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沈绍功教授临床经验汇讲(21)辩证精确(虚证)

 道不在远 2014-04-18
 

 

沈绍功教授主讲

辩证精确(虚证)

        辩证总纲表里、寒热、虚实、阴阳。

       这里边表里又分外感病和内伤病这两大分类方法。外感是一个病,内伤是一个病。寒热虚实这个很关键,辨不清寒热,不好用药;分不清虚实,也不好用药。总而简之,表征,关键是分清寒热,你给它分清风寒和风热;里证指的是内伤病,主要分清虚实,当然阴阳更是总纲了,所以八纲里面主要抓住前面的六纲。

       第二,辩证的基础是脏腑、经络、气血和病因这四个辩证,尤其是脏腑对辩证起关键的指导作用。外感病里面就六经辩证,卫气营血辩证和三焦,但关键就是分清风寒风热,我在论治里面给你讲。但是辩证很难,为什么难呢?辩证主要靠四诊来收集资料,但四诊收集的临证资料,有很大的随意性,怎么随意了呢?除了舌像脉搏以外,这问诊、望诊、闻诊就随意性很大。这病人的心态,就想和你医生啊,让他重视给他看病,所以顺杆爬。比如说你问他头痛吗?其实不太痛,他为了照顾你面子,哎,有点痛。凡在问诊里面,有点痛的,不论任何人,一律不相信,别以为他蠢,这个随意性很大。他为了照顾你医生啊,医生呢也急于求成,为了把阳性的资料,一点就不得其一,抓住一点就不得其一,这随意性都很大。这个问诊里面呀,传统的十问,但我关键提醒大家,问两个口,这是很关键,十问别的都很次要。与临床疗效有关的,辩证有关的“两个口”。一口就是上口,就问他饮食吃饭,凡是病人吃饭不好的,你影响药物的吸收,开的药辩证药很巧妙,疗效受影响,它吸收不好,所以第一问问饮食问。纳呆不好的,很多病人都纳呆,分两类。第一类就是苔腻的,一看舌苔腻的,叫湿阻中焦,开胃口,用温胆汤。二类就是舌苔薄白,也胃口不好,这一类的就胃阴不足,用养胃汤。我看病很快,三分钟一个病人,100多个病人,学生抄方也没那么磨蹭,首先就抓住了舌苔,你们在座的好多人和我抄过方,这个辩证的关键抓住一“问口”,问他食欲。苔腻苔薄要分清楚,苔腻里面温胆汤,苔薄里面养胃汤,苔腻里面关键的药就是蒲公英和莱菔子,苔薄的里面养胃汤里面,两个关键的药一个是芦根一个是乌梅。第一口问食欲,第二口问两便。下口就是肛门,问大便和小便,尤其是大便,这个便很重要啊!人的排泄排毒,就是靠便。便有两类,第一类溏薄的,那是脾虚,用香砂六君子汤;第二类是大便干的,就用几个关键的药,老年人就用白菊花和当归,两个配起来叫增液行舟。另外加上润肠的药,比如草决明,用全瓜蒌,用桃仁,给他润肠通便,等于排毒呀!一般排毒不用制军。另外制军里面双重成分,大黄素能通便,鞣酸是使大便干结的,所以用生大黄来通大便,前3天大便排的很好,3天后更便秘,所以不用大黄来给他排便,用生大黄来给他泻热,泻热用制大黄,用不着后下,泻热是很好的一个功能。这是便干很关键。便溏用香砂六君子汤,里面最关键的药就是白扁豆。但是总的来讲呢,临证资料有很大的随意性。十问里面抓住两个口,这直接和疗效很有关系。证候分类原来叫辨证分型,现在改出来,92年以后改成证候分类,不叫证型了,简称证类。证类有好多主观性,往往主观里面定几个类,到临床去套去。比如冠心病,中医也辨几个类型,西学中的也辨几个类型,然后到临床套,可惜呀病人得病非常复杂,你定了六型,它还有七型,还有交叉,主观的定性和临床的实际脱钩很大,这样怎么能准呢?这是辩证的第二个难度。所以辩证重要,但是要辨准了,很困难。怎么办呢?我们这几十年搞了一个单元组合的辨证分类法。

       一、虚证分四类定五位

       什么叫分四类呀?四个单元,就气血阴阳四个虚。而且这里边呢首先把舌脉作为金指标,放在首位。舌和脉,中医的四诊里面,最能看得见摸得着的就是舌和脉,但传统的中医都把这个疏忽了,都放在了最后,一上来就主症兼症,最后才舌脉,这是本末倒置。舌脉是一针见血,一目了然的,你放在了最后,你不是本末倒置吗?所以我们主张舌脉作为金标准,往前面放,尤其是舌。原来古人讲:“舍证从脉”。什么意思呢?就是证和脉矛盾了,以脉为主。临床好多病是没有证啊,你怎么弄啊?而且中医还有优势。比如乙肝,对不对?乙肝没有证候表现,小三阳大三阳,西医没办法,花了很多钱,转阴很少。中已有办法,但没有证,你通过什么来辨?就靠舌脉,更通过舌,来给他辨。所以舌和脉很关键,你能不放到以一位吗?所以我们在四类虚证分类的时候,第一把舌脉放在首位。古人讲:“舍证从脉”。我们主张:“舍证从舌”。舌苔更可靠,一目了然,所以这个分类跟传统不一样。传统主症兼症舌脉,我们舌脉加主症,但主症必须要简化,要单一,这个类型必有的,别的类型没有的。你比如说头痛,那就麻烦了,各个类型都会头痛呀!肝阳上亢,头痛;水不涵木,头痛;痰浊中阻,头痛;中气下陷,也会头痛。你抓个头痛你分类就分不清了!交叉了,复杂了,所以主症必须要单一,要简化,抓一个主症。根据这么几个思路,把四个大类,就气血阴阳四个型给它分清楚了。

      你比如说,气虚,苔薄白,舌质淡,脉沉细,气短促(就是气短),这个舌脉和一个主症,就组成了这个病人就是虚症。虚证里面就是气虚,气虚证。

       血虚,舌质淡,脉细数,面色晄白,这个舌脉和主症就组成了血虚证。

       苔净,质红,脉细数,五心烦热,那这个就是阴虚证。

       苔薄白,舌质淡,体胖,气虚光淡不胖,阳虚是淡而胖,脉也是沉细的,跟气虚一样,它突出表现,尺脉软弱,加上形寒、怕冷,就定为了阳虚。

       这四个虚就弄清楚,不会混杂,更不会交叉,舌脉加上主症,就虚类里面抓住四类证类。

       第二个辨五位,五个脏腑,用一个症给它定位叫定五位。

       心的,就心悸;肝的,就胁痛,但胁痛要广,胁胀胁满都属于胁痛范围;脾,就便溏肢厥;肺,咳喘;肾,辨为腰酸,腰酸也广,腰软腰痛腰发凉,都属于腰痛范围。把五脏的主症固定好。

       四类和五位定位好了以后,你临床上随便组合。心病单元根据临床实际有一个算一个,都能组合,这就辩证就准了。按照我们中医基础理论这个教材,这虚证的分类很多很复杂,你越分越糊涂,分不清。我们上了这个当啊,57年进上海中医药大学,高考进去,很高兴,热爱中医,要学,最后快毕业了,一个感冒治不了,就一个辩证弄不准,这为什么?教书先生叫儒医,讲理论,不管别的,著书立说;看病的医生叫时医,光凭疗效,没有理论,疗效好,疗效突出。我们上过当呀!跟着教书先生学了一套理论,脑子背呀,汤头歌诀360首,背得很好,一号脉糊涂了!究竟什么病呀?究竟虚在哪呀?上面糊涂,结果我总结了,不能糊涂,中医糊涂能有疗效吗?要整明白。整明白怎么了?在中医理论指导下,要进行简化,要符合临床。这一套虚证的辩证,讲起来很容易,实际上在临床上绝对合拍。你比如这个病人来了,先告诉你:“哎呀,大夫我这两天心慌。”你首先想到病在心脏,对不对?第二个症状:“哎呀!我气短了,走路就走不动。”一看舌苔是博白的,舌质是淡的,脉沉细的,这就是心气虚呀!对不对?你跑不了,后面对上补心气的药,准了,药对好了,这就叫辨证论治,肯定会有效。号脉的时候,你别胡思乱想,病人告诉你了,你脑子已经走了,想到属于哪一类?这病人还告诉你:“我这两天吃饭不好。”你看舌苔博白的又腻,你就想到这里面还有痰浊呀!当然痰浊我后面讲实证的时候给你介绍,应该虚实夹杂呀!虚和虚也可以混杂,你比如诊断心气虚,诊断脾气虚,更不得肾气虚,你管不了它,它都能有啊,当然你不怕,临床上有一个算一个,后面对上药,这疗效就有了。你比如再给你举个例子:病人说:“这两天特别疲劳,疲乏、气短、腰痛、怕冷。”一看舌苔薄白的,舌质淡的,脉沉细,尺部又比较弱的,脑子马上就出来了,心肾两需。补心的药,补肾的药,不就管用了吗?所以临床这一套办法,单元组合的辨证分类法,一个准一个快。临床不在于时间漫长,有些老中医和病人聊呀,从国内聊到国际,对不对?从政治聊到经济,聊啊聊,病人一看给我聊了两个小时,很满意。来我这看病就三分钟,后来我给你说都跑到这个,宁可不聊两个小时,头还痛,血压还是高,你给我三分钟,血压下来了。这一套怎么来?我不保守,就把我几十年辨证快而且实用的方法告诉你。第二,我附带给你说,那里面加了特殊的药,特别医生,干中医绝对不能胡思乱想,那离开中医理论,那不行。我写的《方略论》,04年非典的时候,哪也不去了,10个月,把《方略论》题早写完了。那里面有好多巧妙的办法,但必须得引经去解决,说明我在继成的基础上创新了,别人就无能为力无话可说了。你看王永炎院士给我写的序言,写的很强,这是临床家的一番心血啊!我并不保守,你比如心气虚,气虚绝对常规的用药都想到。黄芪、党参、对不对?炒白术、茯苓都能想到,而且我们这个单位很难,在基层用一般常规的补气药无效,跑你最高学府来了,原来那套不变肯定无效,不可能没气药,底下无效到你这有效了,这就想绝招。怎么想绝招呢?我给你举个例子,这个气虚,除了党参、黄芪、白术以外,还有三个特殊的药。

       第一个,仙鹤草。你可以用吗,内科大夫仙鹤草止血。仙鹤草,皖上叫脱力草,山茶树倒着的时候(给山茶树松土的意思)很累,在田边拔一把脱力草就仙鹤草,煮水一喝,涨气力,这个民间的补气药,绝对强心补气,心气虚的病人,冠心病,气短病人吃点脱力草,管用啊。脱力草,补气,绝对补心气,别人想不到用,你用不就提高疗效。

       第二个扁豆,白扁豆。原来我们家用的扁豆衣,扁豆外壳,用5g。那现在药房也懒了,没有扁豆衣,那就用10-15g的白扁豆来代替扁豆衣。

       还有一个药就棉根,就棉花根用30g。明显补气,你辩证准了,你后面还有这些特殊的药,在中医理论指导下,不是胡思乱想,别的医生考虑不到,你能考虑用了,对不对?这样不就疗效提高了吗?准了,用了药很简单,保证疗效。

       再举个例子:这个阳虚,阳虚都用附子、肉桂、仙矛、仙灵脾。大家谨慎,现在有一派,就是温阳派,专用附子,你可别上当呀!第一,附子有毒,你炮制不好,乌头碱绝对中毒,所以你要用附子,必须先煎半个小时,因为煎了半个小时之后,乌头碱破坏了,那疗效还有,一定要谨慎。10多年前,北京就没炮制好,因为乌头碱没炮制好,中毒。病人轻的,嘴麻;重的,嘴张不开来,甚至于呼吸困难,这表现很明显。86年我在郑州开会,西医,中西医结合的学会,开了一个基础理论的研讨会。我中医过去了,一个老中医,一个我年轻的中医。就上海有个专家专门搞尸体解剖的,他就解剖了,肾炎的病人都要用金匮肾气丸、越婢汤,里面就是附子、肉桂呀。他死了21例不是22例做了尸检,用了附子肉桂以后,发现他的肾脏就像咱们吃的鲜荔枝,鲜的荔枝就白色透明的那个小的,就萎缩到这个程度。他就提醒我们附子肉桂不一定是好药。后来我想到为什么不是好药呢?它的温燥,我下面治疗时给你讲,肾的功能寓水与火,你温了火你烧了水,力量不平衡了,所以有副作用。所以温阳的药,你金匮肾气尽量少用。

       用什么特殊药呢?第一个鹿角霜。鹿角熬了胶以后,剩那个骨头渣子叫鹿角霜啊,这温阳呀。

       第二,蛇床子。内科大夫想不到蛇床子,另外蛇床子止痒,蛇床子温补相当好。

       第三个,用补骨脂,补骨脂又叫破故纸。底下我将论治巧明天,这些都要介绍给你,用特殊的药。

       这一部分虚证听明白了没有?虚证是一个重大的项目。俗话讲:“内伤杂病,十之八九是虚证。”这话一点不假,尤其当今社会,竞争那么激烈,玩命的赚钱,脑子复杂,虚证就更多了。还有一句俗话“十男九虚”也不假。好多大老板,大官,一号脉,肾脉摸不着,就尺脉摸不着,虚呀!很多呀,所以虚证是个大课题,这么大的课题,给我们这套单元组合就分清楚了,保证疗效。这个清楚不清楚?

  

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