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首都医大附属安贞医院 柳景华 来源：365心血管网  2013年10月28～11月1日，经导管心血管治疗（TCT）会议在美国旧金山隆重召开。会上公布了最新关于冠状动脉分叉病变接受繁、简两种不同处理策略（直接双支架策略或provisional支架策略）对比研究结果，再次引发了介入医师对分叉病变经皮冠状动脉介入治疗（PCI）繁简策略的关注和思考。
1 NORDIC-BALTIC BIFURCATION Ⅳ研究 对于边支较大（直径≥ 2.75 mm）的真性分叉病变，双支架策略与必要时边支支架（provisional stenting）策略的6 个月主要不良心血管事件（MACE）发生率相近。 该多中心、前瞻性随机对照研究，共入选450 例稳定性心绞痛、非ST 段抬高急性冠脉综合征的真性分叉病变（主血管及边支血管直径狭窄≥ 50％，主血管直径≥ 3.0 mm，边支血管直径≥ 2.75 mm）患者，随机分为必要性边支支架组（n =221）和直接双支架策略组（n =229）。在必要性边支支架组中，主血管crossover 置入支架；如果术后边支开口狭窄＞ 75％ 或TIMI 血流＜ 3 级，则行单纯球囊对吻扩张；如果在对吻扩张后边支血流＜ TIMI 3 级，采用T 支架或Culotte 术式在边支置入支架。双支架组，首选Culotte 术式，也可选择T 支架或mini-crush 术式。主要研究终点为术后6 个月的总MACE，包括心源性死亡、非围术期心肌梗死、靶病变再次血运重建或明确支架血栓，次要终点为围术期心肌梗死、术后8 个月的造影结果、死亡、靶血管再次血运重建和各种MACE。  术后6 个月，双支架术式组总MACE 发生率为1.8％，低于采用简单策略的provisional 术式组（4.6％），但两组之间未见统计学差异（P =0.09）（图1）。各种不同MACE（心源性死亡、非围术期心肌梗死、靶病变再次血运重建或明确支架血栓）发生率在两组之间也极为相近，两组均未见心源性死亡事件。值得注意的是，尽管双支架术式组手术时间及X 线曝光时间均长于provisional 支架组（P ＜ 0.0001），且增加了对比剂用量，但围术期心肌梗死发生率并未增加。该研究的主要研究者Kumsars 博士认为，对于存在较大边支的真性分叉病变，两种治疗策略在术后6 个月主要终点上效果相当，而双支架术式组尽管在操作上更为复杂，但未增加围术期心肌梗死发生。 NORDIC-BALTIC Ⅳ 研究早期结果与NORDIC BALTIC Ⅰ研究的早期结果相近。在NORDIC-BALTIC Ⅰ研究中，单支架策略组和双支架策略组在术后6 个月MACE事件发生率分别为2.9％ 和3.4％，未见统计学差异。但NORDIC-BALTIC Ⅰ 研究远期随访结果却显示分叉病变PCI 策略越简单越好，这是因为provisional 单支架策略5 年无MACE 发生率（81.7％）明显低于双支架策略（71.8％，P =0.03）。NORDIC-BALTIC Ⅳ研究目前仍处于随访阶段，是否也会获得类似远期结果尚不得而知。但正如TCT 大会主席Stone GW 所评述的那样，NORDIC-BALTIC Ⅳ研究中两种PCI 策略的生存曲线在术后6 个月似乎已开始分离（图1），双支架策略组MACE 趋于更低。而这种曲线分离在NORDIC-BALTIC Ⅰ研究中仅在术后18 个月才开始出现，且并非双支架策略所致MACE 更低。因此，NORDICBALTICⅣ研究的术后8 个月造影随访结果和5 年临床随访结果值得我们期待。 对于NORDIC-BALTIC Ⅰ和Ⅳ这两个研究早期结果的细微差异，NORDIC-BALTIC 系列试验的研究者之一HolmNR 给出的可能解释：①两个研究的病变特征并不完全相同。NORDIC-BALTIC Ⅰ入选的分叉病变边支相对较小（直径≥ 2.0 mm），只有71％ 的病变是真性分叉病变。而NORDICBALTICⅣ入选病变的边支直径≥ 2.75 mm，且存在边支直径狭窄≥ 50％。②两个研究所使用的药物洗脱支架也不完全相同。NORDIC-BALTIC Ⅰ研究所应用的都是Cypher 支架，而在NORDIC-BALTIC Ⅳ研究中Cypher 支架和XIENCE Ⅴ支架使用各占一半。新一代药物洗脱支架XIENCE Ⅴ的应用可能会提高双支架置入的有效性和安全性。③两个研究所采用双支架术式有所不同。NORDIC-BALTIC Ⅰ研究采用Crush 技术高达50％，而Culotte 仅占21％。而NORDIC-BALTIC Ⅳ研究双支架置入则主要采用Culotte 技术（66％）。Culotte 技术优于Crush 技术。④ NORDIC-BALTIC Ⅳ研究中双支架组球囊对吻扩张成功率更高（91％），而NORDIC-BALTIC Ⅰ研究仅为74％。这反映出介入医师更加重视双支架置入后的对吻扩张技术，后者会进一步改善双支架的临床预后。  2 Tryton 专用分叉支架研究 术后9 个月靶血管失败（TVF）的主要终点，以Tryton 专用分叉支架为基础的双支架策略未能证实不劣于单支架策略。 Tryton 专用分叉支架为钴铬合金裸支架，包括主血管段（长度为8 mm）、过渡段（长度为4.5 mm）和边支血管段（一般长度为6.5 mm ；边支段直径≥ 3.0 mm 时，长度为5.5 mm）三部分（图3）。该分叉支架采用锥形球囊进行释放，主血管段设计直径为2.5 ～ 4.0 mm，边支血管支架段设计直径为2.5 ～3.5 mm。这种优势在于：①可完全覆盖边支开口；②支架选择不受主血管- 边支血管直径差异影响；③主血管支架置入后，边支开口仅被一层支架梁所覆盖，更易于完成球囊对吻扩张。 Tryton 研究目的是比较以Tryton 分叉支架为基础的双支架策略与主血管单支架策略的临床和造影随访结果。该研究由58 家中心参与，按照研究方案边支血管直径应≥ 2.5 mm但≤ 3.5 mm，并排除左主干分叉病变或三分叉病变，共入选704 例真性分叉病变患者，随机将患者分为Tryton 支架+主血管DES 置入的双支架策略组（n =355）和provisional 单支架策略组（n =349）。在provisional 支架组，仅在边支血流＜ TIMI 3 级、边支出现B 型以上夹层、狭窄＞ 80％ 时才考虑边支置入支架。两组均建议进行非顺应性球囊对吻扩张。Tryton 研究的主要终点采用TVF 进行非劣效性检验，包括心源性死亡、围术期靶血管相关心肌梗死、临床驱动的靶血管再次血运重建。而次要终点为术后9 个月边支节段内直径狭窄程度以进行优效性检验。  术后9 个月临床随访结果显示，provisional 支架组和Tryton 双支架组的围术期心肌梗死分别为10.7％ 和15.1％，而TVF 发生率分别为12.8％ 和17.4％， 非劣效性检验未能证实双支架策略在主要终点方面不劣于provisional 单支架组（P =0.4167）。按照研究者Leon 的观点，双支架组过高的围术期心肌梗死发生率可能影响了其在复合终点TVF 方面的非劣效性检验结果。尽管如此， Tryton 双支架方案与单支架方案一样是非常安全的手术策略，两组支架血栓或非手术相关心肌梗死发生率都极低。 造影随访显示，Tryton 双支架策略组边支节段内狭窄程度为31.6％， 而单支架组为（38.6％，P =0.002）。此外，provisional 支架组和Tryton 双支架组的主血管节段内再狭窄发生率都相对较低，分别为8.9％ 和10.1％ ；但边支节段内再狭窄发生率则较高，分别为26.8％ 和22.6％。因此，无论采用何种策略，主血管置入的药物洗脱支架都获得了良好的临床结果。但在次要终点上，Tryton 双支架策略要优于provional 支架策略，它可减少边支血管直径狭窄的严重程度。 事后分析（post-hoc analysis）显示，存在较大边支的分叉病变患者（边支直径＞ 2.25 mm）实际上仅占所有入选患者的41％。边支节段内再狭窄在Tryton 双支架组和provisional 组分别为22.6％ 和26.8％。无论采用简单或复杂术式，患者造影再狭窄与临床驱动的TVF 发生率都不完全符合，两组中仅有10％ 左右的边支再狭窄患者发生临床驱动的靶病变再次血运重建——这提示边支造影再狭窄通常缺乏临床症状。 对边支直径＞ 2.25 mm 患者进行亚组分析发现，双支架策略组TVF 发生率为11.3％，低于provisional 单支架组（15.6％），这与该研究主要结果并恰好相反；而且，Tryton 双支架策略组发生围术期靶血管心肌梗死、临床驱动的靶血管再次血运重建也低于provisonal 单支架组。与主要研究结果一致的是，Tryton 双支架组可减少边支节段内直径狭窄程度（30.4％ vs40.6％，P =0.004）。亚组分析的结果表明，对于边支血管直径＞ 2.25 mm 的患者而言，Tryton 双支架策略可提高边支血管直径的临床和造影结果。 3 这两个研究带来的启示 正如上文所述，Tryton 研究双支架策略可致围术期心肌梗死发生率增加，但对边支＞ 2.25 mm的亚组进行分析，却又得出完全相反的结果。合理的解释是小的边支更容易引起心肌标志物的升高，尤其是进行双支架操作时更为明显。因此，对于小边支的分叉病变，provisional策略可能是最佳方案。而对于存在大边支的真性分叉病变而言，复杂的Tryton 双支架策略并不会增加围术期心肌梗死的发生——这一点与NORDIC-BALTIC Ⅳ研究结果完全一致，尽管这两个研究对大边支直径的定义有所不同。 此外，Tryton 亚组分析和NORDIC-BALTIC Ⅳ早期研究结果还显示，临床驱动的靶血管再次血运重建在双支架策略时略低于provisional 单支架策略。这或许是因为大的边支狭窄更易导致心肌缺血。因此，对于边支较大的真性分叉病变，双支架策略也是一种合理的选择。 总而言之，分叉病变PCI 治疗的繁简策略之争并未尘埃落定，其最佳治疗策略仍需更多临床试验加以证实。但可以肯定的是，现实世界中并不存在“一劳永逸”的治疗策略。随着技术的提高、技巧的完善和新型器械（如可降解支架、药物洗脱球囊等）的出现，也许还会有新的治疗策略用于治疗冠状动脉分叉病变。 |
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