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国妇产科学新进展
中华医学会妇产科学分会 郎景和 向阳 杨慧霞 王建六 郁琦 刘欣燕
21世纪是科学技术更加迅猛发展的时代，在未来的妇产科学发展中，各学科间的渗透和交叉将更为密切，其中医学生物技术将对临床疾病的预防和诊治发挥更加重要的作用, “生殖健康”概念更为我们提出了妇女健康的高水准。相信许多疾病的发病机理将得以揭示，诊治技术亦将出现突破性进展。近年来在产科学、肿瘤学、子宫内膜异位症、盆底功能障碍性疾病、生殖道感染、内镜、生殖内分泌、以及计划生育等方面均取得了长足的发展。
产科学
近年来我国产科在原有基础上取得了较快的发展，中华医学会妇产科分会产科学组于2006年8月成功举办了全国第三届产科热点会议暨第二届产科主任论坛会，会议规模超过以往的产科专题会议，会议期间分析了目前产科学发展的现状，提出了当前产科学界面临的问题和挑战。随着分子生物学技术的日趋成熟和人类基因组研究的不断进展，先兆子痫、妊娠期糖尿病的病因学研究有了深入发展。基于循证医学原则对产科以往的诊断处理提出了一定挑战并且正在组织相关领域进行全国范围的课题协作。现就以下几个方面加以阐述：
一、先兆子痫的相关研究
先兆子痫是严重威胁母儿健康的重要产科并发症，但其病因尚不明确，目前主要集中 在寻找与其发病相关的基因上，国内该领域的研究已经逐渐与发达国家接近，同时全国妊高征协作组围绕该病发病机制、预测等组织了全国多中心的研究。在以往采用基因芯片技术发现先兆子痫胎盘组织差异基因表达的基础上，国内学者开始利用蛋白组学的研究方法，探讨先兆子痫与正常孕妇间存在的差异蛋白及其功能意义，对进一步阐明先兆子痫的发病将具有重要的作用。近年来许多学者的研究表明先兆子痫发病与滋养细胞侵润异常有关入侵仅达蜕膜血管，少数血管不发生重铸，这现象称胎盘浅着床，导致早期滋养细胞缺氧，影响胎儿发育。另外，针对TNF-a基因多态性研究显示，TNF-a启动子-308位点的突变是危险因素，而-850位点的突变可能是保护性因素。血红素氧合酶(HO)在正常妊娠和先兆子痫胎盘组织中表达的差异，发现HO同工酶组织型(HO-2)表达降低可能在先兆子痫血管灌注不足和胎盘组织损伤中发挥重要作用。
经过多次讨论目前妊娠高血压疾病的诊断、分类标准和处理方案已经与国际接轨，并得到全国学者的一致赞同。进一步研究显示：重度先兆子痫孕妇靶器官受累的不一致性；基于早发型重度先兆子痫,即孕34周前发生的重度先兆子痫或子痫，对母、儿威胁大，应重视其临床处理，以改善其母、儿预后。
二、产前筛查与诊断
目前我国许多城市已经开展了产前筛查和诊断工作，中孕期采用母血清生化筛查(孕妇血AFP、f-B-HCG二联或加uE3三联)有效的减少了唐氏活产儿的出生。一些医院也正在应用早孕期B超测定胎儿NT、鼻骨，但其在预测胎儿异常方面的敏感性、特异性有待进一步探讨和总结。北京协和医院承担国家十五攻关产前筛查的相关课题，探讨了适宜我国的唐氏筛查的方案和分析方法等。同时，近年针对产前诊断的方法不断改进如一些快速产前诊断技术的应用。早孕期经阴道和经腹绒毛取材(CVS)在产前诊断中应用，在国内逐渐开展成功高、安全性好，值得进一步在临床推广。采用高效羊水细胞培养法对孕16-32周进行羊水取材产前诊断，其中，一次性羊水培养成功率可高达99．9％，本项研究提示，孕周在22周以上者，通过适当延长细胞培养的时间，仍可获得羊水细胞培养成功。国内一些学者应用实示荧光定量PCR技术与传统细胞遗传学方法在21三体综合征诊断方面的价值，认为该方法很有希望成为21三体综合征产前快速准确的诊断技术。总之，我国需要建立产前筛查和诊断各环节的工作规范，统一标准和质量控制，培养更多的羊水检测中心，同时应加强出生婴儿的随访，建立适合我国或本地区的产前筛查平台。
另外，通过规范的产前超声检查，胎儿畸形产前检出率不断增高。对于非致死性胎儿畸形在孕妇知情的情况下与小儿外科合作可以通过手术或密切观察得到良好的妊娠结局，少数胎儿异常可以自然消退，国内一些医疗机构已经开展胎儿宫内治疗，并取得一定的疗效。
三、剖宫产相关问题及产时监测和镇痛
近年来，我国剖宫产率不断上升，1991年-2000年我国七省市剖宫产率的调查发现十年期间剖宫产率呈现明显上升趋势，剖宫产率由1991年18．1％上升到2000年的34．7％，其中，浙江、江苏上升最快，个别医院已经达67．5％。如何降低剖宫产率是目前产科医生面临的一个重要课题。加强产时胎儿监测，积极开展分娩镇痛是降低剖宫产的一个重要措施。目前，我国一些医院已经陆续开展了产时镇痛并取得较好的效果，北京大学第一医院已经开展了几千例的椎管内麻醉产时镇痛的应用，并且不断改进分娩镇痛的方案，目前已经开始了潜伏期的分娩镇痛，均能达到理想的镇痛效果。尽管分娩镇痛使得产程稍延长但剖宫产率无增加，正确掌握麻醉镇痛的方法和药物应用剂量，产时镇痛对母儿安全、可靠。
四、妊娠合并症
四川大学华西二院对妊娠期肝内胆汁淤积综合症(1CP)病因、发病机制及临床诊治等问题进行了系列研究，指出ICP的治疗尚无特效药，基于胎儿缺氧可能为一个急性过程，一旦足月或胎儿成熟即应考虑引产，同时，针对该病的发病机制做了较多的研究如采用流式细胞技术分析发现ICP患者外周血淋巴细胞和脐血淋巴细胞凋亡存在异常，致使免疫排斥反应增强，从而导致ICP发病。ICP患者胎盘血管内皮生长因子(VEGF)的表达研究发现，ICP胎盘中VEGF减少可能与胎盘血管生成减少及胎盘滋养叶细胞侵入异常有关。
国内许多单位开展了妊娠期糖尿病（GDM）的筛查和研究，妊娠期胰岛素抵抗是其发病的主要原因，某些基因的异常表达参与其发病。妊娠合并糖代谢异常并发先兆子痫的相关因素，分析结果显示，糖代谢异常者先兆子痫发生率为12．5％，不同程度糖代谢异常者先兆子痫发生率存在显著差异；孕前存在慢性高血压病和孕期血糖升高的程度均与发病明显相关。另外，产时血糖的监测和处理对减少新生儿低血糖的发生具有重要临床价值。为进一步研究我国GDM的发病以及将来与2型糖尿病发病情况，全国GDM协作组正在组织进行多中心、前瞻性的研究。
围产期感染亦是产科的一个热点问题，国内许多研究显示宫内感染是导致早产的主要原因之一，也是婴儿脑瘫原因之一，应重视孕期感染性疾病的诊断与治疗。目前基于循证医学研究提示细菌性阴道病是早产原因之一，应重视早产高危因素人群中该病筛查和治疗。在早产预测方面，国内一些医院开展孕期宫颈长度测定预测早产的发生，同时也陆续应用阴道分泌物中fFN测定做为预测早产的指标。临床应用表明：阴道分泌物fFN测定联合B超测量宫颈长度，在早产预测方面具有较高的临床价值。
近年来，国内比较多的学者重视关于胎儿宫内环境与成年疾病发生的关系，并进行相关研究表明宫内孕期营养不良会增加成年高血压、糖尿病等疾病发病。产前多次糖皮质激素促胎肺成熟将影响胎儿脑发育以及胎儿的出生体重，应引起临床医师的关注。
五、孕产妇死亡
如何减少孕、产妇死亡仍是产科医师面临的主要问题，目前全国孕、产妇死亡已经逐年在下降，但存在明显地区的差异，东南沿海低，西部地区高；城市低，农村高，在城市中又以北京、天津、上海最低，约20／10万左右。但是，近年来城市中外来人口的增加，导致城市孕、产妇死亡率增加，应引起围产工作者以及zhengfu管理部门的重视，加强流动人口孕、产妇的保健、管理十分重要。同时，产后出血仍是孕、产妇死亡的重要原因提出为减少全国孕、产妇死亡不同地区应采取的系列措施。南京市围产保健协作组在降低孕、产妇死亡方面有较好的经验，提出采取产后出血的综合防治方法，包括加强培训、全力推广正确测量产后出血的方法，研究产后大量出血(>1000m1)的产前高危因素，提高高危孕妇产前转诊率，孕产妇死亡中产后出血构成比从41％降到29．7％，对降低孕、产妇的死亡率行之有效。国内一些医院应用改良捆绑术减少宫缩乏力所致的产后出血以及采用导管动脉栓塞术应用于产科大出血中，均取得一定疗效。
妇科肿瘤
妇科恶性肿瘤的筛查、诊断和治疗，是妇产科领域最富成效的研究领域。继宋鸿钊教授根治绒癌取得成功之后，对宫颈癌、卵巢癌、子宫内膜癌等的研究也取得显著进展。特别是进入90年代之后，妇科肿瘤的临床诊治已越来越趋于系统化与规范化。1998年，在全国第六届妇科肿瘤学术会议上，制定了子宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌、外阴癌和滋养细胞肿瘤的诊治规范。经过8年多的临床实践，该规范对推动本学科的发展和促进临床常见妇科恶性肿瘤诊断和治疗规范化起到积极而重要的作用。随着学科的发展，新的理论、方法和技术的日益完善，中华医学会妇科肿瘤分会又对该规范进行了重新修订，并将征求意见稿在2006年11月举行的全国第九届妇科肿瘤大会进行讨论并征求修改意见，这些都标志着我国妇科肿瘤的诊治水平正在与国际先进水平接轨。
一．宫颈癌
1．宫颈癌的筛查与防治：宫颈癌依然是妇女的主要杀手，地位居乳癌之后。全世界每年的新发病例约46.6万，80% 在发展中国家，其中约13万在中国。70年代，我国的宫颈癌发病率为10.28/10万，90年代为3.25/10万，下降了69%，应该说防治工作有很大成绩。宫颈癌的防治的确是保障妇女健康的重大课题，是妇产科医生的重要责任。值得注意的是，虽然浸润癌的发生下降了，但早期宫颈癌的发生，特别是年轻化趋势十分明显，这和人乳头瘤病毒（Human Papifloma Virus, HPV）感染有明确关系。
当前，对宫颈癌和癌前病变的防治面临重大的机遇和挑战。近年，防治和筛查发生了三项革命性变化：①宫颈阴道细胞涂片技术的重大进步，包括计算机辅助的断层扫描(CCT),这是细胞的识辨阅读系统，便于质控。液基薄片技术（Thin Prep, Liquid-Based Monolayers TCT）,这是制片系统，提供了收集细胞全面而清晰的涂片。②TBS分类（The Bathester Classification System），该分类1988年出台，1991年修改，2001年4月9日重新评估、修正、完善（2002年4月JAMA 刊出）。传统的巴氏涂片及分级逐步被代替。③HPV检测的高度自动化和标准化，特别是HPV DNA检测或杂交捕获（Hybrid Capture, HC）,更为准确。面临的主要问题是，亟待需要建立宫颈癌的筛查制度和方法，建立宫颈病变的诊治规范。同时，学术发展和亚学科队伍建设亦至关重要。我国于2000年６月，在北京首次举办了宫颈病变诊治研讨会，提出了规范化意见，之后各地都相继开办了研讨会和学习班，并于2002年11月于珠海召开了全国首次宫颈病变学术会议，使该领域的工作提升了一个新水平，也建议成立相应的组织，如子宫颈病变及阴道镜学组（Chinese Cervical Lesions and Colposcopy Group, CCLCG）, 目前已初步拟订了子宫颈病变的诊治指南。
2.宫颈癌的新辅助化疗：以前认为对于宫颈癌的处理基本上是早期手术治疗，晚期放疗，但对于局限性晚期宫颈癌给予一定疗程的化疗，肿瘤可能明显缩小，甚至消失，通过这种降分期化疗使相当部分本已丧失手术机会的晚期患者又重新获得了手术机会。近年来国内许多单位在方面也做了很多有价值的临床研究。研究结果表明该方法的临床总体缓解率提高，可以提高局部治疗作用，缩小肿瘤的体积和浸润范围，并且不增加手术困难及术后并发症，还可以改善影响预后的不良因素。
3.早期宫颈癌患者保留生育功能的治疗：子宫颈癌发病年龄呈现年轻化的表现，而且晚期宫颈癌发生率下降，早期宫颈癌发生率有上升趋势。研究表明， 25-34岁的宫颈癌患者的发生率增加了77%。因此，对于早期宫颈癌患者进行保留生育功能的根治性宫颈切除手术（radical trachelectomy）应运而生。近年来，国内也已陆续报道该术式的临床应用，并获得了较好的临床结局。但要求严格掌握其手术适应症，符合以下条件的患者可进行根治性宫颈切除手术：1）希望(强烈)保留生育能力，2）没有其他生育能力受损的临床证据，3）FIGO临床分期IA2、IB1，4）肿瘤直径<2cm，5）无明显宫旁或宫体旁扩散，局限于宫颈外口，未达颈管上方及未波及内口，6）无淋巴转移。
二．卵巢癌
卵巢恶性肿瘤是死亡率最高的妇科恶性肿瘤，近30年来，卵巢恶性肿瘤的诊断与治疗一直是我国妇科肿瘤领域研究的重点内容，并取得可喜的进展。PVB/PEB化疗方案的应用，使卵巢恶性生殖细胞肿瘤的治疗可达到根治性的疗效。手术技巧的提高，新型化疗药物的问世也给卵巢上皮癌的治疗带来多重生机。尽管卵巢上皮癌患者的5年生存率并无明显提高，但患者的近期生存情况和其生活质量有了明显的改善。卵巢恶性肿瘤的诊断与治疗规范化的实施和推广，加快了我国与国际水平接轨的步伐。与人为本，个体化治疗的观念成为卵巢恶性肿瘤的诊断与治疗的发展趋势。
1．加强高危人群的监测和筛查, 提高早期诊断率.
进入20世纪90年代，卵巢癌的筛查从以普通人群为筛查对象，转向筛查高危人群，从使用单一一种筛查手段，到多种模式相结合，以期在临床前期就能诊断卵巢癌，获得良好预后。作为筛查手段，血清CA 125检测和阴道超声检查( TVS)已经被广泛应用于所有大规模的卵巢癌筛查研究中。尤其应该对以下高危妇女提供卵巢癌筛查：1）.BRCA1和BRCA2突变的携带者；2）.乳腺癌/卵巢癌家族中的成员；3）.或者只有乳腺癌家族史，但是乳腺癌发病早的妇女。虽然目前尚缺乏大规模的前瞻对照性研究能够证实筛查可以降低卵巢癌的死亡率，但是对于以上高危妇女，比较一致推荐应用血清CA 125 和TVS进行筛查。
在卵巢癌筛查与早期诊断的研究中，卵巢癌血清蛋白表达谱的建立与差异表达蛋白诊断模型的研究也是近几年的研究热点。最近国内山东大学齐鲁医院应用表面增强激光解吸电离飞行时间质谱（SELDI-TOF-MS）及其配套蛋白质芯片，检测64例卵巢癌患者和61例年龄匹配的对照组血清，获得其蛋白指纹图谱，应用Biomarker Wizard和Biomarker Patterns软件分析卵巢癌差异蛋白并建立了诊断模型，该方法特异性和敏感性高，有望用于卵巢癌的早期诊断。
2．卵巢恶性肿瘤化疗的进展
卵巢癌的化疗经历了三个里程碑的时代,即70年代的烷化剂, 80年代的顺铂类药物和90年代的紫杉醇. 近年来,卵巢癌的化疗发展很快,有很多新药问世,不少治疗方案也在改进,一些观点也逐步更新. 但是,正规,足量,及时仍是最基本的原则. 全面分期探查术是早期卵巢癌首选的基本治疗，以此来确定那些患者需要化疗，哪些患者不需要化疗。以铂类为主的联合化疗是早期卵巢癌首选的辅助治疗。晚期卵巢癌对一线化疗化疗的反应率可达70%-80%.泰素/卡铂联合化疗推荐为卵巢癌首选的一线化疗方案. 然而,绝大多数晚期卵巢癌容易复发,并可能发展为耐药.对复发性卵巢癌的处理是临床上较为棘手的问题.在制定二线化疗方案时,常把耐药性,顽固性和难治性卵巢癌考虑为一组,而对铂类药物敏感的复发癌常被分开考虑.但总的来说,对于复发性卵巢癌的治疗目的一般是趋于保守性的,因此,在选择卵巢癌二线化疗方案时,对所选择方案的预期毒性作用及其对整个生活质量的影响都应该加以重点考虑. 可用于卵巢癌二线化疗的药物有:和美新(Topotecan),异环磷酰胺,紫杉醇,多西紫杉醇,Vp16,六甲密胺, 吉西他宾(Gemeiabine),和阿霉素脂质体等. 应该指出的是，随着种类繁多，花样翻新的卵巢癌二线化疗药物不断问世，似乎让人们觉得二线治疗的选择，有很大空间。但是，分析目前资料，总的有效率也就徘徊于10-20%之间，疗效有限而且维持时间短。所以,综合相关的因素,选择某二线方案化疗，两个疗程后就应该认真评价疗效，如果连续两次治疗失败，就不必再盲目尝试。
3．卵巢癌的生物治疗：
综合治疗是未来肿瘤治疗的发展方向，免疫和生物治疗作为综合治疗的一个重要组成部分，近年来得到医学界的广泛关注。北京大学人民医院就抗独特型微抗体疫苗在卵巢癌治疗中的应用进行了相关的基础研究，并得出以下结论：卵巢癌抗独特型微抗体可作为主动免疫疫苗诱导BALB/c小鼠产生特异性免疫应答，其适合的免疫方案为：初次免疫分3次注射，第一次为基础免疫，每间隔2周给予一次加强免疫，共2次，免疫剂量可选择100ug，为维持机体较强的免疫应答，再次加强免疫选在末次加强免疫后6周，免疫部位为皮下多点注射。此外，抗独特型微抗体还可诱导特异性体液免疫反应。该院的研究还提示6B11抗独特型微抗体可以模拟卵巢癌相关抗原，并刺激树突状细胞在体外诱导出抗原特异性的细胞毒T细胞。研究结果提示卵巢癌抗独特型单链抗体3D5ScFv在原核系统中获得了高效表达，并具有较好活性，为抗独特型抗体的人源化发行提供了必要的元件。
三、子宫内膜癌
子宫内膜癌多发生于绝经后的妇女，但约有10％的内膜癌患者发生于40岁以下。目前的治疗以全宫＋双附件切除＋盆腔淋巴结清扫术为主，术后根据情况予以放疗，结果导致了生育功能的丧失。高剂量孕激素可以作为I期腺癌患者保留生育功能的治疗方法。研究表明，大部分分化好的腺癌患者对孕激素反应敏感，在治疗的3－6月内缓解，60－75％反应持久。但需要间断分段诊刮（每3－6月）进行监测。对一些治疗后不育的患者，可采用助孕技术, 虽然应用大剂量促性腺激素刺激排卵，但目前尚无证据证明其能促进内膜癌的复发。
目前认为对于G1及部分G2子宫内膜腺癌Ia期的患者可以进行孕激素保守治疗。但治疗前最好行MRI检查明确分期，必要时行腹腔镜进行手术分期。目前对治疗药物的种类、剂量及治疗时间尚不统一；病情缓解后是否继续药物维持及妊娠成功后是否需要切除子宫以防止复发仍是进一步需要研究的问题。保守治疗后的患者怀孕率低可能与孕激素治疗有关，可以采用助孕技术提高妊娠率，但助孕技术使用的安全性有待于进一步研究。
四、滋养细胞肿瘤：
恶性滋养细胞肿瘤（Gestational trophoblastic neoplasm,GTN）虽然已成为了人类最早得以治愈的实体瘤之一。然而，目前对于发生耐药的患者却难以取得满意的治疗效果，国外文献报道其完全缓解率仅为30% - 50%。因此耐药已成为滋养细胞肿瘤治疗失败的主要原因。自2000年以来，北京协和医院重点对滋养细胞肿瘤耐药的诊治问题进行了大量的临床探索及基础研究，取得了重要进展。
基础研究方面，首先，进行了绒癌耐药细胞系的构建及耐药机制的研究。结果表明，绒癌耐药细胞系耐药性的产生与耐药基因GST-p、LRP、MRP、DHFR的表达关系不密切，而与多药耐药基因MDR1的表达有关。同时又进行了细胞因子转导对绒癌耐药逆转作用的研究。结果表明，耐药细胞系转导IL-2和TNF-a基因后，其耐药基因MDR1的表达完全或部分被逆转，对化疗药物的敏感性明显增加，耐药肿瘤细胞的凋亡也增加。为临床上治疗耐药性GTN提供了一种有效的途径的理论基础。随后又进行了使用MDR1-mRNA提高人造血细胞对化疗药物耐药性的体外研究。结果表明，通过脂质体介导，无血清环境下，将人类mdr1基因野生型全长mRNA转导入脐血单个核血细胞，增加了细胞内mdr1基因mRNA的含量，增加了mdr1基因编码的P-gp蛋白的表达，提高了细胞的耐药性。对基因转导后脐血输注，缓解和治疗恶性肿瘤化疗带来的骨髓抑制，进行了应用于临床前的基础研究。以上有关滋养细胞肿瘤耐药相关的基础研究在国内外该领域均为开创性研究。
临床研究方面，采用超选择性动脉插管灌注化疗治疗绒癌耐药病例取得重要进展。近10年来对300余例绒癌耐药患者进行了上述治疗，近期治愈率达80%以上，从而为耐药病人的治疗提供了新的手段。探讨设计新的联合化疗方案治疗绒癌耐药病例。自2001年以来，探讨了大剂量多药联合化疗方案氟尿核苷（FUDR）联合更生霉素、足叶乙甙和长春新碱（FAEV方案）对耐药病例的治疗效果。近5年来共对100余例耐药患者进行了治疗，完全缓解率超过70%。此外，根据中国人种的特点，借鉴并改良了国外大剂量EMA/EP化疗方案，对绒癌耐药患者进行了系统的化疗并辅以手术，完全缓解率达80%以上。手术联合化疗治疗耐药性滋养细胞肿瘤取得满意的治疗效果。近10余年来，对13例绒癌脑转移患者，在频临脑疝形成伴呼吸障碍的情况下，积极化疗的同时，急诊行了开颅去骨瓣减压及转移瘤切除术，术后即开始全身及鞘内局部用抗癌药物化疗，经积极治疗10例获得痊愈，治愈率达77%。为脑转移终末期患者的治疗开创了新途径。另外对30余例肺转移耐药患者化疗时选择适当的时机进行肺叶切除术，获得了满意的治疗效果，完全缓解率达75%。
五、内窥镜在妇科恶性肿瘤诊治中的应用
腹腔镜以1989年Reich首次进行腹腔镜下子宫切除（LAVH）为重要里程碑，之后发展迅猛。现今，难度较大的手术，如盆腔及腹主动脉旁淋巴结清除术、广泛子宫切除术、Cooper’s韧带悬吊术、盆腔结构重建等都已有在腹腔镜下施术的诸多报道。争议较多的是妇科恶性肿瘤的腹腔镜处理，目前认为主要用于早期子宫内膜癌的治疗，作手术分期和淋巴结切除，或者卵巢癌的诊断和化疗监测以及早期宫颈癌和卵巢癌的手术。至今为止，国内已有多家医院开展了腹腔镜下宫颈癌的广泛子宫切除与盆腔淋巴结清扫术，子宫内膜癌全子宫切除及盆腔淋巴结清扫术。结果发现腹腔镜组的盆腔淋巴结切除的数量和手术并发症与开腹组无明显差异，术中出血量、术后肠道功能恢复时间以及住院日等，腹腔镜组均明显优于开腹组。
普通妇科
一、子宫内膜异位症
子宫内膜异位症是妇科常见病，直接影响广大中青女性的身心健康，其发病原因尚不明确，多年的研究结果，提出一系列学说如经血倒流学说、间皮细胞化生学说、免疫学说、遗传学说、环境污染（二恶因）等，但任何学说均不能解释所有的子宫内膜异位症临床现象。因此，有关病因学研究一直是该领域的热点。最近国内学者根据研究结果提出了新的学说，即子宫内膜异位症发病的“在位内膜决定论”。该观点认为子宫在位内膜的特质在内异症发病中起重要作用，甚至决定作用。该研究证实，内异症患者和非内异症妇女的在位内膜之黏附、侵袭和血管形成能力均有明显差异，增强的黏附、侵袭和血管形成能力使其易于发生内异症。而成功的猕猴动物模型的建立不仅说明经血逆流可以导致内异症，更说明在位内膜是决定因素，而免疫反应是继发的。该学说的提出对深入研究子宫内膜异位症有很重要的推动作用。
近年来，子宫内膜异位症的诊断和治疗也有可喜的变化，主要表现在规范化诊断和治疗方面，有长足的进步，随着腹腔镜技术的普及，子宫内膜异位症的诊断逐渐由经验性诊断，过度的有病理组织学依据的病理诊断，避免了临床上盲目性治疗。
二．女性生殖道感染
生殖道感染是女性最常见的疾病，其病原学复杂，病原体有100多种，并且生殖道任何部位均可感染，甚至是多种病原体混合感染。关于生殖道感染疾病谱也有一些变化。有研究调查了北京地区已婚妇女妇女病普查状况, 发现妇女常见生殖道感染性疾病中滴虫性阴道炎、外阴阴道念珠菌病、慢性宫颈炎患病率逐渐降低, 尖锐湿疣患病率呈上升趋势。
2006年7月31日－2006年8月4日中华医学会妇产科分会在北戴河召开了全国妇产科感染学术研讨会，对妇产科感染的诊断与治疗提出了新的观念。如北京大学第一医院董悦教授就我国女性生殖道感染及性传播疾病传播感染现状，指出目前存在的问题：（1）目前的诊疗手段不够满意，常导致对一些疾病的过度诊断与治疗。TORCH检查后，如发现有感染，如何确定胎儿去留，要根据妊娠23周以后B超、羊水检查、脐血穿刺检查等有无异常而决定；孕期乙肝感染或携带者现不主张妊娠期被动免疫，原因是乙肝免疫球蛋白对于防止乙型肝炎病毒母婴传播价值不大，还可形成抗原抗体复合物对机体形成潜在危害；妊娠期没有证据证实的宫颈浸润癌可以继续妊娠，待分娩后6~12周再进行复查；阴道炎症治疗过程中不当的阴道冲洗避免破坏阴道微生态。董悦教授建议①对常见的、危害严重的女性生殖道感染及性传播感染制定诊治规范，在没有制定出规范前，可借鉴美国CDC、WHO及我国性病防治中心的规范，组织有关专家，着手制定较成熟的一些疾病的诊治规范；②对已制定的关于VVC的诊治规范草案积极推广；③加强女性生殖道感染及性传播感染的临床科研，组织多中心、大样本的综合循证医疗研究，科学设计研究，争取研究基金。
下生殖道感染特别是关于外阴阴道念珠菌病的治疗，有较大的改变，特别是2003 年 国内有关专家对VVC 诊治规范进行反复的讨论和修改, 提出了一些新的治疗建议,建议将VVC划分为单纯性VVC和复杂性VVC，单纯性VVC首选阴道用药，口服用药主要为氟康唑150mg顿服，严重者72小时后再次氟康唑150mg顿服。复发性VVC的治疗包括强化治疗与巩固治疗，强化治疗2个疗程，达真菌学治愈，巩固治疗每月一疗程，应用6个月。
有学者提出脱屑性阴道炎的概念，认为该病是阴道上皮细胞脱落，伴大量脓性阴道分泌物，引起瘙痒及刺激症状、性交痛、阴道红肿，治疗以抗生素为主。关于对最常见的慢性宫颈炎--宫颈糜烂的认识，有较大的转变，最新的观点认为，宫颈糜烂是宫颈生理变化之一，如无其它症状，可以严密观察。目前存在过度治疗与重视不足的情况，应重视定期细胞学检查的作用。
盆腔炎是妇产科较常见疾病，最近，提出了“无症状”或“非典型”盆腔炎的概念：指妇女有继发于输卵管瘢痕和粘连所致的不孕，但过去没有盆腔炎的病史。这种“无症状”盆腔炎不是完全没有症状，它可能出现不典型的临床表现而未被重视，可能较临床症状明显者更普遍。建议国内同道在临床工作中采用美国CDC确定的急性盆腔炎诊断标准，同时也指出，目前国际上尚无慢性盆腔炎明确的诊断标准，这也是慢性盆腔炎诊断不规范的主要原因。关于腹腔镜在盆腔炎诊断方面的作用，是进行形态学诊断的一种安全方法，并可直接从输卵管、子宫直肠陷凹和腹腔内取标本进行培养研究腹腔内微生物。腹腔镜检查现在被认为是诊断急性盆腔炎的“金标准”。关于慢性盆腔炎的治疗，目前缺乏疗效肯定的药物，要强调加强营养，适当锻炼等一般治疗，同时辅助中药与物理疗法。对于有输卵管积水，输卵管卵巢囊肿，久病不愈也可考虑手术治疗
三、盆底功能障碍性疾病
女性盆底功能障碍性疾病(pelvic floor dysfunction, PFD)是中老年女性常见病，发病率约为30%-40%，主要包括盆腔器官脱垂（pelvic organ prolapse, POP）及压力性尿失禁（stress urinary incontinence,SUI）。有关该类疾病的研究，形成了一门新学科：妇科泌尿学和女性盆底重建外科。近年来，关于盆底损伤和修复的基础和临床研究均有突破性的进展。如提出了一些新的发病学说，改进了一些手术方式，下面予以简要介绍。
1． 盆底功能障碍性疾病新的理论观点：有关盆底功能障碍性疾病发病机制的研究，主要集中在SUI，特别是近年来提出了一些新的理论，如盆底整体理论、吊床理论和阴部神经损伤学说、尿道高活动性学说等。这些学说或理论的提出对深入了解盆底功能障碍性疾病发病机制以及改进治疗方法均有较大的促进作用。
（1）盆底整体理论（The Integral Theory）：由Petros和Ulmsten于1990年提出，其主要内容是盆底有关肌肉和器官做为一个整体参与尿道闭合机制，主要通过三种方式：①前耻尾肌托起阴道前壁压迫尿道；②膀胱颈被以阴道为基础的向后向下的收缩所关闭；③盆底肛提肌板在自主控制下，向上牵拉“吊床”（hammock）结构，关闭膀胱颈。阴道前壁的缺陷导致这些力量的消散，不能有效地维持腹压增加时的尿道闭合压，继而产生SUI。
（2）吊床理论（The Hammock Theory）：1994年Delancey创立吊床理论，其观点是尿道闭合压的维持依赖于压力沿着耻骨膀胱筋膜和阴道前壁的支撑结构（hammock）向膀胱颈和尿道近端的有效传导，肛提肌板是稳定这一结构的重要成分。如果这一支撑结构被破坏，则阴道压缩尿道的力量减弱，也会发生SUI。
整体理论和吊床理论都强调了尿控机制中阴道前壁和肛提肌的重要作用。
（3）阴部神经损伤学说：阴部神经支配外尿道括约肌，其损伤可引起尿道的神经支配和功能紊乱，导致尿道阻力下降，出现SUI。大量的动物实验证实了阴部神经损伤与SUI症状有直接因果关系。
（4）尿道高活动性学说（utheral hypermobility）：此学说认为分娩损伤或衰老导致盆底组织薄弱，造成近端尿道下降至更低、更孤立的位置。腹部压力增高时，压力不能均等的传导到膀胱和不同程度的POP，并且随着POP程度的减轻，隐性SUI可能暴露出来。高达70%的重度子宫脱垂患者随脱垂减轻而出现SUI，一般认为两者有着相似的病因和发病机制。
2．盆腔器官脱垂的量化分期：关于子宫脱垂，我国多沿用卫生部统编教材《妇产科学》中规定的按照子宫颈与坐骨棘、处女膜缘的关系分为I度、II度和III度。此分级法应用方便，便于掌握，但不能定量评估脱垂程度。
1995年美国Bump教授提出POP量化分期系统（POP-Q），该分期系统分别利用阴道前、后壁及顶端上的2个解剖点与处女膜平面之间的关系来界定盆腔器官的脱垂程度。可将阴道前后壁膨出、子宫脱垂程度以具体的数值来量化，并且可以区分宫颈延长和宫骶韧带松弛（薄弱），为了尽快与国际接轨，规范国内盆底功能障碍性疾病的分器标准，建议广大广大妇产科同道应用POP-Q量化分期系统。
3．POP新的手术治疗方法
（1）传统手术方法存在的问题：盆底组织缺陷（功能障碍）手术治疗观念有较大改变，过去传统的手术方法存在治标不治本的问题，如子宫切除术对子宫脱垂的必要性，再如阴道前壁膨出的主要原因是阴道膀胱筋膜损伤（薄弱），手术治疗的重点应加固阴道膀胱筋膜。
（2）几种新的手术方法：近年来，关于POP手术治疗方法不断被改进，新的术式不断出现，如阴道前后壁补片(mesh)加固术、经阴道后路悬吊带术（Posterior intra-vaginal sling,P-IVS）、骶棘韧带固定术(Sacrospinous ligament fixation,SSLF)、子宫(阴道穹隆)骶骨悬吊术(Sacrak colpopexy)和髂尾肌筋膜固定术等，这些新的手术方法重建了盆底的解剖结构，改善了盆底的功能，降低了术后复发率，对盆底功能障碍性疾病的临床研究具有较大的推动作用。
近1-2年来，一种盆底整体修复手术（prolift）在国内受到关注，并已经在上海、北京等地开展，短期效果较好，远期疗效有待进一步观察。
总之，关于女性盆底功能障碍性疾病的研究是一个较为崭新的领域，许多问题尚不明确，许多的工作需要进一步研究，如POP和SUI的发病机制研究，二者相互关系的研究，以及盆底组织解剖学变化、神经生理学改变等的研究。此外，初步表明，新的手术方式可降低术后POP复发率，重建盆底功能，但术后随访时间均有限，长期疗效有待大宗病例较长时间随访之后尚能得出。
四、妇科内镜
1．宫腔镜：宫腔镜在妇产科领域应用越来越广，其适应症也有一些改变，如应用宫腔镜诊断子宫内膜癌，即可明确病灶位置、大小，做到定点活捡，以免漏诊或误诊，又可明确有无宫颈侵犯，进行准确的临床分期。关于宫腔镜是否会引起肿瘤细胞腹腔内播散种植，造成手术病理分期假象（IIIA），目前较一致的观点是，正确掌握宫腔压力和宫腔镜操作，不会增加腹腔内肿瘤细胞阳性率。此外，国外也有应用宫腔镜切除微小病灶的早期高分化子宫内膜癌的报道，该方面有待进一步探讨。
2．腹腔镜：以腹腔镜为代表的微创手术是现代妇科手术演变的一种必然趋势。腹腔镜手术的应用为解决妇科临床问题多了一个好的方法选择，同时随着新的手术设备、器械的完善，新的复杂手术不断开展，使得腹腔镜手术在妇科恶性肿瘤中的应用进一步深入，腹腔镜手术范围的扩大而并发症减少是总的趋势；而腹腔镜手术有关的基础研究则进一步推动了腹腔镜在临床上的安全应用。
关于腹腔镜手术的并发症，脏器损伤与血管损伤是腹腔镜手术中严重并发症，严重的盆腔粘连、复杂的子宫切除手术以及体型瘦小的患者都是上述并发症的潜在危险因素。严格手术操作规范，分清解剖层次是预防手术并发症的关键；及时发现、及早处理是降低并发症危害的重要措施。
3．阴道镜：随着宫颈病变发病率逐年上升，宫颈病变筛查也受到广泛的重视，阴道镜检查是宫颈病变筛查不可或缺的辅助方法。电子阴道镜检查下宫颈多点活捡已作为宫颈癌和宫颈病变筛查重要手段，阴道镜联合TCT（LCT）及HPV检查可显著提高筛查的阳性率。
生殖内分泌
一、辅助生育技术
世界第一例试管婴儿于1978年在英国诞生，这是一个生命科学特别是生殖和胚胎发生领域巨大变革的标志。1988年，中国第一例试管婴儿获得成功，这一成果比国外晚了10年。万事开头难，辅助生育的发展在随后就迎来了一个突飞猛进的阶段，1996年中国首例单精子卵胞浆内注射（ICSI）婴儿诞生，这一次距1992年与世界第一例ICSI婴儿相距只有4年。国内经济的发展，也为生殖医学发展带来生机，人们的对试管婴儿的观念不断变化，生殖医学国际接轨意识逐渐迫切。90年代末，辅助生殖中心迎来了发展的高峰，短短的几年内上百家中心相继成立，新技术在国内应用与国际的时间差距也越来越短。为了规范各辅助生育中心的行为，中华人民共和国卫生部在2001年后相继颁发了一系列文件，并开始对各辅助生育中心进行资质准入审查和定期核查。这些文件的颁发，给辅助生育技术带来了新的要求，也增加了技术难点，使辅助生育中心的工作从追求数量转变为注重质量。胚胎移植数量的限制，迫使各中心研究提高胚胎种植率的技术，同时剩余胚胎数量的增加，也使胚胎冷冻技术日益重要。改进临床促排卵方案以改进卵子质量，进而提高优质胚胎率；改进黄体支持技术，提高胚胎种植率；实施囊胚培养以提高胚胎种植率和冷冻胚胎复苏率；采用玻璃化冷冻和其他先进胚胎冷冻技术，提高每取卵周期的累积临床妊娠率，这些都是国内各中心正在全方位致力研究的技术，并已在一些医院取得了长足的进展。在一些中心，新鲜胚胎临床妊娠率和冷冻胚胎复苏妊娠率已经达到并超过国际先进水平。发展中的生殖医学在我国面临的问题是引导与管理。生殖医学所涉及敏感的伦理、道德、法律概念，仍需加强。尽管我国生殖医学有了很好的发展势头，但实际上任重而道远。
二、绝经相关疾病
女性因卵巢功能衰退，性激素不足逐渐进入绝经，将伴随着一系列健康问题。激素治疗(hormone therapy, HT）就是针对这一问题而采用的临床医疗措施，应在有适应证（需要用），而无禁忌证（可以用）的情况下应用。这一治疗方法已在数十年的临床应用及利弊研讨中进步、发展，作为缓解中到重度绝经相关症状的治疗方法，其疗效已得到充分肯定，无其他治疗方法可以取代。
观察性研究提示激素疗法（Hormone Therapy，HT）具有心脏保护作用，为验证这一结果的正确性，近年进行了几项大规模多中心的随机对照临床试验（RCT），其结果也相继问世。主要有HERSⅠ，HERSⅡ和WHI等。这些以疾病作为研究的终点的RCT的结论指出：HT不应该作为一级和二级预防CVD而开始或继续使用；HT用于预防绝经后妇女慢性病，其总体健康并无收益。当这些RCT研究陆续发表，认为HT的“弊大于利”的观点迅速传播，甚嚣尘上，在妇女、医师和媒体中产生了极大困惑、关注和争论。为什么在临床应用中十分有效的HT，如此脆弱？经过对上述研究的详细分析，各专业学术团体对此已达到共识：在上述RCTs中，研究人群主要是老年人，约50%以上已经合并心血管性亚临床问题和心血管性疾病，少有严重的绝经症状。近来（2005，2006）对WHI研究结果再分析后指出，在绝经过渡期和绝经早期使用HT不增加冠心病危险，个体化应用可能将会获得在心脏、代谢和乳癌等方面的额外益处。尽管WHI的研究结果给临床医生和患者都带来了观念上的冲击和混乱，但也给我们一个重新认识和评价HT的机会，使对这一治疗方法有了进一步的认识。在占我国总人口约11 %的40～59岁的妇女中，50%以上存在不同程度的绝经相关症状或疾病，她们需要HT。中华医学会妇产科学分会绝经学组据此经过反复多次的讨论，已经就相关问题达成共识，即将推出《围绝经期和绝经后激素治疗指南（2006版）》，此举必将澄清认识，为每一位妇女都要经历的绝经过程的健康带来规范化的治疗方法。
三、月经相关疾病及其他
除了绝经之外，月经相关疾病是妇女发生率最高的疾病之一。性早熟、青春期和围绝经期无排卵性功能失调性子宫出血、多囊卵巢综合征、高泌乳素血症和各种性发育异常疾病困扰着众多的女性患者，而且在国内各级医疗机构，由于认识上的差异，对疾病和治疗方法了解的片面，产生一些混乱，也造成一些医疗纠纷。近年来国内外妇科内分泌学术界对这些疾病高度重视，为了规范诊断和治疗，相继推出了相关疾病的临床诊疗指南。北京协和医院妇产科妇科内分泌专业组在葛秦生教授的带领下，集多年研究的经验，融会现代分子生物学技术研究结果，推出了中国的《性发育异常分类标准》；在中华医学会妇产科学分会内分泌学组、中华医学会内分泌科学分会和中华医学会神经外科学分会的共同努力下，《高泌乳素血症临床诊疗专家共识》已经接近制定完成，即将推出；中华医学会妇产科学分会内分泌学组在近期还召开了专家会议，启动了《多囊卵巢综合征临床诊疗专家共识》的制定工作；《功能失调性子宫出血临床诊疗专家共识》的制定也提上了议事日程。这些工作，将使妇科内分泌方面的临床工作有规可循，科研工作能够得以交流，互通有无。
计划生育
计划生育是生殖健康工作中的一个重要组成部分。目的是控制人口数量,提高人口素质。近两年计划生育工作有了较大的进展。
一 .避孕节育技术的进展:
1. 流产后避孕:
中国人工流产形势严峻。表现为数量大、年纪轻、未生育者多、次数频和间隔短。每年大约1300万例。其中上海的资料显示，大约62%的非意愿妊娠发生在20—29岁妇女中，未生育妇女占22.9%—42.7%。重复流产率24.3%—56.4%，半年内重复流产率35.97%。流产后即时放置IUD和给予口服避孕药已列入《临床技术操作常规，计划生育分册》，但实践中宣传落实还亟待加强。有关流产后放置IUD或口服避孕药所引起的影响人流不全的诊断、出血时间延长和对穿孔及感染，或远期IUD崁顿的顾虑还需更多的研究。
2. 紧急避孕药对子代的安全性研究：
甾体避孕药特别是短效口服避孕药对子代致畸的危险性不大已经达成共识。以前认为服用紧急避孕药后妊娠应该中止。近期上海所做的临床观察提示，单方孕激素如LNG类紧急避孕药对子代致畸与未服用妇女比较没有明显增加，不用中止妊娠。但是如果服用米非司酮作为紧急避孕药则需要中止。
二．米非司酮的研究：
1．药物流产的安全性研究：
目前国内药物流产的确切数字难以估算。具不完全统计，药物流产严重不良反应有过敏性休克、失血性休克、诱发癫痫、严重心律失常、疼痛性休克、急性胃出血、肢体抽搐、精神燥狂、眼肌麻痹等，并发症有滋养细胞疾病、药流后不孕和宫腔粘连等，误用药流可导致的异位妊娠破裂。但发生率很低。药流与手术流产比较，再次妊娠时自然流产率，再次妊娠产后出血率，分娩期胎盘异常率降低。妊娠期胎盘异常，妊娠高血压综合征，胎儿宫内窘迫 ，早产 ，过期妊娠 ，新生儿异常均无显著性差异。所以，药物流产总体安全性是非常高的。
2．米非司酮在计划生育的其他应用：
米非司酮配伍米索前列醇用于7周以内的妊娠流产研究比较成熟。随着研究的深入,应用范围逐渐广泛,近年米非司酮在终止7 周以上的早孕、中期妊娠引产及避孕等计划生育领域的应用有较大的进展。米非司酮用于8-9周的流产，成功率为95%；用于10-16周流产，产程7.05-9.73小时，成功率为92-96%；用于16-24周中期引产，产程平均8.1小时，成功率为91.6%。周岩等观察米非司酮结合羊膜腔注射依沙吖啶与单一羊膜腔注射依沙吖啶引产16-26周妊娠，米非司酮联合依沙吖啶用于中期妊娠引产,可明显缩短引产时间,减少产后出血，有效减少胎盘、胎膜残留,降低清宫率,降低软产道损伤发生率,是一种较理想的中期妊娠引产方法。但米非司酮用于大月份妊娠引产的常规还需规范。
3．米非司酮在妇科疾病的应用：
用于治疗子宫肌瘤和子宫内膜异位症。子宫肌瘤是雌激素依赖性疾病，孕激素起到重要的促进作用。米非司酮治疗子宫肌瘤的适应证尚未得到任何国家的正式批准，但国内已有大量文献报道。一般在月经第1～5天开始服用，日服25mg、12.5mg、5mg3种剂量，连续使用3个月为1个疗程,少数连续使用2个疗程,也有多疗程的报道,主要为临近绝经并不愿手术治疗的妇女。肌瘤平均缩小约30%～60%，子宫的体积也缩小约20%～40%。几乎所有患者都出现闭经。贫血情况改善。均能降低子宫肌瘤切除的难度,尤其对体积大或生长部位不利于切除的肌瘤,并能缩短手术时间,减少术后并发症，没有严重的副反应。
雌、孕激素均能刺激内膜异位症的生长。在异位组织中发现有雌、孕激素受体。动物实验表明米非司酮明显减少腺肌瘤的血管面积和最小轴,能抑制子宫腺肌瘤的生长,并引起血管萎缩。患者在治疗期间均发生闭经,明显减轻痛经和非经期盆腔痛,子宫直肠窝结节触痛也明显减轻。对卵巢内膜异位囊肿和子宫直肠窝结节的缩小多不明显,仅小部分患者的卵巢内膜异位囊肿和后陷凹结节大小有所缩小，子宫腺肌病体积缩小作用很明显,缩小的程度与子宫肌瘤相似。有的在腹腔镜手术前后用米非司酮以减轻手术难度和减少术后复发,但因无严格随机对照研究设计,结果难以评价。
4．米非司酮的基础研究：
米非司酮的基础研究发现其可明显降低血管内皮生长因子在人早孕期绒毛滋养细胞中的表达，抑制了胎盘血管的发育，进而不利于胚胎的生存；米非司酮可引起体外培养子宫肌瘤细胞的凋亡,呈现浓度-效应关系,低浓度米非司酮和高浓度米非司酮可能引起不同时期子宫肌瘤细胞的凋亡；米非司酮对卵巢和子宫组织的雌孕激素受体具有下调作用;对妊娠状态的子宫内膜孕激素受体的影响更为显著;米非司酮对葡萄胎组织增殖细胞核抗原表达具有明显抑制作用，能有效抑制葡萄胎滋养细胞增生，对葡萄胎预后未见不良影响，是葡萄胎安全的新辅助治疗手段。这些研究为米非司酮应用的研究提供理论基础。
三、新技术的应用：
1．宫腔镜和腹腔镜：妇科腔镜技术的迅速发展为处理高危计划生育手术和并发症提供了可能。宫腔镜下崁顿避孕环取出、子宫剖腹产瘢痕妊娠行子宫动脉栓塞后腹腔镜监视下清宫、子宫剖腹产瘢痕妊娠腹腔镜下切开取胎术等方面发挥了重要的作用，保证了高危手术的安全性。
2．选择性子宫动脉栓塞：是处理宫颈妊娠、胎盘植入和子宫剖腹产瘢痕妊娠等的首选方法，发生大出血时可抢救患者。如栓塞后还需手术，则可减少术中出血，保证手术安全。
作者：郎景和
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