裴永清读《伤寒论》的学习方法

 本帖最后由 心止一处 于 2013-8-1 12:49 编辑

      裴永清，男，北京中医药大学教授，主任医师，师承著名中医大家刘渡舟教授；发表论文50余篇，专著与合著10余部，为振兴中医事业而不辞辛劳！

   裴老百忙中于6月10日上午赶至会场，因堵车晚了10分钟；他老人家连续讲了四个钟头，毫无倦意，多讲了半个钟，与会者意犹未尽，其间更是掌声不断！裴老没课件，只是写了下提纲

   我将裴老所讲内容按笔录的点滴总结整理如下，因无录音难免有疏漏和不准确的，请谅解!

一、以《黄帝内经》之理——解《伤寒论》之难

   裴老强调：《伤寒论》篇章中谈到的方证，为何用此方此法？其理应在《黄帝内经》中求之：

   1.桂枝汤的服药法：裴老认为啜热粥，温覆取汗可能很多医生会交代病者，但在“服不汗，半日许令三服尽；其病重者，一日一夜服，周时观之”却未必会有交代，一日一夜二十四小时，此半日许令三服，半日是今之六个小时，三服即两个钟一个时辰一服。周时观之 ——即二十四小时仔细观察药后发汗状况。《内经卫气行》“岁有十二月，日有十二辰…卫气之行，一日一夜五十周于身；昼日行于阳二十五周，夜行于阴二十五周。”以此日为六个时辰，夜为六个时辰，半日即三个时辰；因此汗法治外感病应两个小时服一次药，汗出中病即止。而其太阳篇众多方后注大部分均注明“将息如前法”；桂枝汤为首方，此“将息如前法”即指桂枝的相关服用方法。裴老的观点是外感病均应遵循此方法服药！

    2.抵当汤：阳明证，其人喜忘者，必有蓄血，所以然者，本久有瘀血，故令喜忘；用抵当汤，其理可寻根《灵枢·大惑论》曰：“上气不退，下气有余，肠胃实而心肺虚。虚则营卫留于下，久之不以为上，故善忘也。卫气不待入于阴常留于阳。留于阳则阳气满，阳气满则阳盛，不得入于阴则阴气虚,故不瞑矣。”依此等条文裴老在临床上善用抵当汤治疗痰、瘀、湿、热等所导致的善忘证、脑梗、老年性痴呆等病，且经常与温胆汤合用！

    3.小青龙汤：小青龙汤止咳喘，是因水寒射肺，内停水饮而出现的咳喘；有人就提问：老师您说《素问·咳论》讲“其寒饮，饮食入胃，从肺脉上至于肺则肺寒，肺寒则外内合邪，因而咳之，则为肺咳。”难道肺和胃有瘘道吗？裴老回答：“病是依《灵枢·经脉》之经脉循行来解释，肺于手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，还循胃口，上隔属肺。”诸多的例子证实，包括《伤寒论》之序讲的很清楚，撰用《素问》、《九卷》、《八十一难》等。因此，裴老讲到东汉张仲景年代用的是竹板刻字，无法将用药之理尽详于《伤寒论》之篇章中；我们后人就应与《黄帝内经》等前贤所著述之书对照看，方可清晰明辨之！

    二、结合《金匮要略》以诠其意

裴老提倡《伤寒》、《金匮》一起读，《伤寒》的问题可在《金匮》中找答案；因相关例很多，时间关系。举例很少。

    三、理解仲景方药的功用，参用《神农本草经》。裴老言到：现今很多中医用药，局限药用的范围，只依现代中药学所言及的功用，却没想到《伤寒论》；其用药是根据《神农本草经》、《汤液》的药理而用药处方的！所以要研究《神农本草经》的药用、功效，方能领悟仲景用药真意！裴老举例讲桂枝、大黄。

    1.桂枝：桂枝不仅是调和营卫、发汗解肌，而《神农本草经》还言及补中益气、利关节，如桂枝附子汤用于风寒湿痹，关节不利之疼痛。

    2.大黄：现今中医师乃至老百姓都知道，大黄是通便泻下的，但在张仲景的书中诸多方不是用于泻下的；如大黄甘遂汤、大黄蜇虫丸等方，均用于活血化瘀，非仅仅用其泻下之力。而《神农本草经》言，大黄味苦寒，主下瘀血、血闭、寒热，破症瘕积聚，留饮宿食，汤涤肠胃，推陈致新等；其先言及是活血、下瘀血并非泻下为其主用。

    四、师仲景之法，不泥其方

仲景用方，抓主证，或一方，或合方；要根据体征不同而加减灵活变通。如桂麻各半汤、桂二痳一汤、桂二越一方，所以后世医家学用此法；创立了柴平汤、柴苓汤等。

    五、背熟原文，为临床用

裴老讲到，所有的自然科学有很多均须熟背；如方程式、化学的元素，这些是最基本要掌握的。他老人家带学生，要求背诵原文，背的越熟越好，背的越熟临床就用得越熟练越准确！

   六、抓主证，抓病机

   治病一定要抓住主证，紧扣病机。例：桂枝汤本为太阳中风主方，而《金匮》亦用于妊娠恶阻，抓住不食上逆呕吐这一主证，因冲脉之气上逆犯胃则不能食，胃气上逆尚可见呕吐这一病机！裴老又举了自己的临床医案：曾经用三仁汤加减治疗一瘫痪病人；一男患者年轻体壮，大热天夜卧凉地，早起高热身体动不得;西医退不了热，查不出病因，裴老见其用担架抬来又高热，查脉观舌一派湿热，仅用三仁汤加减，带回三付药让其试一试。裴老是一周上一次门诊，七天后裴老坐诊时，此患者已是自行走来，说是吃了裴教授的药我就退热又能行走了；裴老自己都不敢相信，此三仁汤，一不是治瘫痪，二不是退热的方，只是抓住了病机，尽有竟此神效。

裴老又举一例自己治疗痛风的经验，亦是抓病机。痛风证：痛是瘀，红是热，肿是湿，多犯下肢是为湿热下注，二妙散加桃红！亦用朱丹溪痛风方，见主证病机而用其方。亦用加味苍白散为主方治痛风效佳：苍术15g羌活15g独活15g生地12g知母12g赤芍15g牛膝12g木通6g木瓜10g防己10g槟榔6g银翘各6g黄柏15g白术15g甘草5g。湿热重者，亦用薏苡竹叶散加白茅根，并用此方加减治疗湿热郁于肌表的皮疹、寻麻疹等包括一些西药所致的皮肤过敏问题；当年吴鞠通不会想到能治西医的过敏症，我们亦是抓紧病机而用此方。

    七、以药测证

    裴老讲，在《伤寒论》的个别条文中，寒热并非单指寒热，有作邪字解，同一人，同一时间，不会在同一个脏出现二种以上的邪气；就是这一刻，这个人的胃中不会同时寒，同时又有热。他举例：半夏泻心汤、甘草泻心汤、生姜泻心汤，主方均调胃。以药测证：我们知道苓连清热，清的是胃热；干姜温里，温的是脾寒，只有拿药之寒热并用之方，用以测寒热错杂之证。

     八、前后条文互参，互文见义

     裴老在这一段举例均以原文背诵，未能记下，其意很清楚，在我们熟背原文的前提下，前后条文参考，以理解仲景原意，提高临床水平。

     九、以方类证，归纳分析

     用不同的方治疗一类证型的病；如瘀血：其会令人发热、发狂、善忘之不同证，那我们选用桃核承气汤、抵挡汤等不同。如痞证：一个心下痞，因证之轻重，就设立了半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤、附子泻心汤。裴老亦讲到单味药，在不同方中其意不同；如桂枝在太阳外感证用之解肌调和营卫，在内在里之证用之和里调和阴阳。如麻黄在麻杏石甘汤中，麻黄是帮石膏宣肺中热的；而大青龙汤是外有风寒内有热，麻黄与石膏用怕寒伤胃加姜枣以护胃。以更好的用方准确，裴老强调熟用中医十问歌，用好舌脉诊，诊断要仔细，整体归纳分析后准确选方。

     十、以证类方，加强辩证

     六经辩证，何经何证，均要勤于总结类方，善于归类；如麻黄类、桂枝类、承气类、泻心类、理中类等等。裴老并在此节讲到，要善用西医检验的手段，掌握这些提高用方后的对比，做到洋为中用！

     十一、对误治之情要活看

     读书不可死于句下，不要拘泥于篇章中发汗后、吐后、下后用某某方，这些误治后而出现的状况，在没有误治，即使无汗、吐、下法而产生的临床状况照样用。裴老举例:栀子豉汤，发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊恼，栀子豆汤主之。若是无形邪热聚以肋下而出现的心中懊恼，照样可用。

       十二、注意条文前后排列顺序，纵观全书

      《伤寒论》的条文是精心排列的，不可断章取义，裴老讲到《伤寒论》六经传变到逐条条文均是有序而论的；先讲虚而后实、先讲气而后血、先讲寒而后热、先讲水而后火。从桂枝汤、桂麻各半汤、小柴胡汤、桃核承气汤等，可纵观为卫、气、营、血、逐一论之，后世卫气营血辩证亦是依此而形成了一种辩证体系！

       十三、研究方后注文，以解仲景原意

       裴老强调，方后之注很重要，如前所言及桂枝之服法，剂型不同各自的服法，如丸剂抵挡丸“以水一升煮一丸，取七合服之。”其交代不是要你直接温水服，是用水煮后饮用。我们自己可以试一试“啐时，当下血，若不下者，更服”一天后同一时辰，就是这一天会下血，不下再服。另讲到，方后注：明确指出经方有加减，要掌握其法，随法加减；讲到药量有按强人、羸人之不同用之。讲到忌口：12条中禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物，这些服药的法度均是必要掌握的。

      十四、于无字中求之

      裴老讲到抓主证，观舌摸脉要细致，在条文中领悟相关可引申的深意。裴老讲其经验，水气上冲，应理解为上冲到那里，那里就会有问题；冲到头脑，苓桂术甘汤；冲上心——水气凌心，胸痹冠心病，五苓散加红花、丹参，冲入肺即咳等。我们要在无明文讲到的地方，去推敲；另外如摸脉，仲景所言及的和自己所感悟到的会一样吗！裴老讲到，摸脉的过程是医者辩的过程——是无形的，乃至无文可表达！

以上是我在第四届全国经方论坛6月9日上午所听其到的特邀演讲嘉宾裴永清教授的现场笔录，不尽详，与各位同道分享为幸！（乐洪瑀）