血不利则为水（何绍奇）——答经方擂台第60期水肿案

此文来自何绍奇《读书析疑与临证得失》，似乎可解经方擂台第60期水肿案用当归芍药散见效的缘由。
    《金匮要略·水气病篇》有“血分”“水分”之说。其文云：
    师曰；寸口脉沉而迟，沉则为水，迟则为寒，寒水相搏。趺阳脉浮，水谷不化，脾气衰则骛溏，胃气衰则身肿。少阳脉卑，少阴脉细，男子则小便不利，妇人则经水不通，经为血，血不利则为水，名曰血分。
    师曰：寸口脉沉而数，数则为出，沉则为人，出则为阳实，入则为阴结。趺阳脉微而弦，微则无胃气，弦则不得息。少阴脉沉而滑，沉则为在里，滑则为实。沉滑相搏，血结胞门，其瘕不泻，经络不通，名曰血分。
    问曰：病有血分水分，何也?师曰：经水前断，后病水，名曰血分，此病难治。先病水后经水断，名曰水分，此病易治，何以故，去水，其经自下。
    对于这三段文字；尤怡《金匮要略心典》的释文最为明畅，他说，第一段是血气衰少而行之不利，第二条是气血抑遏而欲行不能，第三条是明水分血分之异，“血分者，因血而病为水也，水分者，因水病而病及血也。”其他注家，则多泥于文中提到的“经水”、“血结胞门”，而忽略了仲景“水分”、“血分”说的普遍意义。
    本篇水气病主要指水肿，也包括腹水在内。其中，有水分病，多由肺脾肾功能失调而致。在致病因素作用下，肺病则治节无权，不能通调水道，下输膀胱；脾病则堤防先溃，土不制水而泛滥无制；肾病则气化失司，关门不利，故聚水以从其类。也有血分病，这就是文中点出的“经络不通”、“血结胞门，其瘕不泻”，“血不利则为水”，则其病当责之于主疏泄而藏血的肝，此仲景言外之意也明矣。惜乎历来注家以至今日之教材、讲义，皆忽略于此，故其所谓“治水三大法”；发汗、利尿、逐水，仅水分病治法而已，血分之当用活血化瘀法 (当然其间有虚实之分，尤氏已言之矣)，必瘀去水始能消，岂徒用发汗利尿逐水所能建功者。
    考古人于此有识见者，首推《千金方》的作者孙思邈，他虽未引用《金匮》水分、血分之文(其时孙氏尚不可能读到完整的仲景著作，因全书辑自宋人之手)，但已有“活其血气，兼利风水”之治，用丹参、鬼箭羽为主药，配合五苓散，即血分病施治之南针也。下之以往，很少有人道及，唯宋人张锐指出；水气之病，有从支饮、黄疸、癖瘕或虚损大病瘥后而继发者，可谓特见，惜手空谷足音而已。至近 30年，始见多用活血化瘀药为主治疗水肿，心源性水肿、肝硬化腹水等疾病，取得良效，实则仲景已先言之矣。足以证明“血不利于水”实在是仲景的一个卓越的临床见解。原文具在，可覆按也。
    我认为当归芍药散即仲景血水同治的代表方。可参看黄师“青睐当归芍药散”。
    而更进一步，还有气血水同病，则黄师总结的柴归汤即此例也。可参看黄师“一张好方柴归汤”http://www./jfbbs/read.php?tid=7682&fpage=3。张琪张老的“临证掇英”一文中“三 水肿证”篇，讲到：水肿临床表现全身皮肤浮肿，小便量不减，浮肿多出现在皮肤疏松处，如眼睑、足踝等处。有的患者肿势虽不严重，但全身重著，影响工作学习。笔者认为此类水肿属于三焦气化壅滞。...遇治一肾炎患者，水肿持续不消，经用健脾温肾宣肺等方俱不效...忽一日患者恶寒发热，肢体酸痛，为治其感冒，乃予柴胡桂枝汤原方，服药2剂后，非但恶寒发热消退，小便亦随之增多，继以此方加行气利水之品而水肿尽消。后以此方加活血行气之品治疗水肿患者甚多。凡属三焦壅滞投以此方无不收效。
    回复七杀紫薇：在经方医学论坛，大家互相帮助，共同进步。每个人读书的种类与思考角度不同，悟到的东西也就不同，我也只是把我摸到的大象的一部分说出来供参考。错误的链接我已经把它删了，谢谢提醒。
    刚才又想到了何绍奇先生的一则医案与此有关，也就把它贴出来供参考。
    痞  满  一
    友人张某之妻，农村妇女，患脘腹胀满已数月，当地医生屡用理气消胀之品，如木香、香附、大腹皮、白蔻、砂仁、厚朴、萝卜头、苏梗之类乏效。我先用香砂六君子，继用半夏泻心汤辛开苦降亦无效。治睥胃不应，改用疏肝，用四逆散(柴胡、白芍，枳实、甘草)加川楝于、砂仁、香附，有小效，但其胀终不除。或舒服半日一日后，又复如故。寻思良久，乃忆及王旭高《西溪书屋夜话录》有云：“疏肝不应，必是血络中瘀滞”之语，《临证指南》亦谓“胀久不愈，当从肝经络脉治法”。其舌脉却无瘀滞之征，而前贤经验如是，何妨一试。方用桃仁、红花、丹参、旋覆花、当归须、川芎、生麦芽、柏子仁。数帖后其恙竟然如失。
（何绍奇）按；一般而论，胀与饮食有关，即多食多胀，少食少胀，不食不胀者，病在脾胃，和中消食，健脾助运或苦降辛开，可效；与饮食无关，不食也胀者，其病在肝，疏肝理气，复其条达之常则愈。此案病人初从脾胃治不应故改用疏肝，其效不显，又改从活血通络之法得愈。昔徐灵胎批评薛立斋辨证恍惚游离，以药试病，若先生得见此案，又不知作何批评矣。