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) 胡希恕先生医案 陶有强解析 夏某，女，32岁 病案号：106421 初诊：1966年1月7日，近3年来每年冬春犯咳嗽。本次咳嗽已发作两月。前医曾与三拗汤，杏苏散加减无效，后又以止嗽散加减二十余剂无效，再以二陈汤合三子养亲汤加减效也不明显。近来症状：咳嗽，吐稀白痰量多，背恶寒，四肢凉，口干不思饮，胸闷，胃脘痞满，纳差，便溏。苔白滑，舌质暗，脉沉弦细。 处方：麻黄9g桂枝9g白芍9g细辛9g干姜9g炙甘草9g五味子12g半夏15g茯苓12g 结果：上药服三剂，胸闷、吐痰减少，继服六剂，咳嗽明显减轻，再继续服两周咳平，他症也随消。 分析：咳喘久病，遇某时令而发，多具宿根，或瘀或痰（饮），因虚因实，兼寒兼热，宜加细辨。 本例症候除主症外，与上例相似，外邪内饮，六经辨证为太阳太阴合病，辨方证为小青龙汤证，因水饮内盛，酌加茯苓化饮，《伤寒论》第40条“若小便不利，少腹满，去麻黄，加茯苓四两。” 我们通过这一案例，想重温一遍胡希恕先生所一再强调的外寒内饮的治疗原则，即解表化饮须同时进行，胡老在讲解桂枝去桂加茯苓白术汤、小青龙汤、五苓散和真武汤等方证时反复申明这一观点。表有寒邪，里有水饮，里有水饮停蓄，表亦不透，表证不解，里亦难和，故治须两顾。若强发其汗，勉为透表，则易激动里饮，变证百出，《伤寒论》中论述较多，水饮横肆，逆于上则呕哕晕眩，阻于中则心悸痞硬，趋于下则肠鸣泄泻，泛溢周身则疼重瞤动。如《伤寒论》第82条“太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。”若舍表而攻里，单利其水，则表邪因势入里，相互胶结而难解，无异于闭门流寇，遗患无穷。如《伤寒论》第311条“病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，因作痞也。所以成结胸者，以下之太早故也。结胸者，项亦强，如柔痉状，下之则和，宜大陷胸丸。”即因误下致表邪入里，成水热互解的结胸证。因此惟有解表、化饮兼顾，邪气始服，方可收表解里和之效。麻黄、桂枝、芍药、炙甘草发汗以祛邪解表，半夏、干姜、五味子，并增茯苓以化饮和里，表里两痊而咳逆自平。
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