2013 AHA/ACC/TOS成人超重与肥胖管理指南

2013 AHA/ACC/TOS成人超重与肥胖管理指南---关注五大问题 呈现三大特点

作者：第二军医大学附属长海医院内分泌科 张征、邹大进 来源：医师报 2013-11-28 14:24点击次数：379发表评论

分享到

2013 年 11 月 12 日，美国心脏学会（AHA）、美国心脏病学学院（ACC）、肥胖学会（TOS）等学术机构共同发布“2013 AHA/ACC/TOS成人超重与肥胖管理指南”，同期在线发表于《循环》和《美国心脏病学学院杂志》。相比以往指南，这次指南更新在内容、形式、证据采纳和推荐建议等方面都出现了明显变化，主要有三大特点。

特点一：指南没有对所有临床资讯作出广泛概括，而是精选超重和肥胖领域中有代表性、广受重视的５个重要问题（Critical Questions），内容涵盖减重的益处、超重/肥胖的风险、饮食干预减重、综合生活方式干预减重、手术减重治疗，并基于目前所能获得的最高质量证据，作出深入阐述。证据来源包括随机试验、Meta 分析和有质量评估的观察性研究，无充分证据内容不予采纳。

特点二：指南提出的建议意见十分简洁，总结了每个问题的主要证据及推荐级别。全专家组报告包含了关于循证说明的更详尽信息，作为各项推荐的循证医学基础。

特点三： 区别于ACC/AHA 其他指南，新指南的各项推荐同时采用美国国家心肺和血液研究所（NHLBI）分级模式以及 ACC/AHA 推荐级别/证据水平概念。这是由于各种分级模式和以临床问题为主导的推荐存在内在差异，在某些情况下，NHLBI分级模式和 ACC/AHA 模式难以达到完全一致。

最新数据  美国肥胖流行趋平缓  国人负担加剧

本次指南公布了一组最新数据：当前美国约 69% 成人超重或肥胖，其中肥胖者约占35%。指南指出，2009-2010年，美国成人肥胖患者约 780 万，肥胖流行情况与 2003-2008 年情况相仿，提示日益增长的肥胖流行率已开始下降或趋于稳定。然而，在某些种族或少数族裔，以及低收入、缺乏教育的群体中，超重和肥胖的流行率仍持续升高。超重和肥胖相关医疗支出依然是美国政府卫生开支的沉重负担。与正常体重人群相比，肥胖患者住院费用增加 46%，门诊费用增高27%，药物处方费用增加 80%。2008 年，美国与肥胖相关的医疗支出达 1470 亿美元。中国同样面临肥胖大流行问题，目前我国肥胖、超重人数分别已达9000万和2亿；预计到2015年，肥胖人数将超过2亿。肥胖所带来的心理、社会问题，以及一系列并发症或相关疾病，严重威胁人体健康，导致生活质量下降。且随体质指数（BMI）上升，危险也呈陡增趋势。美国在肥胖领域的努力及成果值得中国学习和借鉴。

重要问题  全面管理还需知其然知其所以然

问题 1  减重益处

预防心血管病发生和优化心血管病患者疾病管理是AHA/ACC宗旨，也是新指南关心的首要问题。新指南指出，适度、持久减重（3%~5%）能够实现有临床意义的健康益处，且减重幅度越大者获益越大。持续减重 3%~5%，可使甘油三酯、血糖、糖化血红蛋白下降显现健康获益，并降低 2 型糖尿病风险；更大幅度地减重可降压，改善低密度脂蛋白胆固醇和高密度脂蛋白胆固醇，减少降压、降糖和调脂药物需求，并进一步降低甘油三酯和血糖。

就心血管危险因素而言，目前尚无系统评价和Meta分析证实减重的益处。此外，减重的益处是否因年龄、性别、种族、基线BMI/腰围不同，以及是否存在共病或心血管危险因素而各异，有待进一步研究。作为 2型糖尿病预防策略，适度减重的成本效益也有待研究。

问题 2  超重和肥胖风险

BMI 是目前临床判断超重和肥胖的最常用、简便的指标。新指南沿用了 1998 年美国国立卫生研究院“成人超重与肥胖诊断、评估与治疗临床指南”提出的观点：分别以BMI 25 kg/m²、30 kg/m²作为超重和肥胖的切点。指南指出，相较于正常人（BMI 18.5~24.9 kg/m²），当前超重（BMI 25.0~29.9 kg/m²）和肥胖（BMI ≥ 30 kg/m²）的切点与致死性、非致死性冠心病风险升高相关。而且 BMI 越高，心血管病、2 型糖尿病、全因死亡及致死性卒中风险越高。新指南将男性腰围 >102 cm、女性腰围 >88 cm 也作为肥胖切点，较前未发生变化。

需要强调的是，BMI 标准需因地制宜。在许多地方，尤其亚太地区，由于种族差异、饮食习惯等原因，很多人BMI水平不高，却已出现一系列危害健康的代谢紊乱征象。因此，2002年，世界卫生组织肥胖专家顾问组提出，亚洲成人超重、肥胖的 BMI 界点定为 23 kg/m²和25 kg/m²。2003 年，我国原卫生部疾病控制司根据对 21 个省市近 24 万人的调查结果，公布《中国成人超重和肥胖症预防与控制指南（试用）》，提 出 以 BMI ≥ 24 kg/m²、BMI ≥ 28 kg/m²分别作为中国成人超重与肥胖的切点。此后，2007 年发布的《中国肥胖病外科治疗指南》和 2011 年发布的《中国成人肥胖症防治专家共识》 也都沿用了上述标准。同样，对于亚太地区，建议以腰围男性 >90 cm、女性 >80 cm作为肥胖切点。国内研究则显示，中国女性腰围 >85 cm 可能是更为合适的切点。

问题 3  饮食干预减重

指南指出，作为全面生活方式干预的一部分，应根据肥胖和超重患者的个体偏好、健康状态或在专业营养师咨询下，限制热量摄入，使其从减重中获益。多样性膳食疗法能够使超重和肥胖患者减重。指南强调：极低热量摄入（<800 kcal/d）仅限于有专业人员参与、有医疗监测设备以及提供高强度生活方式干预的情形。由于存在体重快速下降和潜在健康危害的风险，医学监督是必要的。

《中国成人肥胖症防治专家共识》也提出，热量限制应遵循个体化原则，兼顾营养需求、体力活动强度、伴发疾病以及原有饮食习惯，力求摄入和消耗热量平衡并维持正常体重；增加谷物、富含纤维素食物、蔬菜、水果摄入量，食用低脂食品，减少高脂食物摄入量，用不饱和脂肪代替饱和脂肪，同时减少简单糖类摄入量。

问题 4  综合生活方式干预减重

指南建议，可从减重获益的超重和肥胖个体应参加≥ 6个月的全面生活方式管理，帮助其坚持低热量饮食，并应用行为策略增加体力活动；由专业人员现场制定个体或团队高频率全面减重干预措施，如 6个月内干预次数不少于 14 次；电子方式（如电子邮件、电话）交流减重计划，包括专业人员的个体化反馈，但效果可能不如面对面干预；减重的超重和肥胖个体参加长期（≥1年）、全面的减重维持方案。

为了维持减重效果，专业人员应向患者提供面对面或电话随访的减重维持计划，保持与患者的规律接触（每月或更加频繁），帮助其进行高强度体力活动（如 200~300 min/ 周），规律监测体重变化（如每周或更加频繁），并保持低热量饮食（维持更低体重所必需）。

问题 5  手术减重治疗

指南认为，对于 BMI ≥ 40 kg/m²或 BMI ≥ 35 kg/m²合并肥胖相关并发症者，如本人有积极的减重意向，且行为治疗联合或不联合药物治疗无效，为达到理想减重目标，减重手术是合适选择。对于特定减重外科手术，应考虑年龄、肥胖严重度 /BMI、肥胖相关合并情况、其他手术危险因素、术后短期 / 长期并发症、行为 / 心理社会因素、患者对风险的耐受度以及手术方因素。指南认可的外科减重手术：可调节胃束带减容术，腹腔镜下胃旁路术，开放胃旁路术，胆胰转流术联合或不联合十二指肠转位，袖状胃减容术等。

2009 年，美国糖尿病学会（ADA）发布的“2 型糖尿病治疗指南”正式将减重手术列为肥胖型 2 型糖尿病的治疗措施之一；2011 年 ADA 指南建议，BMI>35 kg/m²的成人 2 型糖尿病患者，特别是糖尿病或伴随疾病通过改变生活方式和药物治疗难控制者，可考虑减重手术；2013 年 ADA 指南沿用这一标准。2011 年国际糖尿病联盟强调，BMI 30~35 kg/m²且最佳药物治疗方案无法控制的糖尿病者，应考虑减重手术治疗；BMI ≥ 35 kg/m²的 2 型糖尿病患者，减重手术是公认的治疗方法。2011 年我国发布的《手术治疗糖尿病专家共识》指出，对于 BMI ≥ 35 kg/m²伴或不伴合并症的 2 型糖尿病亚裔人群，代谢手术是主要适应证；对于BMI ≥ 40 kg/m²或 BMI ≥ 35 kg/m²，伴严重合并症，且年龄≥ 15 岁、骨骼发育成熟，按Tanner发育分级4/5级青少年，获知情同意后也可施行手术。

外科手术对于 2 型糖尿病合并重度肥胖患者的治疗效果优于其他任何方法。但必须清醒认识到，手术治疗糖尿病进入临床时间短，内在机制还停留在假说阶段，基础研究尚有大量空白与问题。因此，手术选择需更精细化、个体化。

上一篇： 依病原和病程分期分层用药

下一篇： 解读 BEYOND 研究 贝伐珠单抗联合化疗或为新治疗选择

学科代码：内科学 内分泌学与糖尿病　　　关键词：超重 肥胖管理指南
来源： 医师报

医师报介绍：《医师报》每周发行10万份以上。其致力于对专科医师的学术支持，以完善医师的知识结构与临床能力；及时报道学科前沿、医师关注的热点医学信息；辟有心血管、肿瘤、感染、神经等多个学科专栏和学术、行业新闻频道。《医师报》的不少编辑、记者拥有医药、新闻和语言学硕士、博士专业背景，确保了将医学信息准确地呈现给读者。 马上访问医师报网站http://www./

顶一下（0）