辨阴阳易差后劳复病证并治（2)伤寒六经病证治总上次课讲到了《伤寒论》讲义的最后一篇，辨阴阳易差后劳复病证并治，这篇的内容还没讲完，我们把剩下的讲完之后再给这篇做小结。我们剩下还有两个条文，一个是397 条伤“伤寒解后，虚羸少气，气逆欲吐者，竹叶石膏汤主之。。这条描述了一个外感热病，病后高热已退，但余热未尽，形气两伤。为什么说它余热未尽？余热在什么地方？我们是根据气郁欲吐的证状来的，这是余热在胃，胃气失和而出现胃气上逆的临床表现，这种病人在临床上我们观察到的是：不仅有气逆欲吐的自觉症状，而且有食欲不振或者根本没食欲，恶闻荤腥，他讨厌闻油腻的味道，甚至炒菜的味道也讨厌，炒菜油烟的味道受不了，一闻就恶心。这正是余热在胃，胃气上逆的表现。为什么说它形气两伤？这里所说的虚羸少气这四个字把一个大病初愈、形体消瘦、弱不禁风、正气不足的病人，非常形像的给我们呈现在面前，大家想想，发高烧之后，这个人虽然站起来，病好了，烧退了，消瘦，弱不禁风、这不就是虚羸吗？所以说是形伤。 为什么说气伤呢？因为少气，上气不接下气，动则感到气不够用，这是气伤的表现。在《伤寒论》里，有少气和短气，短气是有形邪气阻滞，使胸中气机不利，我们在讲大结胸证的时候提到，大结胸证是水热互结于胸膈脘腹的证状，当水热邪气相结的部位偏高的时候，他有胸痛、短气、烦燥、胸中懊憹等等。那个短气是实证，是有形邪气阻滞气机。少气在《伤寒论》里是指正气虚、气不够吸，这就像在讲的栀子豉汤适应证的时候提到：那是无形邪热留扰胸膈、蕴郁心胸，轻的见到虚烦不得眠，重的就见到反复颠倒，心中懊憹，如果火热伤气而兼见少气的，那么就用栀子甘草豉汤清宣郁热兼以益气。那个地方我们提到了少气，那里少气是火热伤气所造成的，是以甘草来补气，我们在这里提到的虚羸少气，也是热病耗伤了人体的真气，因此这个证候它的基本病机就是余热未尽，形气两伤。当然也的医家说它是气阴两伤或气津两伤，或气液两伤，这些说法都可以，不过我觉得用形气两伤来描述这种虚羸少气的弱不禁风，形体消瘦的现象似乎更准确。治疗用竹叶石膏汤，清余热，益气阴。 竹叶石膏汤由竹叶、石膏、半夏、麦冬、人参、甘草、粳米组成。看它的药物组成，发现它与白虎加人参的药物组成，应当说是同一类的方子。白虎加人参汤是知母与石膏相配伍，而竹叶石膏汤不用知母，用了竹叶，是竹叶与石膏相配。知母与石膏相配伍清热力量大，又有养阴的作用；而竹叶与石膏相配伍，相对来说，清热力量就较弱了，但它有清心除烦的效果，这是一组药。人参、粳米和甘草是白虎加人参汤和竹叶石膏汤共同有的药物，它有着益气、生津的作用。不同的是竹叶石膏汤用了麦冬，增强了补肺阴、补胃阴的作用，而白虎加人参汤没有用麦冬。还有一个不同的是竹叶石膏汤用了半夏，半夏是辛温的药，有和胃降逆止呕的作用。由于半夏的应用就使竹叶石膏汤这个方子整个寒凉的特性低于白虎加人参汤强，而又有兼有很好的和胃降逆止呕的作用。所以竹叶石膏汤经常用于热病后期，形气两伤，而余热在胃，胃气不和的证候，这是热病后期善后的一个良方，伤寒病后期也在用，温病后期也在用，尤其是温病后期，是个经常用到的方子。 差后病篇的最后一条是398 条，《伤寒论》原方是398 条。我们说《伤寒论》原文398 条，112 方。讲到这，我们终于涉及到第398条。病人脉已解，而日暮微烦，以病新瘥，人强与谷，脾胃气尚弱，不能消谷，故令微烦，损谷则愈。 这个条文和霍乱病篇最后那个条文的意思是一样的。一个热性病的病人，脉已解，从脉像来看邪气已经完全解除了，而日暮微烦，到了傍晚时有轻度的心烦或说轻度的烦热。这是怎么回事？这是因为病人大病刚好、新瘥，瘥就是病愈。应当说赵开美翻刻的宋版《伤寒论》中所写的这个瘥就是差(不加病字旁)，我们的讲义又给它加了病字旁。病人刚刚好，正气还没有恢复，人强与谷，也就是家属是好心吧，说你病了这么长时间，肯定是一点劲都没有，你应当多吃一点好的，多吃一点富含营养的东西来补一补，这种心理是许多家属都有的一种心理状态。结果适得其反，人强与谷，就是哄着他吃一点好的，吃多一点，因为他脾胃气尚弱，脾胃气还没有完全恢复，他就不能够消化这些饮食，导致了这些饮食积聚在肠胃道，食郁化热，郁热扰心，就出现了轻度的烦，这种情况怎么办，一般情况下，不用药物治疗，损谷则愈，减少一点饮食，吃得少一点，他就好了。所以在差后病篇的最后一条，强调了病后应当节饮食的重要性，这在临床招生简章上有非常重要的指导意义。所以我们对一个大病后期的病人，一定要提醒他的饮食禁忌。像一个腹泄病人，拉了几天，形体也消瘦了，身上也没有劲了，现在不拉了，他自己也觉得我应该多吃一点好的东西，家属也觉得应该多吃一点好的东西，结果鱼肉蛋虾全吃，结果造成慢性腹泻，这个腹泻就是肠炎，痢疾更是这样。刚刚病好之后要忌食鱼肉蛋，应当忌一个星期。所以病后不要急着用食补，而等机体的机能完全恢复以后，再去适当的食补。这点非常重要的。 《伤寒论》的最后一条，强调了节饮食的重要性。所以贯穿《伤寒论》始终的是保胃气，存津液。在太阳病篇的第一个方子，桂枝汤，这方子里四个药都来自于食疗。而且服药以后，要喝热稀粥，要特别注意饮食禁忌，体现了保胃气的精神。最后一条(398条)病后要节饮食、要慎起居，体现了保胃气的精神，所以后世医家说保胃气，存津液是贯穿《伤寒论》至始至终的一个精神，一个治则，一个原则。这就是强调了保护人体正气的重要性。 我们把差后病篇讲完了，实际上差后病篇的内容，比较概括，比较简单，病后存在的什么问题呢？
病后遗留下来的这些问题，比方说病后又出现发热，仲景提出来一个治简驭繁的一个好、也非常实用的方法：就是是看他的诊，脉明显的浮浮，就用发汗的方法，用桂枝汤；脉明显沉实有力的，用泻下的方法，用大柴胡汤；脉既不浮又不沉的，这个范围较为广泛，那你通通的用小柴胡汤。所以我们说小柴胡汤是解热极好的一个方子，它治疗往来寒热、头痛发热、呕而发热、发潮热、差后复发热。小柴胡汤在临床上是经常用于解热，解热时要注意柴胡的量要在15 克以上，疏肝时柴胡10 克就可以了，升阳时柴胡可用5-6 克，甚至3 克即可。 至于病后遗留下来的一些水热邪气，留滞下焦，出现了腰以下水肿的，《伤寒论》提供了牡蛎泽泻散来清热利水。牡蛎泽泻散是个泄下逐水的方剂，我们应当注意它和和十枣汤、大陷胸丸相鉴别。 遗留下来寒饮的问题，如396 条：“病差后，喜唾，久不了了，胸上有寒，当以丸药温之，宜理中丸。”这提到了两太阴虚寒、饮邪不化、寒饮邪气、留滞胸中隔上的问题，在这里用理在丸，主要是温两太阴，就是温脾阳、温肺化痰饮。 对于吐涎沫、对于喜唾，归纳前面所讲过的内容，吴茱萸汤可于治疗干呕、吐涎沫；四逆汤可治疗胸中膈上有寒饮，胸中膈上有寒饮也可见吐涎沫、吐大量清稀唾液。因此当我们见到一个大量吐清稀唾液病人时，根据《伤寒论》的治疗思路，我们要进一步区别： 最后一条，病后节饮食、慎起居，这是应当在病后的护理上特别要注意重视的。这样才能减少使病情减少复发，使病人尽快完全康复。差后病篇就提供这么多内容。 到此为止，《伤寒论》10篇的内容，我们把它叫做“洁本”，398 条，112 方。其中主要的内容就算谈完了，我们大体也就是讲了三百多条左右的条文。 其中有一百多是一级重点，必须掌握的，剩下的内容，一般的了解或一般的熟悉。我们整个整体回忆一下，《伤寒论》以六经分证为纲领，把错综复杂的外感病分为六大类。 太阳病首先是太阳病，因为《伤寒论》作者张仲景认为输布于体表的阳气是由太阳所输布的，所以体表的阳气被寒邪所伤，而发生的浅表证候叫做太阳病。太阳病涉及到表证；涉及到太阳经脉气血不利的证候；涉及到膀胱腑的证候。从太阳表证来讲，风寒邪气伤人体体表的阳气，体表的阳气被伤，温煦肌表的功能、调节汗孔开合、防御外邪的功能可能失调，因此在临床证候上出现两大类： 由于中风本身证候有汗出，汗出伤营，所以称作太阳中风表虚证；而伤寒证候没有汗出，不存在营阴外泄的问题，所以称作太阳中风表实证。表虚也罢、表实也罢是相对而言，并不是说太阳中风表虚证(后世医家叫它表虚证)就是虚证，在治疗上是以祛邪为主，不是以补正为主。治疗太阳中风表虚证的我们用桂枝汤；治疗太阳伤寒表实证的我们用麻黄汤。 随后《伤寒论》中又谈到桂枝汤的其他适应证，桂枝汤的使用禁忌证，加减应用举例；麻黄汤的其他适应证，麻黄汤的使用禁忌证，加减应用举例，这大部分内容是太阳表证的主要内容。太阳病有汗的用桂枝汤，而禁用麻黄汤；太阳病无汗的应用麻黄汤，禁用桂枝汤。可在临床上会遇到一种中间的状态：病人是无汗，但寒邪闭表，寒邪并不重，病程已经长了，营卫之气已经不足，这时用桂枝汤不能发越在表闭郁的寒邪，用麻黄汤又怕发汗太过更伤营卫之气，这时张仲景把两方合用。这就是在太阳表证最后谈到的三个小汗方：桂麻各半汤、桂二麻一汤、桂二越一汤。别看这三个方子我们今天在临床上用的机会并不多，但合方治疗疑难病症的思路特别值得学习。所以今天在临床上常常不是单独用一个方，而是经方与后世时方相混合、两个经方或者三个以上的经方相混用，这些思路都来自于《伤寒论》。它可以提高临床疗效。 当太阳表邪不解、邪气循经入里时就可出现膀胱腑证。太阳腑证有气化不力的，我们称作太阳蓄水证；太阳腑证有血热互结的称作太阳蓄血证；太阳蓄水证，大家都非常清楚，那是膀胱气化不利，排出废水的功能发生障碍，出现小便不利、小便少。膀胱气化不利、津液不能输布上承，出现口渴、消渴，渴欲饮水；膀胱气化无力、下焦气机壅遏，出现少腹苦里急，同时可兼有脉浮、脉浮数、身微热的表证。这是典型的一组太阳膀胱蓄水证。小便少、下窍不利、水邪上逆，可以阻滞中焦气机而兼见心下痞；水邪上逆使胃失和降，可兼见渴欲饮水，水入则吐，仲景把它叫做水逆。这在治疗上都用五苓散，外疏内利、表里两解。 太阳腑证的血分症，是血热互结于下焦，这时如果是血热初结，热势重而且急，瘀血刚刚形成的话，症状见到少腹急结，其人如狂，用桃核承气汤，泻热为主，兼以化瘀。如果血热郁结、瘀血重而瘀血病势比较急，热血已经收敛，临床症状见到了其人如狂或发狂、少腹硬满，用抵当汤来破血逐瘀；如果瘀热互结，热虽有但热势非常轻微，瘀血虽然成形，但瘀血病势非常和缓，症状仅仅见到有热、少腹满，用抵当丸，化瘀缓消。抵当丸在《伤寒论》中可看作是消法的代表方。太阳本证就这么多内容。 [23:37] 当太阳病失治、误治后，临床症状产生了新的变化，这个新的症状又不能用六经正名来命名的，我们通通叫做变证。而张仲景把变证中因为多次误治以后所造成病情复杂化的这种变证叫做坏病。变证也好，坏病也好，或寒或热、或虚或实、或在脏、或在腑，变化多端、错综复杂。张仲景提出“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。十二个字的治疗原则，这十二个字也是《伤寒论》辨证论治精神在方字表述上最集中的体现。所以我们特别强调大家能背会这十二个字，能领会它的精神。 太阳病篇随后列了或热、或寒、或虚、或实种种变证，这些变证的治疗。为我们临床对许多杂病的辨证论治，提供了思路，提供了方药。所以太阳病篇的变证的内容，有许多方子是在治疗杂病中经常运用的，比方说桂枝甘草汤常用于治疗心阳虚的心慌心跳，桂枝甘草龙骨牡蛎汤、桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤、桂枝加桂汤，常常用于精神官能证，而辨证属于心阳不足的，治疗脾虚的方子如：厚姜半甘参汤、小建中汤；临床上都非常常用。厚姜半甘参汤治疗腹胀满；小建中汤治疗腹痛、心中悸而烦；在临床都非常常用。治疗水气病的苓桂术甘汤、苓桂姜甘汤、苓桂枣甘汤，在临床上更常用。治疗肾阳虚的干姜附子汤较为不常用，但治疗肾阳虚而阳虚水泛的真武汤就非常常用；治疗阴阳两虚的炙甘草汤，它治疗慢性结代、心中悸，更是中医治疗心律失常的一个最古老的方子，而且疗效颇佳。至于太阳病篇的变证内容也是临床经常用到的，我们应当很好的掌握它。 阳明病邪入阳明，从阳明病的角度来看，它也有两大类： (1) 邪偏于浅表的，称作阳明热证，前世医家有人把它叫做阳明经证。这里的经证也罢，热证也罢，主要是指胃热弥漫的白虎汤证和胃热弥漫、气津两伤的白虎加人参汤证。当然在《伤寒论》的原文中，阳明的热证来源、阳明经脉有热；误下以后造成的，阳明经脉有热，误下以后的221 条，首先出现了余热留扰胸膈的栀子豉汤证，后世医家把阳明经热误下，余热留扰胸膈出现心烦、心中懊憹，但头汗出，饥而不欲食的证候叫阳明热证的第一个证候，是热在胸膈。尽管有的医家说这是阳明经热误治以后的变证，但是因为阳明经脉行于头面、胸腹，胸中也是阳明经脉所过的部位，所以把热在上焦的证候说成是阳明热证也没什么大的错误。上焦有热用栀子豉汤清宣郁热；中焦有热用白虎加人参汤，辛寒折热，而中焦有热的证候重点是白虎加人参汤证。所以在讲白虎加人参汤时，用了较多时间分析身大热的问题、汗大出的问题，特别是口大渴的问题、还有脉洪大的问题。除此之外还有热盛耗气、气不固表、大汗出、腠理开泄、经不起外来风寒的吹袭而兼见时时恶风或微恶风寒的虚像，治疗用白虎加人参汤，辛寒折热、益气生津。而白虎加人参汤从今天来看，无论是治外感热病的病程中，还是治疗杂病都有很多使用机会。 阳明经热误下之后伤了下焦阴液，而余热和水结于下焦，这就形成了阴虚水热互结证。这就是阳明病篇热结证热偏于下焦的一个证候。它的临床表现有www.med126.com/shouyi/心烦不得眠、小便不利、有渴欲饮水，治疗用猪苓汤，来清热利尿育阴。所以阳明热症上焦的清宣法、中焦的折热法、下焦的清理法，为后世医家治疗热证上、中、下三焦不同热证，提供了思路、方法、方药，这是我们特别值得学习的。 (2) 阳明之热和阳明糟粕相结以后形成了阳明实证。就阳明实证来说，阳明腑实证是主要的，构成阳明腑实证的基本证候特点有两类： (1) 全身毒热内盛的证候 这两种证候同时具备，我们才可以把它诊断为阳明腑实证，如果只有第一组证候，阳明毒热内盛的证候，只能用清法，只能看作阳明热证而不能看作是阳明腑实证；如果只有第二组证候，也就是说，只有腹部的实证表现，没有全身热盛症状，那它不是外感病，不是阳明病，它只是杂病，是杂病中的腹满实证。当然杂病中腹满的实证可以用大承气汤、小承气汤来治疗，但不能把它叫做阳明病。只能把它叫做承气汤的适应证之一。既然阳明腑实证是由全身毒热内盛的证候、腹部的实证表现，两组证候叠加而形成的，这就便于选择在什么情况下用调胃承气汤、在什么情况下用小承气汤、在什么情况下用大承气汤。如果毒热内盛证为主，可用调胃承气汤，调胃承气重在泻热；如果以腹部的实证表现为主，可用小承气汤，小承气汤重在通腑、导滞；如果毒热内盛，腹部的实证表现两者都重，那自然是用大承气汤，既泻热又通腑。 阳明实证还涉及到脾约证，脾约证是由于卫阳亢盛、脾阴不足、脾不能把津液还入胃肠道。医家把它叫作脾不能为胃行其津液，这时候出现津液偏渗、小便数多、大肠失润、大便干燥，这就叫脾约。治疗用麻子仁丸润下。因为麻子仁丸是为了通便，所以它以小承气汤为底方，二仁一芍小承气，它是润肠通便的一张方子。 在外感热病的病程中，由于热盛伤津，也由于治疗时或用了发汗、利尿等等药伤了津液，导致津亏。这时大便干结，大便阻结于肛门，排不出来，这叫津亏便结证。张仲景采取了蜜煎方来导便、通便，或用猪胆汁来灌肠。导便法和灌肠法，在世界上最早应用，有文字记载的应当属《伤寒论》。 阳明实证，上面谈到的腑实证也罢、脾约证也罢、津亏便结证也罢，病都在气分，阳明腑实证也有病在血分的。那是由于阳明之热和阳明久有的瘀血相结而形成的阳明蓄血证，由于瘀血久留、新血不生、心神失养、它有喜望，注意他的精神证状，应当和太阳虚血证的如狂发黄的精神证状相区别。由于血热互结、大便虽然干燥、其色必黑，反易解。黑提示了有瘀血；反易解因为毕竟是瘀热互结，瘀血是阴性物质，它有濡润肠道的作用，所以它容易解出来。对于这种证候，《伤寒论》虽然提出了用抵当汤而治疗，临床上应当根据病人的全身情况来决定，不一不定用抵当汤。因为这像一个上消化道慢性出血的病人，没准有时还需用凉血、止血、润便的方药来治疗，这是应当注意的。 至于阳明的变证，主要是指阳明之热和太阴之湿相和，湿热互结，湿不得泄，出现小便不利、热不得越，则出现但头汗出、身无汗、齐颈而还、湿热互结于体内，阻遏气机，影响肝胆疏泄；或者迫使脾之本色外漏而出现发黄，这就是阳明湿热发黄证。这种发黄证，热是大于湿的，热为阳邪、湿为阴邪，当热大于湿的这种湿热发黄证，显然应当归属于阳证的范畴。所以把它叫做阳明湿热发黄。一般情况下，治疗这种证候用茵陈蒿汤，茵、栀、黄三个药连续用、同时用，效果较好。可当湿热未退、黄胆未退、而中气已经有不足时，该用栀子柏皮汤，清热利湿退黄，又兼有保护中气；而湿热发黄的病程中，他有感冒、而治疗湿热发黄又不能间断时，这时改用麻黄连轺赤小豆汤，清热利湿、退黄兼于解表。阳明病的主要内容就这么多。 少阳病少阳病从病位来说，他涉及到足少阳胆经、足少阳胆腑和手少阳三焦腑。少阳的阳气虽然比较弱小，不亢不烈，但是它对全身五脏六腑的新陈代谢有促进和调节作用。少阳胆腑主疏泄，藏精之，寄相火主决断，它对人的情绪的调节、心情的调节；它的胆汁的排泄和贮藏的正常功能，对胃气的降浊、脾气的升清都有着重要的作用。而手少阳三焦腑，作为一个水火气机的通道、气化的场所、能量代谢的场所，它对太阳阳气的输布，有着调节作用。所以《黄帝内经》曾经说过：三焦，膀胱者，腠理毫毛其应。因此，足少阳胆经、足少阳胆腑虽然在人体的一侧，但是胆也罢，三焦也罢，它的功能却是作用于全身的。如果说太阳主表，阳明主里的话，少阳既不主表，也不主里。但是和主表、主里都有关系，后世医家就把这种特殊的功能称作少阳主半表半里。所谓半表半里就是不表不里、非表非里，但它决不是一半表、一半里，更不是表里之间的夹层、表里之间的夹界，所以如果理解不好半表半里这个词，就干脆理解成少阳主枢，少阳枢机的畅达，能使人体的五脏六腑的气机畅达，表里内外的气机畅达，足少阳胆经的经别和心胆相连，这就沟通了心胆相关的联系。正因为如此，少阳病常兼有太阳不和、兼有阳明不和、兼有太阴不和、兼有精神神志不宁。在一般情况下，如果只是轻微兼证，用小柴胡汤就行，如果兼证特别明显，那就需加减，所以在小柴胡汤的基础上配合桂枝汤，就是和解少阳兼于解表；配合半个承气汤，那就是大柴胡汤，大柴胡汤和解少阳兼于清里，配合甘草干姜汤，就是柴胡桂枝干姜汤。柴胡桂枝干姜汤，和解少阳兼于温补太阴，但这个方里也有生津止渴的天花粉。而柴胡加龙骨牡蛎汤，那就是针对少阳不和、心胆不宁，出现胸闷、烦惊的证候。这几个加减方，或者涉及到太阳、或者涉及到阳明、或者涉及到太阴，或者涉及到心主神志功能，这正体现了少阳病，它作为一个疏枢机，它表里内外的影响范围是非常广泛的，所以少阳病有四大特点：
这是我们在治疗少阳病的过程中都应当特别注意的。 在少阳病的后面，附上一个热入血室证，其实热入血室证不是少阳病。而是或者妇女在月经期、或月经刚断患外感，这个外感可以是太阳病，可以是阳明病。血室空虚，血气趁虚内入血室，化热和水相结，由于胞宫的正常生理功能，和肝胆的正常疏泄功能有着密切关系，一旦瘀热结于胞宫，它就反馈性的影响了肝、胆疏泄的失调。影响肝经疏泄失调的，可见胸胁下满痛，如结胸状，并且出现瘀热上扰、肝不藏魂的暮则谵语。仲景用刺期门穴的方法来泄肝经瘀热。如果血热结于胞宫，影响少阳精气不利的，那就可能出现了寒热交做如疟状的临床表现，仲景用小柴胡汤，小柴胡汤可以治疗发热，又可治疗热入血室的寒热交错如疟状。 小柴胡汤治疗发热总结 往来寒热、头痛发热、呕吐发热、发潮热、差后复发热，还有热入血室的寒热交错如疟状。但是热入血室的寒热交错如疟状治疗，我们必须在小柴胡汤的基础上加活血化瘀药：丹皮、赤芍、茜草等等，这样才有较好的疗效。因小柴胡汤毕竟是治疗气分病的一个方子，既然病入血分，所以一定要加入血分药。少阳并就这么多内容。 太阴病至于太阴病非常清楚，它是一组脾阳虚、脾气虚、运化失司、寒湿下注、升降紊乱的证候，这是它的主要证候─脏虚寒证。治疗用四逆辈，包括理中汤、附子理中汤、四逆汤等等，来温中散寒、止泻。 太阴病下利的主要特征：自利不渴、大便稀溏，这点我们必须掌握。太阴经脉受邪出现腹满、实痛或者大实痛，治疗用桂枝加芍药汤，疏通经脉、和里缓急。如果太阴经气血失和，进一步发展成气滞血瘀，就用桂枝加大黄汤，疏通经脉、和里缓急、兼于化瘀止痛。如果气血两虚、腹部经脉失养出现腹中拘急疼痛，用小建中汤，温中补虚、和里缓急。而小建中汤、桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤这三个方都是以桂枝加芍药为基础，虚的加饴糖，实的加大黄。所以我们要学习会这三张方子治疗腹满、腹痛的临床用。 这三个方治疗的证候不在脾脏而在脾经，这要区别清楚。 少阴病关于少阴病，病变的部位涉及到心、肾，从总体情况来看，它是以心、肾、阴阳俱衰，而又以肾阳虚衰为主的具有全身性正气衰弱的证候。 心为五脏六腑之大主，肾为元阴、元阳之根本。所以病变涉及到心、肾，那就出现了人体根本之气的动摇。所以少阴病应当说是比较严重的。 因为心主火，肾主水，而肾中又内藏元阴、元阳，所以就少阴本证、少阴脏证来说，它就可能出现寒化和热化两大类。当素体少阴阳虚而阴盛时，外邪从阴化寒就出现少阳寒化证。少阳寒化证主要讲了阳衰阴盛的四逆汤证、阴盛格阳的通脉四逆汤证、阴盛戴阳的白通汤证、阳虚水泛的真武汤证、阳虚身痛的附子汤证。在讲义上把胃寒剧吐的吴茱萸汤证；肾气虚、关门不固、脾气虚不能摄血，而出现下利滑脱、大便脓血的桃花汤证，都属于少阴寒化证中。但是我说这两个方证不是典型的少阴寒化证，像吴茱萸汤证可以把它看作是少阴病的类证；而桃花汤证勉强可以说是肾气虚、脾阳虚的证候，勉强可以说成少阴寒化证。当然桃花汤证适应证有大便脓血，但在厥阴病篇的白头翁汤的适应证有大便脓血，应当注意这两个方证的鉴别。 当素体少阴阴虚而阳亢，外邪容易从阳化热而出现少阴的热化证。少阴热化证的一个证候是：因肾水虚于下、心火亢于上，出现心中烦不得卧，治疗用黄连阿胶汤。黄连阿胶汤也是温病后期常用的一个方，它有滋阴清热、泻南补北的作用。当少阴阴虚阳亢、外邪从阳化热、热与水结，这就形成了阴虚水热互结的猪苓汤证。猪苓汤的适应证可以是由阳明经热误下而来，也可以是由少阴热化证而来。形成阴虚水热互结证以后，它的临床表现：一组是小便不利；一组是渴欲饮水；一组是心烦不得眠。这是它的三大主证。既然有水邪，水邪是逆流横溢的、无处不到的、变动不羁的。所以水邪犯肺可以有咳嗽、水邪犯胃可以有呕吐、水邪浸渍肠道可以有下利。当然对猪苓汤适应证来说，特别是它由阳明来的，它还有些热，如像脉浮、像身热，治疗用猪苓汤，育阴、清热、利水。 应当特别注意的是：真武汤、猪苓汤、五苓散都有利尿的作用，又都是特别常用的三个方子，应当注意区别这三个方子的适应证，对于少阴病来说，还涉及到太、少两感证；涉及到少阴兼阳明里实的证候；也涉及到少阴咽痛证。这些证候在临床上都可能遇到，大家在复习的时候，注意区别清楚。 厥阴病[43:05] 六经病的最后一经病是厥阴病。关于厥阴病，厥者尽也、极也。单从厥阴这个词来说，是阳气衰竭到极点，或者阴寒邪气盛到极点，物极必反，穷则思变。所以病到厥阴、当阳气衰到极点时，也许死亡，也许像厥阴相火被阴寒邪气郁遏到极点时，相火可能就会暴发，暴发阳气就来复，这就有可能由阴转阳。所以厥阴病篇它的证候常常是或寒、或热、或虚、或实、或寒热错杂、或厥热进退、或死、或自愈。变化多端、错综复杂，具有两极转化的特点。 由于厥阴病篇我们刚刚讲完，我想这一部份的内容，在这里就不再做更多的总结。总之，厥阴病两极转化的这种特点我们应当能够掌握。在厥阴病篇提到的一些方子，临床上特别好用的，像治疗湿热下注、下利的白头翁汤；像治疗血虚寒厥的当归四逆汤或当归四逆加吴茱萸生姜像汤；治疗肝、胃两寒、浊阴上逆的吴茱萸汤；治疗蛔厥、治疗久利的乌梅丸；还有呕而发热者，小柴胡汤主之，这些条文、方剂都较常用。都是我们应当重点掌握的。 应当说，学习《伤寒论》，讲解《伤寒论》真是见仁见智，仁者见仁，智者见智，众说纷纭，这市是因为学习《伤寒论》的人，他是根据自己的学识，根据自己的经历，站在自己的观点上来看待问题的，有一个很著名的摄影师，拿一张照片给大家看，你们看我拍的什么呀？一个小姑娘说，这是我的花衬衫，一个老太太说，这是我坐的屁股垫，一个大厨师说，这是我烤糊的饼干上的花纹，一个建筑师说，这始我拼装的新地板的花纹，最后摄相师公布了答案，说这是我拍的放大了一千倍的一张少女的脸。为什么不同的人对同样一个事物，有不同的结论，这主要是根据他个人的学识，个人的见解，个人的经历。我看大家一起学习《伤寒论》，算起来我们学了70个学时，我讲的这些东西，是根据我自己的认识，并不一定能够被大家所公认，但是做为我们本科，我做为我们一个《伤寒论》入门的一种教学，我觉得这就可以把大家引入门。今后大家在继续学习和深造的时候，不要特别局限于我所说的观点，那你可以读更多的书，了解更多的知识，或者你借助更多的临床，来重新好好地阅读《伤寒论》，我只是把大家引入门。当然这里头肯定是有我的偏见，就像面包师把放大一千辈的少女的脸当称饼干一样，我可能有有这种情况。 和大家在一起学习了这么长的时间，非常感谢大家对我教学工作的支持。我们的课程到此全部结束，谢谢大家。 |
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