持脉论一、姿式： 持脉的姿式和动作对否，对脉搏观察的准确性有直接的关系。古人对此十分重视，《医存》中曾说：“病者侧卧，则在下之臂受压，而脉不能行；若复其手，则腕扭而脉行不利；若低其手，则血下注而脉滞；若举其手，则气上窜而脉驰；若身复则气压而脉困；若身动则气扰而脉忙。”所以，持脉的姿式与受诊者的姿式动作配合的好坏，可直接影响到脉象和对脉象的观察。为了使脉象准确地表现出来，为了正确地把脉意体会出来，必须要有正确的持脉姿式。 就临床上常用的寸口脉而论，根据临床具体情况，最为理想的姿式是：让患者仰卧在床上，上肢自然平放在身体两侧，掌心向上，医者端坐在患者一侧，若在左侧，则用右手持患者左侧桡动脉，然后再坐在另一侧，用左手持患者的右侧桡动脉，以此交换，相互参伍，这样医者的食指始终都把在患者的寸位脉上。或者让患者端坐的桌案前，下肢与躯体不得扭曲歪斜，自然地将上肢向前平伸在桌案上，腕下垫好脉枕，掌心向上，稍斜向内侧。这样可使患者舒适，机体自然放松，脉搏的反应就减少了许多干扰。医者端坐在患者对面或一侧，以右手持患者左手脉，以左手持患者右手脉，可交换进行，也可同时双手持双脉。除姿式动作的配合外，双方还有精神专注，情绪安祥，若一方神情躁动则不成，可与患者交谈，以分散其注意力和紧张情绪，待其心平气和后再行切诊。只有这样，才能摸清脉搏的真相。 二、位置： 中医将桡动脉在腕后浅显处，分为寸、关、尺三部分，名曰寸口脉。每一部脉又分浮、中、沉三侯，以察脉位，三三见九，故称九侯。《难经·十八难》中说：“三部有寸、关、尺也。九候有浮、中、沉也。”然而，三部脉相距不过寸余，稍有不慎，将寸移关位，或关尺不分，势必影响到对疾病诊断的准确性和用药的选择。 寸、关、尺三部的划分在《四言举要》中讲的最明白：“初持脉时，令仰其掌，掌后高骨，是谓关上，关前为阳（寸），关后为阴（尺）”。用现代医学的解剖部位来说，是在掌后桡骨侧（即拇指侧）的桡动脉处，掌后高骨即桡骨茎突。一般将中指按在桡骨茎突的高峰处，即是关脉；食指和无名指并排在中指两侧，按压在桡动脉的脉脊上，食指按的部位就是寸脉，无名指按的部位就是尺脉。若患者比诊者高大，诊者应疏其三指，若患者比诊者矮小，则诊者应密其三指。 桡动脉沿桡骨通过桡骨茎突的“高骨”之后，分为两支，一支进入掌心；一支斜向手背。有人出现“反关脉”、“斜飞脉”，就是因为桡动脉在还没有通过桡骨茎突之前，就出现了分支，其大支从桡骨茎突外侧斜向手背处的原故，这并不是病理反应，而是生理异常，不算病态，但已不关脉候。 由于“反关脉”、“斜飞脉”的存在，所以在姿式一节中十分强调一定要医者的左手去诊患者的右手；以医者的右手去诊患者的左手，医者的四指就会始终从患者的桡侧（即拇指侧）进行诊脉。如果在正常脉位处诊不到满意的脉搏形象，只需将手指一推，使患者的手腕向内反转，就可进行是否是“反关脉”、“斜飞脉”的诊察了。我们知道了诊脉的位置和寸、关、尺三部脉的分布，了解到掌后“高骨”这一生理特点，就能准确地进行布指了。 三、布指： 布指就是运用手指去体察脉象。朱肱在《活人书》中，对布指有段精确细致的描述：“凡初下指，先以中指端按得关位（即掌后高骨之上），乃齐下前后二指（即食指和无名指）为三部脉（即寸、关、尺），前指（食指）寸口也；后指（无名指）尺部也。若人臂长（指患者），乃疏下指；若臂短，乃密下指。”在下指过程中，古人又对所下的三个指头提出了很严格的要求。如卢子颐《学古诊则》中说：“人之三指，参差不齐，必使指头齐平，节节相对，方可按脉。但三个指头的皮肉不同，食指最灵，中指则厚，无名指更木厚，故必用指端棱起如线者名指目，以按脉之脊。”只有这样，三个指头的力量才能相等，对脉搏的观察才能趋于一致。 另外，还须注意以下两点： 1、不要将自己指端之动脉的跳动，误认为是患者的脉搏。王汉犀《医存》中说：“医者三指之端,亦有动脉，宜知所分别，不可误以自己之动脉，作为病者之脉。” 2、不要用自己的意识去指挥患者的脉象。比如：在区分弦滑脉时，脉搏动有无左右弹动是很重要的，有则为弦滑脉，没有则只是滑脉。如果用自己的意识去指挥指下的脉搏动，认为它有左右弹动，则没有也会出现左右弹动的现象。当出现这种情况时，可用反意识法去加以鉴别，用意识指挥指下的脉搏，不让它有左右弹动的感觉。如果这时脉搏改变在一条直线上跳动了，则刚才出现的现象则为假弦滑脉。如果它并不听你的意识指挥，仍有左右弹动，则是真弦滑脉。余此类推。 四、时间： 《黄帝内经》上，对何时诊脉为最好，作过明确的阐述，说：“诊法常以平旦，阴气未动，阳气未散，饮食未进，经脉未盛，络脉调匀，气血未乱，故乃可诊有过之脉。”“平旦”是指早晨刚睡醒而未动之时。从目前我们的日常工作和临床特点来看，让我们对每一位患者都这样要求，显然是不可能的。那么，在日常工作中什么时候诊脉最好、最准呢？ 从生理机制和临床经验来说，上午十点钟左右和下午四点钟左右比较好。因为这时候，饮进的食物已经消化的差不多了，机体各方面的功能活动表现的也比较充分，容易在脉搏中显示清楚各脏腑功能的差异强弱来。不会受到因消化食物等其它生理因素所造成的不利影响。但一般来说，对诊脉时间要求并不是十分严格，只要我们在诊脉时尽量了解清楚患者当时的生理状况（睡眠、饮食），精神状况（喜怒、郁闷）；体质状况（月经、疲劳、失血）；外界刺激（气候温差变化、恐惧）等的情况，不管什么时候诊脉都能掌握住机体的实质性变化。如：喜则脉散；过饱则脉虚滑或两关脉独大滑；月经期脉滑而短等。 五、脏腑脉象的分布： 对各脏腑在寸口脉上的分配位置，各家纷纭，互有歧异，细心体察，以《濒湖脉诀》的脏腑分法较为实用，然论述较详尽的还要数清朝黄宫绣著的《脉理求真》。他在部位篇中有这样的论述：“姑以部位论之：如左寸心部也，其候在心与膻中；右寸肺部也，其候在肺与胸中（食道、气管、咽喉）；左关肝部也，其候在肝胆；右关脾部也，其候在脾胃（胰腺）；左尺肾部也，其候在肾与膀胱小肠（泌尿系统）；右尺三焦部也，其候在肾与三焦命门大肠（生殖系统）；寸上为鱼际，尺下为尺泽；故察两寸而知头面咽喉口齿胸肋肩臂之疾，察关而知胁肋腹背之疾，察尺而知腰腹阴道脚膝之疾，此皆就上以候上、中以候中、下以候下之谓也。”在他的论述基础上，我们又在右寸肺部上加入了食道、气管，右关脾胃部上又加入胰腺。这样划分脏腑显示部位以候脏腑功能的变化和病理位置，就比较全面准确，实用价值也较高。只要按以上脏腑分布位置去体察，不难体会出各脏腑的气血阴阳的偏差来。再结合各脏腑中医学所认识的生理机能和病理机制，便能知道患者疾苦之所在了。 为什么在这条一寸来长的桡动脉上，便能分出寸、关、尺三种代表不同脏腑功能性质变化的部位来呢？这一点，古人也没有明确、透彻的讲清楚。《素问·五脏别论》上只解释说：“气口何以独为五脏主？胃者，水谷之海，六腑之大源也。五味入口，藏于胃，以养五脏气，气口亦太阴也。是以五脏之气味，皆出于胃，变见于气口。”《难经》上也说过：“寸口者------五脏六腑之所终也，故法取于寸口也。”以上这些笼统的解释是不能使现代人信服的。一般对脉搏能反应全身气血虚实的变化，比较好理解，然而，在这样短距离的脉管上，又能分辨出距离较远而功能不同的脏腑部位和出现互不相同的脉象，便叫人难以理解和相信。历代医家都在自己的著作中，对此进行了论述，说出自己的观点和看法，想解释清楚其中的道理。吴草庐在《祥文集》中认为：“医者于寸关尺，辄名之曰：此心脉，此肺脉，此肝脉，此脾脉，此肾脉者，非也。五脏六腑，凡十二经，两手寸关尺者，手太阴肺经之一脉也。分其部位，以候他脏之气耳，脉行始于肺、终于肺、而复会于肺，肺为气所出之门户，故名曰气口，而为脉之大会，以占一身焉。”这样的解释，仍不能使现代人理解其中的机制，为了阐述清楚这一客观存在的生理现象，使现代人能充分认识和相信它的存在，并在实践中去证实它的存在，只有用现代的科学知识来解释和说明，才最具说服力。 首先，从生理上讲，桡骨茎突的“高骨”是个特定的生理部位，没有它的存在就构不成寸、关，尺三部脉位。古人对此早有论述：“脉有反关，动在臂后，别由列缺，不干症候。别有一种，名曰斜飞，尺则犹是，寸关相违。”我们在临床上也能体会到这种情况，“反关脉”和“斜飞脉”都分不清寸、关、尺三部的部位变化，指下脉管的搏动之势都趋于一致，所以“反关脉”和“斜飞脉”的寸关脉都无法反应出病症之脉象。由此我们可以得出这样的结论：桡动脉在不通过桡骨茎突这一特定生理部位时，其脉搏就不能出现代表各脏腑功能的寸、关、尺三部不同的脉象变化。其原因就在于桡骨茎突使通过它的桡动脉在此形成了一个马鞍桥形，血管发生了弓形弯曲。这个弯曲使血流于此发生了变化，产生了不同的力效应，如同“检波器”的作用一样，组成了以掌后桡骨茎突“高骨”为中心的力效应埸，致使血流动力波在茎突前、茎突上和茎突后形成了三个不同的阶段，释放出不同的力效应来。 在“脉成论”中，我们谈到了脉搏动波，是由心脏“泵”发出，受动脉的同步收缩，使这个波几乎同时传遍周身所有动脉末端，把血液压向各脏腑组织间。当这个波受到某一脏腑组织间受生理或病理变化的影响时，就会产生反射波。这个反射波因为是在充满血液的“闭合性”管腔内，在血管收缩的一瞬间又几乎同时沿血液反射到周身各处的动脉之中，并在动脉壁上反应出来。当然这个反射波因距离周身各处的动脉远近不同而会发生微弱的变化。根据这一物理现象，我们可以想象，这在生理上使离桡动脉最近的（心、肺、膻中、头、上肢、胸腔、食道、咽喉等）反射波和血流产生的力效应力在桡骨茎突后，即越过桡骨茎突在桡动脉掌心分支与掌背分支处之前，即寸脉部位被释放的较为清楚。离桡动脉较远的（脾、胃、肝、胆、胰腺）反射波和血流产生的力效应力，则因遇到桡骨茎突而血管发生了弯曲的顶端时，即关脉部位被释放的较为明显。离桡动脉处最远的（肾、命门生殖系统，膀胱，大小肠、下肢）反射波和血流产生的力效应力，则在受到桡骨茎突的阻碍时，血管刚开始发生弯曲的尺部脉就被释放出来了。 关于左右手各主脏腑功能的不同，则是与上肢动脉在主动脉弓上的分支部位有差别所造成的。上述的三种动力效应释放场，是在一次搏动冲击反射过程中，受桡骨茎突和主动脉弓所造成的动脉弯曲的影响，被分别释放出来，形成部位不同、形态大小、强弱时异的脉象，以反映机体各部位功能的动态形象。对这一客观存在，是在长期的临床实践中被中医反复证实了的。古人经过数千年的经验体会，总结出了独取寸口这套系统的诊断方法，是有许多道理和客观实际为依据的，只是我们还没有完全认识和弄清其中的奥妙罢了。 六、运指： 诊脉时如何运用指力的轻重和挪移，对探求脉象的真谛关系甚大。运用推寻按压、单持总按的操作熟练与否，每每可以影响到对脉象的观察和全面认识。古人在长期的临床实践中积累了一整套运用指力去认识脉象的方法。如《重订诊家真诀》中说：“诊脉之指法，见于经论者：曰举、曰按、曰寻、曰推、曰初持、曰久按、曰单持、曰总按。《无求子消息七法》曰上竟、下竟、曰内推、外推、曰浮按、中按、沉按。更有侧指法、挽指法、辗转指法、俯仰指法；举而复按，按而复举、是操纵指法。若是者，皆有旧论可考也。至于私心所创获，与得诸者益友所训示者，则又有移指法、直压指法。夫脉有四科，位数形势而已。位者，浮沉尺寸也；数者，迟数促结也；形者，长短、广狭、厚薄、粗细、刚柔、犹算学家之有线面体也；势者，敛舒、伸缩、进退、起伏之有盛衰也。势因形显，敛舒成形于广狭，伸缩成形于长短，进退成形于前后，起伏成形于高下，而盛衰则贯于诸势之中以为纲者也。此所谓脉之四科也。指法即由此而辨，曰举按以诊高深也；曰上下以诊长短也；曰寻推以诊广狭厚薄曲直也；曰初持久按，以诊迟数滑涩止代也；曰单持总按，以诊去来断续也。病者气口处骨肉不平，须用侧指法；病者不能平臂而侧置，须用挽指法。俯仰者，三指轻重相倚也；辗转者，一指左右相倾也；操纵者，举按迭用，以察根气之强弱，《难经》所谓按之软，举指来疾者此也。惟三指总按，拦度三关，三指缝中各有其隙，若三部脉形不同，如寸涩尺滑、前小后大，既无所得其接续之真迹。昔有人示移指法，如先诊三关，再略退半部，以食指加于寸关之交，中指加于关尺之交，终有隙而其真可见。后乃自创一指直压之法，以食指直压三关，而真象皆露矣。小儿脉位狭小，以食指拦度脉上，而辗转以诊之。” 总之，不管使用什么样的手法，只要能感觉清楚脉形、脉动、脉势、脉体和脉位的表现形式，并把它们不同的感觉变化分辨出来，就达到了运指所要求的目的，就为下一步掌握各种脉象的具体形态，作好了基本的技术保证。 （待续） |
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