试论“心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳术汤主之。

《金匮要略》中“水气病脉证并治”一章第32条条文“心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳术汤主之。”表达了3种含义：1“心下坚，大如盘，边如旋盘”描述了一个临床触诊的位置和症状。2“水饮所作”总结了一个结论。3“枳术汤主之”给出了一个方剂。既没有自觉症状也没有舌诊脉象，给临床理解和应用带来了不小的困难。

结合描述的触诊症状和结论，我们将其理解为肝硬化腹水。先来看一下肝脏的西医解剖位置。肝大部分位于右季肋区及腹上区，只有肝左叶延伸至左季肋区，肝的下界在前正中线突出剑突下方约3厘米，并与腹前壁相贴，故在剑突下可触及。完全符合条文中描述的心下的位置。再来看一下肝硬化西医的病理变化。一般将肝脏的质地分为三级：质软、质韧和质硬，正常时肝脏质地柔软，如触口唇和舌样；急性肝炎及脂肪肝时肝质地稍韧，慢性肝炎质韧，如触鼻尖；肝硬化质硬，肝癌质最坚硬，如触前额。质韧和质硬符合条文中“坚”的描述。肝的前缘锐利，如果质地变韧或硬，触诊符合“边如旋盘”。综上所述，各种病因导致肝脏质地变韧或硬合并腹水时符合条文中“心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作”。

再来看一下医圣给出的方剂：枳术汤。枳术汤由枳实和白术两味药组成，以方测证：枳术汤的病机为阳明腑实证兼太阴湿困，攻下和燥湿互为掣肘，只能用和法，枳实破气消痞，白术健脾燥湿，看似轻描淡写，实则妙不可言又无可替代。其临床表现最显著的特点是大便先硬（阳明腑实证）后溏（太阴湿困）。

至此，该条文所包含的意义完全清晰明了：1该条文描述的触诊症状为各种病因导致肝脏质地变韧或硬。2各种病因导致肝脏质地变韧或硬合并腹水的病人，如果出现大便先硬后溏或腹泻便秘交替的阳明腑实兼太阴湿困的情况时可以用枳术汤治疗。3如果出现大便先硬后溏或腹泻便秘交替的阳明腑实兼太阴湿困的情况，不论有无肝硬化腹水也可以用枳术汤治疗。
    以上部分为初学时的想法，反复思考后总结如下：
    心下为病位，狭义指：上腹部及下胸部，广义指：阳明地界。坚如前文所述，大如盘指边界相对清楚，局限性而非弥漫性。边如旋盘意义有三：1、杯子外沿，如前文所述，肿大的肝脏边缘。2、杯子底部，例如肾囊肿，腹部触诊可及包块，腱鞘囊肿外观看起来就像倒扣的杯子或盘子。3、杯子内壁，在市院学习时触诊一例肾病综合征患者，腹壁水肿的厉害，手指陷入其中，如同触到杯子内壁（当时灵感如此） 枳术汤药虽只有两味，却是阳明太阴合病，枳实破坚满，属阳明；白术燥湿，属太阴，故其脉为缓大滑，缓此处仅指数率而言，缓为太阴脉，大为阳明脉，滑为饮。囊肿类疾病当有合用枳术汤的机会。桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤与枳术汤证同脉不同。不可不知。

参考文献：

1刘方人体解剖学 第二版 人民卫生出版社 1992：98

2 戚仁铎诊断学  第二版人民卫生出版社 1995：135

3李克光金匮要略讲义上海科学技术出版社 1996：175

4连建伟连建伟金匮要略方论讲稿人民卫生出版社 2008:236