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争议肥胖:它到底是不是一种疾病?

2014-04-25  红瓦屋图...

争议肥胖:它到底是不是一种疾病?(附照片)

  美国医学会(AMA)在2013年会上通过决议,承认肥胖是一种疾病。最新研究表明,肠道菌群结构失调是导致肥胖的重要因素。中国学者遵循科赫法则找到了第一例能引起肥胖的病菌。用这类病菌做靶点,可以进行肥胖病的诊断,并通过营养和药物进行有效的预防和治疗。
  但,肥胖是否是一种疾病,这在中国学者中却有不同的看法。
  有学者认为,把肥胖作为一种疾病,积极进行预防和治疗是一项具有战略意义的公共卫生举措,能把多种慢性病阻断在萌芽状态。
  但也有学者认为,被列入疾病的肥胖和非疾病性的肥胖是两回事。肥胖不该被列为一种病。
  
【正方】 肥胖背后——坏细菌入侵啦!
  □赵立平 赵乃思
  AMA为何定义肥胖为“疾病”?
  在2013年会上,美国医学会(AMA)表决通过了第420号提案。该提案认为:“肥胖是一种涉及多重病理生理学因素的疾病状态”,并强调“需要一系列干预方案的出台来改进肥胖的治疗和预防”。
  其实,AMA并不是第一个将肥胖定义为疾病的医学组织。在世界卫生组织(WHO)的国际疾病分类中,肥胖的疾病编码是278.00号。
  早在1997年,世界卫生组织(WHO)就在日内瓦召开首届全球肥胖大会,明确指出“肥胖本身就是一种疾病”。随后,WHO在其编写的国际疾病分类中正式给予肥胖一个独立的疾病编码。
  1998年,美国心、肺和血液研究所在其出版的成人肥胖临床指南中,把肥胖定义为“一种复杂、多因素的慢性病”,是“环境与基因交互作用的结果”。2012年,美国临床内分泌医师协会发布关于肥胖及其医药的立场宣言,认为肥胖就是一种疾病。
  甚至在2000年,美国食品和药品管理局就在一篇法规绪言中写到“肥胖是一种疾病”。2002年4月2日,美国国税局颁布税务条例2002-19,认为“肥胖已得到医学上认可,本身就是一种疾病”。该条例规定,凡是个人因为医生诊断后治疗肥胖或参加减肥项目,未得到保险补偿的费用,可以根据相关规定从个人所得税中扣除,这给美国民众提供了积极参与肥胖治疗的经济动力。
  AMA对肥胖的疾病定义与以往有何不同呢?
  在2013年会上,AMA其实讨论并表决了两项关于应该把肥胖定义为疾病的提案。大会通过了美国临床内分泌医师协会等七个专业协会联合提出的第420号提案,却否决了科学与公共卫生委员会的第3报告。后者论述了BMI升高对健康的影响,并且采用BMI的范围来定义肥胖,而前者却完全避开了这一概念,甚至都没有提出肥胖的诊断标准。
  第420号提案中称,疾病都具有三个基本特征,即“身体的部分正常功能受到损伤;具有特有的症状和指征;伤害和病态”。而且“目前我们已有非常充分的临床证据证明,肥胖是一个有关新陈代谢和荷尔蒙的多重疾病状态”,而且完全满足以上三个条件。
  第一,肥胖确实导致多个身体正常功能受损,“包括控制食欲的机能失调、能量调节出现异常、内分泌失调(瘦素含量升高和胰岛素抵抗)、不孕不育、脂肪因子信号调控失调、内皮功能异常、血压升高、脂肪肝、血脂异常、脂肪组织炎症和全身性炎症”。第二,肥胖具有特有的症状,“例如病人身体脂肪积累、关节疼痛、行动不便、睡眠呼吸暂停和自尊心受损等”。第三,肥胖也与多个并发症直接相关,“其中包括二型糖尿病、心血管疾病、部分癌症、骨质疏松症和多囊卵巢综合征”。因此,肥胖完全符合疾病的三个基本条件,应该将其定义为一种“疾病”。
  AMA否决了以BMI为肥胖诊断指标的第3报告,反映了美国医学界主流对使用BMI为肥胖基本诊断标准的担忧。BMI是源于流行病学研究的群体水平指标,但忽略了肥胖的深层次病理过程,不能准确反映个体水平代谢紊乱的状况。第420号提案特别强调,已经有多项研究证明,单纯减重未必能解决代谢紊乱的根本问题。
  因此,AMA的决议虽然承认了肥胖是一种疾病,但却没有对具体的诊断标准和方法做出判断,目的是要促使医学界透过体重增加的表象,更加深入地研究肥胖的发生机制和诊断标准,找到遏制肥胖流行的新方法。
  肥胖是肠道细菌引起的疾病吗?
  自2004年以来,越来越多的研究论文指出,肠道菌群可能就是我们一直在寻找的肥胖病发生必须经过的一个“哨卡”,从而为肥胖及其相关疾病的预防和治疗带来全新的思维模式和技术方法。
  肠道菌群总重量维持在1.5千克左右,细胞数是人体细胞的10倍。活跃生长的肠道菌群可以产生很多有生理活性的物质,而这些物质是可以进入血液的,据测定,血液中的小分子30%来自肠道菌群。肠道中的有益菌可产生各种人体必需的营养物质,例如丁酸盐、维生素K等,也可以产生具有抗氧化、消炎、镇痛等作用的物质。但也有少数肠道细菌可以产生各种毒素,包括神经毒素、致癌物质和免疫毒素等,危害人体健康。因此,结构均衡的肠道菌群是维护人体健康不可缺少的因素。肥胖和糖尿病近年来发现可能是肠道菌群结构失调后引发的疾病。
  肠道菌群是肥胖发生、发展必不可少的因素,有哪些证据呢?美国学者最先发现,无菌动物吃高热量的饲料是不会肥胖的。比利时学者发现,遗传性肥胖的小鼠,例如,瘦素基因被敲除的小鼠,如果用广谱抗生素把菌群清理掉,变成“假无菌动物”后,肥胖症状就缓解甚至不出现了。而荷兰学者最近报道,肥胖病人在移植了健康人的肠道菌群以后,与移植了自己菌群的对照组相比,虽然体重没有减轻,但是,胰岛素抵抗得到明显改善,第一次为肠道菌群参与了人的肥胖病的发生、发展提供了直接的试验证据。
  大量研究表明,肥胖患者体内的代谢紊乱,例如胰岛素抵抗和血管受损,是其体内的一种全身性、慢性、低度发炎状态引起的。2007年,比利时学者发现,肠道里的革兰氏阴性条件致病菌释放的内毒素(脂多糖,LPS)能引起这种慢性炎症。他们用提纯的LPS对食用普通饲料的小鼠进行持续的、低浓度皮下注射,诱发出了慢性炎症,结果本来不会胖的小鼠发展为肥胖和胰岛素抵抗。如果把LPS的受体CD14敲除,注射LPS后不会诱发炎症,也就不能引起小鼠肥胖和胰岛素抵抗了。具有内毒素活性的LPS是第一种被证明能引起动物肥胖的肠道细菌的产物。因此,肠道内的一些内毒素产生菌可能就是肥胖的致病菌。
  多篇流行病学论文报道,肥胖和糖尿病人血液中的内毒素含量显著高于健康对照人群,他们同时也有全身性的慢性炎症问题。也有很多论文指出,肥胖病人、糖尿病病人肠道内的内毒素产生菌的数量显著高于健康人。这些结果都提示,内毒素产生菌可能是诱发人体肥胖乃至糖尿病的重要因素。
  要进一步确认肠道菌群在人体肥胖病中的致病作用,仅仅靠这些相关性证据是远远不够的,必须提供满足科赫法则的证据才行。科赫法则最早由德国医生科赫提出,用来确定一种细菌是不是一种传染病的病因,经过一百多年的风风雨雨,虽屡经修改,但依然是病因学研究的黄金法则,而且从传染病扩展到了寻找非传染病的致病因素的领域。
  研究肠道细菌与肥胖症的关系,也应当遵循科赫法则。首先,要找到与肥胖相关的细菌种类;其次,要把这些细菌分离出来,然后在动物模型里复制出肥胖的全部或至少一部分症状;最后,要研究清楚从致病细菌出现到肥胖形成之间的过程,建立分子水平的“因果链”。
  2012年,中国学者报道了第一个肥胖致病菌的例子。他们为一位26岁,175千克的极端肥胖志愿者,设计了一套营养干预方案。志愿者其在9周后减重30公斤,血糖、血脂、血压基本回归正常范围。14周后,一共减重51.4公斤,而且主要代谢指标都恢复正常。干预前,志愿者肠道内有一种细菌特别多,占到总量的30%。但是,干预4周后就降到0.5%以下。经过DNA测序,确认这些细菌主要是阴沟肠杆菌,并分离了一个引起肥胖和胰岛素抵抗的代表菌株,命名为B29。
  阴沟肠杆菌B29可以说是第一个遵循了科赫法则而被鉴定出来的肥胖致病菌。考虑到各种内毒素产生菌在肥胖病人肠道里过度生长是一个普遍现象,按照这个技术路线,将会有更多的肥胖致病菌被发现。
  中国学者的研究表明,饮食结构是决定肠道菌群组成最重要的因素;高脂膳食可以破坏动物的菌群结构。因此,肠道菌群可以成为肥胖诊断和防治的一个新靶点。
  肥胖防治-中国的机遇和出路何在?
  AMA的最新决议在美引起轩然大波,批评者认为此项决议会鼓励肥胖的过度治疗,加重医疗负担。美国医疗费用连年持续增长,2012年已占全美GDP的17.9%。根据美国CDC的官方调查数据,2012年美国35.7%的成人属于肥胖。此项决议通过后,一夜之间,三分之一的美国人突然成为疾病患者,需要寻求治疗,这势必在短时间内加重医疗负担。
  但是,这种批评其实是短视的。实际上,把肥胖作为一种疾病积极进行预防和治疗,从长远的角度,可以大幅度降低医疗费用的支出。对肥胖进行治疗后,如能缓解病人的慢性炎症,把那些还未发作的疾病阻断在萌芽状态,就能有效降低多个与肥胖相关的慢性病的发生率。对于我国这样人口众多,经济基础依然薄弱的大国,更是具有特别重要的意义。
  AMA确定了肥胖的疾病身份,意味着以美国为代表的西方医学界,在未来的医学教育、医学研究和临床诊治中,将会围绕肥胖推进一系列新的变革。AMA特别提出要发展“以证据为本、受数据驱动的定量技术”,以达到肥胖诊断和治疗的“风险最小化和健康效益最大化。”
  根据“结构失调的肠道菌群通过造成内毒素入血,诱发炎症,进而引起肥胖病”的理论,可以用DNA测序技术和多元生物统计方法,定量测定肠道内数千种细菌的数量和比例,用于判断菌群失调的程度和类型;可以测定肠屏障功能是否受到损伤;可以测定血液内的内毒素浓度,以判断肠道里的内毒素是否过量进入血液;可以测定血液中的各种炎症因子的浓度,以判断人体内是否有慢性炎症;可以测定胰岛素敏感性,以判断代谢功能是否开始受到损伤;当然,也可以测定目前体检中常见的血糖、血脂、血压和肝功能等指标,更详细地评价代谢损伤的程度。所有这些指标可以形成一个多变量的体系,系统地、动态地判断菌群失调的程度和由此引发的代谢损伤的程度,可以为肥胖病的诊断以及疗效的评估提供定量的科学依据。
  更为重要的是,这些指标是个体化的,可以对同一个人连续进行动态监测,来判断其健康状况的变化。如果菌群结构不断失调,血液里的内毒素不断升高、炎症不断加重,胰岛素抵抗日益严重,则说明这个人的健康状况在恶化,需要及时采取措施。在采取了营养、药物甚至手术干预以后,患者的健康状况是否有实质性的好转,也可以通过干预前后这些指标的变化趋势的对比来进行科学、定量的、个性化的评价,既有利于患者判断一种疗法对自己是否适合,也有利于卫生行政部门对各种诊断和治疗方法加强评估和管理。(作者为上海交通大学教授)
  
【反方】 总有一些胖子是健康的!
  □曾庆平
  尽管对于肥胖是一种病还是一种致病高危因素的争议还将持续下去,但人们基本认同肥胖现象已成为一种越来越严重的全球公共卫生问题。
  我对“肥胖不是病”的理解可以概括为以下3点:
  1.现行判断超重和肥胖的标准仅仅依赖体质指数(BMI)不合理,因为它没有区分男人和女人,也没有考虑体重中脂肪、骨骼、肌肉各自所占的比重。健美运动员和健身者的骨骼和肌肉发达,其BMI通常都很高,而正常BMI者体内脂肪比例可能偏高,由此把前者判定为肥胖症患者,而将后者划归为健康者合适吗?
  2.从肥胖发展到肥胖相关疾病(如2型糖尿病、心血管病、癌症等)是一个持续而渐进的过程,或者说是一个从量变到质变的过程,而其中的标志性事件就是诱发慢性低度炎症。因此,与其争辩肥胖是不是一种病,不如把肥胖分成“无炎症肥胖”(健康的肥胖,胰岛素敏感)、“有炎症肥胖”(不健康的肥胖、胰岛素抵抗)和“肥胖后病变”(糖尿病、心血管病)等疾病发生发展阶段。
  3.肥胖本身无需医疗干预,只需改变个人生活方式(节食加运动),但肥胖引起的慢性炎症及其诱发的后遗症必须经过药物治疗。
  以下我再针对肥胖问题从非医学角度谈谈个人看法,欢迎发表意见。
  中国的肥胖现象严重
  根据2008年的统计资料,在世界范围内,以BMI为标准,中国的肥胖现象并不算严重,其所在东亚地区肥胖人口的比例低于10%。其中,孟加拉国的肥胖比例低于1%,南部非洲的肥胖比例已达36.7%,而“以肥胖为美”的库克群岛的肥胖男性比例竟然高达60.1%。
  我国接受“肥胖是病”的定义有何后果?
  如果按照我国肥胖人口比例仅为5%(男性)和7%(女性)计,14亿人口中的男性肥胖者也有7000万人,女性肥胖者更多达9800万人,而如果我国也接受“肥胖是病”的定义,并将所有与肥胖有关的医疗干预费用(尤其是手术减肥产生的昂贵费用)纳入全民医保,那将毫无疑问是国家难以承受之重,而减肥药物产生的毒副作用还将产生更多的医疗问题。
  “肥胖是病”的认识符合逻辑吗?
  脂肪是人体必需的营养成分,即使不摄入脂肪,摄入的淀粉、蛋白质也会通过代谢转变成脂肪。从进化角度来说,脂肪贮存具有明显的生存优势,而人的本能也是倾向于贮存脂肪。只不过由于近代营养条件改善,能量摄入大于能量消耗,才出现生存优势向生存劣势的转变。如果说肥胖是病,那么它一定有病因,而这个病因必定可以通过医疗干预(如手术、药物)予以消除。可是,除开遗传因素,肥胖的“病因”仅仅是“吃得太多”、“动得太少”!脂肪贮存在皮下脂肪组织内并无害处,只有当脂肪过多而积聚在内脏(肝、胰)、肌肉等组织才对身体产生危害。
  试问:肥胖的病因可以通过手术根除吗?多吃少动可以通过药物扭转吗?有人愿意通过吃药让自己少吃多动而不是主动节食和运动吗?只需要行为干预就能办到的事,何必一定要医疗干预?
  肥胖人士接受自己是患者的事实吗?
  有人说:“认可肥胖是一种疾病,是重大的进步”。单纯站在药物研究者及医生的角度,这么说有一定道理,因为这“为遏制肥胖导致的各种慢性病流行提供了新的机遇”,但不知一个人知道自己是病人以后是“福”还是“祸”呢?
  首先,他或她必然会产生一定的心理负担,形成本可避免的身心健康问题。其次,既然自己病了,就并定会去寻医问药,以为靠吃药就能解决肥胖问题,而完全不考虑节食和运动,这样反而耽误了及早阻断肥胖衍生疾病的可能性。
  总之,我认为,正确认识肥胖问题对国家、社会、家庭乃至个人都非常重要,而把肥胖当成一种病弊大于利,希望有关部门正视这个问题,尽快制定适合国人的肥胖甄别标准及符合我国国情的应对举措。
  两个月前,我就在肥胖是一种病吗?一文中断言:世界卫生组织(WHO)仅仅把肥胖或超重认定为糖尿病、心血管病、癌症等慢性病的“高危因素”,从来没有把它定义成一种病。
  在刚刚出版的Nature杂志上,美国耶鲁大学预防研究中心主任、美国生活方式医学院院长、《儿童肥胖》杂志主编D.L.Katz发表了一篇观点鲜明的文章,题目就是:肥胖不是一种病!
  文章直言不讳地对美国医学联合会(AMA)将肥胖定义成一种病提出批评,认为它足以“误导”成千上万的人以为他们的身心不那么健康,并让那些看起来健康但超重的成人及儿童一夜之间加入到病人的行列。
  作者在文章中亮明自己的观点:虽然体质指数(BMI)超过30就成为疾病、致残乃至死亡的高危因素,但疾病高危因素并不等于疾病,因为两者完全可能各自独立发生。比如,心脏病与糖尿病不仅在不肥胖的人中可以发生,而且不是所有高BMI的人都会患这两种病。
  作者除了历数把肥胖当成一种病之后产生的高昂代价,而且还幽默地为肥胖人士“辩护”:就像呼吸空气一样,我们积累脂肪也是身体的一种本能,即倾向于肥胖乃是正常的生理功能!(作者为广州中医药大学研究员)

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