|
一、鼻窦的解剖位置 鼻窦的解剖位置。（幻灯 2 ）从图片看到上边的是额窦，旁边的是上颌窦，“ 2 ”的位置是筛窦，从另外一张片子上可以看到还有一个蝶窦，所以人一共分四组鼻窦。左右对称，基本对称，每一个窦都有开口。 （幻灯 3 ）显示的鼻窦开口。看到上颌窦，还有额窦，筛窦，它有一些是开口，也中鼻道。这张片子实际上可以看到下鼻甲，下鼻甲下面是下鼻道，还有中鼻甲、上鼻甲，它们的下边是鼻道，所以上颌窦、筛窦，这些都开口于中鼻道的位置。 二、儿童鼻及鼻窦特点 儿童的鼻和鼻窦的特点，婴幼儿的鼻腔比成人短，所以有时我们如果拿一个窥镜看，可以从前鼻孔，能够看到后鼻孔，是小孩的一个特点。 还有它的黏膜柔嫩，血管丰富，容易感染，容易出血。在儿童里面鼻出血是非常常见的，它可以因为鼻干燥出血。有的小孩无意当中使劲揉揉鼻子，也可以出血，出血的这种几率比成人高的多，反而出血的位置基本都是在鼻中隔的前三分之一的地方。 还有鼻窦的黏膜和鼻腔的黏膜是相连续的，窦口开口相对比较大，所以急性鼻炎时，它很容易累及到鼻窦。 上颌窦和筛窦发育是最早的，所以这两个窦也最容易感染，有的小孩生后几个月可以出现急性鼻窦炎。 三、儿童鼻窦炎的发病特点 它的发病特点是： 第一，多发，跟季节和环境是密切相关的。像北方地区，冬春季节发病率高，因为这样季节呼吸道感染率高，所以它鼻窦炎也是发作的很多。 儿童平均每年感冒 4-8 次。而上呼吸道感染的患儿大约有 5%-10% 可以发展成鼻窦炎。 日本有一个调查：慢性鼻窦炎在学校当中的发病率是大约占到 2%-4% ，诊儿科医生的病人有 27% 的病人是合并了鼻窦炎。所以它可以看出来发病率，是非常高的。 有一个叫做“反复呼吸道的感染儿”，这种孩子，一般来讲，两岁以内的小孩每年上呼吸道感染有 7 次以上，下呼吸道感染在 2 次以上。 3-12 岁的孩子，一年的上呼吸道感染 5 次以上，下呼吸道感染是 2 次以上。 所以这样的孩子，他的这种呼吸道的感染以及引起了鼻炎和鼻窦炎的几率会更高。 到底鼻炎、鼻窦炎对于全身有些什么影响？ 我们知道鼻炎的一个很主要的症状鼻塞，另外，鼻塞以后也可以引起嗅觉的功能障碍，所以它吃东西闻不着味，他食欲不好。如果长期食欲不影响他的体格发育，还有因为长期的鼻塞呼吸不畅，有的孩子睡觉时可以出现血氧下降，睡眠质量不足可以引起头晕、头疼这些症状，会导致他的记忆力的减退，而且这种时间长了也会影响他的智力发育。 鼻和鼻窦炎到底对下呼吸道有些什么影响？ （幻灯 8 ）我们从这几张片子上面可以看到，这些片子都是做的鼻咽镜的检查，从前鼻孔一直往后鼻孔看，这样的孩子看到有很多的粘鼻涕，这种而且非常稠的粘鼻涕。第一张片子，可以看到有在后鼻孔有一个腺样体堵塞着，往下走，可以看到鼻涕一直要流到口腔去，这是，扁桃体平面的部位，咽喉鼻都附着在，底下两张片子都是一张嘴以后可以看到咽后壁的，这些黏脓的鼻涕。所以像这样的情况，这样的孩子，他会反复的咳嗽，而且持续时间很长，因为他的鼻炎不断的再往下流鼻涕，会老咳嗽。这种咳嗽，到了晚上时，当他的鼻涕聚集到一定的量以后，因为他躺着，可以往下流时候，它会刺激喉，刺激喉以后出现夜间的阵发性的剧烈咳嗽，所以有些家长可以在主诉时会说，我的小孩夜里头到了几点， 12 点、 1 点，突然咳嗽起来，非常剧烈，完了以后嗓子里咳嗽出一大口痰以后，他才能够再安静的入睡，这是很典型的。 还有一个诱发哮喘，像这样的孩子，哮喘也不好弄，不容易控制，因为他老是这样的反反复复的咳，所以在治疗上有很大的难度，所以有时候呼吸科的医生一定要跟耳鼻喉科的医生合作，上下起到一块治疗，可能才利于疾病。 再有一个特点是：年轻小的儿童在急性期时很容易出现全鼻窦炎。 这种情况，它一般常常是全身的症状比较重，发烧、乏力，有的孩子能够说他头疼，有的说不出头疼，但是小孩你可以看到，他老是在往妈妈的怀里面撞，甚至有时候老是自己拍打自己的头，这些都是表示是他不舒服。 再有一个鼻塞的严重，有些孩子鼻塞，严重影响到他进食、水面，所以也得时候可能发烧，家长还能够忍受，因为发烧有时候感冒以后，用点退烧药能缓解。但是恰恰鼻塞是家长最难忍受的，因为鼻塞以后吃不了粥，吃不了奶。进食也费劲，而且晚上孩子反复的哭闹，使家长特别的心焦。所以这也是在儿童鼻 - 鼻窦炎里非常突出的症状。 再有感染，严重的感染，这种塞窦炎可以引起眼周的蜂窝织炎，而且受感染常常是非常重。 过敏的反应已经是鼻窦炎的一个重要的因素，我们知道现在国民性鼻炎的发病率是越来越高，但是我们也是看到有一些孩子他本身是个过敏性鼻炎，可是他的鼻腔里的分泌物都是黏脓性的，但是因为小孩一年他感冒的次数多，所以他跟他的过敏体制，混合在一起了，所以有人认为过敏和感染这种混合在一起的情况，可以占到儿童鼻 - 鼻窦炎的 20%-80% 。 儿童鼻窦炎的症状跟某些疾病的症状很相似，容易误诊，特别是头疼，有的人主诉头疼，他可能鼻塞，这种鼻流涕都不是很重，但是这种头疼是他非常重要的这种症状，但是头疼一定要跟眼科的弱视、近视、散光要鉴别，因为像散光这种，小孩如果是散光，他用眼睛用一段时间以后，他会眼眶周围疼，而且还是非常难受的，当然这种鉴别，一定要查一查眼睛，去查查眼底，另外一个要知道，问一问是在什么时候疼，如果他真是看完一阵书，两个小时，一两个小时书以后出现头疼，可能跟他的眼睛是有关系的。 还有先天性的血管畸形，这种头疼常常比较剧烈，而且是突然间疼，疼到我们见到有的病人都可以头疼的直自己撞墙。曾经看到过一个这样的病人他找不到原因，而且头疼非常剧烈，不能上学，后来做了脑血管造影以后，发现大脑中动脉的血管是先天的畸形，所以这种也要要重视。 血管神经性头疼，有些是有家族史的，所以他父母，或者是家里面的什么亲戚，可能有这种情况，所以要鉴别。 还有精神因素，在小孩，尤其现在我们这种独生子女的家庭，对小孩子跟皇帝一样，几个家长全围着他转，所以他有时，当他的意愿没有满足时，他会说我头疼，可这一下，把家长搞的很紧张，当着孩子到处看，有时实际上，为了引起大人对他们的重视和注意，这点我觉得我们在医生在诊疗的过程当中考虑进去。 儿童的鼻窦炎迁延不愈，跟哪些疾病有关系？特别是一个儿童所特有的腺样体肥大，（幻灯 11 ）上面这张片子可以看到这种腺样体阻塞了后鼻孔，使得鼻腔和鼻窦的分泌物引流不通畅。腺样体可以看到底下只有一点缝能够通气，它的这种鼻窦炎的分泌物很难的引流下去，所以成一个机械性阻塞以后，出现了问题，还有腺样体炎，感冒以后有些孩子扁桃体发炎，腺样体也会发炎，这种会加重他的鼻窦炎的发展，看到下边两张片子，它的鼻窦上边腺样体的表面上，因为它炎症的造成它的全部都布满了鼻涕，这种鼻窦炎的很难好。 再有胃食管返流的因素，现在是考虑是慢性鼻窦炎的一个重要的原因之一，这种的返流的治疗，可以使得一些孩子避免手术，当然说这种一定要有一些个胃不舒服，这些症状，另外一个，要想诊断，现在作为胃食管返流的新标准，还是 PH 值， 24 小时的 PH 值的检测。 也有一些可以抗返流治疗，抗返流治疗也可以有一些孩子实验性治疗，治疗了以后，他的鼻窦炎明显的因为在欧洲，研究还是做的比较多，也有一个研究，有 30 例胃食管返流的，同时有慢性鼻窦炎，而已经准备做鼻窦的内窥镜手术的，药物治疗当中，有加入了抗返流治疗，后来随访以后，他的总体的改善率是达到 68% ，所以也三分之二，效率还是非常明显的，当然治疗的药，可以用轻症的雷尼替丁加普瑞博思，重症奥美唑加上普瑞博思。 儿童鼻窦炎的并发症可诱发或者加重了哮喘，还有可以引起急性或渗出性中耳炎，以及睡眠呼吸障碍。在儿童里这些病还是很常见的。 四、临床分类 关于儿童鼻 - 鼻窦炎的分类，急性鼻 - 鼻窦炎是指鼻腔和鼻窦黏膜的急性炎症，鼻部症状持续 10 天以上， 12 周内完全缓解，所以看到它的时间点，急性鼻腔的急性炎症，这种症状要 10 天以上、 12 周，才算急性鼻窦炎。 慢性鼻窦炎是 12 周以上，都没有缓解的要考虑是慢性鼻窦炎。 在这里为什么说临床里急性鼻窦炎要症状持续时间要 10 天以上？主要是因为儿童的感染初期大多是病毒感染，那些症状跟鼻窦炎的症状是相似的， 10 天以后大都缓解。不缓解则需要考虑。 在 99 年时，芬兰曾经有一个研究，他们研究了有 60 名的上呼吸道感染发病时间在 96 小时以内的儿童，平均的年龄是 5.7 岁，是 4-7 岁的孩子，这些孩子他们是做的 MRI 的检查，并且记录症状。 我们知道他做 60 名孩子，他分正常、轻度异常，和严重异常做核磁。核磁看到，在严重异常里有 41 例，占到了 68% ，严重异常里有 26 名孩子，两周以后又复查了一下他的核磁，发现这种核磁有明显改善的，但是有三分之二的儿童仍然还是有异常表现，尽管很多都已经改善了，但是三分之二的孩子还是有鼻子的表现，说明感冒跟鼻窦炎的关系，换句话说不是所有的当时照片子的孩子，他鼻腔有症状的一定都是鼻窦炎。有可能三三分之一的孩子一个感冒，三分之二的孩子可能一个鼻窦炎，当然数量不够多，但是起码能说明一个问题。在感冒以后如果说，没有完全可考虑到鼻窦炎。 五、诊断及注意事项 在诊断上它分症状，在症状里一个是主要症状，主要症状鼻塞、流鼻涕、咳嗽、头疼，四大症状。 次要症状听力下降、行为异常、嗅觉障碍。在这里要注意一下小孩的鼻，他自己有时候说不出来，但看到他张口呼吸、出气粗、夜间睡眠打鼾，有这种表现。行为异常表现的是注意力不集中、学习成绩下降、容易烦燥、容易激惹，脾气特别大，而且上课，坐不住，记忆力也下降，所以有时候白天也会出现这些一系列的症状。 在体征上看到什么？可以看到，从前鼻镜可以看到，下鼻甲的充血、肿大、在总鼻道、鼻底和下鼻甲表面的有黏脓性的分泌物，可以看到它多来源于中鼻道或者嗅裂。刚才前面讲到，从鼻窦的它的开口大多是开口道，中鼻道嗅裂。所以从那里头源源不断的有些分泌物流出来，我们能够看到这些个黏脓的鼻涕。 伴随的症状可以看到有扁桃体或者是腺样体的肥大，还有咽后壁淋巴组织增生，可以见到来自后鼻孔的黏脓性分泌物或者是附着于咽后壁，所以我们张嘴可以看到，我们前面的一些片子反映出来了。部分中耳炎还可以，部分患儿还可以表现成分泌物中耳炎的一些体征。 在辅助检查里看到一个是鼻内镜的检查。鼻内镜可以看到，它跟下鼻甲也是这种充血、肿大、总鼻道、鼻底下鼻甲的表面也都又可以看到一些黏脓性的分泌物，特别是来源于中鼻道和嗅裂。 鼻窦 CT 它也可以清楚的显示窦口、鼻道复合体，这些还有鼻窦黏膜的病变，它虽然是一个很好的诊断的方法，但是一定要根据临床具体情况选用。 在这里特别提到不建议用鼻窦平片，因为这种平片它不能够准确的反映它鼻窦里真实的情况，而且这种片子没有什么意义。还有一个要谨慎的使用 CT 。 我们知道， CT 是有辐射性的，儿童期做 CT 检查可以导致一生当中肿瘤的致死率增加 10 倍，虽然结果还是有一些争议。 还有一个问题由 Rogers 在 2001 年的注意到成人的 CT 参数也同时到儿童，在那个时候，儿童的受些射线量，接受的射线量还是比较大的，另外头部体积比较小，它可以导致放射性的吸收是增加的。所以幼儿和婴儿、小年龄儿，它 25%-30% 骨髓是存在于颅骨内，而成人只有 5%-10% 。所以说为什么放射性接触多了以后，可能他的血液以及恶性肿瘤的几率高，也存在问题。 再有放射性危害，一定要注意的，美国他们有 700 万儿童每年都在进行 CT 检查， 头颅的 CT 检查在儿童当中是最普遍的，现在也有一种说法，亚洲包括我们中国， CT 在使用还是比较滥，动不动全是 CT ，所以卫生部也提出来说儿童，应该一年最多做一次 CT 检查，因为你 CT 的这种射线比较对孩子的还是危害，还是很大的，现在提出来，在不影响图像质量的前提下放射剂量可减少 45-50% 。 儿科医生都应该，儿科的放射科医生都应该进行可能小的这种放射量的检查的一种培训。所以像一般大的儿童医院给孩子做一些个胸部的，还有腹部的一些 CT 现在已经都是在用低剂量的一个检查。
|
|
|
