癌症诊治：循证判断 谨慎处理

循证判断 谨慎处理

作者：于金明 来源：中国医学论坛报 日期：2014-03-28

 

        1对于年龄≥50岁的女性早期浸润性乳腺癌，全乳腺照射作为保乳治疗的一部分可考虑短疗程放疗。

        于金明院士：短疗程全乳放疗模式[42.5Gy/(16F?22d)]的患者无进展生存(PFS)期和总生存(OS)期与常规放疗[50Gy/(25F?35d)]相似，但需要掌握其应用的适应证，即右侧乳腺癌、年龄>50岁、腋窝淋巴结阴性、切缘阴性、不需要化疗、不需要局部加量照射、不需要锁骨上淋巴结放疗和非高级别病理类型。

        王若峥教授：全乳照射改善了女性浸润性乳腺癌保乳治疗生存并减少了局部复发。多数研究都采用“常规分割”方案治疗5~6周，随后是1~2周推量治疗。但最近研究证明，对于特定人群，短程治疗可取得类似肿瘤控制、美容效果。

        一项荟萃分析包括17项试验的10801例保乳手术后病例，发现保乳术后放疗使复发率降低了一半，死亡率降低了1/6。史密斯(Smith)等提出，≥50岁pT1~2N0女性早期浸润性乳腺癌保乳术后，推荐42.5Gy/16F短疗程全乳照射，可提高治疗便利性，降低费用。国内近3年发表的乳腺癌保乳术后放疗相关文献共58篇，其中仅1篇应用短疗程全乳照射。

        2012年发表的《中国大陆地区乳腺癌保乳术后放疗现状调查分析》显示，在回复调查的396家医院中，328家开展了保乳术后放疗;2009年所用放疗技术均为常规分割，51.8%开展了三维适形放疗技术，所有靶区中位处方剂量均为50Gy。

        《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2013版)》指出：全乳照射剂量为45～50Gy，1.8～2Gy/F，5F/w。在无淋巴引流区照射情况下也可考虑“大分割”(2.66Gy×16F，总剂量42.6Gy)或其他等效生物剂量分割方式。对于正常组织包括心脏和肺照射体积大或靶区内剂量分布梯度偏大者，不推荐大分割治疗。多数保乳术后患者在全乳照射基础上可通过瘤床加量进一步提高局部控制率，剂量为10～16Gy/1～1.5w、5～8F。

        笔者认为，国内不同等级医院对乳腺癌诊断、分期、手术适应证、手术规范、病理报告的规范、放疗技术水平、患者乳腺特征等存在差异，所以放疗剂量的分割模式应区别对待：①在肿瘤专科医院、三级甲等和(或)年放疗者≥50例的医院，对于≥50岁女性早期浸润性乳腺癌，推荐42.5Gy/16F短疗程全乳照射;②其他医院推荐全乳剂量45～50Gy、1.8～2Gy/F、5F/w，瘤床加量剂量为10～16Gy/1～1.5w、5～8F;③对保乳术后腋窝淋巴结阳性、脉管瘤栓及近切缘者局部复发率较高，瘤床给予16Gy的补量照射;④对于正常组织包括心脏和肺照射体积大或靶区内剂量分布梯度偏大的早期浸润性乳腺癌，不推荐采用短疗程治疗。

        杨彦琴教授:通常由术后病理分期、激素受体状态、年龄等综合决定需要术后放疗的区域，包括胸壁、锁骨上淋巴结引流区域、腋窝及内乳区。

        美国国立综合癌症网络(NCCN)2014版指南明确指出，加速部分乳腺照射技术(APBI)应用于早期乳腺癌患者，其局部控制率和美容效果与全乳照射(WBI)技术相似。对其中早期乳腺癌的限定条件为：≥60岁，BRCA1/2基因无突变，肿瘤为单灶性、T1N0，雌激素受体(ER)阳性，组织学为浸润性导管癌，切缘阴性。根据其所采用的放疗技术，分割方式为:敷贴治疗，34Gy/10F、2F/d;外照射：38.5Gy/10F，2F/d。

        在国内，进行APBI必须综合外科、病理科的技术力量，外科保乳术后对局部瘤床区的标志，淋巴结的检出数目，N0的确定及切缘阴性的判定;其次，外照射特点是射线传递的准确性，需要进行呼吸门控的监测，这要求在有条件的单位才能实施，加之瘤床区切缘的确定等，这些都缺乏大宗的临床试验数据的支持。

        克拉克(Clarke)在报道中指出WBI可导致对侧乳腺癌、肺癌及心脏的损伤，但APBI对器官的保护能否转化为生存获益，也缺乏长期随访数据的支持。

        2在没有讨论主动监测之前，不要启动对低危前列腺癌患者的管理。

        于金明院士：对于低风险的前列腺癌可以考虑积极的监测，放疗抑或手术都可能导致前列腺癌患者生存质量的明显下降。

        杨彦琴教授：据报道，约40%年龄>50岁男性患前列腺癌，其中仅约1/4出现临床症状，1/14死于前列腺癌。因为前列腺癌恶性程度低、病程长、治愈率低，相对于治疗带来的副作用，对低危患者的管理和治疗有高度选择性。

        低危前列腺癌定义是同时满足T1~2、格里森(Gleason)评分≤6、前列腺特异抗原(PSA)<10ng/ml。对低危前列腺癌进行主动监测(activesurveillance，AS)包括每隔6个月的血液检查和前列腺活检，这一管理决策由泌尿外科、肿瘤放疗科、肿瘤内科综合制定。研究证实，这一方法并未影响5年或10年前列腺癌特异性死亡率;AS既避免了过度检查及治疗所带来的副作用和损伤，又避免了对年轻患者过早治疗所带来的副作用，同时可对病情发生变化的前列腺癌患者进行密切关注，一旦发现肿瘤进展或有症状的复发，或者PSA>100ng/ml，就应该立刻开始治疗。

        前列腺癌的治疗手段包括手术切除、放疗及保守治疗。医生与患者共同制定的治疗管理决策更利于达到患者对疗效的期望值。由美国放射肿瘤学会(ASTRO)指导制定的协议可以让患者对治疗更有信心，增加治疗的依从性。AS的利在于：避免根治性抗肿瘤治疗所带来的不必要的副反应;对日常生活影响较小;减少对小的、无痛性前列腺癌的治疗。其弊在于：可能错过治疗时机;肿瘤发生进展和转移的风险增高;使后续治疗的难度增加，如神经分离困难等;造成患者焦虑;需要进行频繁的检查和穿刺活检;病期延长等。

        3不要常规使用超过10次的分割模式来缓解骨转移的症状。

        于金明院士：骨转移的标准放疗模式为30Gy/10F、20Gy/5F和8Gy/1F。在目前中国的临床实践中，很多放疗医生可能会选择40Gy/20F的分割模式，但这种考虑保护晚反应组织的分割模式更适合生存期长的肿瘤骨转移如乳腺癌骨转移。

        王若峥教授：研究表明，30Gy/10F、20Gy/5F、8Gy/1F在缓解骨痛上是等效的;单次照射虽便捷，但同部位再放疗率高于多次分割;对于预后较差或转运困难患者强烈推荐8Gy/1F的单次照射。

        经检索万方和中国知网数据库，2008-2013年间发表的“放射治疗骨转移”文章有184篇，其中124篇采用大分割模式，说明大分割治疗骨转移缓解疼痛的模式已在国内普遍应用。

        骨转移是恶性肿瘤最常见的合并症，常伴有诸多并发症，如疼痛、病理性骨折、脊髓压迫、高钙血症、骨髓抑制等，严重影响患者的生活质量和生活信心。放疗能够缓解疼痛、缓解神经症状、维持骨结构、控制肿瘤的生长，且副作用轻微，是治疗骨转移的首要手段。文献资料显示，50%~80%的患者通过放疗可明显减轻疼痛症状，有1/3的患者可以达到完全缓解。即使骨转移所致疼痛在放疗后复发，再程放疗仍可获得较好的治疗效果。

        骨转移姑息性放疗剂量分割模式一直是全球放疗医师关注的焦点。笔者认为，骨转移放疗的最佳技术、照射剂量及分割方式仍需遵循个体化原则，调整剂量-时间的分割。

        在患者一般情况佳、无明显行动困难、不需急症止痛、照射野内有重要器官或照射野较大时，仍宜进行多次分割照射，剂量可以选择30Gy/10F、24Gy/6F或20Gy/5F，不仅可明显缓解疼痛，而且副作用小，疼痛缓解维持时间较长。

        对于疼痛剧烈、行动不便、原发灶治疗效果不佳，预计生存期短、已发生多脏器转移的患者，宜给予单次大剂量照射，推荐8Gy/1F，以方便患者治疗，尽快缓解疼痛，改善生存质量，同时可节约医疗成本和社会成本。

        另外，值得注意的是，肿瘤的止痛治疗涉及到相关多个科室，如内科、外科、放疗科、神经科、麻醉科、营养科、心理科、康复科等，也需要患者家庭和社会的支持与配合。

        因此，需要注重多学科的密切配合，才能“有的放矢”，达到有效止痛、延长患者生命、改善生活质量的目的。

        杨彦琴教授：已有研究证明单次分割放疗的潜在危害较多次分割放疗少，对以患者为中心的姑息治疗有相当大益处，但其更适合预期寿命较短或治疗反应性较差的患者。

        姑息性放疗是骨转移癌性疼痛的主要疗法。2005年美国的一项随机试验推荐单次分割放疗治疗骨转移癌。

        周(Chow)等综合分析了25项随机对照研究结果发现，单次大剂量分割放疗与多次分割放疗对骨转移疼痛的缓解率相似，完全缓解率分别为23%和24%，均无统计学差异;亚组分析显示，对于伴有脊髓压迫症者，多次分割的疗效似乎优于单次大分割，但二者间的差异又缺乏统计学意义;仅显示单次放疗后患者的症状易出现反复，再治疗率是采用多次分割放疗患者的2~6倍，两者的急性毒性反应并无显著差异。

        美国宾夕法尼亚大学贝克曼(Bekelman)博士等学者开展的研究发现，与多次分割放疗组相比，单次分割放疗组的未校正中位生存期更短，分别为5.0个月和11.9个月。而对于存活时间大于6个月的患者，51.7%(1076/2080例)曾接受后续放疗。

        单次分割放疗组的平均45天的放疗相关支出比多次分割放疗低62%，接受单次放疗的患者的预后较差，这可能反映了单次大分割放疗更适用于那些预期寿命短或对治疗的反应性较差的患者。

        4不要常规使用调强放疗技术行全乳腺照射作为保乳治疗的一部分。

        于金明院士：调强放疗目前在全乳照射中已得到广泛应用，但并无证据表明其优于三维适形放疗，原因可能与乳腺随呼吸运动、放疗过程中形状会发生改变有关。“野中野”的三维适形放疗既能实现同期加量照射，又能减少放疗所需费用，为目前推荐的全乳照射方式。

        王若峥教授：临床试验表明，现代三维适形放疗技术较常规二维放疗技术降低了皮肤毒性发生率。调强放疗可能是有益的，但其常规使用还没有被证实可以获得显著的临床优势。

        巴内特(Barnett)等的研究入组了1145例患者，结果显示，放疗后2年，调强放疗组较常规组出现较少的毛细血管扩张症，而乳腺硬结和萎缩更多与手术效果相关。手术的美容效果是整体美容效果的重要决定因素，可能在治疗的早期阶段就决定了调强放疗的远期美容效果。多诺文(Donovan)等的研究证实，调强放疗组乳房外观改变的发生率与对照组相比差异有统计学意义，但对生活质量的影响效果还有待证实。建议尽量减少乳腺区域不必要的照射，提高靶区的均匀性，以减少晚期放射性损伤。一项多中心随机研究表明，乳腺癌调强放疗较常规放疗技术显著减少了湿性脱皮的发生，而湿性脱皮与疼痛和生活质量显著相关。

        史密斯(Smith)等分析了2001-2005年66岁以上老年非转移性乳腺癌患者的最终医疗保险记录，共包括26163例乳腺癌手术和放疗费用。结果发现，2001年49/5196例(0.9%)使用了调强放疗，2005年564/5020例(1.2%)使用了调强放疗。多因素分析显示，调强放疗的计费多发生在左侧乳腺癌病例、放疗医师密度高的地区、独立的放疗中心，以及医疗保险允许使用乳腺调强放疗的地区。常规放疗的平均花费为7179美元，而调强放疗平均花费为15230美元。采用调强放疗使得乳腺放疗的平均花费从2001年的6334美元增加到2005年的8473美元。因此，研究者推断出从2001年到2005年调强放疗的治疗费用升高了33%。政策和实践中的具体设置强烈影响了美国调强放疗治疗乳腺癌的情况。

        国内近3年发表的乳腺癌保乳术后放疗相关文献共有58篇，其中24篇应用了调强放疗，占41.4%。调强放疗在国内乳腺癌保乳术后治疗应用中存在争议。有文献报道，调强放疗可减少乳腺靶区的“热点”及“冷点”，改善靶区剂量适形指数和均匀指数。因此，可减少剂量分布不均匀造成的乳腺放射损伤，获得更佳美容效果。另有文献报道，调强放疗并没有明显改善心脏、肺、肝脏等邻近危及器官的高剂量照射区，但增加了低剂量的照射体积，可能会导致低剂量照射的“超敏反应”或致癌效应。

        考虑到国内乳腺保乳术后现状，结合2013年美国国立综合癌症网络(NCCN)指南和《中国抗癌协会的乳腺癌诊治指南与规范(2013版)》，下列情况应用调强放疗可能更有益：①腋窝淋巴结转移数≥4;②腋窝淋巴结转移数为1～3但含其他高危复发因素者，如年龄≤40岁、激素受体阴性、淋巴结清扫不彻底或转移比例>20%，人表皮生长因子受体2(HER2)过表达等，在照射靶区需包括患侧乳腺，锁骨上、下淋巴引流区;③腋窝未作解剖或前哨淋巴结宏转移而未接受腋窝淋巴结清扫者，需要进行锁骨上、下区域和腋窝照射。

        ■链接?明智选择

        从2010年开始，一项被称为明智选择(Choosingwisely)的医学倡议活动受到越来越多的关注，同时得到越来越多医学专业学会的反应和参与。2013年，美国放射肿瘤学会(ASTRO)也参与进来，由ASTRO健康政策理事会及临床事件和质量、指南分组成员和最佳实践分组成员等总结而成。ASTRO公布的有关放疗的排名最靠前的5项明智选择建议(Top5lists)均得到了相应的高级别循证证据支持。因为明智选择在关注疗效的同时，更注重患者治疗费用等问题，所以其对于目前中国“看病贵”的医疗特点将产生重大影响。