97例酸反流型胃食管反流病中医辨证特点分析

        关键词： 胃疾病；诊断；辨证分型；@ 胃食管反流病

　　摘要　在中医理论指导下，通过对97例经食管24小时pH值动态监测确诊为异常酸反流所致的胃食管反流病(Gastroesophageal Reflux Disease, GERD)全面、详细地收集病史资料，进行临床辨证研究，探索出既符合中医理论又切合临床实际的几个主要证型及其辨证标准。这对加深中医对本病的认识，更好地指导GERD的临床辨证论治，提高其诊治水平具有现实意义。

　　胃食管反流病(Gastroesophageal Reflux Disease, GERD)是临床上十分常见的消化道动力障碍性疾病，它是指过多胃、十二指肠内容物反流入食管引起烧心等症状，并可导致食管炎和口、咽、喉、气管等食管以外的组织损害^［1］。GERD包括：反流性食管炎(Reflux Esophagitis,RE)；症状性反流(Reflux Disorder)；由异常反流或反流性食管炎引起的并发症。中医学中无胃食管反流病(GERD)这一病名，其诊断和辨证论治仅可参照相关疾病如“吞酸”、“嘈杂”、“胸痹”、“噎膈”、“梅核气”等进行，目前尚无统一、规范、公认的中医辨证分型标准。有关本病的文献报道亦大多为单方、验方治疗RE的临床观察。迄今仍缺乏在严格的科研设计下大宗病例的观察，提出符合中医辨证理论、切合临床实际的辨证分型和分型标准。因此，本文对本病97例患者的中医辨证分型的特点进行了分析,介绍如下。

　　1　临床资料

　　1.1　病例选择：经24小时食管pH动态监测明确证实有异常酸反流^［2］的患者具有下列任意一项或多项者均可作为研究对象：(1)胃食管反流病的典型症状或不典型症状。(2)胃镜检查有Ⅰ～Ⅳ级食管炎症状表现。(3)排除妊娠、贲门切除术后、贲门失弛缓症、幽门梗阻、胃全切除术后、滑动型食管裂孔疝、食管癌。

　　1.2　一般资料：97例GERD酸反流型病例，来源于泸州医学院附属中医院脾胃内科，男性55例，女性42例;年龄18～60岁，平均36.50岁;病程1月～20年;其中RE46例，症状性反流44例，并发上食管反流所致的咽炎、喉炎、吸入性支气管炎、肺炎、哮喘7例。

　　2　方法

　　2.1　24小时食管pH值动态监测：使用瑞典CTD-Synectics公司生产的Digitrapper MKⅢ型便携式24小时食管pH动态监测记录仪和单通道单晶体玻璃电极及配套的附属设备进行酸反流监测，监测前将pH电极定标后采用pH值梯度回拉法准确地将pH电极感应端头固定在食管下括约肌(LES)上缘5cm处，背挂记录仪，持续监测24小时。监测前3天至当日避免进食酸性、碱性的食物和饮料，禁服制酸剂和影响LES功能的药物。

　　2.2　中医辨证分型研究的方法和步骤：广泛查阅现代医学有关GERD的研究和临床观察的文献资料，综合、归纳、罗列出本病在西医方面的各种临床症状。以这些症状为基础找出各自相对应的中医症状，列出这些病证的主症、症状特点、兼伴症，再加上中医的心、肝、脾、肾、胃等脏腑的常见症，以《中医病历书写规范》之住院病历的体例制成表式病历。在食管pH监测前，按表式病历项目逐项详细收集病史资料。

　　运用中医学脏腑辨证、八纲辨证的理论和方法对每份病例的各个主症及其症状特点，兼伴症状，全身症状及舌象、脉象、体征进行逐一辨析、鉴别，辨出每份病例的病位、病性。同时参考中医学相似病证，如吞酸、嘈杂、胸痹、梅核气、噎膈等，运用中医诊断学病因、病机辨析方法，结合近年来有关本病的中医文献报道，对每份病例的病史资料进行病因、病机分析，最后综合，确定本病的主要病因、病机。

　　以本病的病位、病性、病因、病机为基础，将病位和病性，病因和病机相互联系，相互结合，参考本病相关病证的辨证分型和近年来中医文献关于反流性食管炎证型的观察报道，对本病进行全面综合分析，列出本病可能出现的证型。再结合本病的临床特点，参照国家技术监督局发布的国家标准《中医临床诊疗术语*证候部分》对有关证型的定义，筛选出本病的主要证型。

　　3　结果

　　3.1　本病的症状：97例GERD患者出现的症状多种多样，按其发生率高低依次为：情绪障碍诸症69例(71.1%)，烧心59例(60.8%)，胸痛55例(56.7%)，吞酸53例(54.6%)，嗳气51例(52.6%)，胃脘痞满49例(50.5%)，梅核气40例(41.2%)，恶心34例(35.1%)，咳嗽24例(24.7%)，吞咽梗噎23例(23.7%)，呕吐19例(19.6%)，胃痛14例(14.4%)，呃逆11例(11.3%)，短气、不能平卧2例(2.1%)，哮喘1例(1.0%)。

　　3.2　本病的病位、病性、病因、病机：本组GERD的病位在胃者18例(18.6%)，在肝与胃者52例(53.6%)，在脾与胃者20例(20.6%)，在脾、肺、胃者7例(7.2%)。本组病性属实证者77例(79.4%)，属虚证者20例(20.6%)，属热证者59例(60.8%)。以上资料可以看出，本病病位在胃，涉及肝、脾、肺，与肝的关系最为密切。可为胃腑单独发病，也可与其他脏腑同病。病性以实证较多，虚证较少，热证较多，未见寒证。

　　病因主要有3方面：(1)饮食伤胃，包括过食辛辣，喜酸嗜酒，恣食肥甘厚味、燥热之品，复餐寒凉生冷。(2)肝气犯胃，包括抑郁，恼怒，所欲不遂，烦躁易怒，情志不畅。(3)脾胃本虚，包括素体虚弱，久病脾虚、脾胃禀赋不足等。

　　病机主要有两个方面：(1)胃失和降，浊气上逆。饮食伤胃，或肝气犯胃或脾胃虚弱致胃失和降，浊气上逆，发为本病。表现为胃脘胀满、疼痛，胃中嘈杂，呕恶吞酸，嗳气呃逆，吞咽困难，呕吐食物、痰涎。若食浊、气滞、痰湿日久化热随胃中浊气上逆于膻中，则胸骨后灼热或灼痛，上逆至廉泉咽喉，则咽中不适、疼痛。(2)痰气郁阻胸膈。症见胸闷气紧、胸痛、胸骨后灼热、呕吐痰涎、吞咽梗塞、痰鸣哮喘、咳嗽咯痰，甚至呼吸困难。痰气郁阻于咽喉则症见咽部不适，或咽中有痰或似有梗塞，吞之不下，吐之不出，甚至咽部灼热疼痛。

　　3.3　本病的主要证型：本组97例GERD病例按国家技术监督局发布的国家标准《中医临床诊疗术语·证候部分》中对上述证型的定义，筛选出以下5个主要证型：肝胃郁热41例(42.3%)，肝胃不和11例(11.3％),脾胃虚弱20例(20.6%)，胃热气逆18例(18.6%)，痰气郁阻7例(7.2%)。

　　4　讨论

　　本研究借助食管24小时pH动态监测等西医诊断手段，在确诊为GERD酸反流型的前提下，采用传统的中医辨证思维方式和内容，参考历代医家关于本病类似疾病的辨证经验和观点，通过对此97例病例的临床观察和症状分析、鉴别归纳、统计综合，研究了这一西医疾病的中医辨证，并提出了5个主要证型，这对指导本病的中医辨证论治具有理论和实践意义，也体现了当前中西医结合临床工作中“西医诊断、中医辨证”的法则^［3］。

　　本病目前尚无相对应的中医病名，临床可参照嘈杂、吐酸、胸痹、梅核气等相关病证进行辨证，但在临床观察与研究中发现，在症状方面，即使是轻微的烧心也难以与嘈杂等同。在病位、病性、病因、病机方面，本病的胸痛与中医学之胸痹有很大的差异。笔者认为，对于烧心、胸痹的辨证必须根据其特点及其兼伴症、舌脉征象，运用中医理论“病证结合”进行辨证，并且本病无论在病位还是在病机方面均有其特点。GERD的病变在食管，食管属胃^［4］，为胃气所主，因此脾胃升降失调，胃中浊气上逆，为其主要病机。但在研究中发现本病与肝的关系密切，还涉及于肺，故肝升肺降的功能失调作为本病的病机之一也不容忽视。

　　参考文献

　　1，潘国宗，曹世植主编.现代胃肠病学.北京：科学出版社，1996：729.

　　2，高萍，许国铭，邹多武.50名正常中国成人食管24小时pH值监测结果分析.中华消化杂志，1996,16(1)：32-34.

　　3，陈可冀.实用中西医结合内科学.兰州：甘肃科技出版社，1995：5.

　　4，陈可冀.实用中西医结合内科学.北京：北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1998：598.

　　收稿日期：1999-09-03；修回日期：1999-11-07