巢交界性肿瘤的预后要好得多。I期患者的5年生存率高达96%，其它各期平均约92%。

l  临床诊断

卵巢交界性肿瘤术前诊断的准确性不高，正确的诊断主要依据病理组织学检查。

一、  病理学诊断标准：

长期以来卵巢交界性肿瘤的病理诊断标准一直存在不同的意见。经过30余年的探索，对其本质认识逐步深入，特别是2003年8月27～28日在美国马里兰州贝塞斯达举行的卵巢交界性肿瘤工作会议，就卵巢交界性肿瘤的某些病理学方面的分歧取得了较一致的意见。特别是引入了微乳头型浆液性交界性肿瘤、间质的微浸润、上皮内癌以及腹膜种植等病理诊断概念，为交界性肿瘤的治疗提供了依据。

卵巢交界性肿瘤依据上皮类型可分为浆液性、粘液性，子宫内膜样、透明细胞、Brenner等类型，其中以前两型最为多见，下面就这两型交界性肿瘤及近些年提出的有关交界性肿瘤的病理学特征作重点概述。

（一）      浆液性交界性肿瘤（SBOT）的病理学诊断：

大体上，肿瘤呈囊性及乳头状生长，直径从2-25cm不等，平均10cm, 肿瘤表面可以出现外生性乳头。根据细胞及组织结构上的不同可以将SBOT分为两型：典型型SBOT和微乳头型SBOT。

1.      典型型SBOT：占浆液性交界性肿瘤的 90 %，有典型的分支乳头结构, 乳头被覆多层上皮细胞，细胞核仅具有轻到中度非典型性，一般不出现核分裂像，或仅有少量核分裂像，但通常没有病理性核分裂像。可以出现间质微浸润灶，囊液及间质中常可见到沙粒体。

2.      微乳头型SBOT：占浆液性交界性肿瘤的 5 %～10 %，显微镜下可见细长的“微乳头”直接从囊壁或大的纤维性或水肿性乳头上以无分支的形式产生，形成“水母头”样表现。乳头轴心含极少量或没有结缔组织，表面最常被覆立方形细胞。纤细形乳头的长至少是宽的5倍。纤维血管轴心周围围绕筛状上皮或微乳头与筛状结构相混合者也被归入此型中。在大多数病例中，微乳头SBOT可与典型SBOT并存, 因此，在一张切片中至少应出现一个由微乳头或筛状结构或二者共同构成的连续的区域，其最大径应>5mm，才能诊断为微乳头型SBOT。此外，^。诊断微乳头型SBOT应注意以下两点：首先微乳头型SBOT不能出现间质微浸润，一旦出现间质浸润，就应诊断为浆液性癌。其次微乳头型SBOT中的核异型一般为轻-中度，如果出现重度的异型性则也要考虑乳头状浆液性癌的可能性。

       两型SBOT，除在组织形态上有差异外，在临床预后上也有不同。多数研究认为微乳头型SBOT要较典型的SBOT更易出现浸润性腹膜种植，并且出现复发的间隔期也更短。因而，有人认为它是低度恶性浆液型癌的一种特殊类型，甚至有作者称其为非浸润性微乳头型浆液性癌。但绝大多数妇科病理学家仍将没有间质浸润的微乳头型肿瘤放在交界性浆液性肿瘤中。但值得注意的是：对于这型病变应充分取材，除外浸润性病变的出现，并且应该注意细胞核的异型性。如果忽略这两点，有可能漏诊一些浆液性癌，导致临床治疗不足

（二）粘液性交界性肿瘤（MBOT）的病理诊断

卵巢粘液性交界性肿瘤（MBOT）与SBOT诊断的标准一样：粘液上皮有复杂性增生，细胞及结构的非典型性要较囊腺瘤明显，并且这种结构应至少占到肿瘤的10%。肿瘤不出现间质浸润，即使出现也不超过微浸润的界限。MBOT可分为两型：肠型和宫颈内膜（Mullerian）型。

肠型MBOT超过90%的病例为单侧肿物，肿瘤体积较大，平均直径为17cm.。切面呈多房性，含有水样或粘液样内容物，被膜光滑。显微镜下可见肿瘤由大小不等的囊和腺体组成，被覆的上皮为复层增生的肠型粘液上皮，可形成桥状及复层结构，并可有绒毛及乳头状突起。 即使是在同一肿瘤中，细胞核异型性的程度及核分裂象多少也有很大差异性，通常其异型性为轻度至中度，可以出现间质的微浸润。肠型交界性粘液性肿瘤的间质微浸润灶的直径为<5mm。

与肠型MBOT相反，宫颈内膜型少见得多，约占MBOT的5%~15%，其与SBOT的临床、病理联系更紧密，无论是在组织结构上，还是种植的形态上都与SBOT更相似。13%~40%的肿瘤是双侧性，肿瘤平均直径为7-8cm 。大体结构上更类似于卵巢的SBOT，肿瘤可以是囊内生长，也可以是外生性结构。显微镜下肿瘤可由宫颈型粘液上皮及浆液（纤毛细胞）型上皮混合组成，常常可混有少量其他的细胞类型（如：子宫内膜样，鳞状上皮或嗜酸性细胞）。常呈现出复杂的分级乳头，上皮细胞排列成复层或丛状。核异型一般为轻度到中度，分裂像不常见，有较多的中性粒细胞浸润 。同SBOT一样，宫颈型MBOT也可显示微乳头结构，间质微浸润和淋巴结累及，但不伴发腹膜假粘液瘤。

MBOT可以伴有上皮内癌，其定义是MBOT中某些区域显示癌的细胞学特征，但无间质浸润。但对其诊断的标准仍有些争议，有些研究者认为粘液性交界性肿瘤显示以下某一种或多种特征就可诊断上皮内癌：中等到高度细胞异型上皮复层达到4层或更多层、腺腔内出现筛状或出现无间质的乳头状增生。但目前一致认同的诊断上皮内癌的标准是：存在细胞学异型性应该达到重度（3级）。而对于具有过度的上皮分层和其他复杂的囊内生长结构，但细胞缺乏重度异型性，仍应视为交界性肿瘤，而不应诊断为上皮内癌。

 

（三）腹膜种植

卵巢浆液性交界性肿瘤经常伴有较高频率的卵巢外病变。大约有20%~46%的SBOT出现盆腹腔浆膜及网膜表面的种植。腹膜种植分为浸润性种植和非浸润性种植。

（1）浸润性种植：组织学上表现为上皮杂乱无章的增生，不规则地延伸到腹膜下面的正常组织并将其破坏。种植灶常常由细长的乳头、腺体、小的实性细胞巢或筛状上皮巢组成。细胞一般轻度至中度异型，有时有重度异型，像高级别的浆液性癌。

（2）非浸润性种植在形态学上又分为两种：有上皮增生但无间质反应的上皮性种植和伴随明显间质反应的促纤维生成性种植。上皮型的特点是：乳头状增生的浆液性上皮，位于腹膜表面或边界光滑的间皮凹陷中，其下方的组织没有被侵犯，细胞的异型性不明显，没有核分裂象，经常可以看到沙粒体。这一型的种植性病变类似其卵巢的病变。促纤维生成型特点是：增生的肉芽组织型纤维母细胞在腹膜表面形成斑块状结构，其中有小乳头、腺体和类似腺体的结构、单个细胞以及小细胞巢。有研究者认为这些腺样成分更象反应性的间皮增生。上述非浸润性种植的两种类型可同时存在。无论为何种类型的非浸润性种植，均不影响其 10 年存活率。

有关腹膜种植病变究竟是真正的种植（即从卵巢肿瘤上脱落的肿瘤细胞种植到腹膜表面继续生长），还是独立于卵巢的原发腹膜肿瘤，一直存在着争议。有学者认为卵巢SBOT所合并的“腹膜种植”可能是来源于第二Müllerian系统的病变，其性质可以与卵巢病变相同，也可以不同于卵巢病变。但一些临床病理研究显示，伴有累及卵巢表面的外生性SBOT以及微乳头型SBOT的患者发生腹膜种植的危险度要高于囊内性SBOT患者，表明至少在一些病例中腹膜种植是真正的种植。

不管腹膜病灶是多中心的原发病灶，还是种植后的病灶，种植的类型对于预后的判断极为重要。浸润性种植预后较差，50 %以上有复发，10 年存活率约 35 %。 Bell 等报道浸润性腹膜种植的复发率为65% ，而非浸润性种植仅 14 %复发。Seidman统计4129例交界性浆液性肿瘤经7.4年（中位数）随访，非浸润性腹膜种植者存活率可达95%，而浸润性腹膜种植者则降到66%。因此临床医生在手术时对腹腔应慎重地行多点活检来寻找病变，浆液性交界性肿瘤中发生浸润种植者是唯一的致死原因，只有这类患者需要化疗。

 

（四）间质微浸润

卵巢交界性肿瘤可以伴有间质的微浸润，其中SBOT中出现间质微浸润的比例最高，大约有10%~15%的SBOT包含间质内微浸润灶，在妊娠病人合并浆液交界性肿瘤时，其间质微浸润的比例更高，有文献报告微浸润发生的比例可高达80%。微浸润灶非常小，通常不会引起显著的间质反应。诊断时应采用交界性肿瘤伴微浸润（borderline tumors with microinvasion）而不采用“微浸润交界性肿瘤” （”mciroinvasison borderline tumors”）一词。

根据其形态学特征可将其分为三种形式：前两种主要见于SBOT, 后一种见于MBOT.

第一种形态特征为：在肿瘤的乳头纤维间质或囊内间质中出现单个细胞或细胞簇、巢。这些瘤细胞轻度至中度异型，具有丰富的嗜酸性胞浆。周围间质一般正常或有轻度纤维组织增生。大部分报道的间质微浸润都属于这种类型。

第二种很少见。镜下特点是：小的实性细胞巢或微乳头浸润到间质中，其周围常有清楚的空隙或裂隙。 其中还可出现筛状结构以及圆形集合性的乳头，类似浸润性低度浆液性癌。

第三种: 在间质中出现单个细胞或由粘液上皮细胞组成的腺体及小簇/巢浸润；浸润灶周围常有明显的空隙，腺体不规则，边缘不整，并常伴有间质水肿、纤维母细胞增生以及炎细胞浸润。

微浸润灶的大小标准尚无定论。最初提出SBOT中微浸润的诊断标准为：单一浸润灶的最大径≤3ｍｍ, 后也有人提出面积≤10ｍｍ²。在2003年交界性肿瘤会议的多数参会者更倾向于采用任何单一病灶的直径≤5mm。而对于MBOT微浸润灶的标准，尚没有统一标准，一些研究者仍采用与SBOT相同的标准，即浸润灶最大径不超过3mm, 面积不超过10mm²，但也有些研究者采用不同的大小标准，但一般认为，如果微浸润的最大径不超过5mm, 细胞的异型性未达到重度（高级别），预后都非常好。 当肿瘤主要有MBOT组成，但其中的浸润灶最大径>5mm, 可诊断为粘液性交界性肿瘤伴有粘液癌成分，并注明癌灶的大小，以提醒临床医师的关注。

  　

   （五）淋巴结受累

 淋巴结受累（Lymph node involvement）是指淋巴结中出现类似卵巢交界性的上皮增生，通常受累的是盆腔或主动脉旁淋巴结。据报道，在接受淋巴结取材的SBOT患者中有7-23%有区域淋巴结受累。这些病灶可能是淋巴窦中的真性转移，也可能是将窦中的间皮细胞误认为肿瘤细胞，或来源于苗勒包涵腺体的原发性卵巢浆液性交界性肿瘤。因而尚不能确认淋巴结受累是与卵巢肿瘤具有克隆性关系还是独立性的病变，而且具有淋巴结受累的患者并未影响其预后。Seidman统计43例交界性浆液性肿瘤伴淋巴结转移者，经6.5年（中位数）随访，存活率达98%。因此，建议不使用 “淋巴结转移”这一名词，而是使用“淋巴结受累”来描述此类病变。

（六）腹膜假粘液瘤

腹膜假粘液瘤（（Pseudomyxoma peritonei, PMP）是指在手术中发现盆腹腔内出现大量粘液腹水和/或在腹膜表面有多量粘液结节，通常还伴有卵巢和阑尾的粘液性肿瘤。以往认为，PMP是由原发卵巢粘液性肿瘤，尤其是肠型MBOT破裂后播散到腹膜而形成。但最近的形态学、免疫组化和分子遗传学研究都提供了强有力的证据，表明实际上几乎所有的PMP都起源于胃肠道，尤其是阑尾粘液性肿瘤，而与PMP同时存在的卵巢肿瘤是继发性的。PMP以往是作为诊断名词使用。现认为PMP只是一种临床描述，而不是一个病理诊断。对于腹膜假粘液瘤的患者，应注意检查阑尾，并应对腹膜假粘液瘤标本作全面的组织学检查，对其中出现的上皮成分进行分级：即良性、交界性或恶性。

 

二、临床特征   

患者一般无特殊症状。随着肿瘤增大可表现为腹部不适、胃肠道症状、泌尿系压迫症状。若肿瘤破裂，可出现急腹症表现。部分患者为妇科查体发现。

 

三、肿瘤标记物

    浆液性交界性肿瘤常用的血清肿瘤标记物是CA125，Gotlieb 回顾分析了91例患者，75%浆液性交界性肿瘤患者术前CA125升高，平均为156IU/ml；而粘液性仅30%升高，平均为28IU/ml。而且CA125水平与肿瘤分期相关。Ia期患者仅有35%升高，平均67 IU/ml；有卵巢外播散者则高达89%升高，平均259 IU/ml。

   CA19-9是一种肿瘤相关性抗原，一般多见于消化系肿瘤。Engelen报道粘液性交界性肿瘤有57%术前CA19-9升高，因此推荐CA19-9作为粘液性肿瘤的肿瘤标记物。CA19-9同时可用于监测病情，建议粘液性肿瘤随访用CA19-9，早期发现复发。

CEA在交界性肿瘤中阳性率仅7.7%～9%，对于诊断无特异性。

 

四、影像学检查

    彩色超声检查是重要的辅助检查手段。卵巢交界性肿瘤的声像诊断：首先要有囊内复合体（即乳头或房隔）、PI<1.0、缺乏肿瘤内汇合血管；结合CA125<150U/L，年龄<60岁，其诊断准确率可达91%。

迄今为止，交界性肿瘤的最常见的两个特征声像仍是囊内乳头结构和多房隔，但不是诊断的敏感指标。尽管其阳性预测值和敏感性较差，但是特异性和阴性预测值高。最近Exacoustos回顾分析了33例交界性肿瘤患者的彩超资料，并与82例恶性、337例良性患者进行对比，发现交界性患者48%有小乳头结构，即乳头的基底宽度<10mm、高度<15mm，24%有房隔结构；而恶性患者更多表现为纯实性或囊实性肿物，囊内乳头基底宽度多>10mm、高度多>15mm；良性肿瘤多为单房、囊壁光滑、直径<5cm的囊肿。交界性肿瘤仅9%为单房囊肿，恶性没有单房囊肿。肿瘤的内部，特别是乳头内部出现血流信号在交界性肿瘤和恶性更多见，分别是56.3%和66.7%，而良性没有一例有血流信号。同时交界性和恶性肿瘤比良性肿瘤更多出现低阻力血流信号，但二者间没有区别。如果特征声像结合血流情况，其特异性可高达100%，但敏感性下降到27%。

Fruscella 进一步指出不同病理类型交界性肿瘤声像特征仍有区别。浆液性肿瘤和粘液性肿瘤中的宫颈内膜型具有较相似的特点：肿瘤体积较小，囊腔少（通常为单房）、囊内多有乳头或实性区、乳头内部血流低阻（RI<0.4）者多。而粘液性肿瘤中的肠型的特点是：单侧、肿瘤体积大、多房隔（>10个囊腔者多）、囊壁光滑、囊内实性区或乳头少（图57-13）。

 

五、冰冻病理诊断

鉴于交界性肿瘤术前诊断率仍不高，术中冰冻病理显得非常重要。冰冻病理的可靠性各家作者报道不一，尤其对粘液性交界性肿瘤。一般认为鉴别良恶性较可靠，但鉴别交界性与恶性或交界性与良性则不是非常准确。Wong报道200例冰冻病理的结果，22％粘液性交界性肿瘤误诊为良性，而浆液性交界性肿瘤的误诊率为5％。对粘液性肿瘤的误诊率高，主要是粘液性肿瘤的异质性造成的。鉴于冰冻病理的局限性，术中根据冰冻病理结果决定手术范围仍具有相当的风险性。术前与患者和术中及时与家属的沟通是十分明智的。

 

l           诊治流程

 可疑交界性卵巢肿瘤的患者，先进行血清CA125和CA19-9检查，以及阴道彩超检查。术中送冰冻病理检查。有生育要求的患者实行保守手术，无生育要求患者的标准术式是留取腹腔冲洗液后作全子宫、双附件、大网膜、阑尾切除术、腹膜多点活检。不必常规切除盆腹腔淋巴结。术后无肿瘤残留者和没有腹膜浸润的患者不必接受辅助治疗。

 

l   卵巢交界性肿瘤治疗方法选择的原则

卵巢交界性肿瘤的治疗主要为手术治疗，除特殊病例外，现多不主张加用辅助治疗。

一、卵巢交界性肿瘤的保守性手术

    约1/3的卵巢交界性肿瘤患者年龄小于40岁，很多病人有保留生育功能的要求。大量的临床研究结果提示保守手术患者的无病生存率和总生存率与进行了满意的分期手术的患者无区别，都接近100%。而且保守手术后患者的生育、妊娠结局也很好，但术后需严密随访。

保守性手术通常指患侧附件切除，适用于年轻、有生育要求的患者。手术应满足以下条件：①患者年轻、渴望生育；②确定为I期、对侧卵巢和输卵管正常；③术后有条件长期随访。年轻患者如一侧卵巢有肿瘤时,一般开腹后留取腹水或腹腔冲洗掖，然后先作一侧附件切除, 剖视有可疑时送冰冻切片。如病理报告为交界性卵巢肿瘤,对侧卵巢应作剖视,并送病理检查,同时应仔细探查盆腔及上腹部,如均无恶性证据,可不再作其他手术。由于附件切除和囊肿剥除术后的复发率分别是2-3%和20%，因此囊肿剥除术仅限于双侧交界性卵巢肿瘤或已有一侧卵巢切除的患者。切除标本应每1～2cm做一切片检查,明确是否无侵袭。术后石蜡切片病理检查如为癌，可根据情况进行卵巢癌再分期手术和/或加用化疗。

    Kennedy等探讨了有卵巢外病变或晚期患者行保守手术的可能性。76例交界性浆液性肿瘤患者，39/76例有卵巢外病变，28/74例为II或III期患者，其中66例随访了8～264个月（平均99个月）。仅有1/66例（1.5%）病情进展，死于广泛播散的浆液癌；2/18（11.1%）例行保守手术者复发。长期随访显示：卵巢外病变并不意味着腹膜种植，对年轻患者行保守手术是可行的。

有作者报道交界性肿瘤患者行子宫+双附件切除、附件切除和单纯囊肿切除术后的复发率分别为5.7%、15.1%和36.3%。复发后可再次行保守手术，仍可获得妊娠和长期存活。特别在有生育要求的患者保守手术方式中，单纯卵巢囊肿剥除术似乎也是适合的选择。Yinon比较了40例附件切除和22例卵巢囊肿剥除术的结果，平均随访88个月。两组患者肿瘤复发率无差异，分别是27.5%和22.7%；但是囊肿剥除组患者无瘤间期明显短于附件切除组，分别是23.6和41个月（无统计意义）。共25例患者获得妊娠38次，分娩35次。综上所述认为保守手术的复发风险虽然显著升高，但不影响最终的生存率。

生育问题是保守手术后值得关注的问题。Morice综述大约10－35%的患者术前即存在不孕问题，保守手术术后自然妊娠率32-65%，对持续不孕的病例可选择试管婴儿助孕。年龄与妊娠率密切相关，<35岁者妊娠率42%，35-40岁降为22%，>40岁没有妊娠。促排卵药是否增加癌变还有争议。目前认为早期交界性肿瘤保守手术后促排卵治疗是安全的。在晚期或微乳头型患者最好不要应用促排卵＋IVF，以免加速疾病进展。Fortin 报道了30例交界性肿瘤的不孕症患者术后接受促排卵治疗，平均周期2.6个，中位随访时间93个月，在随访42个月时有4例复发（3例单纯卵巢囊肿切除术）。所有复发病例仍然为交界性肿瘤，通过再次手术治疗。目前所有患者无瘤生存，共有13例妊娠。保守手术后随访非常重要，保守手术后2年内，每3月复查一次，以后每半年一次。5年时复发率可达20%，即使妊娠分娩后也要随访。分娩后是否切除卵巢有争议，需考虑多个因素：肿瘤组织类型、分期、保守手术的术式以及病人的意愿。目前认为对能常规随访的患者不必推荐切除卵巢，只有复发时再切除。有些病人因心理因素或想简化随访程序而在产后要求切除卵巢。

在交界性肿瘤的手术中对侧卵巢的楔形活检问题值得注意。浆液性与粘液性交界性肿瘤均可以双侧发生，许多作者建议对健侧卵巢行楔形活检；但也有人反对，认为术后易出现卵巢周围粘连而导致不孕。虽然目前微创技术和抗粘连制剂的应用能减少粘连的发生，但有报道肉眼外观正常的卵巢，镜下分析也无病灶，因此对对侧卵巢活检的价值提出疑问。目前尚无统一意见。

既往主张在完成生育功能后切除保留的卵巢，现在认为可以继续保留。

二、卵巢交界性肿瘤的其他手术

临床I期成年人如不再需要生育时, 标准术式是留取腹腔冲洗液后作全子宫、双附件、大网膜、阑尾切除术、腹膜多点活检。由于常常在同一肿瘤中同时存在良性、交界性和恶性成分，如术中冰冻切片病理检查不能确定交界性或恶性，则一般应进行淋巴结清扫；II、III、IV期者可行肿瘤细胞减灭术。对于较晚期患者应行肿瘤细胞减灭术，但淋巴结是否切除值得质疑，因为它与生存期无关。临床治疗达到完全缓解的患者现多主张不进行二次探查术。

三、腹腔镜手术

既往认为腹腔镜处理交界性肿瘤尚不成熟，术前考虑到交界性肿瘤者不主张行腹腔镜手术，避免种植。随着腹腔镜技术的进步，研究病例的增多，目前认为可选择合适的病例安全有效地进行腹腔镜手术。Vaisbuch 综述了腹腔镜处理交界性肿瘤的历程，2003年后陆续报道多家医疗中心分别成功完成30例、24例、34例腹腔镜手术，认为腹腔镜手术治疗交界性肿瘤是安全、有效的。Desfeux报道了48例腹腔镜手术病例，尽管术中肿瘤破裂几率增加，但与开腹手术患者的生存率无差别。一项意大利的多中心研究共纳入113例交界性肿瘤患者，其中52例腹腔镜手术，其余开腹手术。肿瘤直径2－30cm。腹腔镜术中破裂和渗漏比例高达34％，而开腹仅7％（差异有显著性）。复发率11.5％，但与手术路径无关，也不影响预后。Maneo分析腹腔镜术后病变持续存在与肿瘤大于5cm有关，病理为浆液性、分期为Ic以及行卵巢囊肿剥除术似乎都与病变有关。因此腹腔镜手术似乎更适合于年轻、肿瘤小于5cm、有生育要求而行保守手术的早期患者，可以减少术后粘连，有利于术后怀孕。为减少复发，保守手术最好选择切除患侧附件。如果病变为双侧卵巢，才考虑囊肿剥除术。

腹腔镜处理妇科恶性肿瘤的穿刺口转移率一般在约1%，与开腹手术无差别；交界性肿瘤术后穿刺口转移仅有个案报道，因此穿刺口种植问题不应该成为反对腹腔镜的理由，转移诊断后需要手术切除。腹腔镜手术中注意的事项：需要技术熟练的医师，手术开始先留取腹腔冲洗液，仔细探查双侧卵巢和整个腹腔，可疑处送冰冻病理。术中如果肿物破裂，要彻底冲洗。建议使用取物袋。要避免术中对卵巢进行穿刺、活检或切碎的操作。但是当肿瘤放置到取物袋内后，可以进行穿刺抽吸。

四、卵巢交界性肿瘤是否需要再分期手术

对于初次治疗未行分期手术的患者，是否在病理确诊后需要进行再分期开腹手术是临床医师关心的问题。Winter 分析了48例传统分期手术与45例未分期手术的患者，发现尽管17%术后分期升级，但5年总生存率及复发率是没有区别的。Rao对183例患者的资料分析，也认为交界性肿瘤患者不必常规行盆腔和腹主动脉旁淋巴结清扫。因此，目前认为对初次未分期手术没有大体残留病灶的患者，尽管再分期手术会“升级”，但是这对治疗是否有益处值得疑问。

五、辅助治疗

    超过I期的患者,是否需作辅助化疗,各家意见还不十分一致。有文献报道，辅助治疗不仅不能改变交界性肿瘤患者的预后，过度化疗可引起并发症，增加患者的死亡率。尚无任何前瞻性随机研究支持化疗有益。但也有报道交界性肿瘤对化疗并非完全不敏感，术后辅助治疗仍有一定的近期疗效。特别是术后有残留病灶者，化疗可使肿瘤松动、病灶缩小，待条件许可时再次手术，可达到将肿瘤完全切除的目的。

因此，关于交界性肿瘤的术后辅助治疗，提出以下几点：①应明确交界性肿瘤辅助治疗的目的是缩小病灶，有肿瘤残留者可给予化疗，为再次减瘤手术成功创造条件，但不能期待利用辅助治疗改善预后；②FIGO I期及其他期别术后无肿瘤残留者，不必接受辅助治疗，但应严密随访；③没有腹膜浸润的患者不需要辅助治疗，浆液性交界性肿瘤中只有发生浸润种植者需要化疗；④交界性肿瘤的肿瘤细胞增殖速度较上皮性癌缓慢，化疗应有别于卵巢上皮癌，宜选用较温和的方案，如PC方案较为理想，疗程不宜过于集中；⑤建议开展肿瘤细胞DNA含量、倍体水平及有关癌基因的检测，明确转移灶的病理类型，使治疗有的放矢。

 

l  随访与影响预后的因素

卵巢交界性肿瘤应象卵巢癌一样进行随访。阴道超声、妇科检查及血清标记物是患者术后随访的常规项目，其中阴道超声检查是目前发现复发最有效的手段。浆液性交界性肿瘤用CA125，粘液性肿瘤随访用CA19-9。

最重要的预后因素是卵巢外病变的性质，II、III期患者腹膜种植的形态学是主要的预后因素，预后不良者显示以下3种特征之一：微乳头型，被裂隙围绕的实质上皮巢，浸润其下方组织。浆液性交界性肿瘤伴微乳头型预后差，10年生存率仅60%。如Ayhan分析了100例交界性肿瘤病例，发现小于30岁行保守手术、有微乳头结构或腹膜种植者的无病生存率显著降低。

腹膜种植的类型决定患者的预后，伴有浸润性腹膜种植的患者预后差。

术后残留病灶的大小也有预后意义，初次手术后有残留病灶是预后不良的指标。无残留病灶的患者影响预后的独立因素有：DNA倍体，形态测定，FIGO分期，组织学类型和分级，年龄。特别是DNA倍体和形态测定可作为指导预后的指标。交界性肿瘤非整倍体者生存率仅15%。而手术方式和化疗不是独立的影响因素。来自瑞典的399例患者的队列研究显示，其中63例肿瘤DNA非整倍体，大多数辅以化疗。经长达11年的随访，累积相对5年和10年生存率分别是99.9%和103.5%。非整倍体在大于60岁的患者多见；而且似乎粘液性肿瘤比浆液性肿瘤更多见（无统计意义）。

 

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发表于：2011-09-08